|
Összefoglalás
A legionellák a környezetünkben elôforduló olyan kórokozók, amelyek
az egészséges és legyengült immunrendszerű szervezetet egyaránt
megtámadhatják. A legionellosis klinikai megjelenése igen változatos képet
mutat: a spontán gyógyuló influenzaszerű formától a halálos kimenetelű
légzési elégtelenségig terjedhet. A kórházi gyakorlatban a legionárius
betegséggel találkozhatunk, amelynek vezetô tünete a pneumónia. A betegség
kimenetele részben az idôben megkezdett megfelelô antibiotikus terápiától
függ. Ma már számos diagnosztikus segédeszköz áll rendelkezésre a kórokozó
kimutatására, amelynek ismeretében célzottan kezelhetjük a betegséget a
jobb prognózis reményében.
Bevezetô
A Legionella fertôzés elsô igazolt járványos megjelenése óta
huszonöt év telt el. Azóta mind a diagnosztikus, mind a terápiás
lehetôségek terén óriási fejlôdés történt, ennek ellenére a betegségrôl a
mai napig viszonylag keveset tudunk, és az esetek egy részében súlyos, akár
halálos kimenetellel kell számolnunk. A diagnózis felállítását nagyban
megnehezíti, hogy nincs egyetlen olyan patognosztikus jel sem, amely
kizárólag a Legionella fertôzésekre jellemzô, csupán egyes, önmagában nem
jelentôs laboratóriumi eltérések, a megkezdett empirikus terápiára nem
reagáló, változatos extrapulmonális tünetekkel tarkított klinikai
megjelenés vetheti fel a fertôzés gyanúját. Magyarországon minden, a
külföldi szakirodalomban is leírt diagnosztikus eljárás hozzáférhetô, ennek
ellenére, mivel költség- és idôigényes vizsgálatokról van szó, a fertôzés
verifikálása gyakran elmarad. 1998. január 1-tôl a Legionella fertôzés
bejelentési kötelezettség alá esik, viszont a folyamatosan növekvô igazolt
esetszám ellenére is csak sejthetô, hogy mennyi fertôzés történik évente.
A Legionella speciesek a közösségben szerzett és a nosocomiális
pneumoniák 2-30%-ért felelôsek. A statisztikai adatokat összevetve a
férfi-nôi arány átlagosan 2,5-3:1, a letalitás 10-30% között mozog.
A Legionellákkal kapcsolatos megbetegedéseket különféle
elnevezésekkel illetik. A Legionella fajok által létrehozott fertôzéseket
összefoglaló néven legionellosisnak nevezzük. Klinikailag két kórforma
különíthetô el: a Pontiac-láz és a légiós- vagy legionárius betegség.
A Pontiac-láz kevésbé súlyos, influenzaszerű tünetekkel járó, néhány nap
alatt spontán gyógyuló forma, amely nem jár tüdô érintettséggel. A
légiós-betegség vezetô klinikai tünete a pneumónia, amely magas lázzal és
változatos extrapulmonális tünetekkel társul, gyakran életveszélyes
állapottá alakul. Halálozási aránya 10-30% körüli.
A kórokozóról
Az elsô igazolt Legionella fertôzés 1976. július 21-24-e között
jelentkezett Philadelphiában, ahol több mint 200 megbetegedést észleltek
összesen 34 halálos áldozattal. A drámaian gyors lefolyás és a halálesetek
nagy száma alapján egy ismeretlen vírusfertôzésre, esetleg mérgezésre
gondoltak, ezért intenzív kutatás indult a kórokozó felderítésére. Közel
fél év kutatómunka után a McDade és Shepard alkotta kutatócsoport
talált rá a Gram negatív, aerob kórokozóra, amely a Legionella
pneumophila (L. pneumophila) nevet kapta. Azóta 42 új Legionella
speciest és 64 szerotípust írtak le. A kórokozó nem saválló, nem képez
spórákat, tenyésztése speciális táptalajt igényel. Ennek a különleges BCYE
(Buffered Charcoal Yeast Extract Medium) táptalajnak a kifejlesztése Feeley
nevéhez fűzôdik.
