Elôzô

 A bakteriális és allergiás kötôhártya-gyulladások modern terápiája

Következô 
 

Dr. Tönköl Tamás
 Szent Rókus Kórház és Intézményei

A háziorvosi rendelôben elôforduló leggyakoribb szemészeti betegség a conjunctivitis. Ezek közül is döntô többségben találkozunk a baktériumok és az allergia okozta kötôhártya-gyulladással. Míg pár évvel ezelôtt alig egy-két szemcsepp állt rendelkezésünkre, addig ma már bôséges a választék. Mind az antibiotikumok, mind az antiallergikumok piacán sok új készítmény jelent meg, melyek alkalmazásával sok esetben hatékonyabban kezelhetjük a betegséget. Ugyanakkor számos régi, jól bevált szemcsepp máig hasznos része a modern terápiának.

Bevezetés

A kötôhártya-gyulladások, bár többnyire nem tartoznak a legsúlyosabb kórképekhez, óriási mértékben képesek a betegek mindennapi életvitelét megnehezíteni. A fertôzések egész évben nagyon gyakoriak, míg az allergiás conjunctivitisek incidenciája és prevalenciája drámaian nô: 1993-tól 1997-ig az antiallergiás szemcseppek felhasználása duplájára nôtt¹. Ráadásul az allergiás conjunctivitisek mind gyakrabban jelennek meg idôsebb és nagyon fiatal betegeken.

Fertôzés okozta kötôhártya-gyulladások

Az egyszeru bakteriális conjunctivitis az egyik leggyakoribb szemészeti kórkép. Lehet akut, hiperakut és krónikus².

Akut, vagy „egyszeru" bakterális kötôhártyagyulladás. Leggyakrabban Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae és Haemophilus influenzae okozza³. Fénykerülés, szúrás valamint diffúz hyperaemia, könnyezés vagy mucopurulens váladékozás, szemhéjduzzanat jellemzi. Kezdetben egyoldali, ám rendszerint 1-2 nap múlva a másik szem is érintetté válik.

Kezelés: 9-14 nap alatt magától gyógyul, azonban ez megfelelô kezeléssel pár napra szorítható le. A váladék kamillás vagy bórvizes lemosását követôen antibiotikum tartalmú szemcseppet adunk. A legelterjedtebb a fonós Neomycin szemcsepp. A neomycin régóta használatos aminoglycosid, amely relatíve széles spektrummal, viszont jelentôsen gyengébb antibakteriális hatással rendelkezik. Legnagyobb elônye az olcsósága, az esetek 8%-ában ugyanis rezisztens a pathogén⁴. Mivel a kórokozó tenyésztésére rendszerint nincs lehetôség, célszeru szélesebb spektrumú antibiotikumot választani. Ma már számos olcsó (pár száz forintos) és hatékonyabb originális szemcsepp is kapható. A legolcsóbb a tobramycin-tartalmú Tobrex szemcsepp, mely ideális elsôválasztású szer. Ugyanaz a hatóanyag a Brulamycin szemcseppben is. A tobramycin hatása a neomycinnél erôsebb különösen a leggyakoribb gennykeltô patogén Staphylococcus aureus esetében⁵. A terápia napi 5 csepp 5-6 napig, súlyos fertôzés esetén akár óránként cseppentve. Antibiotikumot kenôcs formában is behelyezhetünk az alsó áthajlásba. Ennek elônye, hogy így hosszabb idôre biztosított az antibiotikus miliô pl. az éjszaka során, alvás alatt. Hátránya, hogy a surubb vivôanyag miatt a hatóanyag-koncentráció alacsonyabb mint a cseppeknél, és nappal a látást zavarhatja. E miatt különösen éjszakai használatra ajánlott a tobramycin-tartalmú Tobrex szemkenôcs. A Tetran kenôcsben lévô oxytetracyclin széles spektrumú bakteriosztatikum, hat a Chlamydiákra és a Mycoplasmákra is. A használatból elsôsorban surubb, kissé darabos volta miatt szurult ki, és megmaradt a ma már hazánkban ritkább trachoma terápiás eszköztárában. Súlyosabb esetben választhatjuk a legszélesebb spektrumú ciprofloxacin-tartalmú készítményt, a Ciloxan szemcseppet. A ciprofloxacin fluorokinolon antibiotikum, mely csaknem minden Gram-negatív és Gram-pozitív baktériumra hat, továbbá a Chlamydiákra és a Mycoplasmákra is. Különösen hatékony, ha a szaruhártya is érintett, ugyanis a ciprofloxacin _ ellentétben számos antibiotikummal _ nem gátolja a szaruhártya hámosodási folyamatát⁶. A terápia itt nagyobb figyelmet igényel: az elsô két nap 2 óránként, a következô öt napon pedig naponta 5-ször kell cseppenteni az optimális hatás eléréséhez.

