|
A diureticumok a XX. sz?zad legnagyobb gyógyszerfelfedezései
közé tartoznak1,2, egyesek szerint több beteg életét
hosszabb?tott?k meg, mint az antibiotikumok. Az els?
(„higanyos") diureticumokat 1922-ben, a „thiazidokat" és a
„k?lium megtakar?tó" vegyületeket az ötvenes évek végén,
a „kacsdiureticumokat" a 60-as évek közepén vezették be a klinikai
orvosi gyakorlatba3. A diureticus kezelés indik?ciói és
gyakorlata az elm?lt évtizedekben sokat v?ltozott.
Hossz? id? telt el, m?g az adagol?s és a
különböz? vegyületek együttes alkalmaz?s?nak
szab?lyai kialakultak. Még több, am?g a mellékhat?sok
és elh?r?thatós?guk felismerése megtörtént.
Közleményünkben a „thiazid", az ?n. „kacs"3 és
a „k?lium megtakar?tó"4 diureticumoknak
különböz? kórképekben való alkalmaz?s?ról lesz szó.
Mindenekel?tt a hypertoni?ban, valamint az ödém?val
j?ró megbetegedésekben, ?gy a sz?v-, m?j- és
vesebajos vizeny?ben.
Hypertonia
Hypertoni?ban a diureticumok kiemelked?en fontosak5.
A kezelés sarokkövei, ?gy a legtöbb kombin?ciós
ter?pia alapj?t képezik. Költség-haszon vonzatuk, a többi
antihypertensiv gyógyszerrel összehasonl?t?sban a
legkedvez?bb. Népszer?ségük haz?nkban is
emelked?ben van. Az amerikai JNC VI aj?nl?sa szerint5
az ?n. els?vonalbeli szerek (béta-receptorblokkolók,
ACE-g?tlók, calcium csatorna blokkolók, alfa-1adrenerg
receptorblokkolók) közül, bizonyos esetekben az els?
v?lasztandó gyógyszerek5. A diureticumok
felülm?lhatatlan el?nye, hogy valamennyi egyéb antihypertensiv
vegyület hat?s?t igazi pharmakologiai synergismus révén
er?s?tik6-9. A mellékhat?sok
(hyperglicaemia, hypercholesterinaemia, hypokalaemia) ?tmeneti
jellegének felder?tése a kor?bbi id?k aggodalmait
elh?r?totta. Egymag?ban alkalmazva (de
mégink?bb ACE-g?tlókkal vagy/és angiotensin receptor
antagonist?kkal kombin?cióban) g?tolja a
balsz?vhypertrophia kifejl?dését. Hasonlóképpen
lass?tja a magasvérnyom?s okozta
szervk?rosod?sok, a stroke, coronari?s események, sz?velégtelenség,
vesebetegség létrejöttét5. A diureticumok éppen ezért különösen
aj?nlottak az id?s és sz?vbeteg hypertoni?soknak
9. A hyperinsulinaemi?val és insulinresistenti?val
j?ró hypertonia kezelésében azonban h?ttérbe szorulnak
m?s vegyületek mögött10. Az egyébként egészséges
szervezet? betegben, az essenti?lis hypertonia kezelésében a
„thiazid vegyületek" a v?lasztandók; egyértelm?en
el?nyösebbek, mint a kacsdiureticumok5,11. A thiazid
sz?rmazékok közül ma ink?bb a hosszabb
hat?s?akat alkalmazzuk. Mivel a hydrochlorothiazid
/Hypothiazid/ és clopamid /Brinaldix/) hat?startama mindössze 12
óra, m?g a (chlorthalidon /Hygroton/)-é 48-72 óra, az utóbbit (és a
hozz? hasonló többi vegyületeket) részes?tjük el?nyben.
Napi 1 vagy két ?zben adott 12,5 mg thiazid vegyület (a fentiek
közül b?rmelyik) ide?lis adagnak bizonyult. Ha a hat?s
nem elégséges, m?s vegyületekkel való kombin?ció jön
sz?m?t?sba. Ilyenkor gyakran m?r 6,25 mg (!) is
biztos?tja a k?v?nt hat?st, de ha mégsem, akkor
12,5 vagy 25 mg-ot adunk. Ezen adagol?s jelent?s
t?llépése a tartós kezelésben h?tr?nnyal j?r.
