|
A diabetes mellitus (DM) a leggyakrabban elôforduló endokrin
megbetegedés gyermekkorban. Korábban az esetek több mint 95 %-ában a
betegség az 1-es típusú diabetes formájában jelentkezett („juvenilis"
vagy „inzulin-dependens" DM-nek nevezett), a fennmaradó 4-5%-ban
részben 2-es típusú („adult típusú" vagy „non
inzulin-dependens"-nek nevezett) DM, részben pedig különbözô egyéb
kórformákhoz csatlakozó secundaer diabetes mellitusként fordult elô.
Az utóbbi években azonban egyes populációkban járványszeru
mértékben növekedett és növekszik a gyermek- és serdülôkori 2-es DM esetek
száma, arányuk megközelíti az új megbetegedések 50%-át2,6,7!
Epidemiológia
Felnôttek között a fel nem ismert 2TDM teszi ki az esetek felét,
amibôl arra következtethetünk, hogy a betegség még gyakoribb lehet
gyermekek és serdülôk között, mint azt a legutóbbi adatok mutatják.
A 2TDM növekvô gyermek- és serdülôkori elôfordulása mindegyik
etnikai csoportot érinti, de egyeseket jobban, mint másokat: elsôsorban ott
figyelhetô meg, ahol a felnôttkori esetek száma is nagy. Ezt elsôként a
pima indiánok körében észlelték: abban a népcsoportban, amelyikben a 2-es
típusú DM incidenciája a legnagyobb a világon. A pima indián gyermekek
között a 2-es típusú DM elôfordulási aránya nagyobb, mint az
átlagnépességben, és ez az arány az életkorral tovább nô. Az 1980-as évek
végétôl az 1990-es évek közepéig a DM elôfordulási aránya a tizenéves pima
indiánok körében 54%-kal nôtt. Hasonló növekedésrôl számoltak be japán,
ázsiai-amerikai, mexikói-amerikai és afroamerikai gyermekek esetében is.
Egyes klinikákon a mexikói-amerikai származású cukorbeteg gyermekek akár
21%-a is 2-es típusú DM-ban szenved. Más intézetek adatai szerint a 2-es
típusú DM-ban szenvedô gyermekek 69%-a afroamerikai származású2,6,7.
Az Egyesült Államok középnyugati területein az érintett fiatalok kb.
kétharmada afroamerikai, míg Dél-Kaliforniában kétharmaduk
mexikói-amerikai. A mindkét csoportban gyakori felnôttkori 2TDM
serdülôkorban nôi túlsúlyt mutat, az arány rassztól függetlenül 1,7:1. A
közölt betegcsoportokban az átlagéletkor kb. 14 év, a lányok között
átlagosan 1 évvel korábban állítják fel a diagnózist. A betegek többsége a
nemi érés idôszakában van, ami arra utal, hogy a pubertásra jellemzô
relatív inzulinrezisztencia szerepet játszhat a 2TDM klinikai
megjelenésében. De a járványszeru növekedés okai döntôen az egyre
gyakoribbá váló gyermekkori elhízásban, valamint a táplálkozási és a
testmozgási szokások alapvetô megváltozásában keresendôk6,7 .
Genetikai tényezôk
A 2-es típusú DM öröklôdési formája lehet monogén vagy polygén. Az
igen ritka elôfordulású monogén formához a már említett autosom domináns
öröklôdésu MODY, valamint az anyai öröklôdésu ún.
mitochondrialis diabetes syndromák tartoznak, az utóbbiak súlyos fejlôdési
rendellenességekkel járnak együtt2. A genetikai vizsgálatok ezen
monogén típusú formákhoz kapcsolódóan már számos _ itt nem ismertethetô _
gént illetve locust igazoltak.
A polygén öröklôdésu diabetesre vonatkozó genetikai vizsgálatokat
napjainkig szinte kizárólag felnôtt betegeken végezték el, és bár itt is
többféle locus-sal kapcsolatban felmerült az oki összefüggés lehetôsége, a
legjelentôsebbnek eddig a 2. kromoszóma ún. NIDDM1 locusa bizonyult, amely
mexikói etnikumú családok diabeteses egyedeiben 30%-ban volt kimutatható2.
