Elôzô

  Mikor küldje a gyermekorvos betegét
nefrológiai gondozóba?

Következô
  

Dr. Molnár Erika
 Heim Pál Gyermekkórház

A nefrológiai betegellátás szakmai és szervezeti irányelveit(feltétel-és követelmányrendszer)1 1995-ben adta ki a Magyar Nefrológiai Társaság Vezetôsége. A nefrológiai ellátás egymásra épülô szintjeinek (Ambulancia-Gondozó-Nefrológiai profilú osztály-Dialysis részleg- Transzplantációs központ) szoros együttmuködése teszi lehetôvé a vesebetegek ellátását és gondozását.

A nefrológiai szakambulancia/gondozó feladata többek között¹

a) a vesebetegek szurésének megszervezése

b) a kiszurt vesebetegek nyilvántartása

c) ambuláns szakvizsgálatok végzése és végeztetése

d) beutalás klinikai nefrológiai osztályra

e) a kivizsgált és terápiásan beállított betegek ellenôrzése

k) mentalhigienes és diétás tanácsadás

A szakmebulancián elôször jelentkezô betegek döntô többsége az alapellátásból jön, sok beteget veszünk gondozásba nefrológiai osztályunkról, kevesebbet a társszakmák (pl. urológia, onko-haematologia) kezdeményezésére.

A panasz-és tünetmentes betegek, valamint a potenciális betegek (terhelô családi anamnezis!) kiszurésére szinte kizárólag az alapellátásban van lehetôség.²

_ A csípôszurés idején (4-6 hetes korban) elvégzett hasi UH vizsgálattal drasztikusan csökenteni lehetne a késôn felfedezett húgyúti fejlôdési rendellenességek és súlyos következményeik számát.

_ Vizelet szurôvizsgálatokkal és RR ellenôrzéssel idôben kiemelhetôk a sokszor alattomosan, csendesen zajló belgyógyászati vesebetegségek( proteinuria, haematuria, sec. hypertonia, tubulopathiák).

_ A dystrophiás populációból a vizelet pH (lúgos) és vérgázanalízis(acidosis) végzésével kiszurhetôk a renalis tubularis acidosisban szenvedôk (ezt a diagnózist évek óta nem láttuk beutalón!).

_ A genitaliák ellenôrzésével kiszurhetôk az urológiai (phimosis) illetve bôrgyógyászati (LSAV) szakellátásra szorulók, idôben (a húgyúti infectio kialakulása elôtt) kezelésbe vehetôk az oxyuriasisban szenvedôk, vulvitisesek.

_ A folyadékforgalomra irányuló tájékozódás3 során kiderülhet a polyuria, vizeletürítési zavar.

_ Lehetséges súlyos következményeit ismerve mindent meg kell tenni annak érdekében, hogy kiderüljön a pyelonephritis. A kezeletlen, késôn kezelésbe vett, elégtelenül kezelt csecsemôk-kisdedek a leginkább veszélyeztetettek VUR, hegesedés szempontjából. Lázas betegség esetén akkor is célszeru vizelet vizsgálatot végezni, ha a baj légútinak látszik. Ez hatványozottan igaz húgyúti infectio miatt gondozott, ismert nefrológiai betegekre (recidiva!).

_ A családi anamnezis (gyakran ismételt) kikérdezésekor örökletes vesebetegségek derülhetnek ki (pl. cystás betegségek, Alport syndroma, vékony basalmembran betegség), így lehetôvé válik a gyermek (és családjának) szurése, gondozása.

A nefrológiai szakellátás csak akkor tud ténylegesen bekapcsolódni a prevenció folyamatába, ha találkozik a beteggel. Az alapellátásban végzett következetes, hatékony és heroikus munka eredményeként remélhetôleg egyre több nefrológiára való beutalt keresi fel a szakrendeléseket, ezzel párhuzamosan csökken az idôt, pénzt, energiát rabló indokolatlan beküldések száma.

