|
Azzal, hogy daganatos betegek részére kevés az ágy és az OEP
kórházi osztályokra felvételt nyert beteg,
valamint az ambulánsan kúraszerű
ellátásban részesülô betegek
daganat-gátló kezeléséért az OEP HBCS
szerint jelenleg azonos összeget fizet, az egészségügy abban érdekelt, hogy
az osztályon bent fekvô betegek
kórházi tartózkodását a betegek
veszélyeztetése nélkül a lehetô legrövidebb
idôre csökkentse. Az ôket ellátó
kórházzal, ambulanciával egy városban vagy
jó közlekedés esetén 60-80 km-re lakó
jó állapotú betegeket kúraszerű
ellátásban kell részesíteni. Az elôbb
említett egészségügyi törekvés találkozik
a legtöbb beteg azon óhajával, hogy
a daganat-gátló kezelést minden
mellékhatásával együtt, a jobb
életkilátás, esetenként gyógyulás érdekében
elfogadja, de nem kíván kórházban
feküdni.
Bár a daganatos beteget a daganat-gátló gyógyszeres kezelés elôtt a
terápia mellékhatásairól tájékoztatják,
sôt a kezelésbe beleegyezô
nyilatkozatot alá is íratják, valamint a
mellékhatások egy részét (pl. hányást)
kivédô vagy csökkentô szerekkel,
tanácsokkal és utasításokkal ellátják,
egyre gyakrabban fordul elô, hogy a beteg technikai okokból nem tudja elérni
a terápiát kiszolgáló osztályt. Távol
lakik stb., és az akut, szubakut vagy krónikus mellékhatások miatt
háziorvosához fordul tanácsért vagy
ellátásért. Ez a cikk a teljesség igénye
nélkül, a hazai gyakorlatot figyelembe véve ebben szeretne segítséget
nyújtani a háziorvos kollégáknak.
A mellékhatások súlyosságát
WHO fokozat szerint osztályozzuk,
néhányat példaként az alábbi
táblázatban mutatjuk be. (1. táblázat)
A 3. és 4. súlyosságú
mellékhatások minden esetben sürgôs orvosi
beavatkozást igényelnek, de az 1. és
2. fokozatúakat is megelôzés
és/vagy ellenôrzés alatt kell tartanunk.
Ezek megelôzését és/vagy
ellátását összefoglalóan angolul
„suppartiv care"-nek, vagy szupportív
kezelésnek hívjuk. E témával több száz
oldalas könyvek, külön társaságok és
diszciplínák foglakoznak.
A felsorolt mellékhatások
közül csak a háziorvosi gyakorlatban
fontosabbakat tárgyalom részletesebben.
Mucositás:
A szervezetben a haemopoetikus sejtek mellett a nyálkahártya
sejtjei osztódnak leggyorsabban, ezért
minden citosztatikus behatásra nagyon érzékenyek, ugyanakkor a
toxikus mellékhatások gyakran a
hematológiai toxicitással egyidejűleg
alakulnak ki.
A szájüregben megjelenô
fájdalmas exulcerutiók az egész
gasztrointesztinális rendszerben
kialakulhatnak, amit az életminôség romlása mellett
a táplálékfelvétel teljes
megszűnése, csökkent ellenálló képesség kísér
és nagyon hamar életveszélyes
állapot alakulhat ki.
A mucositisek leggyakrabban Methotrexat, 5-FU, adriblastin,
bleomycin stb. gyógyszereket
tartalmazó kezelések különösen
radioterápiával történô együtt adásakor alakulnak ki.
A kemo- és/vagy radioterápia megkezdése elôtt ajánlatos a
fogászati vizsgálat és szükséges kezelések
elvégzése (carieses fogak ellátása,
fogkövek leszedése stb.). A kezelés
alatt szükséges a folyamatos, fokozott
szájhigiénia (rendszeres fogmosás,
szájöblítés, enyhén sós,
szódabikarbónás vagy hydroperoxidos vízzel)
megfelelô táplálkozás és folyadékbevitel.