A Legionella speciesek közül a L. pneumophila okozza a
legtöbb humán fertôzést. Napjainkig 15 szerotípusát izolálták. Az 1-es
szerotípus okozza a fertôzések 80-90%-át, ezenkívül a 4, 6 szerotípus is
gyakori az emberi fertôzésekben. Ezidáig 18 Legionella speciesrôl
bizonyosodott be, hogy képes emberi megbetegedést okozni, míg másokat csak
a környezetbôl izoláltak. A L. micdadei, vagy másnéven
Pittsburg-ágens kiemelt kórokozó az immunszupprimált, elsôsorban a
transzplantált betegekben. Ezenkívül a L. bozemanii, L. dumoffii
és a L. longbeachae a leggyakoribbak az emberi fertôzésekben.
Epidemiológia
A Legionellák aerogén kórokozók, legtöbbször a levegôben lévô
microaerosolok útján okoznak fertôzést. A megbetegedések emberrôl emberre
való terjedése nem bizonyított. A természetes felszíni vizekben és a
talajban mindenütt megtalálhatók. A fertôzés létrejöttéhez megfelelôen nagy
mennyiségű csíraszámra, megfelelô virulencia faktorokkal bíró kórokozóra és
egy fogékony gazdaszervezetre van szükség. A természetes vizeken kívül a
mesterségesen létrehozott víztározókban, városi vízhálózatokban, fúrt
kutakban is elôfordulnak. Ezen kívül elterjedésükben nagy szerepet
játszanak a melegvizes fürdôk, szaunák, uszodák, munkahelyi zuhanyzók,
szabadtéri szökôkutak, ahol a kórokozó lappangva szaporodik. Fokozottan
veszélyeztetettek a kórházi vízvezetékrendszerek, a légkondicionáló
berendezések kondenzvizei (a gépkocsikban is), a lélegeztetô gépek
párásítói, a különféle inhaláló berendezések folyadéktartályai. A kórokozó
ezekbôl a forrásokból háromféle mechanizmussal juthat be az emberi
szervezetbe: inhalációval, aspirációval és direkt kontaktus útján.
Pathogenesis
A Legionellák az intracelluláris kórokozók csoportjába tartoznak. A
felsô légutakban nem képesek megbetegedést okozni. Az alsó légutakba csak a
kellôen kicsiny, 1-5 microméter átmérôjű microaerosolok formájában jutnak
be, ahol kontaktusba kerülnek az alveoláris epithel sejtekkel.
Megtapadásukat számos virulencia faktor segíti. Számos enzimet, többek
között haemolysint, cytotoxinokat, desoxyribonukleázt, proteázokat (cink-
metalloproteázt), ribonukleázt termelnek. Leírtak egy endotoxint is, amely
a komplement rendszer klaszszikus aktiválásán keresztül hat. A
Legionelláknak béta-laktamázt termelô tulajdonsága is ismert.
A légutak mélyére került kórokozót felszíni antigénjei, a Legionella
Surface Antigen 1, 2 és a Macrophag Potentiator Protein (MPP)
felismerésével az alveolaris macrofágok fagocitálják. A macrofágokban a
Legionellák megakadályozzák a lizofagoszóma képzôdését. Ezt a folyamatot a dot
(defective organelle trafficking) és az icm (intracellular
multiplication) gének kódolják. A Legionellák elleni védekezésben a
celluláris immunitásnak van elsôdleges szerepe, a humorális immunrendszer
csak kiegészítô jelentôséggel bír. A fertôzés bekövetkezése után antitest
termelôdés indul, amely kezdetben IgM, majd IgG típusú, de leírtak csak IgM
képzôdésével járó eseteket is. Az IgG antitestek perzisztálóan magas
szinten maradhatnak a fertôzés után akár 2 évig is. Ellenanyag termelôdés
azokban az esetekben is kimutatható, akik a fertôzést minimális tünetekkel
vagy észrevétlenül vészelték át. Egyes becslések szerint a populáció
átfertôzöttsége 1-16% között van, de nagy valószínűséggel földrajzi
területenként ez az arányszám változik. Arról nincsenek információk, hogy a
termelôdött antitestek egy újabb fertôzés során mekkora védelmet nyújtanak.