A gondozás terén is hasznára válik a betegnek az alapellátás és a nefrológiai szakellátás összhangja, szoros együttmuködése.⁴

Az alapellátásban (jól) végzett tájékozódó (pl. mikroszkópos haematuria, enur. noct.) és kontrollvizsgálatok (pl. jelzett pyelectasia) szükségtelenné tehetik a szakellátást, illetve szükségessé válása esetén hasznos információt jelentenek. Nefrológiai gondozottak esetében az ellenôrzô vizsgálatok egy részének elvégzésével (RR) illetve végeztetésével (pl. vizeletpár vizsgálatok haematuriás, proteinuriás betegeknél, fajsúly ellenôrzés, kóros laboreredmények kontrollja) lehetôvé válik a teendôkmegosztása, megnyugtató a gyógyszerelés, étrend, életmód ellenôrzése, kiderülnek a recidív húgyúti infectiók, elkerülhetôk a tartós preventív desinficiálásra szorulók kezelésénél az elônytelen gyógyszerelési döntések. Közös erôfeszítéssel eredményesebben javíthatjuk a betegek hozzátartozóinak együttmuködési készségét.

A beteg érdekét szolgáló eredményes együttmuködés, jó munkakapcsolat elengedhetetlen elôfeltétele, hogy az alapellátásban és szakellátásban dolgozók kommunikáljanak egymással.

A kapcsolattartás egyik módja az adott betegre vonatkozó információk írásban való közlése. Ezen a téren mindkét oldalon látok tennivalókat.

Az alapellátás kötelessége

• _ a beutalón iránydiagnózis megjelölése, és az ezt megalapozó vizsgálatok eredményének közlése (mellékelése), _ ha nincs iránydiagnózis, a konzultálandó probléma rövid, informatív összefoglalása,

• _ a 2 héten belül alkalmazott antibiotikus, vagy chemotherapias kezelés adatainak közlése (miért, mit, mennyit, meddig),

• _ dystrophiás betegnél a fejlôdésre vonatkozó adatok és

• _ a beteg egészségügyi múltjára vonatkozó dokumentumok (zárójelentések, szakorvosi vélemények) rendelkezésre bocsátása (a szülô nem gondol erre, figyelmeztetni kell!).

A szakellátás kötelessége

• _ új beteg kivizsgálásának befejezésekor zárójelentés kiadása, ebben

• _ gondozásba vétel esetén a következô kontroll idôpontjának közlése,

• _ a háziorvoshoz intézett esetleges kérés(ek) egyértelmu közlése.

• _ gondozottak kontrolljainál minden alkalommal visszajelzés (amb. lapon, nálunk gondozási könyvben),

• _ a labor és képalkotó leletek kiadása szülônek,

• _ gondozásból kikerülô (gyógyult, átadott, eltünt) betegekrôl záró vélemény.

A mindennapi munkában nagyon hasznos lehet adott beteg, adott probléma megbeszélése, a felmerülô kérdések tisztázása (telefonon!).

A kapcsolattartás további nagy lehetôsége a továbbképzés. Cikkek, rendezvények elôsegítik együttmuködésünk szakmai megalapozását, egymás elvárásainak és lehetôségeinek megismerését, közelítését. Ha tapasztalatainkat megosztjuk egymással, biztosan összehangoltabbá és ezzel eredményesebbé tehetjük erôfeszítéseinket.

A tanulságok hasznosságában bízva nefrológiai munkacsoportunk több évtizedes ambuláns és osztályos negatív élményeibôl szeretnék néhányat _ igen ritkán illetve gyakran elôfordulót _ kiragadni azzal a nagyon is pozitív céllal, hogy a cikket elolvasó kollégák biztosan elkerüljék az elkerülhetô buktatókat.

Hol csúszhat be hiba
az alapellátásban?

Anamnezis! Fizikális vizsgálat!

• _ 4 éves korban hydronephrosis miatt nephrectomial.d. A mutét után 2 hónappal, a gyermek egyetlen UH kontrolljánál a soliter bal vese üregrendszerének kisfokú tágulatát írták le. 6 évvel késôbb, sápadtság miatt végzett tájékozódó laborvizsgálatnál orvosa azotaemiásnak találta, rendelésünkre küldte. Az ok a leány levetkôztetésekor látható volt, a bal hasfelet elôdomborító terime hydronephrosisnak bizonyult.

• _ 3 éves kisded gyakran pisilt, éjjel-nappal bevizelt. Rákérdezve megtudtuk, hogy hetek óta viszketett a feneke! A vulva feltárásakor a lobos kisajkak között csokornyi oxyuris nyüzsgött!

