|
Összefoglalás
A szerzô definiálja az urticaria
fogalmát, bemutatja a
csalánkiütés morfológiai különbségeit.
Áttekintést nyújt az urticariát provokáló
faktorokról, az urticaria
kialakulásához vezetô patológiai történésekrôl.
Csoportosítja a betegségeket a lefolyás
és a kialakulás mechanizmusa
alapján. Ismerteti a gyakoribb kórformák
jellegzetességeit. Praktikus gyakorlati szempontokat ad a
kivizsgáláshoz, kezeléshez és betegvezetéshez.
Urticaria szó elôször 1771-ben
jelent meg, Willan osztályozta a
bôrbetegséget. Az urticaria irodalom
1888-ig nyúlik vissza.1
Az urtica (csalánfolt vagy csalángöb) gyakorta észlelhetô
bôrtünet, mely klinikailag megfelel a
csalánfélék kontaktusa során kialakuló
helyi reakciónak. Többnyire
rohamszerűen jelentkezik, heves viszketéssel
jár, és néhány óra múlva nyom
nélkül elmúlik. Kiterjedése egy-két
tünettôl generalizált formákig változhat.
Az egyes kiütések mérete és formája
is változatos. Két-három
millimétertôl tenyérnyi nagyságig terjedô,
enyhén vagy erôsen kiemelkedô,
erythemas vagy halvány, éles szélű urticak
mellett a széli részek felé terjedô,
összefolyó, szabálytalan térképszerű
rajzolatot mutató erythemas területek
is kialakulhatnak. (1. ábra)
Az urticaria gyakoriságát jelzi, hogy a 20 leggyakoribb
bôrbetegség közé tartozik, és a lakosság
10-15%-ában fordul elô az élete során
legalább egy alkalommal.
Az urticariasok 20-30%-ában Quincke oedema is kíséri a
bôrtüneteket.
A krónikus urticaria fôleg
felnôttkori betegség, ez a forma
gyermekkorban ritka. Az akut urticaria a gyermekgyógyászatban viszont a
leggyakrabban megfigyelt bôrtünet. A táplálékallergiás reakció egyik
leggyakoribb megnyilvánulási
formája gyermekeknél az
urticaria.2,3
Patomorfológiai szempontból az urtica körülírt folyadékgyülem
az irha felsô részében, mely
fokozott érpermeabilitás
következményeként alakul ki. A kapillárisok tágulata
és áteresztôképességének
fokozódása leggyakrabban
hisztamin-felszabadulás, ritkábban és kisebb
mértékben más szöveti mediátorok hatására
jön létre. A szabaddá váló
mediátorok típusai, összetétele és mennyisége,
az egyén érzékenysége és az adott
kötôszövet tulajdonságai szabják
meg a savókiáramlás mértékét, amitôl
az urtica klinikai jellegzetessége
függ.4 (2. ábra)
Az urticaria legtöbb
formájában örökléses faktorok nem
vesznek részt.
Genetikai tényezôkön alapul
viszont, hogy az atopiás egyéneknek
az IgE medialt allergiás urticariara és
a direkt hisztamin-felszabadulásra is nagyobb a hajlamuk. Urticariás
tüneteket provokáló faktorok száma
igen nagy. Hatásukra többféle
patomechanizmus alapján jöhet létre
csalánkiütés.
Leggyakoribb exogén faktorok:
-
_ élelmiszerek,
élelmiszeradalékok,
-
_ gyógyszerek (szisztémás és
helyi alkalmazásnál)
-
_ rovarcsípések _ rovarmérgek
-
_ vírus-, baktérium- és
gombainfekciók
-
_ pollenek, egyéb növényi
anyagok
-
_ állati szôrök, hám és
anyagcseretermékek
-
_ kozmetikumok, vegyszerek
-
_ fizikai hatások (hô, fény,
nyomás, vibráció)
Leggyakoribb endogén faktorok:
-
_ bélparaziták
-
_ dysbacteriosis, dyspepsia
-
_ krónikus infektív gócok,
-
_ autoimmun betegségek
-
_ kötôszöveti rendellenességek
-
_ tumorok, hematológiai betegségek
-
_ pajzsmirigybetegségek
-
_ diabetes
-
_ krónikus májbetegségek
-
_ terhesség
-
_ psyches faktorok
Vannak provokáló faktorok, melyek nagy gyakorisággal az
immunfolyamatok valamelyikét indítják
el, míg más faktorok többnyire
közvetlen hatás útján váltanak ki
tüneteket. Esetenként ugyanaz a provokáló
tényezô mindkét módon okozhat
csalánkiütést.