Olykor m?sodnaponta, s?t hetenként két ?zben adott
12,5-25 mg chlorthalidon is elég. Ugyancsak hossz?
hat?s? az ?jabban gyakrabban alkalmazott indapamid11.
Ennek lassan felsz?vódó, „SR" v?tozat?ból
(Pretanix) napi 1,5 mg is elég.
A kezelést sómegszor?t?ssal érdemes
kiegész?teni. Lehet?ség szerint a napi natrium bevitelt 100
mmol al? (3 gr konyhasó), vagy _ még jobb _ 50 mmol, al?
(1,5 gramm konyhasó) kell csökkenteni. Ez utóbbi annyit jelent (a hazai
ételalapanyagok sótartalm?t figyelembevéve), hogy a
h?ztart?sból gyakorlatilag ki kell iktatni a konyhasót. Mai
felfog?s szerint az antihypertensiv kezelés mellett
rutinszer?en nem kötelez? a k?liumpótl?s. A
kisadag? thiazid kezelés ?ltal?ban nem is okoz s?lyos
és tartós hypokalaemi?t, m?rcsak a
sómegszor?t?s miatt sem. Ha mégis, a beteg részletes
laboratóriumi, esetleg kórh?zi (?jra)
kivizsg?l?sa szükséges Conn syndroma, etc.
kiz?r?s?ra. Sz?vbetegség, ritmuszavarra való
hajlam esetén azonban a hypokalaemia megel?zése célj?ból
m?r szükséges a prevent?v k?liumadagol?s. Napi
3 gr k?lium chlorid (napi 3 tbl K?lium retard) 39 mmol
k?liumot tartalmaz, ami megfelel kb. egynapi ?tlagos (szerény
hazai) étrendi k?liumbevitelnek. Gyümölcslevek b?séges
fogyaszt?s?val a gyógyszeres bevitel egy része
kiv?ltható. Az amerikai aj?nl?s szerint napi 90 mmol
k?lium étrendi bevitele el?nyös lenne essentialis
hypertoni?ban12. A thiazid vegyületek helyett a
„k?lium megtakar?tó diureticumok" is adhatók napi 25-100
mg spironolacton /Verospiron/, vagy napi 25-100 mg triamteren, vagy 2,5-
5-10 mg amilorid. A thiazid vegyületek okozta hypokalaemia esetén azzal
kombin?cióban is adhatunk k?lium spóroló diureticumokat. Ez
azonban csak az essentialis hypertoni?ban egyértelmü! Renalis
hypertoni?ban ugyanis _ sokak szerint _ a veseelégtelenség minden foka,
hyperkalaemia veszélye miatt kiz?rja a k?lium
megtakar?tó diureticumok alkalmaz?s?t. Ödémamentes
?llapotban különösen nagy ez a veszély. Csak kivételes esetekben,
kórh?zi (intenzivologiai) megfigyelési körülmények között,
kell? laboratóriumi h?ttérrel, kezelhet? vesebeteg
k?lium megtakar?tó v?zhajtóval13. Még a
gyakorlott kez? klinikusnak is sz?molnia kell azonban az ilyen
kezelés nagyobb kock?zat?val. A renin-angiotensin aldosteron
rendszerre ható gyógyszereknek, ?gy az angiotensin-convert?ló
enzimg?tlóknak (captopril /Tensiomin/, enalapril /Renitec, Ednyt
etc.), angiotensin receptor antagonist?knak (losartan /Cozaar/
etc.), antialdosteronoknak (spironolacton /Verospiron, Aldacton/ etc.)
egyéb antikalureticus szereknek (amilorid,triamteren, trimetoprim etc),
valamint beta-blokkolóknak diureticumokkal való egyidej?
alkalmaz?sa sor?n sz?m?t?sba kell
vennünk ezek szérum k?lium-szint emel?
tulajdons?g?t14-16. Különösképpen figyelnünk kell
erre, ha ACE-g?tlót angiotensin receptor antagonist?val
kombin?cióban adunk egyidej? étrendi sómegvon?s esetén17.