• _ 3 éves kisded csaknem 24 órája nem vizelt. A hólyag a köldök fölé ért, elôdomborodott, a vizelési képtelenség oka synechia totalis labii min.!

• _ derékfájás miatt, neg. vizelet lelettel küldték szakrendelésünkre azt a versenyszeruen sportoló 15 éves fiút, akinek fizikális vizsgálatánál lumbosacralis gerincét és paravertabrális izomzatát találtuk kifejezetten érzékenynek. ORTH. szakvizsgálattal spondylolosthesis l. u. !

Vizeletvizsgálat kihagyása!
RR mérés kihagyása!

• _ szemhéjduzzanat, oedema miatt számos gyermeket orvosa szemészetre, allergológiára irányított, így a nephrosisos, akut nephritises beteg kórházi ellátására csak késedelemmel kerülhetett sor.

• _ Lázas csecsemô, kisded légúti infectio jeleivel

Ha tüneti kezelést kap, késedelemmel, de legalább kiderül az acut pyelonephritis, széles spectrumú, p.os, rövid antibiotikus kezeléssel azonban nagy valószínuséggel nem derül ki, nem kap adequat ellátást és nem kerül gondozásba a beteg!

Preanalitikai hibával végzett vizeletvizsgálat

• _ vulvitis, synechia labii min., balanitis, adhesio cell. preputii, fluor, vagy csak egyszeruen mosdatlanság megtévesztô leletekhez vezet!

• _ zacskó este felragasztva, reggel levéve

• _ zacskó helytelenül felragasztva (scrotum is benne!)

• _ a mintavétel és a vizsgálat között órák telnek el (lúgos pH-nál feloldódnak a fehérvérsejtek)! Állott vizeletbôl bact. vizsgálat eredménye kétséges!

Helytelenül értékelt bacteriológiai lelet alapján indikált kezelés!

• _ kontamináció (nem húgyúti kórokozó, több kórokozó)

• _ alacsony csíraszámú húgyúti kórokozó

• _ izolált sign. bacteriuria nem kezelendô! Ismételt vizsgálat kell!⁵

Laboreredmény téves értékelése!
(A normál se-kreatinin korfüggô)⁶

_ éjszakai bevizelés miatt küldte orvosa azt a 7 éves leányt, akinek hetekkel elôbb, az alapellátásban készült 105 mM/l se kreatinin szintje egyértelmuen jelezte az okot: chr. veseelégtelenség polyuriás fázisban!

Mi a közös a kiemelt példákban?

1. Hátrányos következmények a beteg (és családja) számára

• _ téves diagnózis

• _ nem megfelelô szakellátásra irányítás

• _ késedelem az ellátásban

• _ elégtelen kezelés

• _ indokolatlan kezelés

• _ indokolatlan betegségtudat keltés és táplálás

• _ alapellátásban megoldható (és megoldandó) problémák nefrológiaiszakellátásba irányítása

• _ nefrológiai gondozás hiánya arra rászorulónál

2. Valamennyi káros következmény könnyedén kivédhetô, ha

• - gondos (és célzott) az anamnezis,

• _ teljes (RR, has, genitáliák, gerinc is) a fizikális vizsgálat,

• _ a vizeletvizsgálatra sor kerül minden indokolt esetben és

• _ a leleteket jól értékeljük.

Ha a gyermeket szülôje akut panasz miatt viszi a gyermekorvoshoz, csak akkor nyilvánvaló a betegség nefrológiai természete, ha a betegnek vizelési panasza van (pl. gyakori, fájdalmas vizelés) és/vagy érzékszervvel észlelhetô a vizeleteltérés ( pl. véres, buzös). Éppen a mielôbbi kórházi ellátást igénylô akut esetek nagyobb részében a vezetô tünet (pl. láz, hányás, hasi fájdalom, derékfájás, szemhéj duzzanat) számos betegség megnyilvánulása lehet. Ilyenkor a nefrológiai ok bizonyításához illetve kizárásához a vizelet vizsgálata is elengedhetetlen.

Hogyan vegyünk vizeletet?

