Parasomniák: alvajárás, holdkórosság, fogcsikorgatás…

Következô  

Dr. Janszky József és Dr. Szűcs Anna,

Országos Pszichiátriai és Neurológai Intézet

Epilepszia Centrum
 

Összefoglalás

A parasomniák olyan alvászavarok, melyre az alvást kísérô tudattalan vagy félig tudatos tevékenységek, mozgások, vegetatív jelenségek jellemzôk. A gyermekeket többször érintô, többnyire jóindulatú és spontán javuló ébredési zavarok (alvajárás, lidércnyomás) ismerete legtöbbször a család megnyugtatásához, az érintett biztonságos hálóhelyének kialakításához szükséges. A ritkábban elôforduló felnôttkori esetekben az alváshigiénés szabályok követése, a kísérô pszichopathológiai kép feltárása és kezelése ajánlható. A differenciáldiagnosztikai szempontból lényeges nyugtalan lábak szindróma könnyen diagnosztizálható és kezelhetô betegség, gyakran veseelégtelenség, anaemia, anyagcserezavar húzódik meg mögötte. Az enuresis nocturna organikus betegség és _ szemben a régi tévhittel _ nem pszichés regresszív reakció jele. Ezt az is bizonyítja, hogy specifikus gyógyszeres kezeléssel sikeresen kezelhetô.

A parasomniák az elalvási és felébredési folyamatok kisiklásából, illetve a lassú hullámú és a REM alvás egyes funkcióinak disszociációiból származó zavarok, panasz esetén betegségek. Ezekre az alvászavarokra az alvást kísérô vegetatív, mozgási és egyéb jelenségek jellemzôk. Gyermekeken lényegesen gyakrabban jelentkeznek (1. táblázat).

A parasomniák gyakori jelenségek, és bár többségük nem súlyos betegség, mégis zavaróak lehetnek, jelentôs életminôség-romláshoz vezethetnek. Magyarországon valószínűleg százezreket érintenek, mégis ritkán kerül sor megfelelô kezelésre. A felismerésben döntô szerep jut a háziorvosoknak, mivel ezekkel a betegségekkel a klasszikus orvosi szakterületek ritkán foglalkoznak érdemben; az alvásmedicina pedig csak az utóbbi években van hazánkban kibontakozóban.¹

A gyakran szégyent keltô jelenségek (enuresis vagy lidércnyomás) miatt az érintettek általában nem fordulnak orvoshoz; az eltitkolt helyzet felismerése a családorvosra hárul. Az éjszakai alvásban váratlanul kialakuló rendellenességek elkülönítése epilepsziától² és egyéb paroxysmalis rendellenességektôl alvásdiagnosztikai módszerek alkalmazását³, neurológus, epileptológus, belgyógyász bevonását teheti szükségessé.

A parasomniák határai elmosódottak az epilepsziák, fiziológiás alvásjelenségek és psychogén zavarok irányában. A következôkben csupán néhány gyakori, általunk jelentôsnek vélt rendellenességet mutatunk be.

Ébredési zavarok (alvajárás, lidércnyomás)

Ezek a parasomniák nem az álomfázisban, hanem elsôsorban a lassú hullámú alvásban (mélyalvásban) jelentkeznek. Lényegük a test és a tudat ébredésének disszociációja, amely többnyire a mélyebbôl a felületesebb alvásfázisba lépéskor alakul ki; az alvás és ébrenlét jelenségei egyszerre nyilvánulnak meg. Közös jellemzôjük, hogy testmozgásokkal és vegetatív tünetekkel járnak (2. táblázat). Az itt ismertetett két leggyakoribb ébredési parasomnia valószínűleg egyazon patofiziológiai jelenség különféle megnyilvánulása. Nemcsak fenomenológiailag hasonlítanak egymásra, hanem egy páciens egyidejűleg, vagy különbözô idôszakokban, több ébredési zavarban is szenvedhet. Közös tulajdonságuk az is, hogy 5-7 éves korban a leggyakoribbak, és familiáris halmozódást mutatnak.⁴

Somnambulismus

Az alvajárásra alvás közben hirtelen jelentkezô komplex, automatikus cselekvéssorozat jellemzô utólagos amnéziával, csökkent reakciókészséggel.

