|
Összefoglalás
Lupus erythematosus (LE) különbözô típusaiban a bôrtünetek
elôfordulási gyakorisága változó.
Discoid LE, szubakut LE diagnózisa a jellegzetes bôrtüneteken alapul.
SLE-ben akut cutan LE bôrtünetei
mellett discoid LE és szubakut LE
bôrtünetei is elôfordulhatnak. SLE-ben
ezek mellett gyakoriak a nem specifikus bôrtünetek (vasculitis,
Raynaud szindróma, alopecia, urticaria). A bôrgyógyászati diagnosztika a
bôrtünetek klinikai, hisztológiai,
immunfluoreszcenciás értékelésén alapul.
A bôrgyógyászati vizsgálat mellett
immunológiai, belgyógyászati,
laboratóriumi vizsgálatok szükségesek
a diagnózis pontos felállításához.
A cutan LE kezelés alapja a
fényvédelem, lokális szteroid és belsô
antimaláriás szerek alkalmazása.
A „klasszikus" autoimmun betegségek (lupus erythematosus,
dermatomyositis, scleroderma) bôrgyógyászati jelentôsége kiemelt: a
bôrtünetek gyakran megelôzik a
szisztémás manifesztációkat,
ismeretük, korai felismerésük különös
fontosságú. Az autoimmun hólyagos
bôrbetegségek (pemphigus, pemphigoid) autoimmun eredete igazolt, az
egyes kórképekre jellegzetes
autoantigén struktúrák, azok lokalizációja
ismert. Ezen kórképek mellett több
betegségrôl feltételezték, majd igazolták
az autoimmun eredetet (vitiligo, alopecia areata, idiopatiás
krónikus urticaria). Az alábbiakban
lupus erythematosus (LE) bôrtüneteinek jelentôségét tárgyaljuk.
Lupus erythematosus (LE)
A betegségnek több alcsoportja van: poliszisztémás tünetekkel
rendelkezô LE (SLE), bôrre
lokalizálódó LE (cutan LE), neonatalis LE
(NLE), gyógyszer provokálta LE,
komplement deficienciához társuló LE.
Bôrtünetek mindegyik kórformában
elôfordulhatnak _ illetve cutan LE bôrtünetek nélkül értelmetlen
fogalom. A különbözô kórképekben
olykor azonos jellegű bôrtünetek
észlelhetôk, ugyanakkor a bôrtünetek
klinikai megjelenési formája a
betegség folyamán változó lehet.
Cutan LE
A cutan LE fogalmat sokan szinonimaként használják a
krónikus, discoid LE
fogalommal.1 Pontosabb és logikusabb azt a nézetet
követni, mely szerint a cutan LE a
betegség különbözô formái esetén fellépô
specifikus bôrtünetek
összességét
jelenti.2 Cutan LE tünetei
fennállhatnak önmagukban, vagy az
autoimmun betegség egyéb
szisztémás tüneteivel együtt, vagy LE nem
specifikus bôrtüneteivel együtt
(SLE-ben a specifikus LE bôrtünetek
mellett nem specifikus bôrtünetek
gyakori elôfordulásával számolhatunk).
A cutan LE csoportosítása a
következô:
1. Akut cutan LE
2. Szubakut cutan LE (SCLE)
3. Krónikus cutan (discoid ) LE (DLE)
Akut cutan LE tünettana:
Két típusú bôrtünet sorolható
ebbe a csoportba: az SLE-re jellegzetes pillangó erythema, az orcákon és
az orrháton kiterjesztett pillangó szárnyra emlékeztetô, felületes,
enyhén hámló, halvány rózsaszín,
olykor livid színű erythema, mely
nyom nélkül gyógyul. A másik típusú
bôrtünet a napfénynek kitett
területeken, arcon, szternalis területen, hát
felsô részén, felkaron, alkaron lévô
ún. fényérzékeny lupus dermatitis.
(1. ábra) Halvány-livid, különbözô
fokban beszűrt, rendszerint enyhén hámló, nyom nélkül, vagy
depigmentáció-pigmentáció, enyhe
atrofia hátrahagyásával gyógyuló
papulosus, plakkos exanthema. Bullosus forma ritkán fordul elô.
Akut cutan LE tüneteit SLE akut exacerbációjakor észleljük
többnyire. Vannak olyan SLE-s betegek, akiken ezek a bôrtünetek lassabban
alakulnak ki, hosszasan fennállnak, ilyen formán az „akut" megjelölés
nem pontos. Olykor elôfordulnak ezek a tünetek szisztémás folyamat
fennállása nélkül is, elsôsorban ezért
érdemes az akut cutan LE fogalmat használni.
