|
Összefoglalás
Szerzô ismerteti a foglalkozási kontakt dermatitisz klinikumát,
diagnosztikáját, a leggyakoribb
kiváltó okokat és a bôrgyógyász,
foglalkozás-egészségügyi, háziorvosi
szakellátás feladatait a foglalkozási
kontakt dermatitisz területén. Kivizsgálás
és bejelentés elsôsorban a
bôrgyógyászati és
foglalkozás-egészségügyi szakellátás, a
munkaalkalmasság megállapítása és a rehabilitáció a
foglalkozás-egészségügyi
szakellátás feladata. A háziorvosnak fôleg a
foglalkozási kontakt dermatitisz megelôzésében, a keresôképesség
elbírálásában és a
munkaképesség-csökkenést elbíráló orvosszakértôi
vizsgálat megindításában van szerepe.
Bevezetés
A foglalkozási kontakt dermatitisz a leggyakoribb foglalkozási
bôrbetegség. Jelen dolgozatban röviden
ismertetjük a foglalkozási dermatitisz fôbb klinikai csoportjait, a
kiváltó okokat, a diagnosztikus protokollt
és a témában érdekelt
bôrgyógyászati, foglalkozás-egészségügyi és
háziorvosi szakellátás feladatait.
Definíció, felosztás
A foglalkozási kontakt dermatitisz a leggyakoribb foglalkozási
bôrbetegség, melyet a munkahelyen elôforduló
bôrizgató és/vagy allergizáló hatású
vegyi anyagok váltanak ki. A
gyulladás patomechanizmusa alapján
lényegében három fô csoportja különíthetô el.
1. Kontakt irritatív dermatitisz
2. Kontakt allergiás dermatitisz
3. Kontakt urtikária
Kontakt irritatív dermatitisz
Bôrizgató hatású vegyi
anyagok okozzák. Bôrizgató (irritatív)
hatású anyagnak számít, amely a bôrre
kerülve, az érintkezésnek megfelelô
területen direkt károsítja a bôrt. Polimorf
folyamat, komplex
pathofiziológiával, melynek kialakulásában a vegyi
anyag mellett individuális és környezeti
tényezôknek is szerepe van.
A leggyakoribb foglalkozási bôrbetegség, az összes foglalkozási
bôrbetegség 50-80%-a, kb. ötször
gyakoribb, mint az allergiás eredetű.
-
_ Toxikus dermatitisz, kémiai
égés. Erôsen bôrizgató hatású
anyagok, ún. abszolút irritánsok, pl.
tömény savak, lúgok, fémsók,
különbözô szerves anyagok egyszeri
kontaktusa akut toxikus reakciót hoz létre
a bôrön, mely klinikailag az
égéshez hasonlít: eritéma, ödéma, bulla
illetve nekrózis léphet fel. Súlyosabb
formái üzemi balesetek.
-
_ Irritatív dermatitisz (akut,
krónikus). Gyenge vagy közepesen
irritatív hatású anyagok többszöri
vagy hosszan tartó érintkezése okozza.
-
_ A bôr gyulladt, hámló,
viszket, néha fájdalmasan berepedezett.
Leggyakrabban gyenge savak és lúgok, szerves oldószerek, ipari olajok és
zsírok, detergensek okozzák.
Kialakulásában a bôr ellenállóképességének,
a vegyi anyagok kémiai tulajdonságainak (PH, koncentráció,
halmazállapot, víz/zsír oldékonyság, detergens
hatás), a behatás helyének és
idejének, valamint genetikus illetve
környezeti hatásoknak van szerepe.
-
_ Kontakt bôrgyulladást
irritatív munkahelyi körülmények
is okozhatnak: a gyakori nedves
behatás a bôr víz és zsírtartalmának csökkenését,
következményes bôrszárazságot
okoz, az okklúzió _ pl. tartós
gumikesztyű viselés során _ a verejték
elpárolgásának gátlása miatt a bôr
felázásához vezethet.
-
A légtérben levô
por, pl. üveggyapot, a levegô alacsony
páratartalma is irritálhatja a bôrt.
-
Irritatív dermatitiszben az allergének felszívódása fokozott, ez
megnöveli az allergia kialakulásának
lehetôségét. Atópiás egyéneknél a
bôr ellenállóképessége
irritánsokkal szemben csökkent, ezért rövid
ideig tartó kis expozíció is gyulladásos
tüneteket válthat ki.