A dihydropiridin calcium blokkolókkal végzett antihypertensiv kezelés
sor?n _ f?ként nagy adagok vagy hossz?
hat?s? kész?tmények mellékhat?saként _ gyakran
képz?dik jelent?s alsz?rödéma. Kézenfekv? lenne
ilyenkor diureticumot alkalmazni. Ez azonban nem ide?lis
indik?ció, mert ilyenkor a v?zhajtók kevéssé
hat?sosak. J?rható ?t azonban az ACE-g?tló vagy
angiotensin antagonista egyidej? ad?sa18, ha a
calciumblokkoló adagj?nak csökkentése egymag?ban nem oldja
meg a problém?t.
Sz?velégtelenség
A sz?velégtelenség enyhe eseteiben, norm?lis
vesefunkció esetén a thiazid vegyületek a v?lasztandó diureticumok1,2,19.
A gyógyszeres kezelés mellett a fizikai megterhelés kerülése,
életmódrendezés, kell? pihenés (?gynyugalom) és a
sómegszor?t?s is nélkülözhetetlen. Mindazon?ltal
magasabb adagokban célszer? adnunk a diureticumokat, mint az
essenti?lis hypertoni?ban, hogy leküzdjék a hat?suk
helyén a distalis tubulusban a só és a v?z a
norm?lisn?l kissé fokozottabb reabsorptiój?t.
Teh?t naponta két ?zben 25-50 mg hydrochlorothiazid, vagy egy
?zben (kivételes esetekben esetleg kétszer) 25-50 mg chlorthalidon
adandó. Az utóbbi féléletideje illetve hat?startama kell?en
hossz?, ?gy az esetek zömében napi egy alkalmaz?ssal
is kifejti hat?s?t. S?t a betegek egy részében az ödéma
enyhe foka miatt intermitt?ló ad?sra is van mód,
m?snaponként, hetenkét kétszer etc. Ezzel szemben a New York
Heart Association oszt?lyoz?s szerinti III és IV
teh?t a s?lyosabb esetekben a thiazid vegyületek gyakran
m?r a nagyobb adagokban sem kell?en hat?sosak, ezért
kacsdiureticumok haszn?landók. Egészséges önkénteseken a furosemid
diuresist kiv?ltó adagja 10-20 mg intravén?san, illetve 20-40
mg per os. A s?lyos sz?velégtelenségben a diureticumok hatékonys?ga
kb. egynegyedére csökkent, ezért kell 80 mg furosemidet
intravén?san, illetve 160 mg-t per os adni. Furosemidb?l a
maxim?lis hat?s?nak gondolt egyszeri adag
sz?velégtelenségben intravén?san 80 mg, per os 160 mg, azaz 4
ampulla illetve 4 tabletta. Sz?velégtelenségben ezért nem érdemes
egy?zben többet adni, mert az (eltér?leg a
veseelégtelenségt?l) m?r nem növeli a hat?st.
Hangs?lyozn?nk, hogy a legtöbb beteg a fenti furosemid
mennyiségb?l napi 2-3 adagot igényel. Tudni kell azonban, hogy a
hat?s nem olyan gyors, mint a norm?l egyénnél, teh?t 2
ór?n?l hosszabb id? alatt következik be, olykor 5-6 óra
is eltelik, mire a diuresis („csapv?zszer?" vizelet)
megindul. Ez a késés a felsz?vód?s
meglass?bbod?s?nak a következménye. Haz?nkban
gyógyszert?ri forgalomban elérhet? kacsdiureticum a furosemid
és az ethacrynsav /Uregyt/. Utóbbi a furosemiddel
összehasonl?t?sban több szempontból is
h?tr?nyban van, de egy különleges el?nnyel rendelkezik.
Szulfonamid allergia esetén, mivel nem szulfonamid t?pus?
vegyület, az ethacrynsav b?tran adható. Ha a kacsdiureticum
hat?s?ra az ödéma nem ürül ki, a hat?s dr?mai
fokozód?sa v?rható a thiazidvegyülettel való
kombin?ciótól. A vesefunkció besz?külésének mértékét
alapulvéve enyhe esetben (kreatinin clearance 100 és 50 ml/min között) napi
25-50 mg, középs?lyos esetben (kreatinin clearance 50 és 30 ml/min
között) napi 50-100 mg, s?lyos esetben (kreatinin clearance
30-n?l alacsonyabb) napi 100-200 mg hydrochlorothiazid vagy
chlorthalidon adandó a kacsdiureticummal kombin?cióban. Még egyszer
szeretnénk hangs?lyozni, hogy mennyire hatékony a
furosemid-chlorthalidon kombin?ció az egymag?ban adott
kacsdiureticumra nem v?laszoló sz?velégtelenségben. A
diureticumok kombin?l?s?nak élettani alapja, hogy a
n?trium reabsorptiót kivitelez? és az ödém?ért
felel?s egym?sut?n következ? nephron szakaszok
(Henle-kacs, dist?lis és gy?jt?tubulusok) egyidej?