A provokáló faktorok nagy
száma mellett ismert az is, hogy bizonyos allergének között keresztreakció
állhat fenn.
Megfigyelték bizonyos pollenek _ élelmiszerek, sarjazógomba _
pékélesztô, vegyi anyag _ élelmiszer
keresztreakción alapuló bôrtünetek
jelentkezését.5,6
Bizonyos betegségek során kialakulhatnak olyan szerzett
állapotok, amikor provokáló faktorok
hatására sokkal könnyebben és
gyakrabban jön létre direkt mediator
felszabadulás, vagy más immunológiai
mechanizmus alapján alakul ki urticaria. Az autoimmun betegségek, fôleg az
SLE gyakori kísérôtünete az
immunkomplex medialt urticaria. Ez a forma bizonyos jellegzetességeket
is mutat, kevésbé viszket és
hosszabb ideig áll fenn.
Az urticaria esetenként
szisztémás betegség típusos bôrtünete is
lehet, bár általában ez nem jellemzô. A
Still betegség diagnosztikai
kritériumaihoz tartozik az esti láz kapcsán
jelentkezô, nem viszketô, spontán
visszafejlôdô urticariform
exanthema.7
Az urticarias tünetek
kialakulásáért felelôs szöveti mediatorok
három csoportra oszthatók:
-
Preformalt
mediatorok (histamin, serotonin, proteázok, bradikinin)
-
Lipidmediatorok
(LTB4, PAF, PGD2, TXA2, ECF-A)
-
Citokinek (IL-1b, IL-3, IL-6, IL-8,IL-10, TNFa, GM-CSF.)
Ezek a mediatorok fôleg a mastocyták, szöveti histiocyták, basophil
és eosinophil sejtek különbözô
hatásokra létrejövô degranulációja során
szabadulnak fel, illetve membránreakció kapcsán
képzôdnek.8
Az IgE medialt I. típusú
reakcióban (antigen specifikus
IgE-FceI receptor keresztkötés,
IgG4 _Fce II. receptor) és a komplement
aktivációs termékek
(C3a, C3b _ anaphylatoxin) receptor kötôdésekor,
immunkomplexek hatására létrejövô reakció
során is a korábban
csoportosított mediatorok hatnak.9
A mediatorok sokrétűsége,
bonyolult szabályozása és
kölcsönhatásai mutatják a csalánkiütések
kialakulásának különbözô mechanizmusait.
Urticariák felosztása patomechanizmus szerint:
1. Immunológiai reakción alapuló:
· IgE medialt _ akut és
krónikus urticaria egy része
· Komplement vagy immunkomplex dependens
-
_ angioneurotikus ödéma (herediter-ANO, szerzett-ANO)
-
_ szérumbetegség
-
_ autoimmun betegséghez
társuló
-
_ fizikális urticariák egy része
-
_ urticaria vasculitis
2. Nem immunológiai rekción
alapuló
· direkt mediator felszabadulás révén kialakuló
(gyógyszerek, kémiai
anyagok, bizonyos élelmiszerek)
· idiosyncrasia (kontrasztanyagok, vérkészítmények)
· Fizikális urticariák
-
_ urticaria factitia ~ urticaria factitia tarda
-
_ nyomási urticaria (tartós nyomás)
-
_ urticaria e calore
-
_ urticaria e frigore
-
_ urticaria e solare
-
_ urticaria aquagenica
-
_ cholinerg, fáradásos urticaria
-
_ vibrációs angioödema
· Kontakt urticaria
(részben immunológiai)
· Idiopathias urticaria (egy részük autoimmun)
· Némely ritka urticaria forma, mint az urticaria
aquagenica, vibrációs angioödema
patomechanizmusa ma sem ismert.10
Az urticaria megjelenhet mint kísérôtünet, vagy akut betegség,
de hosszantartó kínzó állapot is
lehet. Osztályozható a lefolyás alapján
is, és ennek megfelelôen az egyes formák bizonyos
jellegzetességeket mutatnak.