Az intracelluláris bakteriumok ellen a TH1-sejtes
immunreakció indul. A képzôdött IL-1, IL-2 és gamma-INF hatására a
komplement rendszer klasszikus és alternatív útja is aktiválódik.
A fertôzés nagyobb valószínűséggel következik be az életkor
elôrehaladtával, de a klinikai gyakorlatban egyre gyakrabban látunk fiatal
betegeket is. Egyéb hajlamosító tényezôként jön szóba az alkoholfogyasztás,
a dohányzás, a krónikus obstruktív tüdôbetegségek (COPD), az ischemiás
szívbetegség, a hepatobiliáris rendellenességek, a sebészeti beavatkozások
és a vesefunkciós károsodások. Bizonyos malignus tumorok esetében, amikor a
monocyta-macrofág rendszer károsodott (hajas-sejtes leukémia), illetve
immunszupprimált állapotokban, szervtranszplantáció után és nagy dózisú
kortikoszteroid szedése esetén (SLE, kollagén-vaszkuláris betegségek, TTP,
rheumatoid arthritis, colitis ulcerosa, aplasticus anaemia) nagyobb
valószínűséggel következik be a fertôzés.
Klinikai megjelenés
A Legionella fertôzéseknek két klinikai formája van: a Pontiac-láz és
a legionárius betegség. A Pontiac-lázat a kórokozó 1977-es izolálása után
visszamenôleg feldolgozott 1968-as laboratóriumi mintákból azonosították.
1968-ban a Michigan állambeli Pontiacban egy tömegesen jelentkezô lázzal,
gyengeséggel járó influenzaszerű betegség zajlott, amely néhány napon belül
gyógyult és nem járt tüdôérintettséggel. Halálos áldozatról nem számoltak
be.
A Legionella speciesek a nosocomiális és közösségben szerzett
pneumóniák fontos kórokozói. Okozhatnak sporadikus vagy járványos fertôzést.
A klinikai kép igen változatos, számos extrapulmonális szerv érintett
lehet. Az egyes szervrendszerek érintettségét az 1. táblázat
foglalja össze.
Az átlagosan 2-10 napos lappangási idô után jelentkezô panaszokat a
magas láz (>39°C) hidegrázással vagy anélkül, hányinger, hányás,
fejfájás, izom- és ízületi fájdalmak, lokalizált hasi panaszok, vizes
hasmenés, és a tudatállapot gyakori megváltozása uralják. Ezek az
aspecifikus tünetek bármely gyulladásos, vagy fertôzéses megbetegedés
velejárói lehetnek.
Több összefoglaló vizsgálatból tudjuk, hogy a Legionella fertôzés
gyakrabban társul a tudatállapot megváltozásával, mint egyéb fertôzéses
megbetegedések, viszont a meningeális izgalmi jelek, tarkókötöttség nem
jellemzik. Gyakran hasi panaszok uralják a klinikai képet vizes hasmenés,
diffúz hasi érzékenység, vagy lokalizált hasi fájdalom képében, amely
gastrointestinális fertôzés irányába tereli a diagnózist. A légzôszervi
tünetek kevésbé jellegzetesek. A köhögés az esetek nagy százalékában
inproduktív, esetleg vércsíkos köpetürítés elôfordulhat, de masszív
haemoptoe nem jellemzô.
A legtöbb szerzô fontos tünetnek tartja a relatív bradycardia
megjelenését, míg mások szerint ez a tünet nem jelenik meg szignifikánsan
gyakrabban a Legionella fertôzésekben. Azt biztosan tudjuk, hogy az egyéb
bakteriális pneumóniák nem járnak bradycardiával, viszont az irodalmi
leírások alapján az atípusos pneumóniákban elôfordulása gyakrabban
észlelhetô.