Kiemelendô, hogy _ szemben az 1-es típusú cukorbetegséggel _ a 2TDM
rizikója nagyságrendekkel nagyobb azon gyermekeknél, akiknek az elsô- vagy
másodfokú rokonságában elôfordult a megbetegedés1.
Pathogenesis
A hyperglykaemiával, glycosuriával, valamint hosszú távú mikro- és
makrovaszkuláris szövôdményekkel járó diabetes mellitus többféle
kórfolyamat közös végsô kimenetele. A közös mechanizmus az inzulinhatás
abszolút vagy relatív hiánya és ennek következtében a glükóznak a sejtekbe
irányuló kóros transzportja.
Mivel a kórkép nem egységes, a leghasznosabb osztályozás az
etiológián alapul. Az 1-es típusú diabetes autoimmun betegség, amelyre a
genetikailag fogékony egyének béta-sejtjeinek destrukciója jellemzô. A
fiatalok _ ritkán elôforduló _ „adult típusú" diabetese (MODY,
maturity-onset diabetes of the young) klinikailag heterogén
betegségcsoport, amelyre autoszom domináns öröklôdés (2-3 generáción
keresztül!) és a glukóz stimulálta inzulin szekréció primer genetikai
defektusai jellemzôk. Szekunder diabetesre vezethetnek
hasnyálmirigy-betegségek, genetikai szindrómák, gyógyszerszedés, hormonális
eltérések vagy az inzulinreceptorok mennyiségi, minôségi defektusai. A 2-es
típusú diabetes gyakran elhízással, hypertoniával és kardiovaszkuláris
betegséggel társul, az inzulin hatásával szembeni perifériás rezisztencia
és az inzulinszekréció defektusainak kombinációja jellemzi3.
A 2TDM pontos okát máig sem ismerjük, a kórkép kialakulásához vezetô
rendellenességek összetettek: a perifériás inzulinrezisztencia, a csökkent
inzulin elválasztás és a máj fokozott glukóz termelése egyaránt szerepet
játszhat a kialakulásukban. Az alapvetô elváltozás valószínuleg az
inzulinrezisztencia, amely már évekkel a cukorbetegség megjelenése elôtt
kialakulhat. Az inzulinrezisztencia kompenzatorikus hyperinsulinaemiát
eredményez, amely egy darabig fenntarthatja a normális vércukorszintet. Ha
a béta-sejtek már nem képesek fenntartani a hyperinsulinaemiát, relatív
inzulinhiány lép fel, a vércukorszint megemelkedik, azaz cukorbetegség
alakul ki. A hyperinsulinaemia szerepet játszik a 2TDM-hez gyakran társuló
hypertonia, irreguláris menses, polycystás ovarium, dyslipidaemia és az
acanthosis nigricans kialakulásában is. Az inzulinrezisztencia örökletes
hátterére utal az a tény, hogy a 2TDM egyes családokban és népcsoportokban
halmozódik. Mégsem valószínu, hogy a betegség terjedését a génkészlet
utóbbi években történt lényeges megváltozása okozná. A genetikai hajlam
manifesztálódása valószínuleg környezeti tényezôktôl függ. Az elhízás
és a mozgáshiány súlyosbítja, a fogyás és a fizikai aktivitás mérsékli az
inzulinrezisztenciát. A 2TDM megjelenését az inzulinrezisztenciára való
genetikai hajlam és a környezeti hatások _ elhízás, mozgáshiány _ együtt
idézik elô4,7.
Szövôdmények
A heveny diabeteses szövôdmények _ diabeteses ketoacidosis vagy
hypoglykaemia _ gyermek- és serdülôkori diabetesben nem gyakoriak, de
természetesen elôfordulhatnak. Kezelésük nem különbözik az 1-es típusú
megbetegedésben alkalmazottaktól6.
Nagyobb a jelentôségük a diabeteses mikro- és makrovaszkuláris
szövôdményeknek, melyeknek korai megjelenésére _ már a betegség diagnózisa
idején is _ számítanunk kell, ezért célzottan keresnünk kell ezeket. Saját
vizsgálataink szerint ilyenek a magas vérnyomás és a mikroalbuminuria8.