Az alvajáró rendszerint felül az ágyában, üres tekintettel elôre bámul, majd járkálni kezd. Mozdulatai lassúak, nem célirányosak. Viszonylag ritkán fordul elô sérülés. Az alvajáró ehet, ihat, vetkôzhet vagy telefonálhat. Nehezen lehet felébreszteni, a történtekre sem az ébresztést követôen, sem másnap nem emlékszik.

A jelenség rendszerint éjszakánként egyszer, az éjszaka elsô felében fordul elô, átlagosan 10 percig tart, de az irodalomban leírtak több órán át tartó, poligráfiával alátámasztott somnambulismust is, amely során az illetô hosszú idôn át autót vezetett, és utólag nem emlékezett semmire.

A szerencsére ritkán látott „violens parasomnia" csoportban homicidiumról és egyéb súlyos auto- és heteroagresszív megnyilvánulásokról is beszámoltak.

Az alvajárás a gyermekek 6%-ánál, a felnôttek 1%-ánál fordul elô rendszeresen. Rendszerint 5 éves kor körül kezdôdik, és 15 éves életkorra megszűnik. Oka nem ismert. Fáradtság, megzavart alvás-ébrenléti ritmus, alvásdepriváció, alkohol, szedativumok provokálhatják. A gyerekkori somnambulismusban a pszichés faktorok szerepe elhanyagolható, a felnôttkori esetek nagy részénél találtak pszichopatológiai tüneteket.

Újabban leírt jelenség az alvásfüggô evészavar, amelyre az éjszaka elsô felében történô részleges felébredés és mértéktelen evés jellemzô. Az epizódra a betegek részlegesen, vagy nem emlékeznek. A nagymértékű éjszakai evés kényszeres jellegű, a betegek sokszor ehetetlen dolgokat vagy fagyasztott ételt is megesznek. Az esetek fele somnambulissal jár együtt.⁵

Éjszakai félelmes felrettenés

A gyermekek éjszakai felrettenését pavor nocturnusnak, a felnôttekét lidércnyomásnak vagy night terrornak nevezik. A lidércnyomás hirtelen felébredést követô artikulátlan üvöltéssel vagy sikítással kezdôdik. A vokalizációt félelem, agitált állapot követi, mely tachypnoéval, izzadással és tachycardiával jár. Az egész epizód pánikszerű félelmi reakció képét nyújtja. Rendszerint 1-3 percig, legfeljebb 15 percig tart. Jellemzô és meglepô lehet, hogy a kisgyerek az intenzív félelmi állapot után azonnal képes visszaaludni. Teljes amnéziával jár. A lidércnyomás szintén 5-7 éves kor körül a leggyakoribb. Prepubertásban 1-6% az elôfordulási gyakorisága. 96%-ban pozitív a családi anamnézis.⁶

Gyermekeknél nem, felnôtteknél kapcsolódhat pszichopatológiához.⁷ A rendszeresen visszatérô éjszakai felrettenések, melyek család vagy közösség elôtt játszódnak , kellemetlen pszichoszociális következményekkel járhatnak.

Ellentétben a lidércnyomással, a lidérces álom (rémálom) REM-ben jelentkezik, és az alvó vissza tud emlékezni rá. Fontos a két betegséget elkülöníteni, mert a visszatérô rémálmok mögött nagyon valószínű a pszichiátriai betegség jelenléte (3.táblázat).

Az ébredési zavarok terápiája

Az ébredési zavarok csak súlyos esetekben tekinthetôk betegségnek, például ha _ ritkán _ súlyos sérülésekhez vezetnek (az alvajáró átmegy az üvegajtón, kilép az ablakon). A terápia legfontosabb eleme az alváshigiéne rendezése, és hogy a hozzátartozót és a beteget világosítsuk fel a jelenség jóindulatú voltáról és a jó prognózisról. A potenciálisan sérülést okozó tárgyakat a hálószobából távolítsuk el. A beteget nem szabad felébreszteni, mert a közbelépés mind a beteg, mind a kívülálló részérôl sérüléssel járhat. Amennyiben _ ritkán _ gyógyszeres kezelésre van szükség, benzodiazepinek és antidepresszívumok jönnek szóba.⁸

Éjszakai mozgásjelenségek

Az elalvási myoclonus (vagy hypnagóg rángás) hirtelen, gyors lábrándulásokat jelent az elalvás kezdetén. Ha nem okoz ébredési reakciót, az alvó nem tud róla, csak a hálótárs észleli. Súlyos esetben, ritkán, elalvási nehézséghez vezet. Fizikai és szellemi kimerültség, koffein, alvásmegvonás provokálhatja.⁹ Differenciáldiagnosztikai szempontból is fontos, mert fiziológiás jelenség, de mégis sokszor betegséget keresnek mögötte. A nyugtalan lábak szindrómában lassabb, és visszatérôen jelentkezô lábmozgások fordulnak elô, többé-kevésbé akaratlagosan, és ezeket mindig kellemetlen parestézia idéz elô.