Klinikai formák a lefolyás alapján
Akut urticaria:
(fennállási idô < 6 hét)
urtica < urticaria gigantea (Quincke oedema, urticaria profunda)
< anaphylaxias shock
A leggyakoribb urticaria megjelenési forma. Az allergén
felszívódása után gyorsan kialakuló,
legtöbbször gyorsan meg is
szűnô, többnyire korai allergiás
mechanizmuson alapuló betegség. A
kiváltó ok gondos anamnézisbôl
általában kideríthetô. Kezelését a
tünetek mértéke szabja meg. Allergén
eliminálás mellett antihisztamin,
kiterjedt formában, vagy általános
tünetek esetén Tonogén adása
ajánlott. A tünetek többnyire csak
egyszer, vagy néhányszor jelentkeznek.
A betegség az esetek 90%-ban spontán múlik el.
Intermittáló akut urticaria
(< 6 hetes shubok, hosszabb szünetekkel)
Hónapokon, éveken át visszatérô akut urticariás
idôszakok jellemzik. Rövid tünetes
periodust több hetes vagy akár több
hónapos tünetmentes idôszakok
követnek. Okaként olyan allergén
szerepelhet, mely rendszertelenül, de
ismételten kerül a beteg szervezetébe.
Szezonális jelentkezéskor a pollenek
vagy más növényi anyagok, bizonyos
szezonálisan fogyasztott ételek
kóroki szerepe merülhet fel.
Krónikus urticaria
(fennállási idô > 6 hét)
A beteg és az orvos számára a
legtöbb problémát és panaszt a
krónikus urticaria jelent. Fôleg
felnôttkori betegség, a nôk gyakrabban
betegszenek meg.
Kialakulásáért gyakran olyan
élelmiszerek, italok, élvezeti cikkek,
ételadalékok tehetôk felelôssé,
melyeket a beteg naponta elfogyaszt. Az esetek nagy részében a gyomor-bél
csatorna rendellenes működése,
aciditási eltérés, gyomorhurut,
epeürülési zavar, dysbacteriosis áll a
háttérben. Az utóbbi években számos
közlemény jelent meg a krónikus
urticaria és a Helicobacter associalt gastritis kapcsolatáról.
11,12,13
Rejtett bakteriális góc,
mikotikus infekció, bélférgesség szintén
fenntarthatja a tüneteket. Krónikus urticaria belgyógyászati
betegségek kísérô tüneteként is
fennállhat. Pajzsmirigy-, májbetegségek,
malignus tumorok, autoimmun betegségek során képzôdô kóros
proteinek, autoantitestek, immunkomplexek vezetnek a
kisérôtünetek kialakulásához.
Az urticarias rohamok és a psyches feszültség fennállása között
kétségtelen összefüggés figyelhetô
meg, ugyanis a krónikus urticariás
betegek egy része jól reagál szedativumra
és placebora is.
Másik fontos adat, hogy a krónikus urticariás betegek 20%-ban a
tünetek acetylsalicylsavval provokálhatók, ami arra utal, hogy a
betegség fennállásában szerepet játszik
a fokozott mastocyta degranulációs hajlam is.
A krónikus urticariások tüneteit
az adott beteg által egyéb betegség
miatt folyamatosan szedett gyógyszerek is fenntarthatják.