Ha a szervezetben bacteraemia van, a fertôzés disszeminálódása
szinte elsôként érinti a szívet. A kardiológiai érintettség is
hasonlóképpen sokszínű lehet, endocarditis, myocarditis, aritmiák képében
jelentkezhet. Az ép és műbillentyű egyaránt megbetegedhet.
Általában a panaszok jelentkezésének 2-3. napján szúró mellkasi
fájdalom jelenhet meg, amely elsôsorban a rekesztájra lokalizálódik. Az
esetek legnagyobb részében a panaszok megelôzik a radiológiai jelek
kialakulását. A radiológiai megjelenés hasonlóképpen sokszínű (2.
táblázat) Az egyéb szervi panaszok és a képi megjelenés kiterjedtsége
nem korrelál a panaszok súlyosságával. Legjellemzôbb a kezdetben egyoldali
foltos infiltrátum, amely döntôen alsó lebenyi elhelyezkedésű. Az
infiltrátumok késôbb konfluálódhatnak, bilaterálissá alakulhatnak. Az
üregképzôdés és tályog kialakulás elsôsorban az immunszupprimált, nagy
dózisú kortikosztroidot szedô, olykor terápia-rezisztens formákban
gyakrabban fordul elô.
A radiológiai progresszió mértéke nincs egyenes arányban a klinikai
állapottal, és fizikális vizsgálattal a pulmonális kiterjedtség kisebb
területre lokalizálódik, mint az a radiológiai kép alapján várható volna.
Gyakorta észlelik, hogy a klinikai állapot javulása megindul, de a
radiológiai progresszió még 2-3 napot késlekedik, és a teljes radiológiai
konszolidációhoz akár több hónap is szükséges. Az egyéb rizikófaktorokkal
rendelkezô, rossz állapotú betegek életkilátásai lényegesen rosszabbak, és
gyakrabban kell számolnunk légzési elégtelenség kialakulásával.
Több száz dokumentált Legionella fertôzés összevetése alapján bizonyított,
hogy hyponatraemia szignifikánsan gyakrabban fordul elô a Legionella
fertôzésekben. Hyponatraemia bármely gyulladásos, pulmonológiai vagy
központi idegrendszeri fertôzésben, daganatos betegségben és egyéb
fertôzéses megbetegedésekben megjelenhet. A hypophosphataemia tekintetében
már megoszlanak a vélemények. Egyes megfigyelések szerint sem a
bacteriális, sem az egyéb atípusos pneumóniákban nem fordul elô
hypophosphataemia. Az emelkedett serum bilirubin, alkalikus foszfatáz és
transzamináz értékek szintén gyakrabban fordulnak elô atípusos
pneumóniákban, és nem gyakoriak egyéb bakteriális pneumóniák esetében. A
fehérvérsejtszám (fvs) és süllyedés ugyancsak emelkedett lehet, de az
extrém magas fvs értékek nem jellemzôek a Legionella fertôzésekre.
Differenciáldiagnózis
A sok apró fizikális, klinikai és laboratóriumi eltérés együttesen
szükséges a diagnózis felállításához, de addig is, amíg az eszközös
vizsgálatok eredményei elkészülnek, kellene egy diagnosztikus útmutató, ami
segítene a legoptimálisabb terápia kiválasztásában. Gyakran a kórképet
uraló extrapulmonális tünetek miatt terelôdik rossz irányba a beteg sorsa,
egészen addig, amíg nem készül el a mellkas rtg. A felvétel birtokában
azonban egyértelműen tisztázódik, hogy pulmonológiai érintettségrôl van
szó, és ekkor már könnyebb a kóroki diagnózist felállítani.