blokkol?sa összeadódó megnövelt eredményt hoz, és ez az elj?r?s
egyben megakad?lyozza, hogy egy magasabb nephron részen (Henle
kacsban) elért eredményt egy alacsonyabb szakasz (dist?lis tubulus)
„lenyeljen". Ugyanez az elve a k?lium megtakar?tó szerek
(spironolacton, triamteren, amilorid) bekapcsol?s?nak is,
mert még tov?bb kiterjeszti a diureticumok hat?sa
?ltal „lefedett" nephron szakaszt. Ezekre legink?bb
akkor kerülhet sor, ha a vizelet Na/K ar?ny rendk?vül
alacsony, teh?t a vizeletben alig van n?trium, de
k?lium b?ségesen ürül. A n?trium
kiv?laszt?s t?lzott bén?t?sa
s?lyos volumen depletiót, s?t cardiovascul?ris
összeoml?st idézhet el?. A diureticum kombin?ciók
alkalmaz?sakor azt is tudnunk kell, hogy a k?lium
reabsorptióban szerepet j?tszó vesetubulusokban a n?trium
reabsorptió kiterjedt bén?t?sa nagyfok?
k?liumveszteséget okozhat12-16. A szérum
k?lium-szint megfelel? monitoroz?sa és a kell?
mennyiség? k?liumpótl?s id?ben való bevezetése
nélkülözhetetlen. Hypokalaemia keletkezését g?tolj?k a
sz?vbetegek kezelésében oly nagy szerepet j?tszó angiotensin
convert?ló enzim g?tló és receptor blokkoló, valamint a
bétablokkoló kész?tmények is1.
A sz?velégtelenség kezelését thiazid vegyületekkel kell
megkezdeni, majd a s?lyosabb esetekben a kacs-diureticumok naponta
többször ismételt ad?s?ra kerül sor. A legs?lyosabb
esetek megold?sa célj?ból a két diureticum csoportba tartozó
szerek együttesét k?lium spórolóval kombin?ljuk.
M?jcirrhosis
Az asciteses betegek vizeletében gyakran csak 1-2 mmol
n?trium tal?lható, néha teljesen elt?nik ez az ion8.
Az ?llapot s?lyos form?j?nak kezelésekor az
elérhet? legnagyobb fok? étrendi n?trium
megszor?t?s akkor is nélkülözhetetlen, ha a legerélyesebb
diureticus beavatkoz?sokat vetjük be. S?lyos esetben nem
nélkülözhetjük a kiadós paracentesist sem, a diureticumok ilyenkor
csak a ter?pia kiegész?tésére szolg?lnak. Régebben a kis
paracentesisek mellett törtek többen l?ndzs?t, de a
diureticumokkal kezelhetetlen betegeknek, pattan?sig feszül?
hatalmas ascitest?l való megszabad?t?sa
(„megv?lt?sa") nemes orvosi feladat8.
M?jcirrhosisban a diureticumok maxim?lis hat?sa kb.
egytizedére csökkent. A kezelés f? stratégi?ja nem annyira a
diureticumok adagj?nak emelése, mint az adagok s?r?bb
alkalmaz?sa a nap folyam?n. Ugyanezt érhetjük el m?s
diureticumokkal való kombin?l?s seg?tségével is4,15,16.
M?jcirrhosisban a kombin?ció létrehoz?s?nak
sorrendje: 1. k?lium spóroló diureticum, 2. thiazid vegyület, 3.
kacsdiureticum.