-
_ Fototoxikus dermatitisz: Fény
és vegyi anyag együtt váltja ki a
bôrgyulladást. Gyulladt alapon vezikulák, bullák lépnek fel, melyet
jellegzetes hiperpigmentáció
követ. Leggyakrabban növényekben
található furokumarinok
(pszolarének), kátrányszármazékok,
gyógyszerek (tetrán, szulfonamidok) okozzák.
-
Foglalkozási kontakt irritatív dermatitisz kialakulásának
hátterében gyakran munkahelyi
higiénés hiányosság, vagy a
munkavédelmi óvórendszabályok be nem tartása
áll. Erre utal, ha egy munkahelyen
több dolgozónak egyidejűleg hasonló
bôrpanaszai vannak.
Allergiás kontakt dermatitisz
Vegyi anyagra kialakult késôi,
sejt közvetítette immunválasz okozza.
Szerzett megbetegedés, az allergénnel való kontaktus váltja ki.
Foglalkozás-egészségügyi
szempontból fontos, hogy a kialakult
érzékenység az egyén egész élete
során fennáll, bár az allergén expozíció
kerülése esetén idôvel az
érzékenység szintje csökkenhet.
A szenzibilizáció
hetek-hónapok, néha hosszú évek alatt alakul ki,
de kivételes esetekben egyetlen kontaktus is kiválthatja. Amennyiben az
érzékenység már kialakult, az
allergénnel való kontaktust követôen
24-72 óra múlva gyulladt alapon
heves viszketés kíséretében
szeropapulák jelennek meg. Szóródásra
hajlamos. Szubakut, illetve krónikus
formában a bôr száraz, hámló,
megvastagodott, néhol berepedezésekkel. A
krónikus bôrjelenségek mellett gyakran
akut bôrtünetek is láthatók, az
allergénnel való reexpozíció vagy
egyidejű irritatív hatások miatt.
A szenzibilizáció kialakulása
számos tényezôtôl függ, befolyásolja
pl. a vegyi agyag érzékenyítô
képessége, koncentrációja, a behatás ideje
és módja, a levegô páratartalma és
hômérséklete. A fokozott izzadás,
okklúzió, illetve egyidejű
irritatív dermatitisz a penetráció
fokozása révén növeli az allergia
kockázatát. Vegyi allergia szempontjából
általában nem beszélhetünk
„biztonsági" zónáról: alacsony
koncentrációnál azonban az érzékenység, illetve
a bôrtünetek hosszabb idô alatt
alakulnak ki.
Leggyakoribb foglalkozási
allergének: króm, nikkel, kobalt, higany,
parafeniléndiamin (PPD),
gumigyártási segédanyagok, természetes- és
műgyanták, növényvédô szerek,
állati tápok, növények, fák, zöldségek,
fôzelékfélék, gyümölcsök, egyéb
anyagok: gyógyszerek,
fertôtlenítôszerek, penicillin, streptomycin, jód,
formalin, olaj, kátrány, klór.
_ Fotoallergiás kontakt dermatitsz.
A vegyi anyag UV fény hatására
válik komplett allergénné.
Elsôsorban UVA, ritkábban UVB sugárzás
okozza. Halogénezett szalicilanilidek, illatanyagok, optikai fehérítôk,
szulfonamid, fenotiazin stb. okozhatják. Klinikailag a fénynek kitett
bôrfelületen, elsôsorban az arcon és a
kézfejen akut gyulladás alakul ki,
mely szóródhat. Krónikus formában
lichenoid gyulladás alakul ki.
Kontakt urtikária
A vegyi anyag az érintkezésnek megfelelô területen általában
egy órán belül csalánkiütést okoz.
Allergiás eredet esetén IgE
közvetítette korai típusú immunválasz
okozza. Leggyakrabban latexkesztyűt
viselô egészségügyi és konyhai
dolgozóknál, takarítónôknél fordul elô. Az
érzékenység a természetes latex
(gumitej) fehérjéire alakul ki. Egyéb
latex alapú termék, pl. katéter, kondom
is kiválthatja a tüneteket. A gumikesztyűbôl a légtérbe kerülô síkosító
púderben jelenlévô latex
részecskék foglalkozási asztmát is
okozhatnak. A klinikai tünetek általában
viszketés, urtikária,
rinokonjunktivitisz, asztma, igen ritkán anafilaxia,
komplex tünetek esetén helyesebb
kontakt urtikária szindrómáról
beszélni. Egyéb növényi és állati
fehérjékkel (egzotikus gyümölcsök, pollen,
halfehérje stb.) keresztérzékenység
fordulhat elô. Formaldehid, ammóniumperszulfát,
cefalosporinok, kobalt-klorid, méh-, darázs-,
medúzacsípés, pollenek,
perubalzsam, fahéj stb., is okozhat kontakt urtikáriát.