Fontos tájékozódnunk a beteg jelenlegi anamnézisérôl. Mire a beteg
kórházba kerül, általában már megkezdett, vagy túl van egy antibiotikus
kúrán, amely a lázát nem csökkentette, a panaszai nem múltak el, vagy
súlyosbodtak. Ez az információ már azonnal felveti az atípusos kórokozók
megbetegítô szerepét. A részletes anamnézis felvétele során ezek közül ki
kell zárni a zoonózisokat (psittaccosis, Q-láz). Tovább szűkítve a
lehetséges kórokozók körét a kísérô tünetekre érdemes figyelmet fordítani.
Ha a klinikai képet a torokfájás, fülfájás uralja, nagy valószínűséggel
Mycoplasma fertôzésrôl van szó. Ha a köhögés produktív, esetleg vércsíkos,
a köpet bakteriológiai tenyésztése pontos eredményt ad a fertôzô ágensrôl.
A Legionellára nem jellemzô a produktív köhögés és köpetürítés. Az
esetlegesen jelentkezô masszív haemoptoe hátterében mindenképpen ki kell
zárni az organikus eltérést.
A gyakran változatos hasi panaszok diffúz érzékenység, vagy lokalizált
fájdalom, vizes hasmenés képében jelentkeznek. Ajánlatos itt is a felmerülô
organikus eltérések kivizsgálása.
Terápia
A közösségben szerzett és nosocomiális pneumóniákban egyes
tanulmányok szerint a Legionella speciesek 5-30%-os gyakorisággal szerepelnek.
A halálozási arány a folyamat és a társbetegségek súlyosságától függôen
10-30% között mozog. Ez az arány az immunszupprimált, terápiára nem reagáló
esetekben a 60-80%-ot is elérheti. Mivel a kórokozó intracellulárisan
helyezkedik el, csak azok az antibiotikumok alkalmazhatók hatásosan,
amelyek intracellulárisan magas koncentrációt képesek elérni. A béta-laktám
antibiotikumok a kórokozó béta-lactamázt termelô tulajdonsága miatt nem
hatékonyak. Nagy esetszámon végzett kontrollált vizsgálatok hiányában ismereteink
csak az igazolt Legionella fertôzésekben alkalmazott antibiotikumok
hatékonysága alapján vannak.
Az 1976-os elsô járványban megbetegedett személyek anyagának
vizsgálatai alapján azok, akik erythromycint kaptak, lényegesen hamarabb
gyógyultak, és közülük 6% halt meg. Azok, akiket penicillin, béta-lactam,
chloramphenicol, vagy cephalosporin terápiával kezdtek gyógyítani, a
halálozási arány 25%-ra emelkedett.
Az erythromycin helyét ma már felváltották az új makrolidok, amelyek
jobb intracelluláris hatékonysággal és tüdôbeli felhalmozódással bírnak és
elsôként választandók a Legionella fertôzésekben. Közéjük sorolható a 14
szénatom számú clarithromycin, a 15 szénatom számú azithromycin és a 16
szénatom számú természetes vegyület, a spiramycin. A makrolidok az
intracelluláris penetráció útján a plasmához képest többszörös
koncentrációt érnek el és napok alatt fokozatosan ürülnek ki. Erre nagy
figyelmet kell fordítani, különös tekintettel arra, hogy számos
gyógyszerrel lépnek interakcióba (teophyllin, valproát, terfenadin,
warfarin, cisaprid, cyclosporin, orális fogamzásgátlók) a citokróm P-450
enzimrendszer gátlásán keresztül.
A Legionella fertôzések elleni küzdelemben ígéretes antibiotikum
csoportot alkotnak az új generációs kinolonok. Kiváló tüdôbeli
felhalmozódásuk, magas intracelluláris koncentrációjuk miatt az ofloxacin,
ciprofloxacin, levofloxacin, moxifloxacin igazoltan hatékony a makrolidokra
nem reagáló, illetve immunszupprimált, szervtranszplantált betegek
fertôzôdése esetén. Alkalmazásuk kifejezetten ajánlott olyan esetekben,
amikor az elôzetes antibiotikum kezelés hatására fennállhat a penicillin
rezisztens Streptococcus pneumoniae-val történô fertôzôdés.