Szemben az elalvási myoclonussal, a periodikus végtagmozgások szindróma az alvás alatt végig, periodikusan jelentkezô rángásokkal jár.

Nyugtalan lábak (restless legs) szindróma

Ezt a betegséget nem sorolják a parasomniák közé, mert vezetô tünete az insomnia, de mivel az alváshoz társuló mozgással jár, röviden tárgyaljuk.³ Alaptünete az alsó végtagokban fellépô kellemetlen, gyakran fájdalmas színezetű zsibbadásérzés, amely ágyban, elalvás elôtt vagy nyugalmi állapotban jelentkezik. A kínzó paresztéziák a láb mozgatására, ütögetésére szűnnek, a beteg kénytelen újra meg újra felkelni, sétálni, mechanikus ingereket alkalmazni. Így a szindróma elalvási nehézséget, nappali aluszékonyságot okoz. Igen gyakori, a felnôtt, gyakrabban az idôsebb korosztály 1-5%-át is érinti. Terhesség, anaemia, veselégtelenség, egyéb anyagcserezavarok gyakori tünete lehet, ezért ezek keresése indokolt; kezelésük a nyugtalan lábak szindróma javulását is hozhatja. Az idiopathiás esetekben tüneti terápiaként clonazepam, l-dopa, carbamazepin, gabapentin és codein jön szóba¹⁰. Újabban sikerrel alkalmaznak, már nálunk is hozzáférhetô D2 receptor agonistákat a betegség kezelésében (cabergoline, pramipexol).

REM alvásban jelentkezô parasomniák

Visszatérô rémálmok

A rendszeresen visszatérô, fenyegetô tartalmú álmokat követô felébredés a lidércnyomáshoz hasonlóan intenzív félelemmel jár, a két jelenség azonban különbözik egymástól (3.táblázat). A rémálom (lidérces álom, szorongásos álom, nightmare) tartalma általában bonyolult cselekménysorozat, mely a vége felé ijesztôvé válik. A beteg sokszor nem tud visszaaludni egy-egy ilyen álmot követôen, máskor el sem mer aludni az álmoktól való félelmében.¹⁰

3-6 éves kor között a gyermekek 10-50%-a szenved visszatérô szorongásos álmoktól. A krónikus rendszerességgel visszatérô rémálmok rendszerint serdülô- vagy gyerekkorban kezdôdnek, a felnôtt populáció kb. 1%-át érinthetik.¹¹

Az esetek többségében a rémálmok jelentkezését valamilyen negatív töltésű életesemény elôzi meg.¹² Szemben a lidércnyomással, általában súlyos pszichopatológiai probléma áll mögötte, leggyakrabban posstraumás stressz szindróma. L-dopa, béta-blokkolók, REM szuppressziót okozó gyógyszerek megvonása ronthatja vagy elôidézheti a szorongásos álmokat. Visszatérô rémálmok esetén tehát részletes pszichiátriai vizsgálat indokolt, a megfelelô terápiával.¹⁰

Fájdalmas éjszakai erekció

A REM alvásban jelentkezô erekció fájdalmas, és ez REM deprivációhoz, illetve insomniához vezethet. A szexuális aktus közbeni merevedés ugyanakkor nem jár fájdalommal. Kialakulásában a penis lokális megbetegedései, pszichés okok is szerepet játszhatnak. Legújabb elmélet szerint elképzelhetô, hogy a szindrómát a laterális hypothalamus neurovaszkuláris kompressziója okozza.^13,14

Enuresis nocturna

Az enuresis nocturna (alvási enuresis) a gyerekek kb. 15%-ánál fordul elô rendszeresen, de a 18 éves kor feletti populációban is kb. 2%-ban (!) jelentkezik. Csak akkor tekintjük kórosnak, ha öt évesnél idôsebb korban és havonta legalább egy alkalommal jelentkezik.