Egyre több közlemény
olvasható az ACE-gátlók Quincke ödémát
és urticariat okozó hatásáról. A
NSAID készítmányek az arachidonsav
metabolizmust befolyásoló hatásuk
révén hajlamosítanak urticariara, és
gyakran alkalmazott szerek. Élvezeti cikkek, alkohol, kávé, gyógyteák
szerepe is felmerül.
Idiopathias urticariaról akkor beszélhetünk, ha a részletes
kivizsgálás ellenére sem sikerült a
betegség kiváltó okát igazolni. Ezeknél a
betegeknél az össz. IgE szint rendszerint normál értéket mutat.
Különbözô adatok szerint a krónikus
urticariások 30-70%-a ebbe a csoportba sorolható. Az idiopathias
urticariaban szenvedôk egy részénél anti
IgE idiotipusú autoantitestek és
FCRI ellenes IgG tipusú autoantitestek
mutathatók ki. Ezen autoimmun urticariaban az autolog serum
teszt pozitiv.14
A krónikus urticariás betegek többségénél a tünetek 2 éven
belül spontán megszünnek, bár a
páciensek 20%-ban akár évekig is
fennállhatnak.
A krónikus urticariában szenvedô, állandóan viszketô,
psychésen feszült beteg a háziorvosnál
jelentkezik elôször és
leggyakrabban, majd orvostól orvosig járva keresi
a gyógyulást. A családorvos
szerepe az urticarias betegek
kivizsgálásában, kezelésében és
menedzselésében éppen ezért igen fontos és
meghatározó, de ugyanakkor nehéz
is. A kivizsgáláshoz nem lehet
egységes, biztosan jó és egyszerű
módszert adni, mégis érdemes az
alábbi algoritmust követni, a sokszor
felesleges és költséges, a beteget is
megterhelô vizsgálatok elkerülése
céljából.
Urticarias beteg
kivizsgálási sémája
Anamnézis
Elsô és legfontosabb a betegvizsgálatban, terjedjen ki az alábbiakra:
-
_ családi anamnézis atopia
vagy egyéb allergiás betegség
irányában
-
_ tünetek jellege, jelentkezési
ideje, tartóssága, általuk
okozott panaszok
-
_ fennáll-e egyéb betegség
-
_ étkezési szokások
-
_ gyógyszerek, élvezeti szerek,
illatanyagok használata
-
_ munka és
lakáskörülmények, háziállatok, hobby
Klinikai vizsgálat
-
_ az urticariak morfológiája,
kiterjedtsége, a csalánkiütés
jellege gyakran utal az okra és a patomchanizmusra
(cholinerg-fáradásos urticaria, urticaria
vasculitis)
-
_ egyszerű próbákkal ki kell
zárni a fizikális urticariakat
Infektív ágens vizsgálata
-
_ parazitológia, féregpete, dysbacteriosis vizsgálata
-
_ bakterialis-,
vírusinfekciók, gombás fertôzések
Góckutatás
A krónikus urticariás betegek 5-10%-nál lehet kimutatni
krónikus gócfertôzést (fog, tonsilla,
orrmelléküregek, fül, epe, prostata)
Laboratóriumi és egyéb vizsgálatok
Értelemszerűen a háttérben
álló betegség kimutatására
Gyomor-bélcsatorna vizsgálat
Aciditási viszonyok, gastro-enteritis, epepangás, Helicobacter associalt chron.
gastritis
Allergológiai vizsgálatok
Epicutan, intracutan próba, Prick-teszt, RAST-vizsgálat, spec.
IgE vizsg., autológ szérum-teszt,
provokációs próba a gyanúba
vett allergénnel. (szakorvosi feladat)
Immunológiai vizsgálatok
Immunglobulin meghatározás, immunelfo, összkomplement
és komplement aktivitás
meghatározás, C3 és
C4 komplementszint mérése,
keringô immunkomplex CRP
mérése, autoantitest meghatározások
(értékelése szakorvosi feladat)
Hisztológia
Csak speciális esetekben (urticaria vasculitis, cutan mastocytosis)
Alimentáris eredet vizsgálata
-
_ Három napos szigorú diéta
elôzetes hashajtással,
tünetmentesedés alimentáris eredet
mellett szól.