Súlyosabb esetekben az elsô 3-5 napon intravénás késztmények
alkalmazása ajánlott, amelyek kiküszöbölik a first pass effektust és
csökkentik az 5-7%-ban megjelenô gasztrointesztinális mellékhatásokat.
Jó intracelluláris penetrációja miatt az erythromycint, illetve az
új makrolidokat gyakran egészítik ki rifampicinnel. A rifampicin monoterápiának
a Legionella fertôzésekben nincs létjogosultsága. Tengerimalac
kísérletekben erythromycinnel alkalmazva erôsebb baktericid hatást
találtak, mint erythromycint önmagában alkalmazva, viszont a klinikai
tapasztalatok ezt nem erôsítették meg.
A tetracyclinek közül egyes irodalmi leírások a doxycyclin jó
hatásfokú alkalmazásáról számoltak be az erythromycin terápiára nem reagáló
esetekben.
A carbapenemek csoportjába tartozó imipenem és meropenem in vitro
ígéretes Legionella-ellenes aktivitást mutatott, a gyakorlatban viszont nem
váltották be a hozzájuk fűzött reményeket. A kinolonokhoz képest viszonylag
alacsony intracelluláris koncentrációt képesek elérni, ezért kevésbé
ajánlottak a Legionella fertôzésekben.
A kezelés átlagos idôtartama 10-14 nap.
Az immunszupprimált betegek kezelése
Az immunszupprimált, elsôsorban a szervtranszplantált betegek
Legionella fertôzése komoly problémát jelent. A macrolidek közül az
erythromycin megnöveli a cyclosporin és a tacrolimus szérum szintjét,
ezáltal növeli a nephrotoxicitás veszélyét, ezért alkalmazása nem ajánlott
ebben a betegcsoportban. Az új makrolidekrôl ebben a tekintetben keveset
tudunk, és várhatóan kevésbé befolyásolják az érintett immunszuppresszív
szerek szintjét.
Több esetleírás kapcsán az immunszupprimált betegcsoportban
biztonságosan alkalmazhatónak tartják a kinolonokat önmagukban is, illetve
az új makrolidokkal kombinálva egyaránt.
A Legionella fertôzés 1-3%-ban érinti a HIV-pozitív betegeket,
különösen az elôrehaladott AIDS betegségben szenvedôket. A HIV-pozitív
betegek körében profilaktikusan alkalmazott trimetoprim-sulphamethoxazol
(TMP-SMX) csökkentette a Legionella fertôzések gyakoriságát. A HIV pozitív
betegekben gyakoriak a több kórokozóval történô egyidejű megbetegedések is,
így például gyakrabban fordul elô Cryptococcus neoformans és
Legionella fertôzés, vagy két különbözô Legionella egyidejű fertôzése.
Kezelésükben a kombinált terápia részesítendô elônyben. Az
erythromycin-rifampicin, a TMP-SMX- doxicyclin/rifampicin,
doxicyclin-rifampicin-ciprofloxacin kombináció mind elfogadottnak
tekinthetô. A kezelés ajánlott átlagos idôtartama 21 nap.
Laboratóriumi módszerek
A laboratóriumi vizsgálatokhoz számos minta felhasználható, úgymint
a köpet, a bronchus váladék, a bronchioloalveolaris lavage (BAL), vizelet,
savó, vér, sebváladék, mellkasi punctatum, tüdôszövet, tályogváladék és
liquor. A Legionella fertôzés egyértelmű bizonyítékát a kitenyésztett
kórokozó jelenti. Ehhez speciális körülmények szükségesek. A Feeley
által kifejlesztett és BCYE agar és az egyéb tovább fejlesztett szelektív
táptalajok alkalmasak erre. Az inkubációhoz 2-7 nap és széndioxidban gazdag
környezet szükséges. Tenyészteni lehet köpetet, a bronchoscopos beavatkozás
során védetten eltávolított bronchusváladékot, a védetten készített BAL-t,
a vért és a liquort.