Bár nem tűnik súlyos betegségnek, mégis komoly pszichoszociális következményei lehetnek; a gyermek- vagy fiatal közösségbe való beilleszkedését rontva, visszahúzódó magatartást, a partnerkapcsolatok kerülését okozhatja. A legtöbb enuretikus titkolja, szégyelli betegségét, holott az kiválóan kezelhetô.

Korábban mindig valamilyen primer pszichiátriai rendellenességet kerestek a hátterében, egyfajta regresszív reakciónak tartották. Mára világossá vált, hogy a pszichés zavarok nem okai, inkább következményei az enuresisnek, az éjszakai bevizelés organikus rendellenesség; hátterében többféle zavar állhat. Kialakulásában szerepet játszhat az ébresztôrendszer, a volumenszabályozó hormonális rendszer és a hólyagfunkciók szabályozásának éretlensége. Genetikai háttere is van: enuresis szempontjából negatív családi anamnézisű gyermekek 15%-ban válnak enuretikussá. Ha az egyik szülô enuretikus, az éjszakai ágybavizelés elôfordulása 44%-ra emelkedik, ha mindkét szülô, akkor 77%-ra.^15,16

Az enuresis nocturna kezelése ezért elsôdlegesen nem a pszichiáter feladata. Célszerű, hogy a családorvos kezdje meg a viszonylag egyszerű gyógyszeres kezelést, vagy irányítsa a beteget alvás- vagy urológus specialistához.

A betegség kezelésében mind a gyógyszeres, mind a nem gyógyszeres terápia hatékony.

Gyógyszeres terápia

A desamino-d-arginin-vasopressin (DDAVP) kilenc éves életkor felett az elsô választandó szer; ezzel az enuretikusok 70%-a tünetmentessé tehetô, de a gyógyszer abbahagyásakor a tünetek visszatérhetnek. A szintetikus ADH analóg hazánkban Adiuretin néven, orrcseppként van forgalomban. Adagja lefekvés elôtt 10-40 µg (1-4 csepp). Ritka mellékhatása a hyponatrémia. Ha az urodinámiás vizsgálatokkal a hólyagfunkció érintettsége mutatható ki, a kezelést antikolinerg szerrel kell kiegészíteni (Ditropan).

A triciklikus antidepresszívumokánsok hatékonyak enuresis nocturnában, a mellékhatások miatt azonban nem választandók elsôként. A Diclofenac jó hatását is leírták.

Az enuresis nem gyógyszeres terápiája

A hólyagkapacitás növelésének egyik lehetôsége a hólyagtorna. Ennek egyik módja, hogy a páciens nappal sok folyadékot fogyaszt, és sokáig visszatartja a vizeletét. A másik módszer a vizelés rendszeres megszakítása.

A gyógyszeres kezelés sikertelensége esetén javasolt kondicionáló kezelés lényege egy olyan berendezés, amely enuresis esetén felébreszti az alvót. Néhány hetes kondicionálást követôen a gyermek vagy megtanulja szabályozni az éjszakai hólyagműködését, vagy megtanul felébredni a telt hólyag hatására.⁸

A pszichoterápia legfeljebb az enuresis következtében fellépô másodlagos pszichés problémák megoldására korlátozódik.

Az enuresis nocturna differenciáldiagnózisa

Enuresis a grand mal roham típusos tünete. Felmerülhet, hogy a visszatérô enuresisek mögött vajon nem epilepszia betegség húzódik-e meg. Amennyiben klinikai epilepsziás roham vagy annak egyéb jelét (például nyelvharapás, izomláz, sérülés) nem figyelhetôk meg az éjszakák folyamán, úgy epilepszia még pozitív EEG eltérés (például generalizált tüske-hullám minta) ellenére sem valószínű.

Az éjszakai enuresis igen ritkán diabetes mellitus vagy insipidus elsô tünete lehet.

Alvási bruxismus

Gyermekek 15-, felnôttek 5-20%-a rendszeresen csikorgatja vagy szorítja a fogát alvás alatt; ezt bruxismusnak nevezzük. Többnyire ártalmatlan jelenségrôl van szó, de súlyos esetben a fogak jelentôs kopásához, károsodásához, abnormális fogálláshoz, atípusos arcfájdalomhoz, fejfájáshoz és a temporomandibuláris ízület bántalmaihoz vezethet. Máskor, a kifejezetten hangos és kellemetlen jelenség, zavarhatja a hálótárs alvását. A rendellenesség etiológiája nem ismert.