A k?lium megtakar?tó vegyületek közül
m?jcirrhosisban a legtöbben a spironolactont alkalmazz?k, de
az ?llapot kezelhet? a m?sik két szerrel is. A
spironolacton teljes hat?s?nak kifejl?dése 3-4 napot
vesz igénybe14. Adagol?sa jelent?s tapasztalatot
igényel, mert a betegek egy része még a nagyon kicsi adagokat (napi 3 tabl,
75 mg) sem toler?lja, m?s betegek viszonylagos „refractaer
?llapota" viszont igen jól kezelhet? nagy adagokkal (napi
400 mg) is, mellékhat?sok nélkül. Ez az az adagtartom?ny,
amellyel az ?tlagos betegek eseteit kezel? orvosok
sz?molnak, de meg kell eml?teni, hogy a szakirodalomban
le?rt nehezen v?laszoló kivételes esetekben napi 600,
s?t 1000 mg spironolactont is sikerrel alkalmaztak
m?jcirrhosisos ascitesben. Az adagol?st legcélszer?bb
napi 2 tbl-val (50 mg) kezdeni és azut?n fokozatosan emelni.
Gyakorlati tan?cs: a monitoroz?snak csup?n
?tlagos lehet?ségeivel rendelkez? orvos lehet?ség
szerint ne lépje ?t a napi 200 mg-os spironolacton adagot. (A napi
200 mg triamteren, illetve napi 20 mg amilorid adagot). A követend?
paraméterek: els?sorban a diuresis v?ltoz?sa, de a
vizelet Na/K h?nyados viselkedése is igen fontos. Ha a beteg
klinikailag t?ri, a vizelet Na/K h?nyados értékét (ami
ascitessel j?ró m?jcirrhosisban igen alacsony lehet pl. 0,10)
1 fölé kell emelni a spironolacton adagj?nak megfelel?
növelésével. Ha az egymag?ban alkalmazott spironolacton nem fokozza
a diuresist, a fentebb eml?tett módon m?s vegyületek
hozz?ad?sa jön sz?m?t?sba. Csup?n
azt a szab?lyt kell emlékezetben tartanunk, hogy m?g a
spironolactont (ak?r) napi egy adagban is adhatjuk, addig a thiazid
vagy kacsdiureticumokat feltétlenül adjuk naponta többször12.
Alapszab?ly azonban, hogy nem szabad az ascites leggyorsabb
lecsapol?s?ra törekednünk a diureticumok alkalmaz?sa
sor?n (volumen depletio jöhet létre az extracellul?ris
térb?l). Ha a betegnek b?séges végtag ödém?ja is van,
napi 2 kg-nyi tests?ly eséssel j?ró diureticus eredményt
érhetünk el, de ha a végtagok „sz?razak", meg kell elégednünk
az ascites (tests?lyban mérve) ?tlagosan napi 700 gr-os
csökkentésével. Az asciteses m?jcirrhosisban leggyakrabban
hypokalaemia vagy hyperkalaemia, hyponatraemia, veseelégtelenség,
zavarts?g (port?lis encephalopathia) akut diureticus
szöv?dményekkel tal?lkozunk. A hyperkalaemia legels?
tünete az ?lmoss?g, amit gyengeség, intermitt?ló
bénul?s követhet, majd minden végtagra kiterjed?
izombénul?s lép fel, ezut?n végzetes légzésbénul?s,
vagy sz?vmeg?ll?s is bekövetkezhet14-16. A
tartós kezelés spironolacton esetében gynecomasti?hoz, triamterennel
vesek?höz, megaloblastos vérszegénységhez vezethet.
Vesebetegségek
A vesebetegségek diureticumos kezelése különösen sokat
v?ltozott13. Manaps?g az ödém?val és
hypertoni?val j?ró krónikus veseelégtelenséget és a nephrosis
syndrom?t valamint néh?ny nem t?l gyakran
el?forduló vesekórképet kezelünk diureticumokkal. Az akut
veseelégtelenség ter?pi?j?ban ma is
sz?m?t?sba jön egy vagy két diureticum adag
(kacsdiureticum) ad?sa, „?ttörés" megk?sérlésére,
de m?r semmiképpen sem kezelünk diureticumokkal heteken ?t. A
„sz?raz" krónikus veseelégtelenség és a dializ?lt
betegek ter?pi?j?ból azonban ma m?r lassan
kiszorulnak a diureticumok, mert csak azért, hogy az esetek egy részében a
diuresist egy kissé növeljék, nem alkalmazzuk e szereket.