Lehetôleg mindig lemosás után, középsugárból!⁵

Sürgôs döntéshez haladéktalanul, de ilyenkor is van lehetôség a beteg elôkészítésére a rendelôben (szeméremrés feltárása, fityma visszahúzása, amíg lehet, utána 10%-ra hígított Betadines oldatba⁷ mártott vattacsomókkal ismételt törlés). A szülôknek el kell magyarázni, hogy az edényt akkor kell a vizeletsugárba tartani, amikor a pisi jó sugárban folyik (az eleje és a vége nem kell!).

Tervezett vizsgálat esetén otthon a szülô is végezheti a gyermek elôkészítését: alapos szappanos, melegvizes mosdás (eredményét ellenôrizni kell!). Ha megtanítjuk rá, a Betadines törlést is elvégzi. Ha zacskóval látjuk el a szülôt otthoni vizelet vételhez, azt reggel, elôkészítés után, szakszeruen kell felragasztani, ha pisilt a gyermek, azonnal levenni, és lehetôleg 1 órán belül a laborba juttatni.

Fontos, hogy a labor rutin vizsgálatnál adja meg a pH értéket is, ésrendelkezzen mikroszkóppal (üledék minôsége, vvt morfológia!)⁸

Mikor kell ismételni a vizelet

(és húgycsônyílás tájának)

vizsgálatát?

• _ vételi hibát jelzô üledék (lhs-k!)

• _ kontaminációt jelzô bacter. lelet

• _ izolált bacteriuria

• _ szerény pyuria,haematuria panaszmentességgel (tájékozódó és kontroll vizsgálatok)

• _ lázas betegség kapcsán észlelt mikroszkópos haematuria, enyhe proteinuria esetén gyógyulás után (többnyire elmúlik)

• _ kôgyanúnál este (terhelés fokozhatja a vérvizelést)

• _ proteinuriás 10 év felettinél (nephrosis jelei nélkül) vizeletpár informatív lehet: reggel neg.-este poz. (orthostatikus eredet)

Mikor utaljuk a beteget nefrológiai osztályra?

Ha diagnózisunk acut nephritis sy., nephrosis sy., acut pyelonephritis, kôroham, acut veseelégtelenség.

Ezek a betegek nefrológiai osztályról való távozásakor automatikusan gondozásba kerülnek.

Mikor küldje a gyermekorvos betegét nefrológiai szakrendelésre?

Mindig, ha szakellátást igénylô nefrológiai betegséget diagnosztizál, vagy annak gyanúja felmerül benne.

Elôfordul, hogy a gyermekorvos csak vizeletvizsgálatot kér a szakrendeléstôl. Kedvezô tapasztalatok alapján javaslom, hogy az ilyen kérésnek tegyünk eleget. Ismerve a vizeletvétel nehézségeit, és az alapellátást kiszolgáló laboratóriumok szolgáltatásainak eltérô színvonalát, segíthetünk a húgyúti infectio gyanújának eloszlatásában, vagy megalapozásában.

Új betegek küldése:

• _ acut nephritis syndroma

• _ nephrosis syndroma

• _ acut pyelonephritis

• _ kôroham

• _ acut veseelégtelenség

Ezeket a betegeket csak akkor szabad nefrológiai szakrendelésen „indítani", ha ez nem jár idôveszteséggel! Rendelési idôn kívül felvételüket kell kezdeményezni (lásd elôbb)!

• _ fiúk elsô, lányok második alsóhúgyúti infectiója

• _ 2 (azonos eredményu) tenyésztéssel igazolt izolált sign. bacteriuria

• _ UH-val igazolt kövesség

• _ UH-val észlelt üregrendszeri tágulat

• _ cystás vesebetegség

• _ makroszkópos haematuria

• _ láztalan állapotban recurráló, vagy persistáló mikroszkópos vérvizelés

• _ persistáló izolált proteinuria

• _ tubuláris betegség gyanúja

• _ hypertonia, vagy annak megalapozott gyanúja⁹

• _ vizeletürítési, vizelettartási problémák³

• _ sec. enur. uret. (ha okát nem sikerül tisztázni, megszuntetni)

• _ pr. enur. noct.(5 éves kor felett)

• _ akiket gondozásba kell venni (más kórházból, más praxisból jövôk)

Nefrológiai gondozottak esetén

• _ elôrehozott kontroll indokolt, ha alapbetegségük súlyosbodik, vagy recidivál és állapotuk nem igényel azonnali kórházi felvételt.