Hiperakut kötôhártya-gyulladás

Leggyakrabban a Neisseria gonorrhoeae okozza⁷. Újszülöttkori formája ma már ritka a születést követô 1%-os ezüst-acetát (vagy Tetrán és bórvíz) preventív használata miatt. A felnôttkori változata a contaminált genitáliákról történô fertôzôdés során alakul ki 2-4 óra alatt. Intenzív hyperaemiával, bôséges purulens váladékozással, pseudomembrán képzôdésével jár, valamint duzzadt vörös szemhéjak jellemzik.

Kezelés: A gennyet ki kell mosnunk a szembôl. Ha egyoldali a folyamat, érdemes óraüvegkötéssel izolálni, de 10 percenként legalább 100.000 NE/ml-es penicillint szükséges csepegtetni naponkénti 1 millió NE im. adásával kiegészítve. Újszülötteknél napi 200.000 NE elég. Alternatív terápiát jelent 1g iv. cefoxitin (Cefoxitin), vagy 500 mg iv. cefotaxim (Claforan) adása naponta négyszer⁸.

Krónikus bakteriális kötôhártya-gyulladás

Számos species kialakíthatja, leggyakrabban Staphylococcus aureus és Moraxella lacunata. Elôbbi a szemhéjszélen kolonizálódik, ahonnan exotoxinjai segítségével folyamatosan fertôzi a kötôhártyát⁹. Utóbbi szintén blepharoconjunctvitist okoz. Égés, szúrás, szárazságérzés, általánosan fáradtság jellemzi. A conjunctiván diffúz hyperaemia látható minimális váladékozással, papilláris hypertrophiával. Ez utóbbi elsôsorban a felsô szemhéj belsô oldalán megjelenô néhány mm-es poligonális kiemelkedésekbôl áll (papillák), melyet a conjunctiva hámja és gyulladásos sejtek alkotnak.

Kezelés: Megfelelô szemhéjhigénia elengedhetetlen. Legegyszerubb a szemhéjat higított babasamponnal átitatott fürdôkendôvel áttörülni majd kézmeleg vízzel lemosni. Antibiotikumként tobramycin-tartalmú Tobrex szemcsepp cseppentése ajánlatos. Súlyosabb esetekben 250 mg tetracyclin per os adására is sor kerülhet. Ajánlatos továbbá vitaminkészítmények, különösen B vitaminok szedése.

Allergiás kötôhártya-gyulladások

Az allergiás kötôhártya-gyulladásokat öt nagy csoportra lehet felosztani¹⁰:

• ·Szezonális allergiás conjunctivitis
• ·Perenniális allegiás conjunctivtis
• ·Keratoconjunctivitis vernális
• ·Atópiás keratoconjunctivitis
• ·Óriáspapillás conjunctivitis

Szezonális és perenniális conjunctivitis

Ezek messze a leggyakoribbak. Elôbbit pollenek (pl. parlagfu) hozzák létre bizonyos hónapokban, utóbbit állati szôrök, por stb. alakítja ki és egész évben megfigyelhetô. Viszketés, könnyezés, szemvörösség jellemzi. Az eltérô etiológia mellett a pathomechanizmus azonos, ezért a két betegség kezelése is megegyezik.

