|
Összefoglalás
A legtöbbször elsôsorban a túlzott energiabevitel miatt felboruló
egyensúlyi állapot következményérôl, az obesitasról, annak veszélyeirôl,
szövôdményeirôl beszélünk, illetve az elhízás különbözô kezelési
módozatairól (táplálkozási, gyógyszeres, műtéti). Ugyanakkor az
alultápláltság kihatásáról sokkal kevesebb szó esik, holott mindez elhúzódó
gyógyuláshoz, magasabb szövôdményarányhoz, emelkedett halálozáshoz és ennek
következtében megnövekedett költségekhez vezet. A cikkben rövid
összefoglalót olvashatnak az alultápláltsághoz vezetô okokról,
meghatározásról és a feltáplálás, roborálás egyes formáiról, különös
tekintettel a per os táplálásra.
Az éltetô energia
Az emberi szervezet életfolyamatainak fenntartásához energiát
igényel. Ez az energia a tápanyagokból származik, amelyeket élelmi anyagok,
ételek formájában fogyasztunk el és juttatunk be a szervezetbe.
Egészséges embernél normál életkörülmények között a táplálkozási
irányelveknek megfelelô tápanyag bevitel mennyiségileg és minôségileg is
fedezi a szervezet működéséhez szükséges energiát, valamint biztosítja az
anabolizmus és a katabolizmus egyensúlyát. A részleges koplalás még
egészséges embereknél is már 10-15 nap után zavarokat okoz az anyagcsere
működésében. A legtöbb szerv működésében zavar támad, csökken a szervezet
védekezôképessége, fokozódó gyengeség, letargia, az egyén szellemi
teljesítôképes-ségének csökkenése figyelhetô meg. Beteg embereknél mindezek
korábban és súlyosabb formában jelentkezhetnek, ezért az optimális
tápláltsági állapot nemcsak a betegségek megelôzésében elengedhetetlen,
hanem a gyógyításban is, többek között a gyógyszeres terápia hatékonyságát
is növelheti. Vannak olyan betegségek (pl. coeliákia, PKU), ahol a diéta
oki terápia, a betegségek nagyobb számában a táplálás elsôsorban
szupportív, de a terápia nélkülözhetetlen része, amely nagymértékben
hozzájárulhat a páciens gyorsabb felépüléséhez.
Bizonyos élethelyzetekben és betegségekben a szervezet energia- és
tápanyagigénye megnô. Ezt a szükségletet sokszor nem, vagy kisebb súllyal
veszik figyelembe, mint a betegség gyógyszeres kezelését. Az elégtelen
táplálékbevitel, a kóros tápláltsági állapot (malnutrició) következtében
végbemenô változások:
- · a vázizomban csökken az izomerô
- · a légzôizmok elégtelen működése a légzésfunkció romlásához vezet
- · a szívizomban létrejövô változások: bradycardia és
tensió-csökkenés
- · a fehérjehiány miatt az immunvédekezés zavart szenved
- · a vesékben tubuláris atrophia lép fel
- · a belekben boholy-atrophia alakul ki, felszívódási zavar jöhet
létre, nô a bélpermeabilitás
Mindezek következtében a kóros tápláltsági állapotú betegeknél több
a szeptikus szövôdmény, nô a decubitus kialakulásának veszélye, elhúzódik a
sebgyógyulás, elhúzódik a páciens felépülése, nô a mortalitás.1
Az Egyesült Államokban 1993-ban 18 milliárd dollárra becsülték a kóros
tápláltági állapot okozta többletköltséget.2
A kóros tápláltsági állapot (malnutrició) egy vagy több tápanyag
relatív vagy abszolút hiányának illetve feleslegének következtében alakul
ki.
A malnutrició létrejöttében szerepet játszanak:
- · nem megfelelô szociális és környezeti feltételek
- · túl szigorú diéták
- · idült hasmenés és/vagy hányás
- · étvágytalanság
- · depresszió, anorexia
- · a táplálék felvételének, emésztésének, felszívódásának zavara
(ennek oka lehet: daganat, gyulladásos bélbetegségek, fekélyek)
- · felgyorsult anyagcserével és/vagy a fehérjék fokozott lebontásával
járó állapotok (pl. súlyos sérülés, égés, szepszis, tartós láz)
- · a diagnosztikus eljárások, vagy a terápia (pl.: cytostatikumok,
besugárzás) következményei
A tápláltsági állapot meghatározása
Számos, elsôsorban külföldi szerzô beszámolt arról, hogy már a
kórházakba felvett betegek nem elhanyagolható százalékának a tápláltsági
állapota nem megfelelô, ami sokszor a kórházi tartózkodás alatt sem javult.3,4
A tápláltsági állapot diagnosztizálásában az orvos mellett a
dietetikusnak is jelentôs szerepe van.