-
_ Étkezési napló vezetése
mellett beépítéses diéta
alkalmazása, vagy hosszabb idejű
naplóvezetés.
Gyakorlati tanácsok az urticarias beteg vizsgálatához,
kezeléséhez, menedzseléséhez
-
_ Fontos, hogy az anamnézis
részletesen terjedjen ki a tüneteket megelôzô 2-3 napra.
-
_ Ha kiváltó okként
gyógyszer merül fel, azt el kell
hagyni, amennyiben feltétlenül
szükséges más készítménnyel kell
helyettesíteni.
A gyógyszerek egy része pseudoallergiás úton (közvetlen
hisztamin liberátor hatás) mások allergias
alapon (IgE medialt), vagy G-protein függô mechanizmussal
okoznak urticariat.
-
_ A betegetséget aspecifikusan
súlyosbító hatásokat kerülni
kell pl. forró vizes fürdés, sport,
alkoholfogyasztás.
-
_ Egyéb kiváltó ok esetén is
célszerű átmenetileg az
allergénszegény diéta bevezetése,
az allergén terhelés csökkentése.
-
_ Amennyiben alimentáris eredet merül fel, eliminációs diéta
javasolt.
-
_ Gondoljunk az allergének között fennálló keresztreakciókra.
-
_ Urticariás betegek egy
részénél laboratóriumi vizsgálatra
nincs is szükség.
-
_ Urticariás beteg kerülje a
túlterhelést, a stresszt.
-
_ Amennyiben a fenti
intézkedések, a szokványos kezelés nem vezet
eredményre, a beteg szakorvoshoz irányítandó, súlyos tünetek esetén
szakintézménybe utalandó.
Az urticaria
kezelése
_ A kezelés alapját az
antihisztaminok képezik, melyek a sejtek
H1 receptorához
kötôdve védik ki a hisztamin káros
hatásait.
Elsô generációs
antihisztaminok hátránya, hogy nem szelektívek,
más sejtreceptorokhoz is
kötôdhetnek, ezért több nemkivánatos
mellékhatásuk van. Legfontosabb a
szedatív mellékhatás, ez azonban nagyon
izgatott, excitált betegnél elônyös is
lehet. Az 1980-as években kerültek forgalomba az un. második
generációs, korszerűbb antihisztaminok.
Elônyös tulajdonságuk, hogy gyorsabban
és szelektív módon hatnak, hatásuk
tartósabb, ezért kevesebb a
mellékhatásuk, kényelmesebb az adagolás.
Általában hosszú ideig
alkalmazhatók. Nincs számottevô interakció. A
jelenleg forgalomban lévô
készítmények legtöbbjének nincs
cardiovascularis mellékhatása (cetirizin,
acrivastin, loratadin, desloratadin). Az allergiás reakció késôbbi fázisában is
hatnak, kombinálva az antihisztamin, antiallergiás és gyulladáscsökkentô
hatást15. Hátrányuk a magasabb ár.
Eredménytelenség esetén
megkísérelhetô H1 és
H2 blokkolók kombinációja is.
-
_ Kalcium, C-vitamin, mint kiegészítô kezelés gyakran elônyös
és alkalmazható a krónikus
formákban.
-
_ Epinephrin: Általános
tünetekkel járó, súlyos, akut
esetekben az elsôként választandó
szer. Egy alkalommal 0,2-0,4 ml. Tonogen s.c. vagy i.m.
beadva perceken belül hatásos,
szükség esetén a dózis 20-30 perc
múlva megismételhetô.
A mellékhatások mérséklésére
célszerű fiziológiás konyhasóval
duplájára higítva beadni. Az
epinephrin adása súlyos szívbetegség,
hypertonia esetén mérlegelendô, de
anaphylaxiás shockban nem
mellôzhetô. Ilyenkor a beteg véna
biztosítással azonnal kórházba szállítandó.
