Elôzô

   Palliatív terápia a Szent László Kórház Hospice Részlegén

Következô 
 

Dr. Nagy Ervin, Kiss Judit
Szent László Kórház
Hospice Részleg

Évente 4 millió beteg hal meg daganatos megbetegedésben a világon. Magyarországon 30.000 ember haláláért felelôs a rák. A szerzôk áttekintik a palliatív terápia legfontosabb jellemzôit. Részletesebben foglalkoznak a fájdalomcsillapítással. Bemutatják a Szent László Kórház Hospice Részleg 6 éves munkáját, a betegszám, az ápolási napok és az ágykihasználás alakulását. Ôszintén feltárják a daganatos betegek ellátásának gondjait is.

Az egészségügyben a betegágy mellett dolgozók napi munkájuk során gyakorlatilag kétirányú tevékenységet folytatnak. Adekvát oki kezelést nyújtanak a diagnosztizált patofiziológiás folyamatokra. Amikor a betegek már nem reagálnak a kuratív terápiára, megkísérlik a szenvedéseket enyhíteni a rendelkezésre álló eszközökkel. S itt van a palliatív terápiának nagy jelentôsége. (1. táblázat)

A rákbetegség világszerte nagy jelentôségu probléma, minden évben közel 6 millió új eset került diagnosztizálásra, s több mint 4 millió beteg hal meg ebben a betegségben, ami az összhalálozás 10%-a. Magyarországon évente 30.000 ember haláláért felelôs a rák.

A WHO által támogatott egyik legfontosabb program a daganatos betegek fájdalomcsillapítása és a „palliatív care".

A palliatív ellátás olyan alap- és szakellátás szintjén muködô és szabadon igénybe vehetô komplex ellátási forma, amelynek célja nem a betegség gyógyítása, hanem a gyógyíthatatlan, különösen a rákbetegség gyógyíthatatlan stádiumába került, szenvedô betegek fájdalmainak és egyéb kínzó tüneteinek megszuntetése vagy csökkentése, a betegek életminôségének javítása.

Az életminôség azt az érzetet fejezi ki, ahogy az egyén életben elfoglalt helyét minôsíti. Észleléseit környezetének kulturális és értékrendbeli viszonyai, valamint saját céljai, elvárásai és idealizált életérték mintáihoz, érdekeihez való viszonya határozza meg. Az érzetet természetesen komplex módon befolyásolja az egyén fizikai egészsége, pszichés állapota.

A palliatív terápia célja a véglegesen nem meggyógyítható betegek minél teljesebb fizikai és pszichoszociális jólétének biztosítása, különösen nagy jelentôsége van a terminális állapotú betegek ellátásában. A rosszindulatú daganatos betegségek gyógyításában az elmúlt évtizedek alatt igen nagy elôrelépések történtek, de a kezelések sok ízben csak lassítják a folyamatot, és nem hoznak végleges gyógyulást. A daganatos betegek gondozása és kezelése hosszú ideig is eltarthat, de a betegség késôi felismerése, vagy rossz prognózisa miatt lehet, hogy a betegnek a betegség felismerését követôen már csak hetei vannak haláláig. Mindkét esetben nagyon fontos az aktív kezeléssel párhuzamosan a palliatív terápia bevezetése is. Sokan úgy vélik, hogy palliatív terápiát már csak a terminális állapotban lévô betegek ellátása során kell alkalmazni.

A daganatos betegség megfelelô idôben történô felismerés esetén, amikor még a kuratív terápiától még jó eredmények várhatók, természetesen az aktív kezelésre helyezzük a hangsúlyt, de a beteg szükségletének megfelelôen a palliatív ellátást is biztosítanunk kell. Ha a betegséget nem tudjuk meggyógyítani, akkor az ellátás során folyamatosan egyre nagyobb mértékben veszi át a palliatív gondozás a beteg ellátását, folyamatosan kiszorítva az aktív terápia jelentôségét.

Ha a daganatos betegség csak igen elôrehaladott állapotban kerül felismerésre, akkor pont fordítva kell a beteg ellátásáról gondoskodni, vagyis a fô hangsúlyt a palliatív terápia biztosítására kell helyezni.

