|
Bevezetés
Vesebetegségre két módon derülhet fény: véletlenül vagy
vesemuködés zavarára utaló klinikai tünetek és emiatt kért
laborvizsgálatok, valamint ultrahang alapján. Vesebetegségre utaló
jel lehet az étvágytalanság, gyengeség, émelygés, hányás hasmenés,
pruritus, uraemiás lehelet, ödéma és magas vérnyomás.
Vesebetegséget meghatározó legfontosabb laborparaméterek a szérum
kreatinin, húgysav, foszfát, kálium, kalcium szint, valamint a
vérkép, az endogén kreatinin clearence, a vérgáz-analízis és
természetesen a vizeletvizsgálat, proteinuria meghatározása. A
vesebetegség lehet akut vagy krónikus. Az urológus feladata a
krónikus vesekárosodás, krónikus veseelégtelenség kialakulásának
megelôzése, a vizeletelvezetés és tárolás anatómiai valamint
funkcionális épségének megôrzése, szükség esetén helyreállítása
vagy a további károsodás megakadályozása. A prevenció már
praenatalisan is szükséges lehet, hiszen intrauterin
diagnosztikával ma már hydronephrosis kialakulásának észlelése,
okának keresése, a pyelo-ureteralis határ szukületének, vagy hátsó
húgycsô billentyu jelenlétének felismerése lehetséges.
Húgyúti
obstrukciók,
húgyúti
retenciók
A húgyúti
retenció, üregrendszeri pangás megszüntetése, a szabályos
vizeletelfolyás, tárolás és ürítés _ tehát a normál urodinamikai
viszonyok _ elôfeltételei a jó vesemuködésnek. A krónikus pangás
vagy retenció üregrendszeri nyomásfokozódáshoz, inficiálódáshoz,
következményes vesekárosodáshoz, krónikus veseelégtelenséghez
vezet. A felsô húgyutak esetén húgyúti kövesség, szukületek,
fejlôdési rendellenességek, neurogén zavarok és malignus tumorok
okoznak passage-zavart. Az alsó húgyutak esetében hólyagnyaki
obstrukció okoz retenciót, amelynek hátterében férfiaknál
leggyakrabban prostata hyperplasia áll1.
A szabad
vizeletelfolyás biztosítására, a vesefunkciók megôrzése vagy
javítása céljából átmeneti vagy tartós vizelet-deviációkat,
obstrukciót megszüntetô eszközöket alkalmazhatunk. Átmeneti
deviáció szükséges, ha oki kezelés vagy rekonstruktív mutéti
megoldás lehetséges. Tartós deviációra kényszerülünk, ha oki
kezelésre nincs mód vagy a kezelés sikertelen volt. A felsô
húgyúti obstrukció esetén perkután nephrostomia (PCN) és
transrenalis drén (TRD) behelyezést alkalmazhatunk vagy belsô
sínt, kettôs J ureterkatétert (Double J stent) vezethetünk fel.
Hólyagnyaki elzáródásnál húgycsô katétert vagy epicystostomiás
drént helyezünk be. A katéter alternatívája lehet a hátsó
húgycsôbe helyezett prostata stent vagy prostata spirál. Malignus
neoplasztikus folyamatok okozta obstrukció esetén a vesemuködés
megôrzése érdekében, ha a betegség prognózisa megengedi, a
transrenalis drén vagy kettôs J sín mellett felmerül tartós
deviáció és szabad passage-biztosítás céljából urostoma képzése,
uretero-ileo-cutaneostomia elvégzése (Bricker hólyag).