Szubakut
cutan LE (SCLE) tünettana:
Jellegzetes annularis _ kör _
alakú, illetve több kör összeolvadásából
kialakuló, összefolyó, polycyklikus,
szélén hámló, a közepén
minimális atrofiával, pigmentációval,
depigmentációval gyógyuló plakkok, a
napfény hatásának kitett bôrfelületre
lokalizálódóan (arc, nyak, szternális
terület, hát felsô része, felkarok.
(2. ábra) Olykor psoriasiform,
kifejezett parakeratotikus hámlás észlelhetô.
Szubakut cutan LE tünetei észlelhetôk szubakut cutan LE-ben
(SCLE), neonatalis LE-ben, gyógyszer provokálta LE-ben, olykor SLE-ben.
Krónikus
cutan LE (DLE) tünettana:
A krónikusan fennálló, discoid
LE bôrtünetei tartoznak ebbe a csoportba. A bôrtünetek elsôsorban a
fénynek kitett területeken: arc,
szternális régió, hajas fejbôr fordulnak elô,
ritkábban szoliter, gyakrabban multiplex, különbözô nagyságú
plakkok formájában. Gyakran érintettek
a lábujjak, acrák (chilblain lupus),
talp nyomásnak kitett területei, itt a
hámlás rendszerint kifejezettebb. A
folyamat többnyire egy testtájra lokalizált, ritkábban generalizált.
Az egyes plakkok jellegzetes morfológiai tulajdonságai: hámlás
(a folliculus nyílásokra
lokalizálódó, ún. poralis típusú),
teleangiektásiák, pigmentáció-depigmentáció,
széli rész felé terjedés, heggel
vagy atrofiával történô gyógyulás.
(3. ábra) A ritkább morfológiai
variánsok: lupus tumidus (erôs
beszűrôdés, hyaluronsav depozitummal
a dermisben), lupus hypertrophicus, verrucosus (kifejezett
hámlással), chilblain lupus.
A cutan LE szövettana jellegzetes: az epidermisben atrofia, a basal
réteg hydropikus degenerációja, a
basal lamina megvastagodása észlelhetô,
a dermisben kerek sejtes infiltrátummal. Mindhárom cutan LE
formában észlelhetôk ezek az eltérések,
az egyes alcsoportokban bizonyos mennyiségi különbségekkel.
Immunfluoreszcenciás vizsgálattal a basal membran területén IgM, IgG
és komplement mutatható ki, az
esetek 80-90%-ában. Az immunglobulin, komplement kötôdés a basal
membrán zóna területén az
immunfolyamat jelzôje.3 SLE-ben
tünetmentes bôrön is kimutatható
immunglobulin kötôdés, lupus band teszt
pozitivitásnak nevezzük ezt az eltérést.
Bôrtünetek SLE-ben
SLE
esetek 72-85%-ában vannak bôrtünetek, 23-28%-ban elsô
tünetként jelentkeznek. SLE-ben a
bôrtünetek igen színesek, a betegség
egyéb tüneteihez hasonlóan. Akut
cutan LE, szubakut és krónikus cutan
LE bôrtünetei egyaránt
elôfordulhatnak, az SLE-ben gyakran észlelhetô
nem specifikus bôrtünetekkel együtt.
Legjellegzetesebb bôrtünetek: arcon pillangó erythema, fénynek kitett
területeken lupus dermatitis, SCLE-re jellegzetes
annularis-psoriasiform plakkok, és az esetek
10-20%-ában discoid LE atrofiával, heggel
gyógyuló hyper, vagy
depigmentált plakkjai az arcon, hajas
fejbôrön, törzs felsô részén, ujjakon.
Bullosus tünetek viszonylag ritkán
észlelhetôk. Differenciál diagnosztikailag
felmerülô kórképek: kontakt
dermatitis, rosacea, dermatomyositis, toxicoderma, psoriasis, seborrhoeás
dermatitis.