A palliatív terápiás megközelítés alapelvei:

• · Alapvetô az életminôség javítása a megfelelô tüneti kezelés alapján.
• · A betegellátás holisztikus legyen, az egyén igényeire szabottan.
• · A beteg és családja illetve az ellátó személyzet rendelkezzen a diagnózisra, a betegség stádiumára és az ápolási módozatokra vonatkozó információkkal.
• · A beteg családja és környezete igénytôl függôen lelki, érzelmi, szociális és gyakorlati támogatásban részesül.
• · A betegellátás a lehetô legteljesebb mértékben feleljen meg a beteg döntéseinek igényeinek (ellátás helye, a kezelés, az ápolás módjai).
• · A hozzátartozók és a személyzet a beteg elvárásainak megfelelôen és mértékben nyíltan és ôszintén kommunikáljanak.

Napjainkban a palliatív gondozás különbözô szervezeti keretek között valósul meg. Palliatív gondozást végeznek az onkológiai gondozók, a palliatív terápiás osztályok és a hospice ellátást végzô szervezetek.

„Az Ön életének utolsó percei fontosak nekünk, és mi nemcsak azért fogunk mindent megtenni, hogy békében halhasson meg, hanem hogy mindvégig emberhez méltóan tudjon élni." Ezek a szavak Dr. Cecily Sauders-tôl a modern Hospice mozgalom megalapítójától származnak, s nemcsak érvényesek a mai napig, hanem kifejezik munkánk lényegét is, melynek során terminális állapotban lévô daganatos megbetegedésben szenvedô betegeket ápolunk.

Az inoperábilis, aktív gyógykezelésbe nem bevonható betegek ellátását az egészségügyi intézmények szinte minden szinten hárítják. Ôk azok, akik az egyik kórházból a másikba, egyik osztályról a másikra kerülnek:

• · A sebészet nem tud mit kezdeni velük, hiszen sebészeti beavatkozást nem igényel az ellátásuk.
• · Az aktív onkológiai osztályok túlzsúfoltak, nincs ágyuk, csak az aktív onkológiai kezelésben részesülô betegeik számára.
• · Az általános belgyógyászati osztályok pedig leginkább helyhiányra hivatkozva nem veszik fel, vagy nem tudják felvenni a végstádiumban lévô daganatos betegeket, vagy csak 1-2 hétre vállalják az ellátásukat.
• · A krónikus osztályokon pedig mind a személyi, mind a tárgyi feltételek hiánya nem teszi megfelelôvé az ellátást.
• · A családok a betegek ellátását nem tudják, nem merik, vagy nem akarják vállalni.

A Magyar Orvosi Kamara 1993. júliusában állásfoglalásában hangsúlyozta, hogy az ETT Tudományos és Kutatásetikai Bizottságával együtt indokoltnak tartja terminális palliatív medicina bevezetését, amelynek célja a végsô állapotba jutott gyógyíthatatlan beteg testi és lelki szenvedésének csökkentése. A Társadalombiztosítás az irányelveknek megfelelôen 1994-tôl anyagilag is támogatja a palliatív kezelés bevezetését.

A terminális állapotú betegek kezelésében új szakaszt jelentett a hospice mozgalom megjelenése. A hospice szeretetteljes ápolást és gondozást biztosít olyan betegek számára, akiknek a betegsége elôrehaladott, kuratív terápia helyett csak palliatív kezelésre szorulnak, és akiknél a halál valószínuleg rövidesen bekövetkezik. A hospice gondozás célja, hogy a beteg panaszmentesen élje az utolsó perceit családja, barátai és gondozói szeretetével körülvéve. Ezen gondolatok jegyében nyílt meg a Szent László Kórház Hospice Részlege 1995. augusztus 15-én. Az ellátás speciális, emberhez méltó családias környezetben valósul meg, és a hospice szellemiség jegyében történik. A Hospice Osztály 10 ágyas, három 3 ágyas és egy 1 ágyas kórtermünk van. Az ágyaink heverô jellegu intenzív ágyak, melyeket a betegek saját kényelmi igényei szerint maguk is tudnak állítani. A szobákat színes ágynemuvel, képekkel, virágokkal, színes Tv-vel tettük otthonossá. Osztályunk ápolási eszközökkel jól felszerelt, amik mind a betegek a komfortját javítják, az ápolók munkáját megkönnyítik. 24 órás szakápolási tevékenység mellett 24 órás orvosi felügyeletet is biztosítunk betegeink részére.