A tápláltsági állapot felmérésére számos módszer létezik, több
paraméter értékelése szükséges a megfelelô információ kialakításához, pl.:
csak a testtömeg változásának figyelembevétele nem mindig kórjelzô, hiszen
az ödémák elfedhetik a valódi fogyást. Ha a páciens testtömege három hónap
alatt _ nem saját akaratából _ az ideális testtömegéhez képest több mint
10%-kal csökkent, akkor a tápláltsági hiány enyhe, 20-30%-os csökkenésnél
közepes, 30% felett súlyos, az esetek többségében visszafordíthatatlan.
A beteg tápláltsági állapotának meghatározása komplex feladat, amely
magában foglalja a táplálkozási adatfelvételt, az antropometria (testtömeg,
testmagasság, bôrredôvastagság és a felkarkörfogat mérésébôl származó
információk) adatait, a fizikális vizsgálatot és bizonyos biokémiai
mutatókat.
A táplálkozási adatfelvétel a dietetikus feladata és a tápláltsági
állapot meghatározásához fontos információkat szolgáltat. A 24 órás
táplálékfogyasztás kikérdezése (food recall) mellett a mennyiségeket is
feltüntetô gyakorisági kérdôív (FAQ: Food Amount Questionnaire) vagy a
visszatekintô, az egyes táplálékok fogyasztási gyakoriságának kikérdezésén
alapuló FFQ (Food Frequency Questionnaire) kombinációja javítja a módszer
pontosságát.
Az antropometriai vizsgálatnál a testtömeg és a testmagasság
viszonyából (BMI) lehet kiszámolni a soványság, normál testtömeg vagy éppen
az elhízás mértékét. BMI (Body Mass Index): a kilogrammban megállapított
testtömeget elosztjuk a méterben mért testmagasság négyzetével. A 18 és 65
év között jól alkalmazható index 20-25 közötti értéke tekinthetô a normál
tartománynak. 20 alatti érték soványságot, 18-nál kevesebb BMI a
malnutritio kockázatát jelenti. (1. táblázat)
A mindennapi gyakorlatban jól alkalmazható a Detsky nevéhez
fűzôdô, ún. tápláltsági állapot szubjektív megítélése.5 Ez a
módszer kiemeli a testtömegben, valamint a táplálkozási szokásokban, a
fizikai teljesítôképességben bekövetkezô változásokat, az emésztôszervi tüneteket
és a betegségnek tápanyag-szükségletre gyakorolt hatását. Az orvos megítéli
a subcután zsírszövet és az izomszövet veszteséget, a vizenyô vagy ascites
fennállását.
A tápláltsági állapot meghatározása után ki kell számítani az egyén,
illetve a beteg ember adekvát energiaszükségletét és ennek, valamint a
betegségének a szervezetre gyakorolt hatása alapján a megfelelô tápanyag
bevitelt.
Az energiaszükséglet meghatározása többlépcsôs folyamat.
Kiszámítására számos egyszerűbb és bonyolultabb képlet, módszer létezik.
Elsô lépés a nyugalmi anyagcsere (RMR: Resting Metabolic Rate)
kiszámítása. Második lépésként a kapott értéket meg kell szorozni az ún.
aktivitási faktorral, illetve betegségnél, műtét alkalmával a
szükségletnövelô „betegségi" faktorral.6 A nyugalmi
anyagcsere kiszámítására többféle egyenlet alkalmazható, például a
Harris-Benedict vagy a Stein-Levin egyenlet.
- A Stein-Levin egyenlet:
- - férfiak: 1,05*24*Testtömeg
- - nôk: 0,97*24*Testtömeg
Aktivitási faktor: ágynyugalom idején: 1,2
Ágyon kívüli idôszakban: 1,3
Betegségi faktorok:
Sebészeti beavatkozás:
kisebb: 1,0-1,1
Fertôzés:
enyhe: 1,0-1,2
mérsékelt: 1,2-1,4
Trauma:
csontsérülés: 1,20-1,35
Tápanyagok
A táplálási terápia elsôrendű célja: elegendô energiát és nitrogént
biztosítani a szervezet szükségletének fedezésére, a szervezet zsírmentes
szövetmennyiségének megtartásához, a homeostasis fenntartásához.