SLE-ben változó
gyakorisággal lépnek fel ún. nem specifikus
bôrtünetek. Ezek cutan vasculitis (40-50%), Raynaud tünet (8-10%),
fekélyek, thrombophlebitis,
szájnyálkahártya plakkok-fekélyek (10-25%),
alopecia (10-40%), urticaria (7-10%). Allergiás vasculitis
tapintható purpurákkal, fekélyképzôdéssel
a lábszáron, bokatájon fordul elô,
kialakulásáért antinuklearis
antigén-ellenanyag immunkomplexek a
felelôsek.4 Antifoszfolipid
ellenanyag syndromára jellegzetes livedo
reticularis, livedo vasculitis, mikroinfarctusok, elhalások, fekélyek,
(4. ábra) thrombophlebitis szintén a
lábszárakra, acrákra lokalizálódik
elsôsorban.5 Alopecia gyakran kíséri
a betegséget, különbözô
megjelenési formában. Akutan fellépô diffúz
hajhullás SLE aktivitására utaló
tünet. Alopecia areata gyakori tünet.
Hajas fejbôrre lokalizálódó DLE
következtében maradandó, heges
alopecia marad vissza. Raynaud tünet hasonlatosan egyéb szisztémás
autoimmun betegségekhez, SLE-hez is
társulhat. SLE-ben a digitalis arteriák
lumen szűkülésének oka fokalis
vasculitis vagy thrombosis. Immunkomplex vasculitis (leukocytoklasztikus
vasculitis) krónikus urticaria klinikai képében is manifesztálódhat _
ebben az esetben a csalánok hosszabb ideig, 2-3 napig, olykor 1 hétig is,
stabilan fennállnak, bevérezhetnek, a
klinikai képet urticaria vasculitisnek
nevezzük.6
A színes bôrgyógyászati
klinikai tünetekhez a szisztémás
megbetegedés jelei, laboratóriumi
eltérések, szervi érintettség sokfélesége
társul.7,8
Bôrtünetek
SCLE-ben
A szubakut és a discoid LE elsôsorban bôrgyógyászati
megbetegedés, a diagnózis mindkét esetben
a jellegzetes bôrtüneteken alapul, SCLE-ben az annularis vagy
psoriasiform léziók jelenlétén.
SCLE bôrtünetek kialakulásában a
napfény provokáló szerepe
igazolt.9 A betegségre jellegzetesek az anti-Ro/SSA
és anti La/SSB ribonukleoprotein
típusú cytoplasma ellenanyagok. Ro/SSA ellenanyag LE egyéb
formáiban is kimutatható, de SCLE-ben a
gyakoriság kiemelkedô a többi
alcsoporthoz képest.10 A Ro/SSA
ellenanyagnak patogenetikai szerepet
tulajdonítanak LE fényérzékeny
bôrtünetek, neonatalis LE bôrtünetek és
neonatalis LE-ben elôforduló szív
block, vezetési zavar kialakulásában,
antitest dependens cellularis cytotoxicitás mechanizmusa
révén.11
Az esetek 15-20%-ában DLE bôrtünetei is kísérhetik a folyamatot.
A betegség jóindulatú
lefolyású, szisztémás tünetek, súlyos szervi
manifesztációk ritkán fordulnak
elô. Általános tünetek,
immunszerológiai pozitivitás, laboratóriumi
eltérések gyakoribbak, mint DLE-ben.
Gyakran észlelhetô általános tünetek:
ízületi panaszok, fáradékonyság,
hôemelkedés, Raynaud tünet, ANA, rheuma faktor pozitivitás.
Súlyos vese érintettség, központi
idegrendszeri tünetek elôfordulása ritka. A
betegség lefolyása, prognózisa jó, de
az esetek egy részében valódi SLE
alakulhat ki. (Az ARA kritériumok alapján az esetek 50%-ában felállítható
az SLE diagnózisa. Kérdés, hogy
nem helyesebb-e ilyenkor SCLE-s bôrtünetekkel járó SLE-t
diagnosztizálnunk.)
A bôrtünetek differenciál
diagnosztikája: superficialis mycosis, erythema annulare
centrifugum, mycosis fungoides, ekzema, psoriasis a leggyakrabban felmerülô kórképek.
A diagnózist szövettani, immunfluoreszcenciás vizsgálattal
tudjuk igazolni.
Bôrtünetek
DLE-ben
Jellegzetes bôrtünet a discoid plakk (l. fent), többnyire
lokalizált, ritkábban generalizált formában.
A betegség krónikus, évekig,
évtizedekig áll fenn, hullámzó lefolyást
mutatva: a nyári hónapokban,
napsugárzás hatására aktiválódnak a
tünetek, új bôrtünetek alakulnak ki, a téli
idôszakban heg, atrofia
hátrahagyásával gyógyulnak. A legfontosabb
provokáló tényezô a
napfény12, emellett egyéb faktorok: hideg, nyomás,
mechanikai trauma is kiválthatják a
bôrtüneteket. Differenciál
diagnosztikailag polymorf fényexanthema,
seborrhoeás folyamatok, kontakt dermatitis, mycosis superficialis
jönnek szóba. A diagnózist
szövettani, immunfluoreszcenciás
vizsgálattal erôsítjük meg. DLE-ben a
szisztémás tünetek, laboratóriumi eltérések
hiányoznak, vagy 1-2 tünet jelentkezik enyhe formában (ízületi panasz,
izolált ANA pozitivitás, leukopenia).