A hospice team tagjai még: gyógytornász, dietetikus, pszichológus, szociális munkás, lelkész, önkéntes segítô.

Az ellátás alapelvei:

• · Erôsíteni az életbe vetett hitet, a halált természetes folyamatként kezelni.
• · Nem siettetni, nem késleltetni a halált.
• · Csillapítani a fájdalmat, megkönnyíteni, elviselni az egyéb kellemetlen tüneteket.
• · Segítséget nyújtani a betegeknek, hogy lehetôségeikhez képest aktívan éljenek a halál bekövetkeztéig.
• · Segítséget nyújtani a hozzátartozóknak, hogy helyt állhassanak a betegség idején és feldolgozhassák hozzátartozójuk elvesztését.
• Az egészségügyi törvény betegjogi rendelkezései szellemében elsôdleges követelmény az, hogy az osztályunkon ellátásra kerülô beteg tudatában legyen annak, hogy:
• · Milyen betegségben szenved, és annak milyen stádiumában van.
• · Mit jelent a hospice ellátás.
• · A Hospice Osztályra kerülés az ô szabad döntésén alapul.
• · Az ellátás teljes folyamatában részt vehet a kezelést illetô bármely döntésben.
• · A részlegünkre csak olyan beteg vehetô fel, aki tájékozott állapotáról, ennek felelôssége azé a kezelôorvosé, aki a beteget korábban kezelte. Sajnos, ez a felvételi követelmény az esetek jelentôs részében nem valósul meg. Az áthelyezô osztályok egy része, a családorvosok, illetve a beküldô orvosok nem közlik a beteggel a daganatos megbetegedést, s a hozzátartozók jelentôs része is megpróbálja a beteg elôtt eltitkolni, hogy gyógyíthatatlan betegségben szenved. Így ez a nem könnyu feladat a Hospice részleg munkatársaira vár.

Az osztályunkra történô bekerülés leggyakoribb okai:

• · A család nem tudja vállalni az otthoni ellátást: anyagi vagy fizikai okok miatt.
• · A beteg állapota nem teszi lehetôvé az otthoni ellátást: pl.: a fájdalomcsillapítás otthon nem megoldható, a beteg képtelen szájon keresztül táplálék felvételére, speciális ápolást igényel.
• · Nincs közeli hozzátartozója a betegnek, ezért ápolása otthon megoldhatatlan. (1., 2., 3. ábra)

A grafikonokról jól leolvasható, hogy mind az éves ápolási napok száma, mind az ágykihasználtság évrôl-évre nô. Ez arra utal, hogy egyre többen szeretnék a hospice ellátást igénybe venni, és egyre többen ismerkednek meg ezzel az ellátási formával.

Miután csak 10 ágyas a részlegünk, egyre nagyobb számú beteg kerül várakozási listára, és sajnos sok beteg meghal, mielôtt fel tudnánk venni osztályunkra.

2000-ben összesen 37 fô halt meg a várakozási listán.

Ezek az adatok azt jelzik, hogy több kórházban is szükséges lenne hospice részlegek kialakítására.

2000-ben összesen 90 beteget (30 férfi, 60 nô) ápoltunk, az évi ápolási napok száma 3273 nap, az átlagos ápolási idô 41 nap volt.

A leggyakoribb diagnózisokat a 2. táblázat tartalmazza.

Ezek az adatok csak a primer daganatokra vonatkoznak.

Az osztályunkon ápolt szinte valamennyi betegnél már jelen vannak a primer daganatból szóródó áttétek is, a tüdôben, májban, csontokban és/vagy az agyban.

A gyakoribb speciális ápolási problémákra ápolási protokollokat használunk, melyek megkönnyítik, és hatékonyabbá teszik az ápolást.

