Az iskolaorvos lehetôségei a vesebetegségek megelôzésében

Következô  

Dr. Fazakas László, Dr. Vidovszky Márta

 Pest Megyei Flór Ferenc Kórház Nefrológia

Összefoglalás

A szerzôk áttekintik, hogy ma mit tehet az iskolaorvos a vesebetegségek megelôzésében. Mondanivalójukat két részre tagolják. Elôször a vesebetegségek korai kórismézési lehetôségeit részletezik. Teszik ezt azért, mert a korai diagnózis csökkenti a nephronok pusztulásának lehetôségét. A második részben vázolják az iskolaorvos prevenciós lehetôségeit. Jó szaktudás, a kitartó és konzekvens preventív szemléletben fogant diagnosztikai logika következetes végrehajtása a kulcsa a hatékony iskolaorvosi preventív munkának. A megelôzô munka nem csupán hagyományos klinikai szemléletű orvosi munka, hanem preventív beállítottságú edukációs program is a gyermekek, pedagógusok és a szülôk részére. Mindehhez jól kialakított és napi élô kapcsolat szükséges a gyermeknefrológiai központtal.

Az iskolaorvos kitüntetett helyen van a vesebajok prophylaxisa terén, hiszen nem csupán alkalmilag találkozik kis betegeivel, hanem 4-8-12 évig végig is kíséri ôket, sôt: aktív edukációs programokkal a gyermekek egészségtani oktatásában, s mi több: a szülôk egészségtani „felvilágosításában", tájékoztatásában is komoly szerepet vállalhat. E longitudinális observatio különös elônyeit érdemes kiaknáznia az iskolaorvosnak.

Az iskolaorvos két területen tud a vesebetegek megelôzésében komoly szerepet vállalni:

1. Mindent megtesz azért, hogy idejében, rögtön az elsô tünetek megjelenésekor kiderüljön a vesebaj, amikor még nem pusztult el oly sok nephron, hogy már vesepótló eljárás szükségessége is felmerülhet. A korai diagnózis tehát a dialízis prevenciója!

2. Igyekszik preventív szemlélettel, preventív ismeretekkel „beoltani" a pedagógusokat, az egész tantestületet, a szülôket, a tanulókat.

1.

A korai kórisme jelentôsége

Az iskolaorvos elsôdleges feladata a korai diagnózis, azaz esetleges vesebaj idôben történô kórismézése.

Milyen tünetek esetén gondoljon az iskolaorvos vesebajra?

· Dysuria, fájdalmas vizelés, pollakisuria, vizeletcsepegés, enuresis: felveti húgyúti infekció gyanúját.

· Oliguria, hypovolemiára vagy veseelégtelenségre utal.

· Polyuria esetén diabetes mellitusra, diabetes insipidusra, renalis tubulopathiára, veseelégtelenség kompenzáló polyurás stádiumára kell gondolnunk.

· Sötétebb színű vizelet felveti lázas állapot, folyadékvesztés gyanúját.

· Vesetáji fájdalom esetén a gyermek veséje is fájhat (pl. gyulladás esetén vesetok-feszülés), de fizikális vizsgálattal el kell különítenünk izomhúzódástól, bordatraumától, M. Scheuermann-tól.

· Generalizált ödéma, de kezdetben inkább a reggeli felkeléskor észlelt szemhéjödéma, periorbitalis vizenyô a nephrosis syndroma jellegzetes tünete.

· Fejfájás esetén nephrogén hypertoniára is kell gondolnunk. Ehhez meg kell mérnünk a gyermek vérnyomását, s tudnunk kell az életkorra jellemzô normál értékeket is! Pl. 6-7 éves gyermeknél ismételten mért 120/80-as tensio már a hypertoniás tartományba esik!

· Anaemia láttán súlyos veseelégtelenség okozta nephrogen anaemiára is kell gondolnunk.

· Étvágytalanság, növekedési elmaradás esetén krónikus betegség, így pl. veseelégtelenség is állhat a háttérben.

A fizikális vizsgálat
jelentôsége

Sose mulasszuk el a szeméremtájék vizsgálatát, különben nem derül ki pl. a kisajkak celluláris adhaesiója, az ectopiásan nyíló urether, hypospadiasis és egyéb ritkább urogenitális fejlôdési rendellenességek, s késôn derül ki az ezek következményeként kialakuló tubulointerstitialis nephritis.

A vérnyomás megmérése a fizikális vizsgálat szerves része. Hypertonia észlelésekor _ többek között _ vesebaj esetleges fennállására kell gondolnunk. A gyermekkori normotonia/hypertonia határértékeit az 1. táblázatban tüntetjük fel.