Az esetek egy részében (5-10%) alakul
át szisztémás folyamattá. Elôre
megjósolni, hogy kik az SLE jelöltek,
nem lehet. Rossz prognosztikai jel a nôi nem fiatal kezdeti, életkori, korán
jelentkezô szisztémás eltérések és
laboratóriumi jelek. Szisztémás
folyamat kialakulására utaló klinikai
tünetek: hajhullás, ízületi fájdalom,
lázas állapot, fáradékonyság,
Raynaud tünet, fekélyek a szájban,
fejfájás, görcsroham, psychosis,
dyspnoe, pleuralis fájdalom fellépése.
A fentiekben felsorolt adatok alapján látható, hogy LE-ben a
bôrtünetek diagnosztikus jelentôsége
nagy. A gyakorló orvos feladata:
-
1. a bôrtünetek korrekt diagnosztizálása
-
2. LE pontos klasszifikálása, a
bôrtünetek értékelése és beillesztése
a klinikai képbe.
Mi okozza a diagnosztikus problémákat?
1. LE különbözô formái között
a határ nem merev, a kórképek
átalakulhatnak (DLE átmehet SCLE-be, SLE-be)
2. Ugyanazok a
bôrtünetek különbözô altípusokban is jelen lehetnek
(DLE-s bôrtünetek SCLE-ben, SLE-ben; SCLE-s bôrtünetek
SLE-ben; DLE- és SCLE bôrtünetei
együttesen SLE-ben)
3. Gyakran fordulnak elô a betegség folyamán egyéb típusú
bôrtünetek is
4. Gyakoriak az LE-re nem specifikus olyan bôrtünetek, melyek
egyéb autoimmun betegségben is
elôfordulnak (vasculitis, Raynaud
tünet, urticaria).
A fentiekbôl látható, hogy a
diagnosztika belgyógyász,
immunológus, bôrgyógyász szakorvos
segítségével történô komplex feladat. A
betegek szoros követése, gondozása a
családorvos segítségével történik. A
családorvosnak ismernie kell a
bôrtünetek jelentôségét, a diagnosztikai
lehetôségeket, a megelôzés és a
kezelés alapelveit, szisztémás betegség
gyanúja esetén elvégzendô
vizsgálatok körét, a rutin laboratóriumi
vizsgálatok, antinuklearis ellenanyag vizsgálatok, kiegészítô
immunológiai vizsgálatok értékelését, a
kezelés alapelveit.
Cutan LE esetén igazolnunk kell, hogy szisztémás folyamat nem
áll-e fenn, rutin laboratóriumi,
immunszerológiai vizsgálatok (ANA,
anti-DNS, anti-Ro/SSA, anticardiolipin), szerum komplement
meghatározás végzendôk és szervi
manifesztáció (vese, központi idegrendszer,
máj érintettség) kizárandó. A
vizsgálatok negativitása esetén is
szükséges a további obszerváció.
Kezelés
A szisztémás folyamat
kezelése immunológus, belgyógyász
szakorvos feladata. A cutan LE
kezelésében alapvetô a fényvédelem,
megfelelô ruházat választása, széles
spektrumú _ mind UVB, mind UVA-val szemben hatásos fényvédô
rendszeres használata, olyan munkakör
választása, ahol a fényexpozíció
elkerülhetô. A maradandó, zavaró, torzító
hegekre, atrofiára kozmetikai fedés alkalmazandó.
A belsô kezelés alapja az antimaláriás
gyógyszeres kezelés: chloroquin (125-500 mg/d _ 3
mg/kg/d alatti dózisban ajánlott, hazánkban
rendelkezésre áll), hydroxychloroquin (6,5 mg/kg/d
alatti dózisban, Magyarországon nincs
forgalomban). A retinopathia
kizárására rendszeres
szemészeti kontroll szükséges!
Kiterjedt tünetek esetén, amennyiben az
antimaláriás kezelés
eredménytelen, a második vonalbeli szerek közül
retinoid, azathioprine, dapsone, arany, clofazimine,
thalidomid kísérelhetô
meg.13,14
Külsô kezelésre
lokális szteroidok _ kenôcs, lokális infiltrálás
formájában _ használatosak.