Az osztályon ápolt betegek idônként urológiai, gégészeti, sebészeti, ritkán nôgyógyászati szakellátást igényelnek.

A hospice-ban a betegeknek a daganatos alapbetegségein kívül egyéb belgyógyászati betegségük is gyakran van, ezt ugyanúgy igyekszünk kezelni, mint más osztályokon. Az egyik leggyakoribb betegség a diabetes. A terminális állapotban a cukorbetegség fokozott figyelmet igényel az ápoló részérôl, mind a beteg vércukrát, mind a megfelelô táplálékfelvételt ellenôrizni kell.

A haldokló gondozása mindenekelôtt egy élô személy ápolása

Az ápolás célja, a körülményekhez képest a legteljesebb élet biztosítása. Azt, hogy az ápolás folyamatában a gyógyító team mely tagjai milyen mértékben kell, hogy részt vegyenek, a beteg állapota határozza meg. Az ellátás során egyedül az ápoló szerepe állandó. A nôvér az, aki a legtöbb idôt tölti a beteggel és a családdal. Ez az idô lehetôvé teszi számára, hogy megismerje a beteg személyiségét, felmérje szükségleteit, látogatóihoz-betegtársaihoz fuzôdô viszonyát. Ugyanakkor felelôssé válik abban, hogy tudását az ápolás javítására fordítsa, és ossza meg az ápoló csoport minden tagjával, hogy a beteg összehangolt ellátást kaphasson.

Az ápoló feladata, hogy értékelje a beteg különbözô szintu igényeit, és segítsen neki fontossági sorrendjük szerint való kielégítésükben.

A terminális állapotban lévô betegek fájdalomcsillapításával kapcsolatos tapasztalataink, megfigyeléseink

Az osztályunkra történô bekerülés feltétele a betegfelvételi kérelem kitöltése. Ennek a formanyomtatványnak az egyik része egy áthelyezési kérelem, mely a beteg jelen állapotára vonatkozó információt kell, hogy tartalmazza, mert a bizottság ez alapján dönt, hogy a beteg állapota indokolja-e a hospice osztályon történô elhelyezést.

Készítettünk egy felmérést, a 2000-ben ápolt 90 beteg dokumentációját felhasználva, amelyben arra voltunk kíváncsiak, hogy van-e különbség a betegek fájdalmára vonatkozó panaszainak, tüneteinek leírásában. Attól függôen, hogy a beteg honnan érkezik hozzánk. A kérvényeket 3 csoportra osztottuk a betegek bekerülési helye szerint:

· Bármelyik kórház onkológiai osztályán fekvô betegek, tehát az ô jelen állapotukat onkológus írta le.

· Bármelyik kórház nem onkológiai osztályán fekvô betegek, vagy más intézményekbôl érkezett betegek, tehát valószínuleg nem onkológus írt jelen állapotot.

· Otthonukban lévô betegek, akiknél a háziorvos írta le a jelen állapotukat. (3. táblázat)

Az általunk készített felmérés elemzése:

Az onkológiai osztályról érkezô betegek esetében a fájdalom meglétét vagy hiányát minden betegnél leírják, tehát a vizsgálat eredménye 100%, ez azt jelenti, hogy minden onkológus fontosnak tartotta a beteg ellátása során a fájdalom, mint lehetséges panasz felmérését.

Az egyéb osztályokról érkezô betegek esetében:

• _ a fájdalom meglétének vagy hiányának leírása 30%-os,
• _ nem tesznek említést a fájdalomról 65%-ban
• _ nem kellôen csillapított fájdalmat írnak le 5%-ban.

Számunkra ezek az adatok azt jelentik, hogy:

• · Az áthelyezô orvosok nem tartják fontosnak említeni a fájdalmat, mert úgy gondolják, hogy majd az áthelyezéskor küldött zárójelentés tartalmazni fogja az erre vonatkozó információkat (gyógyszereket).
• · Az áthelyezni kívánt osztályokon a beteg egyéb panaszait fontosabbnak ítélik a fájdalomnál (pl. az önellátás hiánya, parenterális táplálás, stb.) és nem helyeznek kellô hangsúlyt a fájdalom, mint gyakori panasz felmérésére.