Húgyúti
kövesség
A húgyúti
kövesség a prostata-bántalmak és az infekciók után a leggyakoribb
urológiai betegség. Összetételük alapján öt fô típust
különböztetünk meg: kálcium oxalát, kálcium foszfát, struvit,
húgysav és cystin köveket. A kövek döntô többsége kálcium
tartalmú. A húgyúti kövesség a kezelések ellenére gyakran kiújul,
húgyúti infekciót tart fenn, obstrukciót okozhat és a vesék
károsodásához vezethet. Veseelégtelenség kialakulása szempontjából
legnagyobb kockázatot a felsô húgyutak és az ureter köves
megbetegedése jelenti: kétoldali veseüregrendszert kitöltô
korallkô, kétoldali obstrukciót okozó multiplex kövesség és a
soliter vesés betegek köves megbetegedése. Beékelôdött,
impaktálódott ureterkövek mellett enyhe tünetek mellett is
tönkremehet a vese. A kezelés célja a húgyutak kômentessé tétele,
a húgyúti infekció megszüntetése, szabad vizeletelfolyás
biztosítása és a recidív kôképzôdés megelôzése. A kezelés lehet
mutéti vagy gyógyszeres. A leggyakrabban végzett beavatkozás az
ESWL (extracorporal shock wave lithotripsy), testen kívüli
energiaforrással végzett kôzúzás, amely vese és ureterkövek
dezintegrálására egyaránt alkalmas. A fragmentumok obstrukciót
okozhatnak, ezért a szabad vizeletelfolyás biztosítása céljából
átmenetileg szükség lehet perkután nephrostoma képzésére és
transrenalis drén behelyezésére, de alkalmazhatunk belsô sínt,
kettôs J katétert is. Az ESWL mellett az endourológiai mutétek
jelentik a korszeru kôkezelés módszereit. Nyílt feltárásos mutétet
ritkán végzünk kô miatt, de javallata adott esetben fennállhat. A
kövek endoszkóposan perkután nephrostomán keresztül távolíthatók
el (PCNL) vagy retrograd úton uretero-renoscopia (URS)
segítségével, de ismert ma már a laparoscopos kôeltávolítás
technikája is. A kômentesség eléréséhez gyakran többszöri
beavatkozás és ezek kombinációja szükséges. Gyógyszeres kezelést,
kôoldást húgysav és cystinkövek esetén alkalmazhatunk.
Reflux
kérdése
A vizelet
kóros visszaáramlása _ a hólyagból a vesemedencébe vagy a
vesemedencébôl és a kelyhekbôl a tubulosok, tehát a veseállomány
felé _ a vesék károsodását okozhatja. A károsodást a
veseüregrendszeri nyomás átmeneti vagy tartós megemelkedése, a
húgyutak a veseparenchyma inficiálódása, a visszatérô infekciók,
heveny pyelonephritisek idézik elô, és ez végeredményképpen reflux
nephropathiához, veseelégtelenséghez, magas vérnyomás
kialakulásához vezethet. Vesicoureteralis reflux esetén a
vesicoureteralis junkció fejlôdési rendellenessége az
ureterszájadék betegsége lehet a primer ok. A csecsemô- és
kisgyermekkor nem ritka betegsége, felismerése és kezelése a
vesekárosodás megelôzése szempontjából döntô jelentôségu. A
kezelésében az egyik sarkalatos, évtizedek óta húzódó kérdés, hogy
mikor kell mutétet végezni, és mikor választható gyógyszeres
kezelés. A mutéti megoldás lehet endoszkópos, transurethralisan
subureteralisan injiciált anyag (teflon, kollagen, autológ zsír),
vagy nyílt mutéti plasztika, ureter neoimplantatio. A gyógyszeres
kezelést a húgyúti infekció kezelése és megelôzése jelenti, tartós
vagy periodikus kemoprofilaxis. A vesekárosodás, magas vérnyomás
prevenciója és a gyermek fejlôdése és életminôsége szempontjából a
konzervatív és mutéti kezelés egyaránt hatékony lehet. Az
urodinamikai vizsgálatok fejlôdése lehetôvé tette számos esetben
következményes reflux felismerését, amikor a reflux hátterében
infekció, infekcióra hajlamosító neurogén hólyagmuködési zavar
áll.2
Iatrogen
ártalomról van szó, ha invazív urológiai vizsgálat vagy
beavatkozás során történik kóros visszaáramlás, következményes
heveny lázas húgyúti infekcióval, nem ritkán szeptikus
szövôdménnyel. Régebben a retrográd uretero-pyelográfiák, ma már
inkább az egyre nagyobb számban végzett retrográd ureteroscopos
beavatkozások (URS) jelentik a fô kockázatot. Az irrigáló folyadék
sterilitása, ozmotikus összetétele és alacsony nyomású
áramoltatása jelenthet védelmet a felsô húgyutak és a vese
szempontjából. Az ureter-szájadékon átvezetett eszköz a szájadék
és az intramuralis ureter funkciójának átmeneti zavarához,
refluxhoz vagy obstrukcióhoz vezethet. Egyre vékonyabb és
semirigid vagy flexibilis endoscopok megjelenése és alkalmazása
csökkenheti a károsító hatást. Az alapellátásban dolgozó orvos is
egyre gyakrabban találkozik kettôs J ureter-sínt viselô beteggel.