Laboratóriumi vizsgálatok

a) Proteinuria

A fizikális vizsgálatot követôen az elôírt rendszerességgel végzünk laboratóriumi vizsgálatokat. A vizelet-szűrôvizsgálatok jelentôsége vitatott. A korszerű tesztcsíkok nagy érzékenységgel kimutatják a haematuriát, a proteinuriát, a leukocyturiát, a bacteriuriát. A tesztcsíkok szűrésre korlátozottan ugyan, de alkalmasak. Hátrányuk, hogy pl. hypoplasiás vesebetegség, vagy pl. a korábban lezajlott infekciókat követô hegesedés talaján kialakuló progresszív vesefunkció-romlás nem jár feltétlenül kóros vizeleteltéréssel. Máskor hamis pozitív eredményt kaphatunk. Így koncentrált vizeletben fiziológiás napi fehérjeürítés mellett is mérhetünk esetenként magasabb fehérjetartalmat. Fizikai terhelés is fokozza átmenetileg a fehérjeürítést (orthostatikus proteinuria).

b) Pyuria

Az Országos Csecsemô- és Gyermekegészségügyi Intézet 36. sz. (1986) Módszertani levele (A húgyúti fertôzések kezelésének és gondozásának alapelvei) vizelet-szűrôvizsgálatok tömeges végzését a hamis pozitív tesztek várható nagy száma miatt nem javasolja.

Magunk ezt elfogadjuk, de kisebb populációban _ különösen, ha sikerül ingyen, vagy olcsón tesztcsíkhoz jutni _ magunk is érdemesnek tartjuk a vizelet szűrôvizsgálatokat elvégezni. A kiszűrt gyermekeket alaposan kikérdezzük, megvizsgáljuk, s gyanú esetén gyermeknefrológiai szakrendelésre utaljuk. Így idejében sikerül felismerni egyes nefrológiai kórképek fennállását, s nem akkor, amikor már megkéstünk. Különösen egyes veszélyeztetett populációk szűrése indokolt (rossz szociális körülmények között élô, elhanyagolt gyermekek).

A tesztcsík a granulocyta esterase aktivitást jelezve mutatja ki a leukocyturiát, tehát igen érzékeny. A pyuria mindig jelen van húgyúti fertôzés esetén, de nem minden pyuria jelent húgyúti gyulladást. (Kontamináció: húgyutak környékén zajló gyulladásból, hüvelybôl, vulváról, fitymáról, bôrrôl kerülhet a vizeletbe granulocyta.)

c) Haematuria

A microhaematuriát a tesztcsík érzékenyen kimutatja. Álpozitív reakciót ad a menses okozta kontanimáció. Így a szűrésre ez igencsak korlátozottan alkalmas.

Ha a tesztcsík pyuriát vagy haematuriát mutat, ezt önmagában sohasem tarthatjuk elegendônek. Mindig kötelezô ilyenkor a hagyományos mikroszkópos üledékvizsgálat. Ez egyértelművé teszi a kórismét, sôt: a kórjelzô cylindereket csak a vizelet üledékvizsgálatával lehet kimutatni.

Az egyes diagnosztikai algoritmusokat táblázatokban tüntettük fel (2., 3., 4. táblázat).

Képalkotó eljárások

Gyanú esetén célzott esetekben a képalkotó eljárások közül elsôsorban a noninvazív ultrahang-vizsgálat elvégzése merül fel. Polycystás szülô gyermekeinél UH-szűrôvizsgálatot kell végezni. Így a kiszűrt gyermekek idejekorán gyermeknefrológiai gondozásba kerülnek, s ezzel jobb prognózis, jobb életminôség várható, ugyanis lassítható a betegség progressziója, s kitolható a végstádiumú, dialysist igénylô veseelégtelenség idôpontja. Negatív családi anamnézis mellett egyébként panasz- és tünetmentes gyermekek ultrahang-szűrése nem indokolt.

Családvizsgálat

A család genetikai vizsgálata indokolt öröklôdô vesebetegség gyanúja esetén. (Ld. errôl bôvebben „Munkakapcsolat a családorvos, a gyermeknefrológiai és a felnôttnefrológiai gondozás között" című közleményt ugyanebben a számban!)