Diagnózis
Nincs egyértelmu diagnosztikai módszer gyermek- és
serdülôkorban a 2TDM megállapítására, ennek kimondása tartósabb
megfigyelésre szorul. Számos klinikai jel utal a diagnózisra, amelyek közül
legszembetunôbb az elhízás. Az érintett betegek átlagos
testtömeg-indexe a közlések szerint kb. 38 kg/m2 (norm. 20-70
kg/m2), és a gyermekek kb. 40%-a tartható kórosan elhízottnak
(BMI>40kgy/m2). A további klinikai tünetek
inzulin-rezisztenciára utalnak, amely ritka az 1. típusú diabetesben. Ezek
közé tartozik az acanthosis nigricans (a bôr hyperpigmentatiója és
megvastagodása: bársonyos, szabálytalan redôzôdés a nyak hátoldalán és a
hajlító területeken), amely a 2-es típusú diabeteses serdülôk 60-90%-ában
észlelhetô, és a hypertonia, amely 20-30%-ban van jelen.
Klinikailag fontos az 1TDM-re jellemzô heveny tünetek elkülönítése a
2TDM fokozatos megjelenésétôl. Például a 2TDM eseteinek nagy hányada a
rutinszeru fizikális vizsgálat mellett elvégzett vizeletvizsgálat
alapján vagy random vércukorszint vizsgálat alapján kerül felismerésre,
emellett gyakori a tartós hyperglykaemiára utaló hüvelyi moniliasis. Ezzel
szemben 1TDM-ben a betegség általában a közvetlenül az anyagcsere-állapot
romlásának tulajdonítható panaszokkal jelentkezik1,7.
A diabeteses ketoacidosis (DKA) kifejlôdése önmagában nem segít a
két típus elkülönítésében, amint régebben gondoltuk, mivel a 2TDM-ben
szenvedô afroamerikai serdülôkön észleltek ketosist és DKA-t is.
Természetesen DKA fennállása elsôdlegesen 1-es típusú betegségre utal, de
gondolni kell 2-es típus lehetôségére, ha az említett klinikai jelek
észlelhetôk az újonnan fellépett DKA miatt jelentkezô betegen.
Segíthet a diagnózisban a 2-es típusú diabetes elôfordulása az elsô
fokú rokonok között, mert ezek a serdülôk általában olyan családokból
származnak, ahol gyakori mind az elhízás, mind a cukorbetegség. A 2-es
típusú diabeteses serdülôk kb. 80%-ának legalább az egyik szülôje érintett,
és 27%-ban mindkettô. Nem mutatható ki azonban egyértelmu
autoszomális domináns öröklôdés-menet, mint MODY esetében. A klinikailag
észlelhetô diabetes mellett gyakori a hyperinsulinaemia és
inzulinrezisztencia is az „egészséges" elsô fokú rokonok között.
A speciális laboratóriumi vizsgálatok közül 2TDM gyanúja esetén a
szérum C-peptid- és inzulin koncentrációjának normális vagy emelkedett
szintje, valamint a szigetsejt-ellenes autoantitestek hiánya segíthet a
diagnózis felállításában. Mivel a tartós hiperglikémia a béta-sejtek
muködésének átmeneti károsodásához vezethet, elôfordul, hogy az
inzulinszintek meglehetôsen alacsonyak a kivizsgálás kezdetén, elsôsorban
rossz anyagcsere-állapotú betegekben1,7.
Kezelés
Eltérôen az 1TDM-tôl, amelyben az abszolút inzulinhiány
inzulinkezelést tesz szükségessé, a 2TDM más elsôdleges eltérések,
nevezetesen az elhízás, helytelen táplálkozás és a mozgás-szegény életmód
következménye, ezért a tartós kezelésnek ezekre az okokra kell irányulnia.
Fontos az egész család bevonása a kezelésbe, mert az étkezési szokások és
az életmód megváltoztatása sikeresebb, ha az egész család részvételével
történik, hiszen a családtagok között is nagy a betegség kockázata.
Az étrendi javaslatoknak a vércukor optimális beállítására és a
testsúly fokozatos és maradandó csökkentésére kell törekedniük. Fontos,
hogy a betegek megértsék: önmagában a mérsékelt testsúlycsökkenés is
jelentôs javulást hozhat a vércukor-szintekben és az
inzulinrezisztenciában, valamint a dyslipidaemiában és a vérnyomás
értékekben. A kezelô orvosnak hangsúlyoznia kell, hogy a mérsékelt
testmozgás is jobb beállításhoz vezet és növeli a teherbíró képességet.