Ez a belsô katéter praktikus eszköz a vizeletelfolyás
biztosítására, de felfüggeszti a szájadék ventil funkcióját és
következményes refluxot okozhat. Ilyen sínt viselô betegnél lázas
állapota esetén reflux okozta heveny pyelonephritisre is gondolni
kell, és mielôbb urológiai kontrollra küldendô.
Polycystás
vesebetegség
A vesék
cystás degenerációja progresszív vesekárosodáshoz,
veseelégtelenséghez hypertoniához vezet. A betegség felismerése és
a betegek gondozása, kezelése a progressziót lassíthatja. A
korábban dekompressziós céllal rutinszeruen végzett cystapunkciók
és aspirációk nem bizonyultak megfelelô hatékonyságúaknak, az
inficiálódás kockázata nagy volt, ezért ma már csak panaszokat
okozó feszülô cysták esetén mérlegeljük a beavatkozás/cystapunkció
lehetôségét. Polycystás vesebetegeknél elôfordulhat a cysták
spontán rupturája, bevérzése, inficiálódása. Gyors kivizsgálással
és mielôbbi konzervatív kezeléssel igyekszünk megelôzni
vesegennyedés, szeptikus állapot kialakulását, és így
elkerülhetjük a vesefeltárást és a nephrectomiát
Nephrectomia javallatai károsodott
funkciójú vagy
afunkciós vese eseten
Egyoldali
vesekárosodás leggyakoribb urológiai okai: a húgyúti kövesség,
obstrukció, üregrendszeri pangás, reflux nephropathia, neurogen
eredetu vagy fejlôdési rendellenességek miatti elfolyási zavarok
és természetesen mindezek következtében kialakuló húgyúti
infekció. Ezekben az esetekben a veseállomány pusztulása miatt
magas vérnyomás alakulhat ki. A vérnyomás emelkedéséhez
renovaszkuláris tényezôk is hozzájárulhatnak, leggyakrabban az
arteria renalis atherosclerotikus stenosisa vagy fibromuszkuláris
diszpláziája, ezt a differenciáldiagnosztika során tisztázni kell.
Az egyoldali vesekárosodás kialakulhat alattomosan panaszokat nem
okozva, és nem minden esetben okoz hypertoniát sem. Felismerését
óriás mértékben megkönnyítette az ultrahang. A vese morfológiai
eltérései és keringése vizsgálható ma már akár háromdimenziós
leképezési technikával, és az UH kontrasztanyagokkal reflux is
észlelhetô. A funkcionális diagnosztika részei: az izotóp
vizsgálat, valamint a kontrasztanyagos vizsgálat, amely lehet a
hagyományos kiválasztásos urográfia, de szükség esetén lehet CT
vizsgálat háromdimenziós digitális képrekonstrukcióval.