Methotrexatot tartalmazó kombináció okozta mucositis esetén a
kezelôorvos Ca-Leukovorin-nal
csökkentheti a regenerálódási idôt. Aktív
kezelésként szükséges a bakteriális,
gombás, vírusos felülfertôzések
specifikus kezelése, szájöblítés,
fájdalomcsillapítás, a nyákképzôdés
antikolinerg szerekkel való csökkentése. A
beteg kondíciójának megôrzése
folyékony, pépes és/vagy mesterséges
és/vagy táplálással, vitaminpótlással, a
folyadék háztartás biztosításával érhetô el.
Csak a grade I/II esetek láthatók
el otthon, a III-IV súlyosságú betegek
legtöbbször kórházi ellátást igényelnek.
A táblázatokban a
Magyarországon regisztrált és a
rosszindulatú megbetegedésekben
(lymphomák, leukaemiák, solid daganat)
gyógyszeres kezelésében használt
gyógyszerek mellékhatásait tüntettem fel.
Jelenleg ritkán alkalmaznak monoterápiát.
A kombinált kezelésekben a
különbözô gyógyszerek egymás terápiás
hatását szinergista vagy additív módon
erôsítik, hasonló módon
befolyásolják egymás azonos mellékhatását és
az eltérô mellékhatások is
megjelennek, ezáltal színezik a kombinált
daganat-gátló gyógyszeres kezelés
együttes mellékhatását.
Láz:
A daganatos beteg lázát több
tényezô okozhatja;
1. Tumorhoz társuló láz (pl.
vesedaganat, Hodgkin-kór, májmetasztázis, stb.)
2. Infekció (pl. tüdôtumor ?
pulmonia, neutropenia stb.)
3. Gyógyszerek (pl. Bleomycin, Interferon, Interleukin-2, stb.)
Csak a 3. pontban felsorolt esetben beszélünk mellékhatásról,
Rubophennel nem mindig oldható meg, sokszor
szorulnak szalicilátra, Algopyrinre, olykor hűtôfürdôre vagy hűtôborogatásra
is. Jellemzô rá, hogy csak a gyógyszer
alkalmazásának napján jelentkezik, az
alkalmazás után pár órával lép fel és
az antipyreticus kezelés mellett 12-24
órán belül megszűnik. Súlyos
leukopeniát, infekciót nem tudunk igazolni.
Neutropenia:
A legtöbb citosztatikus
kezelésnél a terápia 7-14 napja a fvs szám
mélypontja. Mitomycin, Carmustin, Lomustin esetén a nadirt 3-4 hét
körül kell számolni , ezért még mielôtt a
beteg ilyen súlyos állapotba kerülne,
a várható nadír táján a vérképet
ellenôrizni kell. A lázas neutropeniás
beteg, különösen ha a granulocyta
szám <1000, és <800 alatt van, kórházi
ellátást igényel, ahol rendelkezésre
állnak a granulocyta kolónia
stimuláló növekedési faktorok (Neupogen,
Granulocyte, Leukomax) mellett elsôsorban a széles spektrumú,
aneorobokra is hátó IV. generációs
cefalosporinok, antimikotinumok stb. teljes
arzenálja. Természetesen ilyenkor garatból,
a vizeletbôl és a vérbôl anerob és
aerob bakterológiai vizsgálatot
végeztetünk. Európában ez esetek közel
70%-ában Gram + baktérium tenyészett ki.
Antibiotikum választáskor gondolnunk kell arra, ha a beteg 4 héten
belül cisplatin tartalmú
daganat-gátló kezelést kapott, akkor
aminoglycosid típusú antibiotikumot nem
kaphat, mert a két gyógyszer interakciója
miatt súlyos vesetoxicitás alakul ki, és
a beteg anuriás lesz. 1-2 fokozatú
láztalan leuko és/vagy granulocytopenia aktív terápiát nem
igényel, fokozott szájhigiénia, tömeg
kerülése, mint fertôzésforrás kiiktatása,
fehérjében és vitaminokban gazdag
táplálkozás ajánlott. 7-10 nap alatt a
beteg vérképe spontán rendezôdik.