A háziorvosok által leírt jelen állapot:

1. _ tartalmazza a fájdalomra vonatkozó tudnivalókat 30%-ban,
2. _ nem ír semmit a beteg fájdalmával kapcsolatosan 45%,
3. _ nem megfelelô fájdalomcsillapításról tesz említést a kérvények 27,5%-a

Ezekbôl az adatokból azt a következtetést vonhatjuk le, hogy:

• · A betegek jelentôs részénél a fájdalom felmérésére nem is kerül sor.
• · Az otthonukban lévô betegek fájdalomcsillapítása kevésbé megoldott, mint az intézményekben lévô betegeké.

Osztályunkon végstádiumban lévô daganatos betegeket ápolunk, de a terminális állapot néha több hónapos intervallumot jelent, különösen az idôs betegek esetében. A bekerülés lehetôségét minél több beteg számára szerettük volna lehetôvé tenni, ezért 3 hónapban határoztuk meg azt az idôt, amit egy beteg folyamatosan osztályunkon eltölthet. Amennyiben állapota az eltelt 3 hónap során lényegesen nem változik vagy javul, a család köteles a további elhelyezésérôl gondoskodni. Természetesen azok a betegek, akik nincsenek szállítható állapotban, továbbra is maradnak az osztályunkon. Azok a betegek, akiknek letelik a 3 hónapos ápolási idô és elhagyják az osztályunkat, állapotrosszabbodás esetén lehetôségük van kérni az újrafelvételüket (ezt gyakran igénybe is veszik).

Mindebbôl az következik, hogy azok a betegek, akik felvételt nyernek osztályunkra, nem biztos, hogy meg is halnak a nálunk eltöltött idô alatt.

2000-ben az ápolt 90 betegbôl:

meghalt:  71 fô tehát 63,9%,

otthonába vagy más intézménybe került: 19 fô tehát 17,1%.

Szisztémás fájdalomcsillapítók

Az analgetikus farmakoterápia a daganatos fájdalom kezelésének alapköve. A klinikusok megegyezése alapján a fájdalomcsillapító szereket három csoportba sorolhatjuk: 1) nem opiát fájdalomcsillapítók, 2) opiát fájdalomcsillapítók, és 3) egyéb javallati körrel rendelkezô, de bizonyos helyzetekben hatásos fájdalomcsillapítást biztosító adjuváns analgetikumok.

Az „analgetikus létra" alapelvei

Az egészségügyi Világszervezet (WHO) keretén belül muködô Cancer Unit által összehívott szakértôi szervezet a daganatos fájdalom csillapítására alkalmas rendszert alakított ki, mely „analgetikus létra" néven vált ismertté. Rendszerükben különös hangsúlyt kap, hogy az analgetikumok kiválasztásakor elsôként a fájdalom intenzitását kell mérlegelni. Ennek figyelembevételével három alaplépést javasolnak.

1. lépés: Az enyhe mérsékelt daganatos fájdalom nem opiát fájdalomcsillapítókkal kezelendô, melyet specifikus javallatok esetén adjuváns analgetikumok adagolásával kell kiegészíteni.

2. lépés: Mérsékelt-súlyos fájdalmaktól szenvedô, viszonylag intoleráns betegek számára, illetve a nem opiát analgetikumok kudarca esetén a fájdalom intenzitásának megfelelô konvencionális opiátot kell adni. Ez _ szokványos körülmények között _ valamilyen nem opiátot (pl. aszpirin, acetaminophen) és opiátot (pl. codein, oxycodeon, propoxyphen) egyaránt tartalmazó kombinációs készítménnyel érhetô el. Ezek a készítmények adjuváns analgetikumokkal együtt is adhatók.

3. lépés: Súlyos fájdalmak, illetve az „analgetikus létra" második lépésénél leírt gyógyszerek elégtelen hatása esetén a fájdalom intenzitásának megfelelô, szokásos opiát agonistát kell választani. Ezek a gyógyszerek is kiegészíthetôk nem opiát fájdalomcsillapítóval vagy adjuváns szerrel.

