|
Összefoglalás
A stasis dermatitis a krónikus vénás elégtelenség
következtében alakul ki a lábszáron. Akut formában nedvezô, viszketô
bôrgyulladásként jelentkezik.
Therapia rezisztens a külsôdleges bôrgyógyászati szerekre.
Megfelelô kezelés hiányában gyakran alakul
ki lábszárfekély. A vénás keringési
zavar rendezése szükséges: kompressziós pólya, gyógytorna, a
nedvezô bôrgyulladás megszűnte
után gyógyharisnya, varikozitás
esetén műtét mérlegelendô.
A stasis dermatitis gyakori bôrtünet. A differenciál diagnosztikai
nehézségek miatt sokszor nem
kerül felismerésre és a téves diagnózis
miatt nem megfelelô a tünetek
kezelése. Nem ritka, hogy csak a
szövôdmények kialakulása után kerül
felismerésre, hogy a lábszár vénás
rendszerének megbetegedése áll a
betegség hátterében.
Meghatározás,
epidemiológia
A stasis dermatitis olyan krónikus, kezelésre nagyon rosszul
reagáló dermatitis, mely krónikus vénás
elégtelenség talaján alakul ki a beteg
lábszárán. Általában a lábszár alsó
harmadában, a belboka felett jelentkeznek az elsô tünetek. Gyakori, a
lakosság 2-5%-át érinti. Megfelelô
kezelés nélkül az érintett területen fekély
alakul ki.
Klinikai kép: A klinikai kép
változó, a keringési zavar
súlyosságától és az esetleges másodlagos
bôrfertôzésektôl függôen korai, akut és
krónikus stádiumokat lehet
megkülönböztetni.
Korai stádium: a lábszár alsó
medialis harmadában a terhelés
hatására (pl. estére) a lábszáron
ujjbenyomatot tartó ödéma van, ami pihenésre
(reggelre) megszűnik.
A kezdetben reverzibilis ödéma a keringési elégtelenség
súlyosbodásával irreverzibilissé válik, nem
szűnik meg pihenésre. Hemosiderin pigmentáció, bôrpír, enyhe hámlás
jelenik meg. Kerek gyulladt plakkok alakulnak ki, melyek viszketnek.
Akut stádium: a bôr élénkvörös,
felületes hámhiányok alakulnak ki,
az erosiok felszínén pörk képzôdik.
A kis erosiok összeolvadásával
nagy hámhiányok keletkeznek, melyek
fájdalmasak. Másodlagos
fertôzések fokozzák a gyulladást,
szisztémás tünetek (láz, rossz közérzet,
fehérvérsejtszám emelkedés, phlebitis)
is jelentkezhetnek.
Krónikus stádium: a tartósan
fennálló ödéma, gyulladás
következtében a szövetek tömött tapintatúvá
válnak (dermatosclerosis), fokozódik
a hemosiderin pigmentáció. A
lepedékes sebek helyén fokozatosan
mélyülô szövethiányok, fekélyek láthatók.
Szubjektív panaszok: nehéz láb
érzés, nyugtalan láb, izomgörcsök,
bôrviszketés, gyulladás esetén égô érzés,
fájdalom.
Krónikus vénás elégtelenség
1. Primér varikozitás: gyakori a
pozitív családi anamnézis, öröklött
vénafal gyengeség, a bôrtünetek
jelentkezése általában egy oldali,
fekélyképzôdés ritkább.
2. Postthrombotikus syndroma: a
vénás pangás kifejezett, corona
phlebectatica paraplantaris (boka alatt tágult, felszínes vénák), jelentôs
a dermatosclerosis, a gyulladt, tömött tapintatú terület
nyomásérzékeny, gyakori a fekélyképzôdés.
3. Krónikus vénás-lymphás
elégtelenség: a vénás stasis a nyirokerek
működési elégtelenségével társul.
Az ödéma igen kifejezett, mert a phlebödémához nyiroködéma is társul.
Jellemzôi: a lábujjak kolbász-szerűek,
a bôr feszes, fénylô, az ujjak bôre
nem ráncolható, a lábfej cipószerűen
duzzadt, az ujjak tövénél és a
bokánál csecsemôráncok vannak. A
szöveteket feszítô nyiroködéma fokozza
a mikrocirkulációs zavart.
Diagnózis
Anamnézis, klinikai tünetek, Doppler vizsgálat,
Doppler-index mérése, phlebographia,
duplex-scan1
A krónikus vénás elégtelenség
osztályozásához a Widmer-féle
beosztás nem elegendô2. A CEAP
osztályozás azért fontos, mert lehetôséget ad
a klinikai tünetek (C), az ethiologia (E): veleszületett, primér, szekunder
(E), az anatómiai érintettség (A):
felszínes-, és mélyvénák, valamint a
pathofiziologiai (P) elváltozások
meghatározására.
Az CEAP osztályozás
használatának gyakorlatát az
akadályozza, hogy bizonyos angiológiai,
anatómiai alapismeretek elsajátítását
igényli, a mindennapi gyakorlatban relatíve bonyolultnak
tartják2.
Differenciál-
diagnózis
A bevezetô tünetek és az
anamnézis jellemzôek a stasis
dermatitisre. A negatív anamnézis,
varikozitás, pigmentáció, dermatosclerosis
hiánya kizárják a stasis dermatitist.
A stasis dermatitist korai és akut
fázisában a következô kórképektôl
kell elkülöníteni:
Erysipelas: hidegrázás, magas láz,
a bôrön a gyulladás élénkvörös,
lángnyelvszerűen terjed, hirtelen alakul ki.