Panaszokat
okozó vagy potenciális kockázatot jelentô egyoldali károsodott,
pusztult vese (hydronephrosis, inficiálódás, korallkô)
eltávolítása urológiai szempontból egyértelmuen javallt
normotenziós betegeknél is. Hypertoniás, panaszmentes, korszeru
ACE-gátló hypertenzivumokkal jól beállított betegek esetén ma már
a nephrectomiát nem tartjuk indokoltnak. Egyrészt a hypertonia
csökkenése vagy megszunése nem várható, a gyógyszeres kezelés
folytatása továbbra is valószínuleg szükséges, másrészt a mutét
nem javítja a betegek várható életkilátásait, miközben számítani
kell az általában kardiálisan érintett betegek perioperativ
morbiditási kockázatára. Kivétel lehet a kombinált gyógyszeres
kezeléssel is nehezen beállítható ingadozó vérnyomású beteg,
akinél kizártuk az ellenoldali ép vese emelkedett renintermelését,
és ezért a károsodott vese eltávolítása mérlegelhetô.3
Transzplantált vesés betegek urológiai ellenôrzése, gondozása
Veseátültetés
után jelentkezô urológiai szövôdmények aránya világszerte csökkenô
tendenciát mutat. Elmondható hogy a vesetranszplantációt
Magyarországon is nagy tapasztalattal, rutinszeruen végzik,
fokozatosan emelkedik az átültetett vesével élô betegek száma és
átlagéletkora. A transzplantáció során a vesét heterotopikusan a
fossa iliacába ültetik és általában a graft és saját ureter
anastomosisa készül, ritkán ureterneoimplantatio. Rendszeres
nefrológiai ellenôrzésük célja a belgyógyászati és sebészi
szövôdmények felismerésével és kezelésével a graft muködésének
hosszú távú megôrzése, a betegek életminôségének javítása. Az
immunszuppressziós kezelés fejlôdése, az új gyógyszerek,
kombinációk alkalmazása a hosszú távú szteroid kezelés
mellékhatásainak csökkentését teszi lehetôvé. Urológiai
szempontból a felsô húgyutakon húgyúti kövesség vagy
ureter-szukület okozta obstrukció, következményes infekció jelenti
a legfôbb veszélyt a graft muködése szempontjából.
A
funkcionálisan soliter vese, a különleges anatómiai viszonyok és
az immunszuppressziós kezelés jelentôsen növeli a mutéti
beavatkozások kockázatát. A korszeru endourológiai, minimálisan
invazív beavatkozások ezeknél a betegeknél is hatékonynak
bizonyultak és jelentôsen csökkent a korábbi nyílt mutétekbôl
adódó mortalitás és morbiditás. Az alsó húgyutakon férfiaknál a
transzplantáltak átlagéletkorának emelkedésével prostata
hyperplasia miatt a hólyagürítés zavarai, esetleges
vizeletretenció jelenthetnek problémát. A konzervatív gyógyszeres
kezelési lehetôségek, alfa receptor blokkolók alkalmazásával
sokszor elkerülhetô a nagy rizikójú mutét.4,5
Az
urogenitális infekciók
Az
urogenitalis traktus infekciói a leggyakoribb betegségek közé
tartoznak, amelyekkel a gyakorló orvos találkozik. A nem
komplikált, szövôdménymentes heveny infekciók többségéért az E.
coli felelôs, amelyek számos orális antibiotikumra érzékenyek.
Ilyen esetben az infekciót az alapellátásban dolgozó orvos
hatékonyan kezelheti.
Az urológus
számára a feladat általában a komplikált, visszatérô infekciók
kezelése, amelyeket gyakran polirezisztens kórházi törzs okoz. A
komplikáló faktorok jelenléte esetén rosszabb gyógyulási aránnyal
és gyakoribb szövôdményekkel kell számolni. A belgyógyászati
vesebetegségek kialakulása szempontjából az ascendáló fertôzésbôl
kialakuló heveny pyelonephritis jelenti a veszélyt, mivel
elégtelen kezelés után idültté válhat, és a vesemuködés romlása
indulhat meg. A hatékony kezelés feltételei: a komplikáló tényezô
lehetôség szerinti szanálása pl. húgyúti retenció, pangás
megszüntetése, mikrobiológiai vizsgálatok eredményei és
antibiogram szerinti célzott kezelés, a hatékony gyógyszer
megfelelô idôtartamú és dózisú alkalmazása. Nem szabad
megfeledkezni ezeknek a betegeknek a gondozásáról, ellenôrzésérôl,
ami az urológus és családorvos együttmuködését feltételezi.