A 2TDM-es serdülôk jelentôs része kap kezdetben inzulint, mert
esetükben 1-es típusú diabetest feltételeznek vagy betegségük ketosissal
jelentkezik. A legtöbb esetben azonban az akut anyagcserezavar rendezése és
a diéta bevezetése után az inzulin elhagyható. Lehetôleg el kell kerülni a
tartós inzulinkezelés beállítását, mivel az exogén inzulin növeli a
hypoglykaemia kockázatát, és a következményes perifériás hyperinsulinaemia
pedig hypertoniát vagy hyperlipidaemiát okozhat. Esetleg késôbb mégis
inzulin adására lesz szükség, a kezelési elôírások be nem tartása miatt1,6,7.
A 2-es típusú diabeteses gyermekeket kezelô amerikai orvosok
többsége orális antidiabetikumokat is alkalmaz4,7. E célra
számos gyógyszercsoport áll rendelkezésre, úgymint:
- _ szulfonilureák,
- _ biguanid-származékok,
- _ tiazolidéndionok (rosiglitazon és pioglitazon),
- _ glukozidáz-inhibitorok (acarbose)
A szulfonilureák régóta ismertek a felnôttkori 2TDM kezelésében.
Mivel ezek a gyógyszerek a hasnyálmirigy inzulintermelô muködését
serkentik, szedésük során hypoglykaemia léphet fel, így alkalmazásuk
elôfeltétele a hypoglykaemia önellenôrzése. Ebbe a gyógyszercsoportba
tartozik a chlorpropamid, a glipizid, a glyburid és tolbutamid.
A biguanid-származék metformin csökkenti a máj glukóztermelését, és
közvetett módon _ a béta-sejtek muködésének közvetlen befolyásolása
nélkül _ javítja az inzulinérzékenységet. Metformin monoterápia mellett
hypoglykaemia ritkán lép fel, de egyes esetekben súlyos mellékhatásként
laktát-acidosis jelentkezhet. Ha dehydratio veszélye fenyeget, így
gastroenteritis fennállásakor, továbbá röntgen-kontrasztanyagok
alkalmazásakor a gyógyszer adását fel kell függeszteni. Májbetegségben
metformin adása ellenjavallt.
A 2TDM gyógyszerei közül csak a tiazolidéndionok javítják
közvetlenül a perifériás inzulin-érzékenységet. Hepatotoxicitás veszélye
miatt gyermekkori alkalmazásuk nem ajánlott7.
A glukozidáz-inhibitorok (acarbose és miglitol) is használhatók a
gyermek- és serdülôkori 2TDM kezelésére. A bélcsatornából nem szívódnak
fel, de lassítják a szénhidrátok hidrolízisét és a gasztrointesztinális
rendszerbôl való felszívódását, így hasznosak a postprandialis
hyperglykaemia megelôzésében.
Ha a megfelelô vércukorszint és hemoglobin A1C szint
diétával és testmozgással nem állítható be, akkor az Amerikai Diabetes
Társaság (ADA) ajánlása szerint az orális kezelés céljára a metformin az
elsôként választandó szer. Ha a közel normális vércukorszint fenntartásához
további gyógyszerekre is szükség van, akkor a kezelést gondos mérlegelés
után valamelyik szulfonilurea, illetve glukozidáz-inhibitor készítménnyel
egészíthetjük ki4.
A hemoglobin A1C szint-, az éhomi- és a postprandialis
vércukorszint célértékét egyénileg kell megállapítani. A megfelelô
növekedés és fejlôdés érdekében a vércukorértékeket úgy állítsuk be, hogy
azok minél közelebb legyenek a referenciatartományokhoz, és számottevô
mértéku vagy gyakori hypoglykaemia ne forduljon elô. A hemoglobin A1C
szint célértéke tekintetében az álláspont nem egységes, de kiindulásként
ésszerunek tunik 8% alatti szintet megkövetelni.