Kontakt dermatitis: A gyulladás
éles határú, a klinikai kép rendkívül
változatos (polymorph): gyulladt,
élénkvörös bôr, papulák,
hólyagcsák, erosiók, pörkök, hámlás, fisszurák.
Irritativ dermatitis: A bôrt ért
hatás irritáló, de nem allergiás eredetű
a következményes gyulladás. A
gyulladás éles határú, a klinikai
kép monomorph: a hatóanyag
erôsségétôl függôen a bôr élénkvörös,
beszűrt vagy hólyagos.
Neuroderma: A befolyásolhatatlan viszketés miatt a beteg vakarja a
bôrét, a bôr megvastagszik,
lichenifikáció, vonalas vakarásnyomok,
esetleg prurigos gübcsék láthatók.
Xerosis cutis: A száraz bôrt
lisztszerű vagy lemezes hámlása jellemzi,
a bôr felszínén keletkezô
berepedezéseken keresztül fertôzések
alakulnak ki, amit gyulladás kísér.
A stasist dermatitist a krónikus
stádiumban a következô, fekéllyel
járó kórképektôl kell elkülöníteni:
Érszűkület, obliterativ
érbetegségek: Doppler index < 0,9, a lábfej
hűvös tapintatú, nem tapintható az
a.dorsalis pedis, az ujjak cianotikusak, klaudikáció lép fel 200 méter
járás után, a fekély alapja száraz,
elhelyezkedése általában nem a medialis
lábszáron van.
Vasculitis: A lábszárakon
szimmetrikusan jelennek meg nagy számban fájdalmas, igen változatos
nagyságú, szabálytalan alakú sebek.
Autoimmun betegség (rheuma, szisztémás lupus
erythematodes): a kórképekre jellemzô laboratóriumi
eltérések jelen vannak, az akrákon,
kéz-, és lábujjakon gyakoribbak a
fekélyek megjelenése.
Pyoderma gangrenosum: ép
bôrön, gyorsan kialakuló kerek sebek,
melyeknek széle felhányt, gyulladt, bevérzett.
Pyoderma: a lábszár bôrének
bakteriális fertôzése különbözô
okokból lehetséges (hygienes okok,
diabetes mellitus, májcirrhosis, krónikus
alkoholizmus, köszvény). A
Stasphylococcus aureus fertôzések
gyakran okoznak mély, éles határú,
gyulladásmentes környezetben
elhelyezkedô fekélyt (ekthyma).
Diabetes mellitus: bôrfertôzés,
trauma okozhat a lábszáron rosszul gyógyuló krónikus sebet.
Neuropathia okozta sebek a lábujjakon és
a talpon alakulnak ki.
Kezelés
Korai stádiumban: a bôr
zsírozása, a krónikus vénás elégtelenség
kezelése szükséges: kompressziós
pólya, gyógytorna, ödémamentes
állapotban gyógyharisnya. Varikozitás
esetén mérlegelendô a sebészi
megoldás, varicektomia.
Akut stádiumban: A nedvezô
területek borogatása, ami részben a
gyulladt terület hűtését, részben a
pörkök eltávolítását szolgálja, naponta
kétszer ajánlott. A gyulladt bôrre
Ung. Burow FoNo, pörkképzôdés
esetén Betadine ecsetelô, 1-2% Salicyl
tartalmú kenôcs, a gyulladt bôrre csak
rövid ideig. Szakorvos javaslatára kortikoszteroid tartalmú krém.
Lokális antibiotikum nem javasolt.
Szükséges a vénás keringési
elégtelenség javítása kompressziós pólya
és gyógytorna alkalmazásával.
Amíg erosiok, nedvezés van a lábszáron,
a gyógyharisnya kontraindikált!
Késôi stádiumban: A
lábszársebek kezelését az határozza meg, hogy
a seb milyen fázisban van: 1. nekrotikus seb esetén nekrektomia, 2.
váladékozó, fertôzött seb esetén
nedvszívó dressingek, bakteriológiai
vizsgálatra leoltás, szisztémás
tünetek (láz, gyulladás, lymphadenopathia)
esetén szisztémás antibiotikum,
lokális antibiotikum nem ajánlott, 3.
granulálódó sebre 1-2% Salicyl
tartalmú kenôcs, hidrocolloid dreszszing
4. hámosodó sebre 1-2% Salicyl
tartalmú kenôcs, több napig seben
tartható dresszing. Minden esetben
szükséges a kompressziós pólya és
gyógytorna alkalmazása. Amíg seb van
a lábon, addig gyógyharisnya nem használható. Varikozitás esetén
mérlegelendô a varixok sebészi kiirtása.
Gyógyszeres kezelés: a gyulladás
és a következményes fájdalom
csökkentésére átmenetileg adható
non-steroid gyulladáscsökkentô.
Vízhajtók nem javasoltak, mert fokozzák
a hemokoncentrációt. Az endothel sejtek működését javítják a
vasoprotektiv készítmények, mint a
calcium dobesylicum, diosmin, hesperidin, rutosid, micronizált flavonoid.
Irodalomjegyzék:
1. Hetényi A: Az alsó végtag vénás
rendszerének non-invazív
vizsgálómódszerei.
Háziorvosi Továbbképzô Szemle 1996; 1.303-308
2. Daróczy J: A krónikus vénás elégtelenség _
az ulcus betegség korszerű
szemlélete. Háziorvosi Továbbképzô Szemle 1997; 2. 58-62
Prof. Dr. Daróczy Judit
Fôv. Önkorm. Szent István Kórház
II. Bôrgyógyászati Osztály
1195 Budapest, Jahn Ferenc u. 62.
|