Haemoculturát mindenképpen érdemes több alkalommal is levenni a
magas lázban, hidegrázásban szenvedô pneumóniás betegtôl, mert ha a
szervezetben bacteraemia van, a többszöri mintavétel megnöveli a sikeres
tenyésztés valószínűségét. Legionellákat mind aerob, mind anaerob palackból
is kitenyésztettek már, de a módszer érzékenysége meglehetôsen kicsi.
A direkt immunfluoreszcencia módszere gyors, de viszonylag drága. A
módszer kevésbé szenzitív, mint a tenyésztés, (33-70%), de a specifitása
96-99% között van. Álpozitív eredmények is elôfordulhatnak elsôsorban
polyclonalis ellenanyag reagensek vizsgálata esetén, amelyek más
baktériumokkal (Bordetella, Francisella) történô keresztreakció miatt
jönnek létre.
A szerológiai tesztek alkalmazása igen elterjedt a fertôzés
diagnosztikájában. Többféle módszer ismert az immunglobulinok titerének
meghatározására, többek között az indirekt immunfluoreszcencia, a Western
immunblot, a mikroagglutinációs teszt és az ELISA. A szerológiai eredmények
értékelését nagyban megnehezíti, hogy egyetlen vizsgálati mintából nem
lehet mindig eredményt mondani, tehát legalább két, egymástól 3-6 hét
különbséggel levett savópárra van szükség és még ekkor sem biztos, hogy
találunk ellenanyag titer emelkedést. Sem a kezdeti, sem a 3-6 héttel
késôbb levett savók alacsony ellenanyag szintje nem zárja ki a fertôzést,
ugyanis a betegek kb. 30%-ánál késôi ellenanyag titer emelkedés figyelhetô
meg. Érdemes IgM-et és IgG-t is vizsgálni, ugyanis egyes betegekben csak
IgM emelkedés figyelhetô meg. A serum össz IgM, IgG, és IgA szintjének
emelkedését is gyakran megfigyelhetjük az akut szakban.
Ha egyetlen mintában vizsgáljuk az ellenanyagok szintjét, abszolút
pozitívnak az 1:256-os titeremelkedés fogadható el. A pozitív eredmény
nagyban függ az alkalmazott módszer érzékenységétôl. Ha az akut és
reconvalescens idôszakból egyaránt rendelkezünk savópárral, akkor a
négyszeres titeremelkedés fogadható el pozitívnak. A szerológiai módszerek
szenzitivitása 40-60% között van, specificitása 96-99%.
A legelterjedtebben használt módszer a Legionella vizelet antigén
kimutatása. Viszonylag olcsó, gyors és könnyen alkalmazható eljárás,
viszont csak a L. pneumophila 1. szerotípusának kimutatására
alkalmas. A teszt azon alapul, hogy a fertôzés során a kórokozónak egy még
nem pontosan definiált antigénje megjelenik a vizeletben és egyéb
testfolyadékokban. Az antigén ürítése hónapokig eltarthat, bár egyes
kutatók szerint, ha a beteg a megfelelô antibiotikus terápiát elkezdte,
akkor az antigén ürítése néhány napon belül megszűnik. A módszer
szenzitivitása 70%, a specificitása 100%.
A polymerase chain reaction (PCR) alkalmazása a Legionella
fertôzések diagnosztikájában is elterjedôben van. Eddig elsôsorban a
környezeti vízminták tesztelésére alkalmazták. A módszer érzékenysége nagy,
a tenyésztéssel egyenértékűnek tartják, de alkalmazását a gyakorlati
tapasztalatok hiánya gátolja.
Konklúzió
A Legionella fertôzések diagnosztikájában fontos szerepe van annak,
hogy a klinikus gondol-e a kórokozó etiológiai szerepére és történik-e
laboratóriumi vizsgálat a fertôzés igazolására. Magyarországon
legelterjedtebbek a szerológiai módszerek és a vizelet antigén kimutatása.