A megfelelô élettani állapot fenntartásához számos tápanyagra van
szükség. Röviden tekintsünk át néhányat:
Szénhidrátok
1g szénhidrát elégetésekor 4,1 kcal (17,16 kJ) energia keletkezik. A
szénhidrátoknak energiahordozó tulajdonságukon túl számos életfontosságú
komplex vegyület képzésében is jelentôségük van. Ezen túl bizonyos
értelemben nitrogén megtakarító szerepük is van, hiszen adásukkal
visszaszorítható az endogén fehérje, illetve aminosav eredetű
glykoneogenesis. Azt, hogy az összenergia szükséglet hány százalékát és
azon belül is döntôen milyen típusú szénhidrátokkal biztosítjuk,
nagymértékben függ a beteg tápláltsági állapotától és a meglévô
betegségektôl.
Zsír
Az egészséges táplálkozásban az ajánlott napi mennyiség az
összenergia szükséglet 30%-a. Jelentôs energiatartalmat képvisel (1g zsír
elégetésekor 9,3 kcal (39kJ) keletkezik). Az állati és növényi szövetekben
meglévô lipidek szerkezetileg eltérô anyagok. A zsiradékokat többféle
szempont alapján oszthatjuk fel. A szénatomok közötti kötések szerint
beszélhetünk telített (kettôs kötést nem tartalmazó), egyszeresen és
többszörösen telítetlen, pl.: linol, linolén, arachidonsav (PUFA:
Polyunsaturated Free Fatty Acids) zsírsavakról. A többszörösen telítetlen
zsírsavak az emberi szervezet számára esszenciálisak. Ezek a molekulák
többek között az immunvédekezéshez, trombolízishez szükségesek. Azt, hogy
melyik típusú zsírsavat részesítjük elônyben a feltáplálás, roborálás
során, természetesen függ az alapbetegségtôl is.
Fehérjék (aminosavak)
Az aminosavak élettani körülmények között nem energiahordozók, hanem
fehérjék építôkövei, és fontos biológiai feladatot teljesítenek. Az
aminosav szükségletet nagymértékben befolyásolja a páciens kora,
tápláltsági állapota, az anyagcsere aktuális állapota és az alapbetegség.
Ennek megfelelôen a napi szükséglet 0,8 g-2 g/ttkg is lehet. A mennyiség
mellett biztosítani kell a teljes értékű fehérjebevitelt, valamint az
aminosavak eredményes hasznosulása érdekében gondoskodni kell megfelelô
mennyiségű _ nem fehérje eredetű _ energia párhuzamos bevitelérôl is. A
kalória-bevitel azért is élvez elsôdlegességet, hogy az aminosavak
feladatuknak megfelelôen a fehérje képzésben vegyenek részt és ne a
biológiai munka/energia és hôképzésre kerüljenek felhasználásra. Éppen
ezért önmagában sosem beszélünk csak fehérjegazdag étrendrôl.
Vitaminok
Nélkülözhetetlen szerves vegyületek, amelyeket a szervezet nem tud
elôállítani, ezért táplálékkal juttatjuk be. Szerepet játszanak többek
között a sejtanyagcserében. Két nagy csoportra oszthatók: zsírban és vízben
oldódók.
Ásványi anyagok
Két nagy csoportjuk a makroelemek, ahol a napi szükséglet néhány
száz mg vagy gramm és a mikroelemek, ahol a szükséglet néhány mg vagy ennél
is kisebb.
A lesoványodott páciensek
feltáplálása
A páciens táplálkozási anamnézis felvétele, a tápláltsági állapot és
a szükséges energia- és tápanyagbevitel meghatározása után következhet a
roborálás.
Az enterális táplálás alatt az aktuális követelmények
figyelembevételével meghatározott összetételű tápanyagoknak, tápszereknek a
gyomor-bélrendszerbe juttatását értjük.2 Együttműködô betegnél
ez elsôsorban a szájon keresztüli elfogyasztást jelenti. Kooperáció
hiányában (aki nem tud, vagy nem akar megfelelô mennyiségű és minôségű
táplálékot per os elfogyasztani) szondatáplálást kell alkalmazni. Jelen
cikkben kizárólag a szájon át történô táplálásról, a különbözô
élelmiszerekkel, élelmi anyagokkal, valamint tápszerekkel történô
többletenergia-bevitelrôl lesz szó, és nem szól a szonda táplálásról,
illetve a parenterális táplálás különbözô módozatairól.