Ha nem
sikerül a komplikáló tényezôket megszüntetni, és elégtelen az
antiinfekciózus kezelés is, perzisztáló bakteruria, perzisztáló
idült húgyuti infekció marad vissza, melynek következménye húgyúti
kôképzôdés, abscedáló folyamatok, urosepsis kialakulása súlyos
veseelégtelenség mellett. A gyakorlatban idôs, ágyhoz kötött, nem
ápolt, elhanyagolt betegeknél találkozunk ilyen klinikai
szituációval, amikor szinte terminális állapotban igen rossz
prognózissal kerül a páciens az urológiai vagy nefrológiai
osztályra.
A
nosokomiális fertôzések megelôzése igen fontos preventív
tevékenység az urológiai osztályokon. Az urológiai osztályok
betegei fertôzési veszélyeztetettség tekintetében a sebészi
intenzív terápiás egységek után a második helyen állnak. Ezek a
kórházi fertôzések a legnehezebben és legköltségesebben leküzdhetô
betegségek közé tartoznak.6
Az
urológiai gyógyszeres kezelés és a vesefunkció
Egyre
szélesebb azon gyógyszerek köre, amelyet urológiai javallattal
alkalmazunk. A hatékony és sikeres kezelés, valamint az iatrogen,
gyógyszerek okozta vesekárosodás elkerülése érdekében a
vesefunkció ismerete igen lényeges. A gyógyszer lehet
nefrotoxikus, ezért kezelés elôtt mérlegelni kell alkalmazásának
kockázatát. Kerüljük olyan gyógyszerkombinációk alkalmazását, ahol
az egyes készítmények potenciálisan nefrotoxikusak lehetnek.
Figyelembe kell venni, hogy a gyógyszerek eliminációja a gyengébb
vesemuködés miatt csökkenhet, ezért ennek megfelelôen kell a
gyógyszerek dózisát meghatározni (dóziscsökkentés), hogy
elkerüljük toxikus gyógyszerszint kialakulását. Idôszakos
laborvizsgálatok, vérkép, vese- és májfunkció valamint
elektrolitszintek, endogen kreatinin clearence ellenôrzése
szükséges. Különösen lényeges ez elhúzódó és tartós gyógyszeres
kezelések esetén. Figyelembe kell vennünk azt is, hogy az
urológiai betegek többsége idôs beteg, sok esetben cukorbetegség,
magas vérnyomás vagy érbetegség miatt károsodott vesemuködéssel. A
kezelés alatt a gyógyszerszintek rendszeres meghatározása a
szérumból (TDM-therapeutical drug monitoring) lenne az ideális
lehetôség az iatrogen ártalmak elkerülésére.
A
gyakorlatban erre rutinszeruen nincs lehetôség, de adott esetekben
aminoglikozidok vagy vancomycin meghatározása lehetséges, és
immunszupprimált, transzplantált betegeknél vesefunkció-romlás
esetén cyclosporinszint meghatározása lehetséges és szükséges.
A széles
spektrumú antibiotikumok közül az aminoglikozidok potenciális
nefrotoxicitása jól ismert. Hatékonyságuk, egyszeru adagolásuk
miatt mégis gyakran alkalmazzuk ôket. Nagyon fontos: a
diuretikumok fokozzák toxicitásukat, ezért együttadásuk
feltétlenül kerülendô!
Az
uro-onkológiai cytosztatikus kezelések elôfeltétele a megfelelô
vesemuködés. Elôrehaladott stádiumú malignus tumorban szenvedô
betegeknél (hólyag, prostata, gynecologiai, végbél) passage-zavar,
obstrukciós nephropathia következtében azotaemia alakulhat ki.
Ezeknél a betegeknél elsôként az elfolyási zavar megoldása
szükséges. A gyakorlatban ez perkután nephrostomiát, transrenalis
drén behelyezését jelenti, gyakran mindkét oldalon, majd a
vesemuködés javulásának ismeretében mérlegelhetô a cytostatikus
kezelés. Adagolásuk szigorúan a vesefunkció, a kreatinin
clearence, a GFR függvényében lehetséges megfelelô
dóziskorrekcióval.