_ Nem allergiás eredet esetén a
vegyi anyag direkt hisztamin felszabadulást okoz a bôrben: csalán,
gyümölcsök, zöldségek, bacitracin,
polimixin, perubalzsam stb. válthatja ki. Nem szóródik.
Gyakran recidiváló kontakt urtikária klinikailag kontakt
dermatitiszt utánozhat (protein dermatitisz)
pl. szendvicskészítôknél, hallal,
hússal való érintkezés esetén.
Diagnosztika
A diagnózis felállítása
lényegében két alappilléren nyugszik.
1. A klinikai diagnózis felállítása
2. A bôrbetegség
foglalkozással való összefüggésének igazolása.
Ennek megállapításához a
munkatevékenység, a munkahelyen
elôforduló vegyi anyagok és veszélyforrások,
a munkavédelmi elôírások, illetve
a munkahelyi bôrápolás ismerete
alapvetôen szükséges.
Foglalkozási kontakt dermatitisz gyanúja esetén, függetlenül
attól, hogy a gyulladás milyen
feltételezett patomehanizmus alapján jött létre,
a kivizsgálási protokoll egységes.
Ennek oka, hogy az allergiás és
irritatív eredetű kontakt dermatitisz sem
klinikailag, sem szövettanilag nem különíthetô el egymástól
biztonsággal. A kivizsgálás során elsôsorban a
vegyi allergia jelenlétét vagy
hiányát kell igazolni.
A vegyi érzékenység
igazolására használt legfontosabb in vivo
vizsgálati módszer az
epikután vagy rátevési bôrpróba. A tesztelés során a
megfelelôen hígított allergéneket 24-48
órára a bôrre helyezzük. A levételt
követôen a kapott bôrreakció
erôsségét a nemzetközi elôírásoknak
megfelelôen + jellel jelölik és 72 illetve 96
óráig naponta értékelik.
Irritatív kontakt dermatitisz
esetén hasonló megbízható vizsgálati
módszerrel nem rendelkezünk: a
negatív epikután próba utal a
gyulladás irritatív eredetére.
Toxikus dermatitisz, fototoxikus dermatitisz esetén az epikután
próba elvégzése veszélyes, illetve
kozmetikailag elônytelen lehet, ezért
biztos egyértelmű diagnózis esetén
elvégzésétôl el lehet tekinteni, döntô
a korrekt anamnézis felvétel.
-
Korai epikután próba: korai
típusú vegyi érzékenység, kontakt
urtikária kimutatására szolgál. Leolvasása
20-40 perc expozíció után történik.
-
Nyílt rátevési próba:
okklúzió nincs, ezért a vegyi anyagok irritatív
hatása kevésbé érvényesül.
Munkaanyagok vizsgálatánál gyakran
alkalmazott diagnosztikus módszer.
-
Fényérzékenység
igazolására a gyanúsított allergéneket két
sorozatban viszik fel a bôrre, az egyiket UV fénnyel besugarazzák, a másik
sorozat a kontroll.
-
In vitro módszerek alkalmazása
vegyi érzékenység igazolására
viszonylag ritka, érzékenysége az in
vivo próbák alatt marad (pl. latex
RAST próba, in vitro gyógyszer
érzékenységi próbák LTT,
kromatinaktivációs teszt).
-
Munkaalkalmassági célból végzett
allergia vizsgálat akkor indokolt,
ha tisztázatlan eredetű kontakt dermatitisz lehetôsége merül fel.
Jelenleg nem rendelkezünk olyan
vizsgálati módszerrel, mellyel elôre
jelezhetô lenne, hogy az egyén élete során
milyen anyagra és mikor alakul ki allergia.
-
Ismételt epikután próba végzése:
az epikután próba
egyik mellékhatása a iatrogén szenzibilizáció
kialakulása, ezért csak indokolt esetben _ pl.
új anyagra kialakult allergia alapos gyanúja esetén _ végezhetô.