A potens szteroidok mellékhatásaira
(szteroid akne, rosacea, atrofia), elsôsorban az arcon
lévô léziók esetén,
ügyelnünk kell! Csak aktív
tünetek esetén alkalmazzuk ezeket, rövid ideig, és csak
a gyulladt területen! A gyógyult maradványtünetek kezelése felesleges,
sôt káros. A beteget a lokális kezelés
mellékhatásairól, veszélyeirôl fel kell
világosítani, el kell kerülni, hogy ô
maga kezdeményezze több orvosnál is
a külsô szteroidok nagy
mennyiségben történô felírását és kontrollálatlan
alkalmazását. Jó eredmények érhetôk
el a lokális retinoidokkal, elsôsorban
kifejezett hámlás esetén. Kiegészítô
lokális kezelésként felületes
szénsavhó fagyasztás ajánlott. Belsô
szteroidot csak kiterjedt tünetek esetén,
megfontolt indikáció alapján adunk!
SCLE kezelés alapjaiban megegyezik a DLE-ben leírtakkal,
kiegészítve azzal, hogy kiterjedtebb
bôrtünetek, szisztémás tünetek,
laboratóriumi eltérések esetén belsô szteroid,
szükség esetén egyéb
immunszuppreszszív kezelés alkalmazandó.
Minden cutan LE-ben szenvedô beteg szorosan obszerválandó
szisztémás folyamat, szervi
manifesztáció kizárása céljából!
Irodalomjegyzék:
1. Braun-Falco O, Plewig G, Wolff HH, Winkelmann RK.
Dermatology. Springer Verlag, Berlin Heidelberg, 1991
2. Smollen JS, Zielinski CC. Systemic lupus
erythematosus. Clinical and experimental
aspects. Springer Verlag Berlin Heidelberg.
1987
3. David-Bajar KM,Davis BM. Pathology, immunopathology and
immunohistochemistry in cutaneous lupus
erythematosus. Lupus 1997, 6. 145-157
4. Swerlick RA, Lawley TJ: Cutaneous
vasculitis: its relationship to systemic
disease. Med. Clin. North Amer. 1989, 73. 1221-1235
5. Sontheimer RD. The anticardiolipin
syndrome. Arch. Dermatol. 1987, 123. 59o-595
6. Berg R, Kantor CR, Bergfeld WF:
Urticarial vasculitis. Internat. J. Derm. 1986, 27. 468-472
7. Gergely P: SLE és rokon
kórképek. In.: Klinikai
Immunológia. Szerk. Petrányi Gy, Dobozy
A, Gergely P, Pálóczi K, Szegedi Gy, Szemere P.
Medicina, Budapest, 2ooo, 429-439.
8. Gergely P. Klinikai
Immunológia. Medintel, 1997
9. Lefeber WP, Norris DA, Ryan SR. és mtsai:
Ultraviolet light induces binding of antibodies
to selected nuclear antigens on cultured human keratinocytes.
J Clin. Invest 1984, 74. 1545-1551
10. Sontheimer RD, Thomas JR, Gilliam JN: Subacute cutaneous lupus
erythematosus. Arch. Dermatol. 1988, 124. 897-902
11. Lee LA, Weston WL, Krueger GG, és
mtsai: Animal model of antibody binding in
cutaneous lupus. Arthritis Rheumatism , 1986, 29, 782-788
12. Bennion SD, Norris DA. Ultraviolet light modulation of autoantigens,
epidermal cytokines and adhesion molecules as contributing factors of the pathogenesis
of cutaneous
LE. Lupus, 1997, 6. 181-192
13. Ruzicka T, Meurer M, BieberT: Efficiency
of acitretin in the treatment of cutaneous lupus erythematosus.
Arch. Dermatol. 1988, 124, 897-9o2
14. Werth VP, Dutz JP, Sontheimer RD: Pathogenetic mechanisms and treatment
of cutaneous lupus erythematosus.
Current Opinion in Rheumatology
1997, 9. 400-409
Dr. Marschalkó Márta, Dr. Hidvégi Bernadett
Lupus erythematosus bôrtüneteinek jellegzetességei
1. ábra
Lupus dermatitis SLE-ben
2. ábra
Annularis, polycyklikus plakkok a háton SCLE-ben.
4. ábra
Anticardiolipin ellenanyaghoz társult vasculitis, fekély,
livedo a lábszáron SLE betegen
3. ábra
Heges alopeciához vezetô DLE a hajas fejbôrön
|