Kezelésében az l-dopa adása jó hatásúnak bizonyult, különbözô mechanikus szájba helyezhetô fogvédôk, anxyolitikumok és pszichoterápia is szóba jön.^17,18

Irodalomjegyzék:

1. Novák M (szerk): Az alvás- és ébrenléti zavarok diagnosztikája és terápiája. Okker Kiadó, Budapest, 2000.

2. Janszky J, Szűcs A: Epilepsziás rohamok differenciáldiagnózisa és kezelése. Hippocrates, megjelenés alatt.

3. Szűcs A, Janszky J: Nappali aluszékonysággal járó állapotok. Hippocrates, 2001; 3. 288-293.

4. Thorpy MJ: Handbook of sleep disorders. Marcel Dekker Inc, New York, 1990

5. Winkelman JW: Clinical and polysomnographic features of sleep-related eating disorder. J Clin Psychitry 1998; 59. 14-19

6. Kales A, Soldatos CR, Bixler EO: Hereditary factors in sleepwalking and night terrors. Br J Psychiatry 1980; 137. 111-118

7. Kales JD: Night terrors _ Clinical characteristics and personality patterns. Arch Gen Psychiatry 1980; 37. 1413-1417

8. Janszky J. Paraszomniák In Novák M: Alvás- és ébrenléti zavarok differenciáldiagnosztikája és terápiája. (pp 137-155) Budapest: Okker Kiadó, Budapest, 2000.

9. Sander HW, Geisse H, Quinto C, et al: Sensory sleep starts. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1998; 64: 690

10. Halász P, Janszky J.: Alvászavarok In Füredi J, Németh A, Tariska P. /szerk/: Pszichiátria kézikönyve, (pp 447-462) Budapest: Medicina, második, javított kiadás, 2001

11. Kales A, Soldatos CR, Caldwell AB: Nightmares: Clinical characteristics and personality patterns. Am J Psychiatry 1980; 137. 1197-1201.

12. Neylan TC, Marmar CR, Metzler TJ et al: Sleep disturbances in the vietnam generation: findings from a nationally representative sample of male vietnam veterans. Am J Psychiatry 1998; 155. 929-933.

13. Szűcs A, Bódizs R, Janszky J, Migléczi G, Halász P: Az alvászavarok kórélettanáról egyes neurológiai betegségek tükrében.
Clin Neurosci/Idegy Szle,
2001; 54. 132-141.

14. Szűcs A, Janszky J, Barsi P, et al.:
Sleep-related painful erection is associated with neurovascular compression of basal forebrain.
J Nerurol, közlésre elfogadva

15. Eiberg H, Berendt I, Mohr J:
Assignment of dominant inhereited nocturnal enuresis (ENUR1) to chromosome 13q.
Nat Genet 1995; 10. 354-6

16. Watanabe H, Ayuma Y: A proposal for a classification system of enuresis based on overnight simultaneous monitoring of electroencephalography and cystometry. Sleep 1989; 12. 257-264.

17. Dyken ME, Rodnitzky RL:
Periodic, aperiodic and rhytmic motor disorders of sleep.
Neurology 1992; 42 (suppl 6). 68-74.

18. Lobbezoo F, Lavigne GJ, Tanguay R, Montplaisir JY: The effect of catecholamine precursor l-dopa on sleep bruxism: a controlled clinical trial. Mov Disord 1997; 12. 73-8

1. táblázat

A gyakori parasomniák elôfordulása gyermek- és felnôttkorban.

2. táblázat

Az ébredési zavarok közös klinikai jellemzôi.

1. Zavartság és dezorientáció

2. Automatikus viselkedés

3. Külsô ingerekre való csökkent reagálás

4. Retrográd amnézia

5. Rendszerint nem jár álomélménnyel

3. táblázat

Lidércnyomás és a lidérces álom elkülönítése.

Dr. Janszky József, Dr. Szűcs Anna,

Dr. Janszky József^, és Dr. Szűcs Anna,

Országos Pszichiátriai és Neurológai Intézet

Epilepszia Centrum

1021 Budapest, Hűvösvölgyi út 116.  

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES

Copyright: © HIPPOCRATES  2000-2002
Minden jog fenntartva

Created by Spinerette Information Systems 2002