A fentiekbôl világosan látszik, hogy a gyermekgyógyász-iskolaorvosnak jó gyermeknefrológiai háttérrel kell rendelkeznie. Jó együttműködés esetén a vesebetegségek korábban felfedezhetôk, célzott esetekben szűrések végezhetôk, s a gyermekek életkilátásai, életminôsége, rehabilitálhatósága jobb lesz. „Csupán" az az iskolaorvos teendôje, hogy jó szakmai kapcsolatot épít ki, s tart fenn a területileg illetékes gyermeknefrológiai központtal.

2.

Az iskolaorvos lehetôségei a vesebetegségek megelôzésében

A megelôzés tekintetében az iskolaorvos alapvetô feladata az, hogy a vesét (másodlagosan) károsító kórképeket azonnal felismerje, s idejében radikálisan kezelje, gyógyítsa meg a gyermeket. A leggyakoribb secundaer vesekárosító betegségeket azáblázatban tüntettük fel.

Az iskolaorvos a skarlát során, egyéb Streptococcus-infekciók kapcsán, a felsorolt többi gyulladás kapcsán „egy buldog szívósságával" kontrollálja a kisgyermeket, kizárva a szívszövôdmény mellett a veseszövôdményt is. Minden tonsillitist, sinusitist, egyéb gyulladásos kórképet, „góc"-ot komolyan kell vennünk, s addig nem szabad nyugodnunk, amíg ki nem zártuk a vese érintettségét! Rossz fogak, carbunculusok, a bôr pyogén infekciói esetén is ki kell zárnunk a vese laesio lehetôségét. A mi szívós küzdelmünk az értetlen gyermekkel, szülôvel, pedagógussal sokszor „Don Quijote-i harcnak" tűnik, de ha iskolaorvosi pályafutásunk során csak egyetlen vesebetegséget sikerül megelôznünk, már megérte ez a következetes küzdelem. Sajnos ez a prophylaktikus tevékenységünk nem látványos, sikerélményt direkt módon nem nyújt, mégis ez az iskolaorvos egyik legszebb ténykedése: aktív tevékenységével képes súlyos betegségeket megelôzni a rábízott gyermekek között.

Végül, de nem utolsósorban az iskolaorvos teendôi közé tartozik, hogy a vesére ártalmas gyógyszereket, mérgeket megismertesse a pedagógusokkal, akik a gyermekek oktatásába beveszik e témát, sôt: a szülôk pótlólagos „A jobb egészségért" mozgalmának anyagába is érdemes ezen ismereteket beillesztenünk.

A fôbb nephrotoxikus anyagokat a 6. táblázatban összegezzük.

Irodalomjegyzék:

1. Aszman Anna (szerk.): Az iskola-egészségügy kézikönyve. Anonymus, 1998.

2. Gyermekkori hypertonia. Országos Csecsemô- és Gyermekegészségügyi Intézet, 35. sz. Módszertani levél. Budapest, 1988.

3. Holliday, M.A., Barrat, T.M., Avner. E.D. (szerk.): Pediatric nephrology.
Williams & Wilkins,
Baltimore, 1994.

4. Kakuk Gy., Kárpáti I. (szerk.): Nephrologia 1999. Debrecen, 1999.

5. Kakuk Gy., Kárpáti I. (szerk.): Nephrologia 2000. Debrecen, 2000.

6. Makó J., Sonkodi S. (szerk.): Nefrológia. Springer-Verlag, Budapest, 1995.

7. Miltényi M., Beregi E., Görgényi Á.: Gyermeknefrológia. Medicina, 1987.

8. Reusz Gy.: A hypertonia definiciója. Vérnyomásmérés. (In: Hypertonia a csecsemô- és gyermekkorban. Medicon-Glaxo, 1997.)

9. Reusz Gy.: A vese és húgyutak betegségei. [In: Aszman Anna (szerk.:): Az iskola-egészségügy kézikönyve. Anonymus, 1998.]

1í. Schuler D.: Gyermekgyógyászati diagnosztika és terápia. Medicina. 1987.

11. Szabó L.: A vesebetegek gondozása.
[In: Túri S. (szerk.): Gyermekkori vesebetegségek. Nephrologiai kiskönyvtár
1. Sorozatszerkesztô: Kiss I. Medintel, Budapest, 1998.]

12. Szabó L.: Húgyúti infekciók gyermekkorban. Praxis 1997, 6: 29-35.

13. Szamosi (szerk.): Felnôttkori kóros állapotok megelôzése gyermekkorban. Medicina, 1993.

14. Székács B., deChâtel Rudolf (szerk.): Nephrologia. Semmelweis Orvostudományi Egyetem Képzéskutató, Oktatástechnológiai és Dokumentációs Központ, Budapest, 1994.

