 Tartalom |
|
Dr. Várnai Zsuzsanna, Dr. Reé József, Prof. Dr. Ludwig Endre
Szent László Kórház, Budapest |
|
Összefoglalás A pneumónia ma is súlyos betegség. A leggyakoribb kórokozó a S. pneumoniae, az általa okozott tüdôgyulladások letalitása antibiotikum kezelés mellett is jelentôs (7-15%, súlyos alapbetegség mellett elérheti a 30%-ot is). Fentiek miatt nagyon fontos a pontos diagnózis felállítása, melyhez feltétlenül szükséges kétirányú mellkas rtg. felvétel készítése. Az etiológiai diagnózist célzó eljárások közül az ambuláns ellátásban a köpettenyésztések, a szerológiai vizsgálatok és a vizelet Ag vizsgálatok javasolhatóak. Az empirikus terápia megválasztásánál a szóba jövô kórokozókat, a betegek korát, a tünetek súlyosságát és a társbetegségeket is figyelembe kell venni. Az adott beteg megfelelô rizikócsoportba sorolását jelentôsen megkönnyíti az ún. PORT-score alkalmazása. Pneumóniának a tüdô alveoláris tereit és _ a kiváltó októl függôen különbözô mértékben _ az interstíciumát érintô heveny, infekciózus gyulladást nevezzük. A leggyakoribb kórokozó a S. pneumoniae. (20-50%, idôsek között 40-60%). A klinikai lefolyás alapján az otthon szerzett tüdôgyulladásokat két csoportra, típusos és atípusos pneumóniákra oszthatjuk. A típusos, bakteriális tüdôgyulladások hátterében elsôsorban S. pneumoniae, H. influenzae vagy K. pneumoniae áll. Jellemzô a hirtelen kezdet, a hidegrázás, a láz, a légzéssel összefüggô mellkasi fájdalom és a gyorsan produktívvá váló köhögés. A letalitás antibiotikum kezelés mellett is jelentôs: 7-15%, súlyos alapbetegség fennállása esetén (daganatok, szív-, májbetegség, COPD vagy hematológiai kórkép) elérheti a 30%-ot is. A prognózist természetesen a radiológiai kiterjedés is befolyásolja, több lebenyt érintô pneumóniák gyógyulási aránya rosszabb. Az atípusos pneumóniák (Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Coxiella burnetti, Legionella pneumophila, vírusok) lassan, fokozatosan kezdôdnek. Jellemzô a kínzó, inproduktív köhögés és az extrapulmonális tünetek (izom- és ízületi fájdalmak, fejfájás, fülfájás, gasztrointesztinális tünetek) jelentkezése. 60 év alatti, társbetegséggel nem rendelkezô betegek között, irodalmi adatok alapján, arányuk 40-50% között van. Az atípusos pneumóniák prognózisa _ a legionellosis kivételével _ általában jó, és a letalitás a súlyosabb hospitalizációt igénylô esetekben sem magasabb 1-2%-nál. Bár a típusos és az atípusos tüdôgyulladások lefolyása általában eltérô, olyan klinikai jel, amely egyértelmű etiológiai diagnózist adna, nincs. A diagnózis általában a klinikai képen és a radiológiai eltéréseken alapszik. A mellkas rtg eltérések bizonyos kórokozóknál lehetnek jellegzetesek _ lobáris árnyék: S. pneumoniae és K. pneumoniae; tályog: S. aureus, S. pneumoniae; folyadék: S. pneumoniae; kétoldali, több lebenyt érintô, gyors progressziót mutató árnyék; L. pneumophila _, azonban önmagukban a radiológiai eltérések alapján egyértelmű etiológiai diagnózist nem lehet felállítani. A pneumóniáktól differenciál diagnosztikai szempontból a pulmonális embolizációt, tuberculosist, ritkábban a tüdôtumort, esetleg autóimmun kórkép tüdô manifesztációját kell elkülöníteni. Az etiológiai diagnózis részben a légúti minták, részben a szerológiai vizsgálatok nehéz értékelhetôsége miatt bonyolult és gyakran nem születik meg, ezért nagyon fontos a helyesen beállított empirikus kezelés. A leggyakrabban vizsgált minta a köpet. Akkor reprezentatív, ha benne látóterenként a fehérvérsejtek száma több mint 25, a hámsejteké kevesebb mint tíz. A látóterenként tíz alatti granulocytát tartalmazó köpet a hámsejtek számától függetlenül sem értékelhetô. Ez alól kívételt képez a neutropeniás beteg köpete.) A direkt mikroszkópos vizsgálattal kimutatható a Gram pozitív vagy negatív kórokozók jelenléte is. A mikroszkópos kép összevetése a