Kezelés: Amennyiben identifikálható az allergén, célszeru kiiktatni. Sajnos, ez nemcsak amiatt ütközik nehézségbe, mert nem könnyu azonosítani, hanem gyakori a poliszenzibilizáció is, vagyis a több allergénre való érzékenység. Allergiás megbetegedésekben mindig felmerül a hiposzenzibilizálás lehetôsége, jelen esetben, pl. különbözô pollenextraktumokkal. Klinikai tapasztalatok szerint csak a másra nem reagáló megbetegedésekben van létjogosultsága, enyhébb formák esetében semmiképpen sem¹¹. Amennyiben az allergént nem sikerül kiiktatni, következik a gyógyszeres terápia. Enyhe esetekben hideg borogatást alkalmazhatunk. Cseppenthetünk mukönnyeket is, ezek kimossák a kötôhártyazsákból a polleneket, azonban egyéb hasznuk nincs. Súlyosabb esetekben, különösen kínzó szemviszketésnél célszeru antihisztamint adni. Ezek azonnal (perceken belül) hatnak és mérséklik a viszketést, ödémát és a szemvörösséget. Hátrányuk a relatíve magas áruk, azonban az esetleges munkaképtelenség tükrében mindenképpen javasoltak. Az emedastine tartalmú Emadine szemcsepp a legerôsebb képviselôjük. A IV. generációs antihisztamin becseppentést követôen 1-2 percen belül csillapítja a legkínzóbb tünetet, a viszketést¹². A terápiás adag napi 2 csepp, hatását 8 órán keresztül megôrzi. További alternatíva a II. generációs levocabastine (Livostine szemcsepp) és azelastine (Allergodyl szemcsepp). Az antihisztaminnal kombinált vazoconstriktorok csak óvatosan ajánlottak mivel mindkét komponens csökkenti a könnytermelést. Hosszútávra, az akut tünetek csillapítását követôen vagy profilaktikusan alkalmazhatók a hízósejt-stabilizátorok (Cusicrom, Lecrolin, Opticrom, Stadaglicin, Taleum) napi 4-szer cseppentve. Hatásában kiemelkedik a lodoxamid tartalmú Alomide szemcsepp mely a hízósejt-stabilizálás mellett gátló hatást fejt ki az eozinofil sejtekre és a gyulladásos folyamatra is¹³. Az Alomide-ot is napi 4-szer cseppentsük. Heves allergiás tünetek fennállásakor kezdett antihisztamin-terápia elvileg folyamatosan fenntartható, gyakorlatilag azonban magasabb áruk miatt a panaszok enyhülését követôen a beteget az olcsóbb hízósejt-stabilizátorra állíthatjuk át. A két készítményt 3-4 napig párhuzamosan kell használni, mert a hízósejt-stabilizátorok hatása csak 2-3 nap elteltével jelentkezik.

A profilaxis hatékony módja a szisztémás antihisztamin adás is, különösen, ha egyéb allergiás panasszal is lehet számolni.

Vernális-, óriáspapillás-, atópiás keratoconjunctivitis

Ezek a formák szerencsére a fentieknél lényegesen ritkábban fordulnak elô, viszont súlyosabb kórlefolyásúak. A lehetséges szövôdmények (akár látásvesztés) is riasztóbbak, ezért a korrekt diagnózisalkotáshoz és a terápia beállításához elengedhetetlen a szemorvosi szakvizsgálat.

A vernális conjunctivitis elsôsorban tavasszal mutat tüneteket akut fellobbanásokban különösen gyermekeken és fiatal felnôtteken. Legjellemzôbb a felsô tarsalis kötôhártyán elhelyezkedô nagy (1mm<), egymás mellé préselôdött utcakôszeru papillák jelenléte. Ezt korai stádiumban tejszeru, ragacsos pseudomembrán borítja. A cornea legtöbbször szintén érintett.

Az óriáspapillás conjunctivitist az alábbiak alakíthatják ki: kontaktlencse, muszem és fel nem szívódó szemsebészeti varratok. Meglehetôsen ritka. Itt a papillák még nagyobbak, még inkább emlékeztetnek utcakövekre. Leggyakoribb a felsô tarsális conjunctiván, és elôfordulhat, hogy a papillák a szemhéjat is lehúzva a szemrésbe lógnak be.

Az atópiás keratoconjunctivitis rendszerint egy szisztémás betegség (asztma, atópiás dermatitis, ekcéma stb.) részjelensége. Kezdetben nem specifikusak a tünetek, késôbb azonban a szemhéjak bôrének dermatitise mellett extrém viszketés, a conjunctiva infiltrációja és keratopathia alakulhat ki.

Kezelés: Csak óriássejtes conjunctivitisben egyértelmu: a kiváltó anyag eltávolítása. Amennyiben lágy kontaktlencse okozza, legalább 3 hónapig tilos a lencseviselés, és utána érdemesebb gázáteresztô, vagy PMMA (plexi) kontaktlencse hordása. Törekednünk kell a fokozott higiéniára, és érdemes a leghatékonyabb és legkíméletesebb ápolószert választani. Amennyiben szöveti elváltozások alakultak ki, úgy azt lodoxamid (Alomide) fejlesztheti vissza a leghatékonyabban. Gyenge szteroidok úgyszintén ajánlottak. A cornea irritációjának megelôzésére mukönnycseppek javasoltak.