Számos olyan krónikus betegségnél fordulhat elô kóros soványság,
amellyel a kórházi tartózkodáson túl a járóbeteg-ellátásban gyakran
találkozhat a gyógyító team. Ezen páciensek feltáplálása, roborálása
nagymértékben növelheti a gyógyulási esélyt, a beteg komfortérzetét, segíti
a gyógyszeres kezelést, és „erôt ad" a napi tevékenység önálló
elvégzéséhez, és lehetôvé teszi a korai rehabilitációt is. A következô
betegségben szenvedôk nagyobb hányadára jellemzô az alultápláltság
különbözô fokozata: hyperacid ulcus, colitis ulcerosa, Crohn betegség,
krónikus pancreatitis, krónikus hepatitis, uraemia, bizonyos endokrin
betegségek (Simmonds-kór, hyperthyreosis) anorexia, malignus betegégek,
dementia, száj- és nyelôcsô megbetegedések, depresszió, valamint egyre
gyakoribb a serdülôk között.
A dúsítás általános irányelvei
Az energia- és fehérjegazdag étrend az anabolizmust elôsegítô
roboráló jellegű étrend, amelyben mind a fehérje, mind az energiaigény
megvalósítása szükséges. Azt, hogy az energiát elsôsorban szénhidrátokból,
zsiradékból vagy éppen mindkettôbôl fedezhetjük, azt a megbetegedések által
okozott anyagcsere-változások illetve a betegség tünetei határozzák meg. A
megfelelô energia és fehérjebevitel kezdetben nehézségekbe ütközik, hiszen
a páciens elutasítja az ételt, illetve a legyengült szervezet túlterhelése
sem ajánlott. Így a késôbbiekben is a diétában a fô hangsúly a dúsításon
van. Célja, hogy viszonylag kis mennyiségben nagyobb energiamennyiséget
tudjunk bevinni, hiszen egy nagy tál ételt a betegek eleve elutasítanak.
Mit mivel dúsíthatunk?
Fehérjék:
- _ tojásfehérje: elsôsorban fôtt és reszelt formában, hogy az étel
volumenét ne növeljük
- _ sovány vagy zsíros sajt reszelve
- _ tejpor
- _ máj
- _ túró
- _ fôleg fehérjét tartalmazó tápszerek.
Zsiradékok
- _ tejföl
- _ tejszín (folyékony formában)
- _ zsíros tejpor
- _ vaj, margarin
- _ majonéz
A zsiradékokkal történô dúsításnál vigyázni kell, nehogy hasmenést
okozzunk!
Szénhidrátok
- _ méz, cukor
- _ kekszek
- _ keményítô, különbözô lisztek
- _ zsemle, kenyér
- _ fôleg szénhidrátot tartalmazó tápszerek (különösen jól
használhatók azok a készítmények, amelyek nem jellegzetesen édes ízűek)
A roborálás során jól alkalmazhatóak a különbözô összetételű
tápszerek is. A tápszerek speciális összetételű, teljes értékű vagy
kiegészítô táplálásra szolgáló élelmi anyagok, amelyek alkalmasak az
életkori sajátosságok és/vagy betegségek által indokolt különleges
táplálási-anyagcsere igények kielégítésére.7 A készítmények
egyik nagy csoportja a csecsemôtápszerek, a másik a speciális tápszerek.
Egyre nagyobb teret kap a klinikai gyógytápszerek csoportja. Ezen belül a
roborálás során jól alkalmazhatóak az ún. meghatározott tápanyagtartalmúak,
vagy a tápanyag modulok, amelyek csak egy-egy alapvetô tápanyagot
tartalmaznak: fehérjepótlók, maltodextrin-készítmények. 8
Nézzük meg, mit tehetünk (hogyan dúsíthatunk) egy klasszikus
húsleves, fôtt hús, sóskamártás és 1/2 adag fôtt burgonyát tartalmazó ebéd
esetén?
Húsleves: viszonylag kis energiatartalma mellett gyorsan eltelítené
a pácienst, illetve mennyisége rémisztôen hathat, ezért nem feltétlenül
ajánljuk
Fôtt hús: húsfelfújt: a fôtt hús felhasználásával készítjük. A
zsemlével plusz szénhidrátot, a tojással kevés fehérjét és zsiradékot
viszünk be. Sovány hús felhasználásával több fehérjét (csirkemell, comb)
zsírosabb sertéshússal inkább több energiát tudunk biztosítani. A felfújtba
kiszabott zöldségfélék (sárgarépa, gyökér, zeller) színesebbé teszik a
feltétet, amely növelheti az étvágyat.
Sóskamártás: savanykás ízhatása miatt nyugodtan tehetünk bele több
cukrot. A tejfölt cseréljük ki tejszínre, ami bársonyosabbá teszi a
mártást, nem érzôdik rajta a nagyobb mennyiségben bevitt zsiradék. Ha még
szükséges, vagy ha a páciens elutasítja a mártás mellé felszolgált 1/2 adag
burgonyát, dúsításként adhatunk még bele fôleg szénhidráttartalmú,
alapvetôen nem édes ízű tápszert (pl. por alakú teljes értékű tápszerpor).