R?ad?sul kiderült, hogy a diureticumok szerepet
j?tszanak a krónikus vesebetegséggel j?ró secundaer
hyperparathyreosis progressziój?ban. A m?vesekezelés mai
fok?n nem kell er?ltetnünk a dial?zisek közötti
id?tartamnak megnövelését diureticumokkal, amire ezek a gyógyszerek
nem is igaz?n képesek. És végül, a diureticumoknak a
„forsz?rozott diuresis" keretében való alkalmaz?sa a
krónikus veseelégtelenség enyh?tése célj?ból szintén
kiszorulóban van, mert sok bajt okozott anélkül, hogy b?rmit is
megoldott volna13.
Veseelégtelenségben a diureticumok hatékonys?ga,
kiv?laszt?sa, anyagcseréje, felhalmozód?sa, nem
k?v?natos hat?sai és sok minden m?s
megv?ltozik, ami miatt a kezelés egész stratégi?ja módosul a
többi ödém?s betegséghez képest1-3,8,12. A diureticumok a
vesecsatorn?csk?k üregét körülvev? falban
bén?tj?k a n?trium reabsorptió transzport
mechanismusait. A vesebetegség csökkenti a diureticumoknak a tubulus
lumenbe való jut?s?t, ezért gyengül a nephronbéli
hat?s. A diureticumoknak a bélb?l való
felsz?vód?sa is meglass?bbodott ödém?s
vesebetegekben, b?r végülis a bevett gyógyszermennyiség bekerül a
keringésbe és ez?ltal a vesébe. Ezek a körülmények
magyar?zz?k a diuresisnek a gyógyszer bead?s?t
esetleg csak fél nappal követ? késleltetett megindul?s?t
is. A diureticumok felhalmozódnak a testnedvekben, amit a megrosszabbodott
gyógyszerkiv?laszt?son k?vül az is okoz, hogy a
diureticus molekul?k vesék ?ltali méregtelen?tése
elégtelen. Ehhez hozz?j?rul, hogy a vesebetegégben a
diureticumok hatékonys?g?nak eléréséhez igen nagy adagok
alkalmaz?s?ra van szükség. A szervezetben felhalmozott
óri?si diureticum mennyiség szerepet j?tszik a nem
k?v?natos következmények, ?gy a csontbetegség
fokozód?sa, az ototoxicit?s etc.
kialakul?s?ban. Ismert tény, a sz?jon ?t bevett
furosemid adagj?nak csup?n fele sz?vódik fel a
bélb?l, de ez abból a statisztik?ból adódik, hogy egyes
betegekben a beadott mennyiség 90%-a, m?sokban azonban csak 10%-a8.
Érthet?, hogy az utóbbi betegekben a vesebetegségben am?gyis
szükséges nagy furosemid adagoknak a többszörösét kell alkalmazni. A
furosemidhez hasonlóan az amilorid maga és a triamteren egy metabolitja is
felhalmozódik a szervezetben, ez is egyik oka az antikalureticus
gyógyszerek veseelégtelenségben való (hyperkalaemia) veszélyének.
A veseelégtelenséggel j?ró ödéma kezelése ugyan f?ként
a furosemid (pontosabban a kacsdiureticumok) alkalmaz?s?n
nyugszik, de azt is tudjuk, hogy a veseelégtelenségben a thiazid vegyületek
nem mindig hat?stalanok. Sok el?rehaladott veseelégtelenségben
érhetünk el thiazid vegyületekkel hat?st, igaz a
szok?sosn?l kissé magasabb (50 mg-200 mg) adagol?sban13.