Preventio
A 2-es típusú diabetes napjainkban világszerte népbetegség, melynek
gyakorisága egyre növekszik. Hazánkban _ óvatos becslések szerint is _
latens vagy manifeszt formában közel félmillió felnôttet érint. A
cukorbetegség ezen formájának gyermek- és serdülôkori jelentkezése _ egyes
vélemények szerint _ elôre nem látott következménye a szélesköru
iparosításnak, más szóval globalizációnak5, egyúttal újabb
kihívást jelent az egészségügyi ellátás, ezen belül a családorvosok
számára. Rendkívül fontos lenne tehát a korai megelôzés, melynek fôbb
lehetôségei az alábbiak7:
1. Primaer preventio:
- _ a gyermek életkorának megfelelô étrend (kalóriabevitel, tápanyagok
aránya, stb.);
- _ a rendszeres mozgás és sporttevékenység elôsegítése (játékos
formában, naponta legalább félóra);
- _ a televízió-, videó- és számítógép monitor elôtt eltöltött idô
ésszeru korlátozása;
- _ a szülôi példamutatás és felelôsség erôsítése;
2. Secunder preventio (fennálló obesitas vagy genetikus rizikó
esetén):
- _ tartós magatartás- és compliance változtatás (televízió helyett
mozgás, sport);
- _ a szülôk és a család célzott edukálása: oktatás, de nem kioktatás;
- _ diétás célkituzések:
- a) kezdetben az aktuális testsúly megtartása és nem a csökkentése
javasolt;
- b) alacsony glycaemiás indexu szénhidrát-tartalmú diéta
eredményesebb, mint a csökkentett zsír bevitel.
- _ serdülôknél a dohányzás abbahagyása (a fokozott cardiovascularis
rizikó miatt);
- _ szükség esetén pszichológus igénybevétele is szóba jön;
- _ szurés: a 2TDM kialakulása szempontjából fokozottan
veszélyeztetett gyermekek és serdülôk szurése rendszeresen (két
évenként) javasolt a minél koraibb felismerés végett7,8.
Irodalomjegyzék:
1. Pinhas-Hamiel O, Zeitler P: Type 2 diabetes in adolescents: no
longer rare. Pediatrics in Review 19: 434-35, 1998
2. Rosenbloom AL,Joe JR, Young RS : Emerging epidemic of type 2
diabetes in youth. Diabetes Care 22: 345-55( 1999)
3. ISPAD Consensus Guidelines 2000: pp. 18-19
4. American Diabetes Association: Type 2 diabetes in children and
adolescents. Pediatrics 105:671-80,2000
5. Campagna AF, Venkat Varayan KM: Type 2 diabetes mellitus in
childhood. British Medical Journal 322: 377-78 (2001)
6. Ludwig DS, Ebbeling CA: Type 2 diabetes mellitus in children.
JAMA 286: 1427-30 (2001)
7. Nesmith JD, Kommentár: Madácsy L: 2-es típusú diabetes
mellitus gyermek- és serdülôkorban. Gyermekgyógyászati Továbbképzô
Szemle 6: 152-157, 2001
8. Körner A, Madácsy L: 2-es típusú diabetes mellitus gyermek- és
fiatalkorban: korai szövôdmények. Lege artis medicinae 11: 287-94, 2001
Prof. Dr. Madácsy László
Semmelweis Egyetem
Általános Orvosi Kar
I.sz. Gyermekklinika
1083 Budapest, Bókay János u. 53.
A Springer Tudományos Kiadó könyvajánlata
Háziorvos-továbbképzés sorozat
Szalka _ Mészner (szerk.):
Infektológia
E hiánypótló kötet szakavatott szerzôi a fertôzô betegségek legkorszerubb
diagnosztikus, terápiás és prevenciós szemléletét tolmácsolják.
Terjedelem: 308 oldal
Ár: 2500,- Ft
Fövényi _ Halmos _ Pogátsa:
Diabetológia
Ötödik, átdolgozott, bôvített kiadás
A szerzôk, a téma ismert szakemberei, részletesen tárgyalják a
diabeteses beteg kezelésének és gondozásának kérdéseit, beleértve a
legújabb kutatási eredményeket is.
Terjedelem: 160 oldal Ár: 2500,- Ft
|
El