A Johan Béla Országos Epidemiológiai Központ Legionella Referencia
Laboratóriumában minden Legionella fertôzéssel kapcsolatos vizsgálatot el
tudnak végezni. A legtöbb vizsgálat az ellenanyag titer kimutatására
irányul, ami bár nem bizonyító jellegű, hasznos információt nyújt a
Legionella ellenes immunstátuszt illetôen.
A növekvô vizsgálati arányszámok ellenére is csak sejthetô, hogy
mennyi fertôzés történik évente. Ebben csak mi, klinikusok tehetünk többet
azzal, hogy gyakrabban gondolunk a Legionellák kórokozó szerepére, és több
vizsgálatot küldünk a megfelelô vizsgálatok elvégzéséhez. Csak így
tudhatunk meg többet arról a kórokozóról, amely a környezetünkben él, és
változatos megjelenési formáival akár fiatal szervezetű, egészséges
embereket is napok alatt ledönt a lábáról.
Irodalomjegyzék:
1. Bognár Cs, Herendi Á, Senoner Zs, Ivócs J: Legionellózis
Budapesti Közegészségügy 1994; 26 (1). 52-55
2. Cunha BA.: Clinical Features of Legionnaires' Disease
Semin Resp Inf 1998; 13. 116-127
3. Friedman H, Yamamoto Y, Newton C, Klein T: Immunologic
Response and Pathophysiology of Legionella Infections Semin Resp
inf 1998; 13. 100-118
4. Klein NL, Cunha BA: Treatment of Legionnaires' Disease
Semin Resp Inf 1998; 13. 140-146
5. Nichol KL, Parenti CM, Johnson JE: High prevalence of Positive
Antibodies to Legionella pneumophila among outpatients Chest
1991; 100. 663-666
6. Schlossberg D, Bonoan J: Legionella and Immunsuppression
Semin Resp Inf 1998; 13. 128-131
7. Stout JE, Yu VL: Legionellosis The New English Journal of
Medicine 1997; 337. 682-686
8. Szénási Zs, Takuro E, Kenji J,
Veréb I, Nagy E: A legionellák epidemiológiája és laboratóriumi
diagnosztikája
Orvosi Hetilap 2001;
142 (20). 1035-1043
9. Vergis EN, Akbas E, Yu VL: Legionella as a cause of severe
pneumonia Seminars in Respiratory and Critical Care Medicine 2000;
21(4). 295-304
1. táblázat
A légiós betegség extrapulmonális megjelenési formái
Idegrendszer Gyakori: zavartság
desorientáció
lethargia
Ritka: cerebelláris érintettség, ataxia
szédülés
motoros neuropathia
Guillan-Barré-sy.
encephalomyelitis
delírium
hallucináció
Gasztrointesztinális rendszer
Gyakori: hányinger
hányás
vizes hasmenés
diffúz hasi fájdalom
Ritka: hepatomegalia
sárgaság
peritonitis
pancreatitis
colitis
peritonitis
paralyticus ileus
Kardiális tünetek Ritka: pericarditis
pericardiális folyadék
myocarditis
endocarditis
Torsades des pointes
Vese Gyakori: proteinuria
haematuria
Ritka: akut veseelégtelenség
interstíciális nephritis
glomerulonephritis
veseelégtelenség
Bôr- és kötôszöveti tünetek
Ritka: kiütések
myositis
cellulitis
Nyirokrendszer Ritka: lymphadenomegalia
2. táblázat
A legionárius betegségben elôforduló radiológiai megjelenési formák
foltos, egyoldali infiltrátum
homogén alsólebenyi túlsúlyú infiltrátum
egyoldali pleurális folyadék
atelectasia
kicsi irreguláris beszűrôdések uni/bilateralisan
abscessus
üregképzôdés, bullák
lobáris szegmentális kiterjedés
diffúz bilateralis foltos infiltrátumok
homogén fedettség
ptx
Dr. Rojkó Lívia
Országos Korányi Tbc
és Pulmonológiai Intézet
1529 Budapest, Pihenô u. 1.
|
El