Ma m?r elméletileg is al?t?masztott az a
kor?bbi tapasztalat, hogy a furosemid elégtelen
hatékonys?g?t az egyidej?leg alkalmazott thiazid vegyületek
akkor is megjav?tj?k, ha önmagukban nem lennének
hat?sosak. Ezért a kezelést a furosemid nagy adagjaival
kezdjük, napi 2 x 400 mg per os (2 x 10 tbl.) az esetek jelentékeny
részében elégséges és ritk?n van szükség az adag
megdupl?z?s?ra. Ha a k?v?nt hat?s
mégsem volt elérhet?, a furosemid thiazid vegyülettel
kombin?lható. Tapasztalatunk szerint mérsékelt veseelégtelenségben a
400 mg (10 tbl.) furosemidhez 50-100 mg chlorthalidont, s?lyos
esetben 100-200 mg chlorthalidont adunk. Ha a furosemidet naponta 2-3
?zben alkalmazzuk, a thiazidot csak egy?zben (lehet?leg
reggel) adjuk. A furosemid hat?stalans?ga ?ttörésének
m?sik ?tja az intravén?s inf?ziós kezelés (amit
természetesen szintén kombin?lhatunk thiazid
ad?s?val). Ilyenkor 2 ampulla (40 mg) furosemid „kezd?
dózis" ut?n inf?zióban ór?nként ugyanennnyit
adagolunk 5-6 ór?n ?t, összmennyiségben teh?t 240-280
mg-t2,8. Ma m?r haz?nkban is kapható a krónikus
veseelégtelenségben szenved? betegek kezeléséhez szükséges nagy adag
(250 mg) furosemidet tartalmazó 25 ml-es ampull?ban kiszerelt
koncentr?tum inf?zióhoz (Furon).
El??ll?tottak 500 mg furosemidet tartalmazó
tablett?t is. A compliance-t seg?ti el?, ha 10-20 etc
tabl furosemid helyett a betegnek csak 1 vagy 2 tablett?t kell
bevennie.
Nephrosis syndrom?ban gyakran rendk?vüli diureticum
rezisztenci?val kell szembe néznünk12. Ennek oka nemcsak
a proxim?lis és dist?lis nephron excessz?v
mérték? n?trium reabsorptiój?ban van. A hypalbuminaemia
miatt megnövekedett extracellul?ris térbe való folyadék
ki?raml?s rengeteg diureticumot visz mag?val és von el
a vesét?l. Tov?bb? az extrem fok? albuminuria
megnöveli a fehérjéhez kötött furosemid mennyiségét, mely ?gy
ürül a vesén ?t a vizeletbe, hogy a hatékony (fehérjéhez nem kötött
„szabad") furosemidb?l szinte semmi sem jut el a
vesecsatornabéli t?mad?spontra. A nehézségek halmozódnak, ha
a nephrosis syndrom?hoz veseelégtelenség is csatlakozik. A
veseelégtelenségnél le?rt nagy furosemid adagok, per os 400 mg (10
tbl.) napi 3-4 szeri ad?sa jön szóba és csak ezut?n a thiazid
vegyülettel való kombin?ció. Megk?sérelhet? a
m?r szintén részletezett inf?ziós kezelés, és thiaziddal való
kombin?l?sa. A gyakorlott szakember kell?
monitoroz?s mellett, s a kock?zat és el?ny mérlegelése
ut?n, esetleg k?lium megtakar?tó diureticumot is
bevonhat a kombin?cióba. Végül a kézikönyvek a széls?ségesen
alacsony (2 g /dl alatti) szérum albumin szint esetén a furosemidnek
albumin inf?zióval együttes ad?s?t javasolj?k.
Egyéb betegségek
A diureticumok alkalmaz?sa sz?m?t?sba
jön a nephrogen diabetes insipidus kezelésében, a bicarbonat vesztés
kivédésére a renalis tubul?ris acidosis bizonyos form?iban, a
hypercalcuria ellens?lyoz?s?ra a nephrolithiasis egyes
eseteiben, a hypercalcaemia akut ter?pi?j?ra, bizonyos
mérgezések detoxic?l?s?ra, de ez meghaladja
közleményünk kereteit2,3,8.
Irodalomjegyzék:
1. Oates JA: Antihypertensive agents and the drug therapy
of hypertension in: Goodman and Gilman ,s:
The pharmacological basis of therapeutics. Ninth Ed.1996.
McGraw-Hill New York. pp 781-809.
2. Brater CD: Drug-induced electrolyte disorders and use of
diuretics. In: Kokko JP, Tannen RL (Editors): Fluids
and electrolytes. Third Ed.WB Saunders Co.Philadelphia,1996.pp
693-728
3. Radó J: A diureticus ther?pi?ról.
Gyógyszerpiac .1997;5:12-16.