A daganatos betegek roborálása
A daganatos megbetegedésben szenvedôk több mint 50%-a már a
diagnózis felállításakor alultáplált, amely a betegség elôre haladtával
tovább emelkedik. Az alultápláltság oka a daganatos betegeknél: a csökkent
táplálékfelvétel, amelyet okozhat direkt módon a daganat, a daganatellenes
kezelés, illetve annak mellékhatásai és a tumoros betegre jellemzô
ételaverzió. A táplálkozást nagymértékben gátolja a páciens
étvágytalansága, ételundora, megváltozott ízérzése, krónikus hányingere. A
daganatos beteg lesoványodása következtében gyengülhet az immunrendszer,
ami csökkenti a fertôzésekkel szembeni ellenállást, az általános
állapotrosszabbodás miatt nem alkalmazható, vagy nem folytatható a komplex
kezelés (kemo- és sugárterápia) illetve felerôsödhetnek a kezelés okozta
mellékhatások.
Ha a páciensnek hús undora van, ne erôltessük annak fogyasztását,
hanem más teljes értékű fehérjeforrásokkal (túró, tojás, sajt, tej,
savanyított tejtermékek, fehérjepótló tápszerek) oldjuk az
aminosav-bevitelt. Itt figyelembe kell venni, hogy sokszor károsodik a
laktóz bontása. Ilyenkor a tej helyett inkább a savanyított tejtermékeket
ajánljuk. Étvágytalanság esetén kis volumenű, de nagy energia-tartalmú
ételeket adjunk. Jól használhatók az iható, ízesített tápszerek pl.
kisétkezésekre.
Összegzés
A roboráló étrend alapvetôen energia- és fehérjegazdag, ami kb. napi
2400-3500 kcal-át, 1-2 g/ttkg fehérjét jelent. Az étrend
szénhidráttartalmát, (azon belül a di- és poliszacharidok arányát) valamint
zsiradéktartalmát (azon belül a zsírsavak arányát) az alapbetegség, illetve
a tünetek határozzák meg. Az étrend összeállítása és megvalósítása
szakértelmet, türelmet és idôt igényel, mind a dietetikus, mind a beteg
részérôl. Fontos, hogy a páciens a kórházból kikerülve képes legyen a
táplálkozási irányelveket megvalósítani, ô vagy közeli hozzátartozója
ismerje és alkalmazza azokat az élelmiszereket, tápszereket, melyekkel a
roborálás végrehajtható és természetesen ehetô és ízletes ételek
készíthetôk.
A felsôfokú végzettséggel rendelkezô táplálkozási szakember,
dietetikus a gyógyító team tagjaként nagymértékben hozzájárulhat a páciens
sikeres feltáplálásához, az alapbetegségével összefüggô adekvát diéta
összeállításához és a hétköznapi életben történô megvalósításához.
Irodalomjegyzék:
1. Dr. Varga P.: A klinikai táplálás elmélete és gyakorlata
Melania Kiadó Kft. Budapest
2. Állásfoglalás és módszertani ajánlás Orvostovábbképzô
Szemle különszám 1997. tavasz 2
3. Dr. Varga P.: A malnutríció fogalma, kialakulása és veszélyei.
In: A klinikai táplálás elmélete és gyakorlata Melania Kiadó Kft.
Budapest 27-31.
4. Antal M., Zajkás G.: A tápláltsági állapot meghatározása
In: Táplálkozás Diéta (szerk.: Barna M) Medicina könyvkiadó Rt.
1996. 79-91
5. Detsky a.S. et al.: What is Subjective Global Assesment of
Nutricional status? J. Enter. Parent. Nutr. 1987. 11:8
6. Zajkás G.:
A beteg ember energiaszükséglete. In: Tápanyagtáblázat
(szerk.: Bíró Gy., Lindner K.) Medicina Könyvkiadó Rt. 1995. 81-83
7. Dr. Varga P.: A klinikai táplálás elmélete és gyakorlata
Melania Kiadó Kft. Budapest 291
8. Gyógyszerpiac különkiadás: Tápszer Piac 1995. július 5-6
1. táblázat
Tápláltsági állapot felmérésére szolgáló
leggyakrabban alkalmazott paraméterek
(Forrás: Dr. Varga P.: A klinikai táplálás elmélete és gyakorlata
Melania Kiadó Kft. Budapest 38)
Erdélyi Alíz
Körmédia Kft.
E-mail: aliz.erdelyi@kormedia.hu
|
El