• _ Vizeletvizsgálat szükséges a húgyúti infectio miatt gondozottaknál más (pl. légúti) indikációval tervezett széles spectrumú antibiotikus kezelés elôtt.

• Az otthon gyógyítható légúti infectiók többsége tüneti kezelést¹⁰ igényel, ha mégis antibiotikumot kell adni (és pl. hétvégén nincs mód vizeletvizsgálatra), lehet olyan szert választani, ami nem teszi értékelhetetlenné a következô munkanapon végezhetô vizeletvizsgálatot.

Meddig gondozzuk
a nefrológiai beteget?

Pyelonephritis acuta

2 év tünetmentesség

(mutéttel korrigált predisponáló tényezôvel _mutét után 2 év)

Húgyúti infectió(k) nem muthetô predisponáló tényezôvel,

következménnyel

_ 18 éves korig

Heveny glomerulonephritis _ 3 év tünetmentesség

Nephrosisi syndroma _ 3 év tünetmentesség,

vagy 18 éves korig

Tubularis betegségek _ 18 éves korig

Urolithiasis _ 18 éves korig

Örökletes vesebetegségek

-18 éves korig

Izolált haematuria, proteinuria

_ 1 év tünetmentesség.

A gyermek-nefrológiai gondozásból kikerülôk

• _ gyógyultak,

• _ felnôtt gondozásba kerülnek, vagy

• _ néha eltunnek!

A gyógyultak az alapellátásban továbbra is fokozott figyelmet kívánnak.

A felnôtt gondozásba kerülô betegekért annyit tehet a gyermekorvos, hogy átadásakor felhívja a családorvos figyelmét a vesebetegségre.

A kivizsgálás alatt, vagy gondozás során eltunôk „becserkészésére" nincs igazán hatékony módszer. Maximum egy hónapos várakozás után mi levélben visszarendeljük a beteget. Ez többnyire eredményes, de sajnos, nem mindig. Ilyen esetekben várjuk a gyermekorvos segítségét. Ha jól muködik az írásos visszajelzô rendszer, fel fog tunni, hogy nefrológiára küldött új betege nem mutatta be zárójelentésünket, vagy a gondozott gondozási könyvében nincs újabb bejegyzés. Az együttmuködés hiánya miatt megszakadt kivizsgálásról, gondozásról szóló záró véleményünkkel nem valószínu, hogy felkeresik a háziorvost. Tervezzük, hogy ezt a dokumentumot a beküldô orvosnak is postázni fogjuk. Közös erôvel talán nônek esélyeink a család együttmuködési készségének javítására.

Irodalomjegyzék:

1. A nefrológiai betegellátás szakmai és szervezeti irányelvei _1995

2. Szabó L.:Honnan jött, merre tart a hazai gyermeknefrológiai szakellátás
Praxis 2001,3.55-61

3. Szabó L.: Miért pisil be a gyermek? Uro-Medic, Miskolc, 1996

4. Zakar G.: Krónikus vesebetegek gondozásának aktuális kérdései
Hippocrates 2000,2.7-10

5. Gyermekgyógyászati útmutató 2001 Mediton

6. Miltényi M., Beregi E., Görgényi M.: Gyermeknefrológia Medicina _ 1987

7. Magyar Egészség Piac 1999, 2.6-7/XI.

8. Tislér A.: A vizeletüledék vizsgálatáról Melania, 1995

9. A hypertonia ellátásának szakmai és szervezeti irányelvei Hypertonia és Nefrológia 2001, 2. 404-406

10. Mészner Zs.: Felsôlégúti fertôzések gyermekkorban Hippocrates 2000,2.404-406

11. Túri S.: Gyermekkori vesebetegségek Medintel, Budapest, 1998

Dr. Molnár Erika

Fôvárosi Önkormányzat

Heim Pál Gyermekkórháza

Gasztroenterológiai és Nefrológiai Osztály

1089 Budapest, Üllôi út 86.

Dr. Fazakas László

EuroCare Rt. Kistarcsai 14. sz. Dialízis-központ

Pest Megyei Flór Ferenc Kórház Nephrológia

2143 Kistarcsa, Semmelweis tér 1.