4. Haris A, Radó J: K?lium megtakar?tó diureticumok
(spironolacton, triamteren, amilorid). Orv Hetil .1996;137:1907-1914.
5. Joint National Committee on Detection, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure. The Sixth Report of the Joint National
Committee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure
(JNC VI) Arch Intern Med 1997;157:2413-2446. Csatlakozó közlemények: J.
Hypertension 1999;17:151-183. Hypertonia és Nephrologia 1998; S:25-48 és
1999; 3:159-17O.
6. Radó J: Diureticumok antihypertensiv hat?smechanismusa.
Hypertonia-Nephrologia 1998; 2:3-7.
7. Cs?nyi P, Radó J.: A vérnyom?scsökkent?
gyógyszerek interakciói. Gyógyszereink 1991;41:33-44.
8. Brater CG: Diuretic therapy. New Engl J M
1998;339:387-395.
9. Radó, J., Juh?sz, E., Pataki, E.: Klinikai
farmakológiai vizsg?latok captoprillal, különös tekintettel az
id?s korra. Gyógyszereink. 1989; 39: 139-145.
10. Kov?cs A, Radó J: A hyperinsulinaemi?val és
insulinresistenti?val j?ró hypertonia kezelése.
Gyógyszereink 1993;43:76-85.
11. Farsang Cs: Egy ?j t?pus? diureticum, az
indapamid helye az antihypertensiv ter?pi?ban. Hypertonia
Nephrologia 2000;4:71-74.
12. Wilcox ChS: Diuretics. In: Brenner & Rectors : The
Kidney, Ed. Brenner BM. Fifth Edition, 1996. Saunders Co.,
Philadelphia, pp. 2299-2330.
13. Radó J.: Diureticumok vesebetegeségekben. Hypertonia és
Nephrologia 1998; 2:118-126.
14. Halperin, M.L., Kamel, S.K.: Potassium. The Lancet 1998. 352:
135-140.
15. Haris ?, Radó J: A transtubul?ris k?lium
gr?diens (TTKG) jelent?sége a k?lium anyagcsere
rendellenességeinek diagnosztik?j?ban. Orv Hetil
2000;141:385-391.
16. Haris ?, Radó J: TTKG jelent?sége a diureticum
hat?s vizsg?lat?ban. Hypertonia-Nephrologia 1998;
S2 (3) 49-112 (abstract: 71 oldal).
17. Azizi M, Chatellier G, Guyene TT: Additive effects of
combined angiotensin-converting enzyme inhibition and angiotensin II
antagonism on blood pressure and renin release in sodium -depleted
normotensives. Circulation 1995; 92:825-834.
18. Messerli FH, Oparil S, Feng Z: Comparison of efficacy and
side effects of combination therapy of angiotensin-converting enzyme
inhibitor (benazepril) with calcium antagonist (either nifedipine or
amlodipine) versus high-dose calcium antagonist monotherapy for systemic
hypertension. Am J Cardiol 2000;86:1182-1187.
19. Rose BD: A vesefunkció, valamint a folyadék-
és sóh?ztart?s zavarai. Tudom?ny, A
Scientific American Magyar Kiad?sa, 10. fejezet,
Nephrologia,1-30 oldal.
A Springer Tudom?nyos Kiadó könyvaj?nlata
S?ró _ Bódor (szerk.):
Gyakorlati geri?tria
Az id?s korban jelentkez? betegségek felismerése,
kezelése, a szoci?lis és pszichés problém?kkal való
szembesülés a kor?bbiaktól eltér? ismereteket, készséget
k?v?n a h?ziorvostól: ezek elsaj?t?t?s?ban
seg?tenek a szerz?k.
Terjedelem: 272 oldal
?r: 1980,- Ft
A K?b?nyai Önkorm?nyzat Egészségügyi
Bizotts?g?hoz beny?jtott kérelmünket
a Bizotts?g elfogadta, melynek eredményeképpen,
a K?b?nyai Egészségügyi Szolg?lat
közrem?ködésével, folyóiratunk
egy lézernyomtatóhoz jutott.
T?mogat?sukat ez?ton is
köszönjük.
A Hippocrates szerkeszt?sége
Prof. Dr. Radó J?nos
egyetemi mag?ntan?r
1065 Budapest, Hajós u. 25.
janosrado@matavnet.hu
|
El