A vernális keratoconjunctivitis terápiáját acut shub esetén az erôs szteroid jelenti. Preventíven jó hatásúnak bizonyult a lodoxamid tartalmú Alomide szemcsepp használata. Ráadásul, a már kialakult papillák is visszafejlôdhetnek lodoxamid min. 3 havi cseppentésére, így ezt érdemes kipróbálni a sebészi beavatkozás elôtt¹⁴. Extrém, rezisztens esetekben citosztatikumot (Mitomycin-C) használunk az acut exacerbáció letörésére.

Az atópiás keratoconjunctivitis kezelésében a lokális hízósejtstabilizátorok játsszák a fô szerepet, hosszan, akár évekig is adagolva. A szteroidok csak helyileg és rövid ideig alkalmazandók. Ha csökkent a könnytermelés mukönnyek használata javallott. A szubjektív tünetekre jótékony hatásúak a fentebb részletezett antihisztaminok, de csak 1 hónapig. Ha ez sem segít, akkor per os antihisztamin adása javasolt.

Még egyszer utalnék rá, hogy a kezelés mindhárom fenti betegségben szakorvosi feladat a változatos szemészeti szövôdmények, a kivizsgálás és a szteroid alapú terápia miatt. Ugyanakkor az egyszeru szövôdménymentes bakteriális és allergiás kötôhártya-gyulladás kezelése nagymértékben hárul a háziorvosokra.

Irodalomjegyzék:

1. Szemere P: Az allergiás szembetegségek modern megközelítése in: Szemere P és mtsai.:A conjunctivitis allergica hazai epidemiológiája, Budapest, 2001:p115-118.

2,3,7 Mannis MJ.:Bacterial conjunctivitis. In: Tasman W, Jaeger EA, eds. Duane's clinical ophthalmology, Vol4. Philadelphia: JB Lippincott, 1990:5.3-5.7

4.,5 Simon, Stille, Münnich: Korszeru antibiotikum terápia Springer Hungarica, Budapest, 2001.

6. Cutarelli PE. et al.: Topical fluoroquinolones antimicrobal activity and in vitro corneal epithelial toxicity Current Eye Research 1991:03, p557-563.

8. Kanski J. Clinical Ophthalmalogy Butterworth-Heinemann, Glasgow, 1999:p60

9. Limberg M.B. A review of bacterial keratitis and bakterial conjuncrivitis American Journal of Ophthalmology 1991:112:5S,

10. Bonini Se.,Bonini St: Heterogeneity of allergy inflamatory diseases of an external eye Progress in Allergy and Clinical Immunology, 1997:Vol. 4.: 372-377,

11. Varney V.A. et al.: Usefulness of immunotherapy in patients with severe summer high fever uncontrolled by antiallergic drugs. BMJ, 1991:302, 265-269,

12. Yanni Jm, Stephens DJ et al.:Preclinical efficacy of emedastine…J. Ocul. Pharmacol. Ther. 1994:10:665-675 13,14 Szemere P: Az allergiás szembetegségek modern megközelítése in: Hidasi V. Az allergiás conjunctivitisek terápiája, Budapest, 2001:p89-97

Dr. Tönköl Tamás

Szent Rókus Kórház és Intézményei

1085 Budapest, Gyulai Pál utca 2.

Az Esetismertetések rovatban feltett kérdésekre adott helyes válaszok:

1. eset

1. Herpes simplex (kórokozó HSV csoport) 2. Az atopiás dermatitis esetében a viszketés miatti állandó vakarózás a vírusok inokulációját segíti elô. Az ekcémás beteg a vírusokat akár az egész bôrfelületen szétterítheti. 3. Acyclovir (Telviran, Valtrex, Zovirax) naponta 5 x 200 mg 7-10 napig, pörkleválasztás, ecsetelôk, pl. Sol. Castellani, Merbromini. Ülôfürdô, kenôcsös kezelés kerülendô. 4. Szisztémás tünetek (lymphadenopathia, láz) esetén szükséges antibiotikum kezelés (Streptococcus béta csoport és Staph. aureus kórokozók ellen).

2. eset

1. Verruca plana 2. Human papova vírus (HPV) 3. Gyerekeknél, fiataloknál bôr-bôr kontaktussal (játék, fürdés, sport) terjed 4. Nem ritka a spontán gyógyulás, kerülendô a túlzott radikalizmus, Retin-A krém, kryoterápia.