15. Túri S. (szerk.): Gyermekkori vesebetegségek. Nephrologiai kiskönyvtár 1. Sorozatszerkesztô: Kiss I. Medintel, Budapest, 1998.

1. táblázat

A gyermekkori normotonia/hypertonia határértékei

2. táblázat

A tünetmentes proteinuria kivizsgálási algoritmusa

Proteinuria 2-3 x ismételve reggeli elsô vizeletbôl: poz:

Persistáló isolált proteinuria

RR, vizelet quant. feh., vese-UH, GFR, complement _ vizsgálatok

• mindegyike neg: évente gyermek-nefrológiai kontroll, vese-biopsia: mérlegelendô

• bármelyike poz: gyermeknefrológiai központban végzett vese-biopsia. Lelettôl függô terápia

Persistáló proteinuria + haematuria

RR, vizelet quant. feh., vese-UH, GFR, complement _ vizsgálatok

• mindegyike neg.: évente gyermek-nefrológiai kontroll, biopsia: alaposan mérlegelendô

• bármelyike: poz: gyermek-nefrológiai központban: vese-biopsia. Lelettôl függô th.

3. táblázat

A piros/barna színű vizelet differenciáldiagnosztikája

· Haematuria

· Haemoglobinuria

· Myoglobinuria

· Porphyria

· Alkaptonuria (homogentizinsav)

· Gyógyszerek:

• â Analgetikumok: phenacetin, stb.

• â Antibiotikumok: rifampicin, metronidazole, nitrofurantoin

• â Anticoagulánsok okozta haematuria: kumarin, warfarin

• â Anticonvulsiv szerek: phenytoin

· Ételszínezékek (pl.: Cola)

4. táblázat

A microhaematuria differenciáldiagnosztikája:

 

Lelet:	> 2/3 vvt/lt Addis : < 1,0M vvt/24 o	>2/3 vvt/lt Addis: > 1,0 M vvt / 24 o
Microscop	Dysmorf, zsugorodott vvt-k	Egyforma épp morfológiájú vvt-k
Fázis contraszt - microszkóp
Diagnózis:	Glomeruláris hematuria	Glomerulus alatti eredet
	Pl.: GN: (FSGS, IgA-GN), TIN, Polycystás vese, stb. Ţ Gyermek-nefrológiára utaljuk! > 2 _ 3 vvt/lt Addis: > 1,0 M vvt / 24 ó	Urológiai betegségek Ţ Gyermek-urológiára utaljuk!

Rövidítések:

GN: glomerulonephritis TIN: tubulointerstitialis nephritis

IgA-GN: IgA-glomerulonephritis (Berger-kór) FSGS: focalis segmentalis glomerulosclerosis

5. táblázat

A leggyakoribb vesekárosító betegségek

• Skarlát

• Streptococcus-infectiok (nephritogén baktérium?törzsek ? anti-GBM antitestek®károsodik a glomeruláris basalmembrán (GBM)?Második betegség: „Poststreptococcális glomerulonephritis")

• Tonsillitisek

• Sinusitisek

• Adnexitis

• Prostatitis

• Minden egyéb „góc"

6. táblázat

Fôbb nephrotoxikus anyagok:

• Gyógyszerek Analgetikumok: (fenacetin: Antineuralgica,

• Dolor, Salvador, Aspro, Aspro-C,

• Aspro-C-forte, Bayer Aspyrin),

• acetaminofen,

• paracetamol: Paracetamol-K, Rubophen,

• Mexalen, Panadol, Scutamil-C)

Egyes antibiotikumok (különösen az aminoglykozidok)

Egyes röntgen-kontrasztanyagok

Gyógyszer-túlérzékenység

• Non-sterod-gyulladásgátlók (NSAID)

• Meticillin

• Rifampicin

• Phenindione

• PAS

• Diuretikumok

• Cimetidin

• Allopurinol

• Diphenylhydantion

• Szinte mindegyik antibiotikum!

Kémiai anyagok

• Higany

• Lítium

• Kadmium

• Ólom

• Bizmut

Dr. Fazakas László

Pest Megyei Flór Ferenc Kórház Nefrológia

EuroCare Rt. 14. sz. Dialízis-központ Kistarcsa

Dr. Vidovszky Márta

Fôvárosi Önkormányzat Csepeli Általános Művelôdési Központ Iskolaorvosi Rendelô

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES

Copyright: © HIPPOCRATES  2000-2002
Minden jog fenntartva

Created by Spinerette Information Systems 2002