Készítettünk egy felmérést, melynek célja az volt, hogy bebizonyítsuk, hogy a végstádiumban lévô daganatos betegek fájdalomcsillapítása szinte haláluk napjáig megoldható szájon keresztül történô fájdalomcsillapító gyógyszerek adagolásával. A következô adatok csak azokra a betegekre vonatkoznak, akik meghaltak osztályunkon.

Eredményeink:

Egyáltalán nem volt szükség, vagy csak alkalmanként fájdalomcsillapítóra:

- 3 fô esetében _ 2,1%

Az I. lépcsôben használatos fájdalomcsillapítókat (panadol, NSAID) szedte: 5 fô _ 7%

A II. lépcsôben használatos fájdalomcsillapítót (DHC-continus, tramadol) kapta: 17 fô _ 23,9% (utolsó 1-2 nap injekció formájában 11 fô)

A III. lépcsôben használatos fájdalomcsillapítókat kapta: 46 fô

M-Eslon cps-t összesen: 32 fô _ 45% (utolsó 1-2 nap injekcióban 15 fô)

Morfin inj-t kapott végig a bent fekvése folyamán: 7 fô _ 9,8%

Durogesic tapaszt kapott 1 fô _ 1,4%

Dolargán injekciót kapott: 6 fô _ 8,4% (utolsó 1-2 nap 4 fô esetében)

Megállapításaink:

Egyáltalán nem volt szükség fájdalomcsillapító gyógyszerre a betegek 2%-nak.

Csak szájon át kapott fájdalomcsillapítót a betegek 38%-a.

Utolsó 1-2 napban kellett csak injekciót adni a betegek 50%-ának.

Fájdalma csak injekcióval volt enyhíthetô a bent fekvése folyamán 12%-nak.

A Durogesic tapasz végig megfelelô fájdalomcsillapító hatású volt 1,4%-ban.

Az eredmények igazolják feltevéseinket, mely szerint a korszeru hosszú hatású retard morfin készítmények hatékony fájdalomcsillapítást biztosítanak a legtöbb beteg számára. Használatuk egyszeru, a betegek számára nem megterhelô, és mellékhatásaik adjuváns gyógyszerek adásával jelentôsen lecsökkenthetôk.

A betegek 38%-a halála napjáig képes volt a szájon át történô gyógyszer bevételére, illetve csak a betegek felének kellett a halálukat megelôzô 1-2 napban a fájdalomcsillapítást injekció formájában adni.

A palliatív komplex terápia a fájdalomcsillapítással együtt jelenti a Hospice részlegünkben a terminális állapotú betegeink minôségi ellátását.

Irodalomjegyzék:

1. Dr. Telekes András: A daganatos betegek fájdalomcsillapítása

2. Dr. Böszörményi Dalma: Súlyos betegen élni, méltósággal meghalni

3. Jakab Tivadar, Lencz László: Fájdalomcsillapítás

4. Dr. Embey-Isztin Dezsô, Dr. Kismarton Judit: Palliative Care és fájdalomcsillapítás

5. Ruzsa Ágnes: Palliatív terápiás alapismeretek SOTE 1999

6. Hegedus Katalin: Hospice alapismeretek SOTE 1998

7. Kun Andrea: Súlyos betegek segítése, mindennapi ápolás

8. Dr. Hegedus Katalin: Lélektôl lélekig

9. Philip L. Gildenberg: A krónikus fájdalomban szenvedô beteg

10. Dr. Ruzsa Ágnes: A tumoros eredetu fájdalom csillapítása WHO alapelvek

11. Patricia A. Potter, Anne Griffin Perry: Az ápolás elméleti és gyakorlati alapjai

1. táblázat

Különbségek a palliatív gondozás és a kuratív gondozás között:

2. táblázat

A leggyakoribb diagnózisok

3. táblázat

Eredmények

3. ábra

Az osztályunk ágykihasználtsága az utolsó 3 évben:

1. ábra

A grafikon az évenkénti ápolt betegeink számát mutatja:

2. ábra

Az éves ápolási napok számát a következô grafikon mutatja:

Dr. Nagy Ervin, Kiss Judit

Szent László Kórház

Hospice Részleg

1097 Budapest, Gyáli út 5-7.