tenyésztési eredménnyel javítja a köpettenyésztés specificitását. A hemokultúra, amennyiben pozitív, biztos etiológiai diagnózist ad. Szenzitivitása viszont alacsony, S. pneumoniae esetében mintegy 15-25%. Amennyiben van parapneumóniás folyadék, ennek tenyésztése szintén specifikus. A szerológiai vizsgálatok az atípusos pneumóniák diagnosztikájában játszanak szerepet. Indirekt immunfluoreszcens (IF) vizsgálat során az elsô infekció 2-4. hetében IgM emelkedés alakul ki. Reinfekcióknál az IgM szaporulat igen kismértékű lehet, viszont gyors IgG titer emelkedés észlelhetô. Az infekció bizonyításához a betegség 2. és 4. hetében levett savópár értékelése szükséges. Diagnosztikusnak tartjuk az IgM típusú antitestek megjelenését vagy az IgG titer négyszeres emelkedését. Keresztreakciók az egyes „atípusos kórokozók" között elôfordulhatnak. Mycoplasma pneumoniae vagy Legionella pneumophila köpetbôl, pleurális folyadékból vagy bronchoalveolaris lavage-ból direkt immunfluoreszcens módszerrel mutatható ki. Az eljárás gyors, szenzitivitása 70%, specificitása 90% körül mozog. Az atípusos pneumóniák kórokozóinak tenyésztése speciális táptalajt igényel és gyakran sikertelen. Bronchoscopos vizsgálat otthon szerzett pneumóniák esetén akkor indokolt, ha a beteg intenzív ellátást igényel vagy súlyosan immunszupprimált. Fentieken kívül bronchoscopia javasolt adekvát kezelésre nem reagáló vagy progrediáló, illetve lassan regrediáló tüdôgyulladások esetében. Bronchoscopos vizsgálat során az anatómiai eltérések kimutatásán túl lehetôség van védett mintavételekre (BAL, védett kefe). Ezen vizsgálatok szenzitivitása és specificitása is nagyon jó, hátrányuk az invazivitáson túl, hogy drágák. A gyorstesztek közül a legelterjedtebb és elfogadottabb a Streptococcus pneumoniae és a Legionella pneumophila I vizelet antigén kimutatás, mely szenzitív és gyors. (Megjegyezzük, hogy hazánkban a L. pneumophila II-es típusa az elterjedtebb, így legionellosis gyanúja esetén a pozitív teszt értékelhetô, de a vizsgálat negativitása nem zárja ki a Legionella infekció lehetôségét. Amennyiben legionellosis lehetôsége merül fel, köpet, vizelet és savópár vizsgálata javasolt.) A gyakorlatban, járóbetegek esetében a köpettenyésztés és a szerológiai vizsgálatok, esetleg hemokultúra javasolható etiológiai diagnózis felállításához. Az invazív diagnosztikai eljárások a kórházban kezelt, komplikáltabb illetve súlyosabb esetekben indokoltak. Azok a járóbetegek, akik klinikailag gyógyulnak, de radiológiailag 4-6 hét után sem negatívak, pulmonológiai szakellátást igényelnek. A tüdôgyulladások empirikus kezelésének alapja a szóba jövô kórokozók és rezisztencia viszonyaik, illetve a beteg rizikófaktorainak figyelembe vétele. Fine és munkatársai dolgozták ki az ún. PORT-score-t (1. 2. táblázat), mely a beteg korát, szociális környezetét, társbetegségeit, fizikális, radiológiai és laboratóriumi eltéréseit figyelembe véve öt csoportot alakít ki a hospitalizáció szükségessége és a letalitás alapján. Az elsô két csoport általában nem szorul kórházi kezelésre, a harmadik-negyedik csoport általában kórházba kerül, az ötödik csoport pedig intenzív ellátást igényel. A PORT-score használata a prognózis meghatározásán túl segítségünkre lehet az empirikus terápia megtervezésében is. Bár az ambuláns ellátásban a PORT-score precíz meghatározására nincs mindig lehetôség (bizonyos laboratóriumi vizsgálatok, pl. az artériás vérgáz vagy az oxigén szaturáció mérése nem végezhetôk el), a beteg életkora, társbetegségeinek súlyossága és a fizikális vizsgálat (nagy kiterjedésű elváltozás, hypotonia, tachycardia vagy magas légzésszám) eldönti a beteg hospitalizáció igényét. A nemzetközi és hazai terápiás ajánlások alapján a különbözô kategóriába sorolható betegek empirikus terápiája a következôképpen javasolható. 