A jóindulatú
prostata-megnagyobbodás okozta hólyagnyaki obstrukció konzervatív
kezelésére alkalmazott gyógyszerek az alfa-blokkolók (alfuzosin,
doxazosin, terazosin, tamsulosin), valamint az 5 alfa reduktáz
gátlók (finasterid). Emelkedett vesefunkciós értékeknél ezek
esetében dóziscsökkentésre nincs szükség, de súlyosabb
veseelégtelenség esetén adásuk kerülendô. Hasonlóan dóziskorrekció
nélkül adhatók az urológiai gyakorlatban az antikolinerg szerek
(oxybutinin, tolterodin) késztetéses inkontinenciában, vagy
hólyag, prostata mutétek után a hólyag fokozott muködésének
gátlására. Erektilis diszfunkció esetén az intrakevernózusan adott
alprostadtil, PGE1 (Caverject) injekció hatóanyaga a tüdôn
keresztül eliminálódik, ezért veseelégtelenségben alkalmazható
dóziscsökkentés nélkül, a sildenafil (Viagra) esetében pedig a
legkisebb 25 mg-os tabletta lehet a kezdôadag, és a hatékonyság
tolerálhatóság függvényében emelhetô a dózis.7
Összefoglalás
Az urológus
feladata a vizeletelvezetés és tárolás anatómiai, valamint
funkcionális épségének megôrzése, szükség esetén helyreállítása,
vagy a további károsodás megakadályozása. Tevékenységének célja a
zavartalan vesemuködés biztosítása, vesekárosodás, krónikus
veseelégtelenség, magas vérnyomás kialakulásának megelôzése. A
húgyúti retenció, üregrendszeri pangás megszüntetése, a normál
urodinamikai viszonyok helyreállítása elôfeltétele a jó
vesemuködésnek. A húgyutak kômentessége az ESWL és a korszeru
endoszkópos mutéti lehetôségek kombinálásával érhetô el, így az
obstruktiv és infekciós nephropathia további progressziója
megelôzhetô. Egyoldali vesebetegség, hypofunkciós, afunkciós vese
esetén nephrectomia elsôsorban panaszok vagy potenciális kockázati
betegség esetén javallt, magas vérnyomás csökkenése, vagy
megszunése a mutéttôl ritkán remélhetô. Transzplantált vesés
betegek rendszeres ellenôrzése során felismert urológiai
szövôdmények endourológiai módszerek segítségével sikeresen
kezelhetôk, a graft károsodása, a graft-funkció romlása
megelôzhetô. Az urológus a komplikált húgyúti infekciók
kivizsgálásával és kombinált konzervatív és mutéti kezelésével
járul hozzá a vesekárosodás megelôzéséhez. A gyógyszeres kezelések
során preventív tevékenységet jelent a potenciális nefrotoxikus
szerek ismerete és _ lehetôség szerint _ alkalmazásuk kerülése,
valamint a vesefunkcióhoz igazodó dózisok meghatározása.
Irodalomjegyzék:
1. Romics
I.(szerk): Benignus prostatahyperplasia Golden Book Kiadó
Budapest,1996
2. Merksz M.:
Gyermekkori vesicoureteralis reflux-az ellátás szempontjai
napjainkban Magyar Urológia XII.3.(2000) 215-220
3. H.
Sperschneider: Indikationen zur Nephrektomie einer
funktionlosen Niere bei Hypertonie Urologe B 2000,40:516-518
4. Karsza A,
Rusz A. és mtsai: Vesetranszplantált betegek felsô húgyúti
urológiai komplikációinak endoszkópos diagnosztikai és terápiás
lehetôségei Magyar Sebészet 50.373-378.1997
5. Berczi Cs.
és mtsai: Vesetranszplantációt követô ureteralis szövôdmények
Magyar Urológia X.3.(1998) 329-333
6. Mohácsi
L.: Nozokomiális fertôzések ezredfordulói képe urológiai
osztályainkon Magyar Urológia XII.4.(2000) 313-316
7. S.
Dammer,R.F.Schaffers,M.C.Michael: Urologische Medikation und
Nierenfunktion: Was ist zu beachten? Urologe B 2000,40:525-527
Prof. Dr.
Romics Imre, Dr. Rusz András
Semmelweis
Egyetem
Urológiai
Klinika
1082
Budapest, Üllôi út 78/b.
|
El