Foglalkozási ekcémák bejelentése
Amennyiben a foglalkozási ekcémát bizonyítottuk, a betegséget a
27/1996. (VIII. 28.) NM rendelet alapján a munkahely szerint illetékes
városi/kerületi ÁNTSZ Intézethez be
kell jelenteni. A bejelentést követôen
egy hónapon belül az ÁNTSZ
kivizsgálja az esetet, a kivizsgáláson
általában jelen van még a vállalat és a
beteg képviselôje, a
foglalkozás-egészségügyi orvos. A kivizsgálás
eredményérôl a bejelentô orvos is
tájékoztatást kap.
A foglalkozási ekcémák
kivizsgálását a bôrgyógyászati
szakrendelések, illetve a Fodor József
OKK-OMFI bôrgyógyászati
szakrendelése végzi, a munkahelyi
expozíciós adatokat a
foglalkozás-egészségügyi orvos szolgáltatja, ezért a
foglalkozási ekcémák bejelentését
elsôsorban ez a két szakellátás végzi. A
Fodor József OKK-OMFI bôrgyógyászati szakrendelés speciális
feladata a toxikus és veszélyes vegyi
anyagokkal való allergiavizsgálatok
végzése, ezen vizsgálatokra az
egész ország területérôl küldhetôk a
betegek.
Foglalkozási ekcémák kártalanítása
A baleseti ellátásra
(kártalanításra) igényt adó foglalkozási
betegségek jegyzékét a 217/1997. (XII.
1.) Korm. rendelet I. melléklete tartalmazza. A foglalkozási
kontakt dermatitisz nem szerepel a rendelet mellékletében, nem
kártalanítandó megbetegedés.
Munkaalkalmasság
elbírálása,
rehabilitáció
A foglalkozás-egészségügyi
szakellátás feladata. Cél, hogy a
munkahelyen a betegek a foglalkozási ekcémát kiváltó allergénnel,
illetve munkaanyaggal közvetlenül ne érintkezzenek. Ennek
lehetséges módja pl. megfelelô bôrvédô
készítmények, egyéni védôeszközök
alkalmazása, a munkakör
módosítása, végsô soron
munkakör-változtatás.
A foglalkozási
ekcémák gondozása
Hazánkban évente kb. 100 foglalkozási ekcéma kerül
bejelentésre, gondozása a bôrgyógyászati
szakellátás feladata.
Munkaképesség-csökkenés
foglalkozási
ekcémákban
Krónikus ekcémás
folyamatok munkaképesség-csökkenést
okozhatnak. Ennek mértéke kisfokú,
számottevô, esetenként _ elsôsorban
kézre lokalizálódó vagy kiterjedt
ekcémás bôrfolyamat esetén _ jelentôs lehet.
Szakellátások szerepe a foglalkozási kontakt dermatitisz ellátásában
Bôrgyógyászat
Kivizsgálja a foglalkozási
kontakt dermatitiszt, igazolt esetben bejelenti. Kezeli és gondozza a
betegeket. Felvilágosítást végez, megállapítja
a keresôképességet, és indokolt
esetben elindítja a munkaképesség
csökkenés véleményezését.
Foglalkozás-egészségügyi szakellátás
Elsôdleges feladata a munkaalkalmasság megállapítása. Kontakt
dermatitisz gyanúja esetén a
betegeket kivizsgálás és kezelés céljából
bôrgyógyászati szakrendelésre
irányítja. Igazolt esetben bejelenti a
foglalkozási bôrbetegséget, részt vesz a
bejelentést követô kivizsgálásban és
a beteg rehabilitálásában.
Háziorvos
Jogosult a keresôképesség
elbírálására, illetve a betegek
táppénzes állományba vételére, továbbá
kezdeményezheti a
munkaképesség-csökkenés megállapítását. A
háziorvosnak fontos szerepe van a kontakt dermatitisz mielôbbi
kivizsgálásában: gyanú esetén a
bôrgyógyászati szakrendelésre irányítja a
betegeket. Általános környezeti
allergének közül leggyakrabban a bizsuk és más személyes fém
használati tárgyak, illatanyagok,
kozmetikumok, illetve háztartási tisztítószerek okoznak
kontakt dermatitiszt. A kiváltó ok
tisztázása alapvetô a
munkaalkalmasság megállapításában, illetve
szerepe lehet a betegség foglalkozási
minôsítésében.
Fontos a fenti szakellátási
területek jó együttműködése, ez
alapfeltétele az allergiás bôrbetegségek,
ezen belül a foglalkozási kontakt
dermatitisz mielôbbi kivizsgálásának,
elbírálásának.
Dr. Kohánka Valéria
Fodor József OKK-OMF
Bôrgyógyászati Szakrendelés
1096 Budapest, Nagyvárad tér 2.
|