1. Ambulánsan kezelhetô pneumóniák: 65 évnél fiatalabb beteg alapbetegség nélkül. Fenti betegcsoport lényegében a PORT-score szerinti I-es populációt jelenti. A leggyakoribb kórokozók az alábbiak: M. pneumoniae, S. pneumoniae C. pneumoniae, vírusok, ritkán H. influenzae, K. pneumoniae, esetleg Legionella speciesek, S. aureus vagy aerob Gram negatív pálcák. Ennek megfelelôen a választandó kezelés: amoxicillin vagy béta-laktamáz stabil aminopenicillinek legalább 2 g/die adagban, második generációs cefalosporinok vagy makrolid származék illetve doxycyclin. Az antibiotikumok felsorolása nem hatékonyságbeli sorrendet jelent: amennyiben a klinikai kép inkább „atípusos" kórokozóra utal, ebben a betegcsoportban makrolid származék vagy doxycyclin önmagában is adható. „Típusos bakteriális" pneumónia gyanúja esetén béta-laktám antibiotikummal célszerű kezdeni, és annak hatástalansága esetén a kezelést kiegészíteni vagy felcserélni makroliddal. 2. Ambulánsan kezelhetô pneumónia 65 év felett vagy alapbetegséggel: Ebbe a csoportba a II. PORT-score-ú betegek tartoznak. Amennyiben a tüdôgyulladás kiterjedése nem halad meg egy lebenyt, nincs hypotonia, nagyon magas láz, jelentôs mellkasi folyadék, dyspnoe, tachypnoe vagy tachycardia, és az orális terápia, illetve a megfelelô hidrálás kivihetô, a betegek kezelhetôek a járóbeteg-ellátás keretein belül. A leggyakoribb kórokozó a S pneumoniae, ezen túl H. influenzae, polimikrobás infekció (aspiráció _ mikroaspiráció), C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella speciesek, vírusok, COPD-os betegeknél esetleg Klebsiella vagy Enterobacter speciesek állhatnak a betegség hátterében. Mivel a Streptococcus pneumónia lehetôsége nagy, és lefolyása súlyos, az alkalmazott kezelésnek mindenképpen tartalmaznia kell effektív Pneumococcus elleni szert. A javasolható empirikus terápia: béta-laktamáz stabil aminopenicillinek vagy második generációs cefalosporinok plusz makrolid, vagy légúti kinolon (levofloxacin, moxifloxacin). 3. Kórházban kezelendô, de intenzív ellátást nem igénylô pneumóniák: 65 évnél idôsebb vagy súlyos alapbetegségben szenvedô beteg. Ezek a betegek a PORT-score szerinti III-as és IV-es csoportba tartoznak. A leggyakoribb kórokozók az alábbiak: S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, polimikróbás (anaerob is _ aspiráció, mikroaspiráció), C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella speciesek, vírusok. COPD-os betegeknél a leggyakoribb a H. influenzae, de fentieken kívül Gram negatív bélbaktériumok is szóba jönnek. (E coli, K. pneumoniae, Enterobacter speciesek.). A javasolt kezelés a következô: béta-laktamáz stabil aminopenicillinek vagy 2-3. generációs cefalosporinok makroliddal, vagy légúti kinolon (levofloxacin, moxifloxacin) monoterápiában. Az antibiotikum terápia általában szekvenciális _ intravénásan kezdve, majd a toxikus tünetek megszűnése után orálisan folytatva. Az otthon szerzett pneumónia kezelésével kapcsolatban még egyszer fel kell hívnunk a figyelmet a korrekt diagnózis megállapításának fontosságára. Egyhangú vélemény szerint a pneumónia diagnózisa csak kétirányú mellkas felvétel alapján mondható ki _ ezt ma már a diagnózishoz szükséges minimális vizsgálatnak kell tekinteni. Természetesen a mindennapi gyakorlatban nincs mindig mód a vizsgálat elvégzésére, de törekedni kell arra, hogy az anamnézis, a klinikai kép alapján felmerült gyanút radiológiai vizsgálattal is megerôsítsük. Irodalom a szerzôknél Dr. Várnai Zsuzsanna, Dr. Reé József, Prof. Dr. Ludwig Endre 1. táblázat Pontrendszer a rizikó faktorok megítélésére (Fine és mtsai)
2. táblázat PORT pontok alapján kialakított rizikó osztály szerinti hospitalizáció igény, intenzív osztály igény és letalitás százalékban (Fine és mtsai)
|
|
E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES Copyright: © Hippocrates 2000. Created by Spinerette Information Systems 2000. |