Thrombopenia:
III-IV. fokozatúnál, különösen, ha
a betegnél petechia, suffusio, epitaxis, haematuria észlelhetô,
thrombocyta szuszpenziót kell adni. 10000
alatti thrombocyta számnál vérzés nélkül
is pótoljuk a vérlemezkét.
Hányinger, hányás:
Nagyon fontos a betegnek már az elsô cikus daganat-gátló kezelés
elôtti megfelelô antiemeticummal való
ellátása. Jogszabály szerint jelenleg
a beteg részére a daganat-gátló
gyógyszeres kezelést nyújtó orvos
szelektív serotonin antagonista típusú
(Emetron, Zofran, Kitryl, Novoban) antiemeticumot írhat fel 100% OEP
támogatással. A beteg az antiemeticumot
1 órával a kezelés elôtt veszi be, és
a daganat-gátló kezeléstôl az
alkalmazott antiemeticumtól, és a
hányástól, hányingertôl függôen 24 órán
belül még 1-2 alkalommal megismétli
azt. Ha a hányingercsillapító hatás
elégtelennek bizonyulna, szteroid nagyobb adagjával esetleg
anxiolyticum vagy diazepammal lehet a hatást
fokozni. Eredménytelenség esetén
érdemes az antiemeticus gyógyszert
másikra cserélni.
Nagyon fontos az elsô daganat-gátló kezelés sikeres antiemeticus
kezelése, hogy ne alakuljon ki anticipátoros hányás, amit nem a
citosztatikum, hanem feltételes reflex okoz (pl. tű látványa). Az akut
hányás a kezelés kezdetétôl 24
órán belül lép fel. A megkésett hányás
pedig a kezelés kezdetétôl számított
24 órán túl, akár 5-6 napig is
eltarthat. Ezek ellátásában a setronoktól
elônyösebbnek tűnik a centrális és
perifériás hatással rendelkezô
Metoclopramid, amelynek hatása kortikoszteroiddal is fokozható.
(2. táblázattól-6. táblázatig.)
Ajánlás
Citosztatikus kezelést csak akkor szabad végezni, ha a terápia
feltételei megvannak, és a kezeléssel
elérhetô eredmény és a várható
mellékhatás arányban áll. A III-IV. toxicitásnál
a kezelést fel kell függeszteni, vagy
le kell állítani, és az észlelt
mellékhatásokat igyekezni kell minden
lehetséges terápiás eszközzel
megszüntetni.
Ajánlott irodalom:
Felnôttkori daganatos betegek gyógyszeres
kezelése Szerkesztette: Prof. dr. Eckhardt
Sándor 1998
Pharmindex Zsebkönyv MediMedia
Információs Kft. 2001
Pharmindex Zsebkönyv Urológiai
Kiadás MediMedia Információs Kft.
2000.
Tabularium Oncologiae 2002
CANCER Principles & Practice of
Oncology Volume 2 DeVita. V. T. Jr., Hellman.
S., Rosenberg. S. A. 1997
Textbook of Medical Oncology
Second Edition Cavalli. F., Hansen. H. H., Kaye. S. B.
1997
Cancer Managment: A Multidisciplinary Approach
Medical, Surgical, & Radiation Oncology Pazdur. R. MD, Coia. L. R.
Md, Hoskins. W. J. MD, Wagman. L. D. MD 2001
The Cytotoxics Handbook Allwood. M.,
Wright. P. 1990
1. táblázat
Mellékhatások (toxicitás) WHO szerinti beosztása
Táblázatok:
2. táblázat
Daganat-gátló hormonterápia mellékhatásai
3. táblázat
Daganat-gátló bioterápia mellékhatásai
4. táblázat
5. táblázat
6. táblázat
Potenciálisan pulmonális toxicitást okozó citoszatikumok
|