-
_ Kortikoszteroidot ritkán, csak kiterjedt formánál
indokolt adni.
-
_ Helyi kezelésként hűsítô,
viszketéscsillapító, egyszerű,
kevés komponensbôl álló szert
rendeljünk (Susp. Zinci aquosa,- oleosa, Cremor aquosus,
Ung. refrigerans). Kisebb területen lokális antihisztamin
készítmény is adható (Fenistil gél).
-
_ Idiopathias krónikus urticariánál megkisérelherô
antibiotikum, antihelmintikum, Nystatin adása, majd ezt követôen a
bélcsatorna baktérium
flórájának helyreállítása. (Müncheni
séma, Budapesti séma)
Egyes közlések beszámolnak
az urticaria eredményes
kezelésérôl immunszupresszív szerekkel
(cyclosporin-A, intravénás
immunglobulinok), methotrexattal, warfainnal, plazmaferezissel specialis
formában bétablokkolóval.
16
Az ilyen kezelési mód specialis immunológiai osztályokon
végezhetô és kuriozumnak számít.
-
- Fontos a beteg megnyugtatása, esetenként szedativum
adása, psychoterápia.
-
- A tüneti kezelés mellett
elsôdleges a kiváltó ok lehetôség
szerinti felderítése és megszüntetése.
Irodalomjegyzék:
1. R.H.Champion: Urticaria then and now.
Brit.J. of Dermatol (1988) 119: 427-436.
2. O.Braun-Falco, G.Plewig, H.H. Wolff, R.K.Winkelmann:
Dermatology 299: Springer-Verlag Berlin-Heidelberg 1991.
3. Polgár M. Andrez: Táplálékreakció
_ UCB kiskönyvtár 14. 1997.
4. Király K, Rácz I., Török I.:
Bôr és
nemibetegségek. Medicina 1979.
5. Maillard H., et al: Cross allergy to latex
and spinach. _ Acta derm. Venereol. 2000. 80(1) 48-49.
6. Nékám K., Szemere P.: Táplálkozási
allergiák _ in Temesvári E. Springer Hungaria
Kft. Budapest, 1994. 167-179.
7. Török L.: A bôrtünetek általános
diagnosztikai jelentôsége 116. Medicina Könyvkiadó
Rt. Budapest, 1995.
8. Rihoux J-P.: The allergic reaction.
UCB. Pharmaceutical Sector 1993
9. Szemere P., Nékám K.:
Gyakorlati allergológia. Springer _ Budapest 1996.
10. Cerio R., Jackson W.F.: A color atlas of allergic skin
disorders. Schering Plough International 1992.
11. Gala Ortiz G., et al: Chronic urticaria
and Helicobacter pylori. _ Ann. allegy Asthma Immunol. 2001. 86(6) 696-98.
12. Hook-NiKaune J., et al: Is Helicobacter pylori infection assotiated with
chronic urticaria? _ Acta derm.Venereol. 2000.
80(6) 425-26.
13. Dauden E. et al.: Helicobacter pylori
and idiopathic chronic urticaria _
Int.J.Dermatol. 2000.. 39(6) 446-52.
14. Zuberbier T. et al: Anti Fcepsilon
R.I.a serum autoantibodies in different subtypes of
urticaria. _ Allergy 2000. 55(10) 951-54.
15. Marshall G.D.Jr.: Therapeutic options in allergic disease antihistamines as
systemic antiallerg agents. _ J.Allergy Clin.Immunol. 2000. 106 303-309.
16. Gach JE., at al.: Methotrexate
responsive chronic idiopathic urticaria: a report of
two cases. Br.J.Dermatol. 2001. 145(2) 340-43.
Dr. Majthényi Piroska
Fôvárosi Szent István Kórház
II. Bôrgyógyászati Osztály
1195 Budapest, Jahn Ferenc u. 62-66.
1. ábra
Klinikai kép
2. ábra
Urticaria morfológiája
|
