Elôzô |
Ca-csatorna blokkolók _ a bizonyítékokon alapuló hypertonia kezelés dilemmája |
|
Dr. Bártfai Ildikó |
|
A bizonyítékokon alapuló orvoslás (BAO) a nyugati orvostudomány elkerülhetetlen, bár vitatott jellemzôjévé vált.1 Pártolói olyan forradalmi fejleménynek tartják, amely a tárgyilagos adatok alapján születô racionális döntések révén javítani fogja az orvosi munka színvonalát.2,3 Bírálói viszont azt állítják, hogy nem a meggyôzô ereje miatt terjedt el ilyen gyorsan, hanem azért, mert szemlélete vonzó a politikusok és gazdasági szakemberek számára, akik takarékos tevékenységre akarják rászorítani az orvosokat.4 A BAO-ról folyó jelenlegi vita kulcsfontosságú a hypertonia megelôzéséért és kezeléséért felelôs szakemberek számára is. A hypertonia napjainkban az egészségkárosodás és halálozás egyik legfôbb oka a nyugati társadalmakban és Magyarországon is. Annak ellenére, hogy a klinikai, biológiai és epidemiológiai ismeretek egész tárházával rendelkezünk a betegség kezelésére vonatkozóan, és számos országos és nemzetközi módszertani levelet dolgoztak ki az optimális kezelésre vonatkozóan, a terápia hatékonysága minden országban messze az ideális alatt marad.1 Ahhoz, hogy a tudományos bizonyítékokat átvigyük az orvosi terápia gyakorlatába, továbbra is szükség van az adatok értelmezésére, összegzésére és az adott helyzetre való alkalmazására.1 Az egyes beteg gyógyításában a bizonyítékok mechanikus átvétele éppoly hibaforrás lehet, mint azok figyelmen kívül hagyása. „Az anyaggyűjtés, annak kiválogatása, tanulmányozása rendkívül fontos, de az adatok tömege, mely nem megy át a gondolat tisztítótüzén, nem elégíti ki az elmét."(Herzen) Mindezeket szem elôtt tartva, a cardiovascularis terápiában a Ca2+-antagonisták sajátos szerepet töltenek be. Bár alkalmazásuk több mint 20 éves múltra tekint vissza, érdemes megemlíteni, hogy a Ca2+ szerepét a szívizom kontrakciójában már 1882-ben említi Ringer. A Ca2+ jelentôsége a hypertonia patogenezisében vitathatatlan. A hypertonia és szövôdményei Ca2+ dependens kórfolyamatot jelentenek, mely elvi alapját képezi a Ca2+-antagonisták terápiás alkalmazásának. Furberg és Psaty 1995-ben megjelent publikációját követôen a Ca2+-antagonisták a viták középpontjába kerültek. Még ugyanebben az évben, Amszterdamban az Európai Kalcium- Antagonista Szimpóziumon az elôadók többsége (Messerli, van Zwieten, Epstein, Hansson, stb.) számos ponton cáfolta Furberg megállapításait, de állást foglaltak amellett, hogy a rövid hatású Ca2+-antagonisták helyett a 2., 3. generációs szereket kell elônyben részesíteni a krónikus terápiában. A vita jelenlegi állása szerint ezek a tartós hatású szerek egyenletes plazmaszint kialakításával hatékony vazodilatátorok, negatív inotróp hatásuk elhanyagolható, nem okoznak neurohumoralis ellenregulációt, nem befolyásolják kórosan a szívfrekvenciát. Ugyanakkor antiproliferatív, antiatherosclerotikus, antiischaemias hatásuk révén nemcsak a hypertonia, de a cardiovascularis szövôdmények kivédésében is szerepet játszanak. Opie véleménye szerint a Ca2+-antagonisták továbbra is az egyik leggyakrabban alkalmazott gyógyszercsoportnak számítanak az angina és a hypertonia kezelésében.7 (1. ábra) A Ca2+-antagonisták hatáskülönbségei meglehetôsen széles variációt mutatnak, és ezek a különbségek a klinikai gyakorlatban sokkal fontosabbak, mint akár a béta-blokkolók, vagy az ACE- inhibitorok közti különbségek.5 Az újabb, 2.,3. generációs Ca2+-antagonista csoportnak fontosabb képviselôi az amlodipin, felodipin, isradipin, lacidipin, nisoldipin, nitrendipin. Az újabb genenerációs Ca2+-antagonisták kifejlesztésénél arra törekedtek, hogy minél kisebb myocardialis hatás mellett nagyobb, specifikus vascularis hatással rendelkezzenek amellett, hogy a lassú, egyenletes felszívódással, a fokozatosan érvényesülô vérnyomáscsökkentô hatással kiküszöböljék a szimpatikus tónus aktivitásának fokozódását. Ezeknek a követelményeknek mindenben megfelel a hazai generikus készítményként forgalomba került amlodipin, a Cardilopin® tabletta. Hypertoniában, mint kezdô monoterápia, az amlodipin napi 2,5-5 mg-os dózisban a betegek 56%-ában hatékony volt, míg 73%-uk reagált 5-10 mg-os dózisra.6 Idôs betegeknél, illetve beszűkült májfunkció esetén az alacsonyabb dózisok alkalmazása szükséges. Ennek oka, hogy az amlodipin, hasonlóan a többi Ca2+-antagonistához, a májban metabolizálódik, döntôen a citokróm P 45o (CYP3A-alcsoport) enzimrendszeren keresztül, és kiürülése a vesén keresztül történik.8 Ambuláns monitorozással igazolódott 24 órás hatékonysága és 60% fölötti maradék/csúcshatás aránya. (TOHMS Study) Összehasonlító vizsgálatokban vérnyomáscsökkentô hatása azonos volt más antihypertensiv szerekével, így diuretikummal, béta-blokkolóval, ACE-gátlóval, alfa-1 blokkolóval, ugyanakkor hosszú távú kezelés mellett a legjobban tolerálható szer volt. (TOHMS Study) Más dihydropyridinnel összehasonlítva a vasodilatációra visszavezethetô mellékhatások gyakorisága kisebb volt. Átlagosan 9 mg amlodipin jobb hatású, mint átlagosan 320 mg verapamil.7 Más antihypertensiv szerrel biztonsággal kombinálható, ilyenkor többnyire az alacsonyabb dózisok elegendôk. ACE-gátlóval, béta-blokkolóval együtt adva additív hatása bizonyított. Balkamra hypertrophiát csökkentô hatása hasonló az ACE-gátlókéhoz. Ischaemias szívbetegségben antianginás hatása 24 órán át kimutatható.9 Stabil effort anginában béta-blokkoló kezelés mellett, vagy béta-blokkoló kontraindikáció esetén monoterápiában is indikált.10 Prinzmetal anginában a heti angina-szám csökkentése mellett, csökkentette az ST elváltozásokat és a nitroglycerin igényt. Instabil anginában, silent ischaemiában az ellentmondó vizsgálati eredmények miatt szerepe még tisztázásra szorul. Antiatherosclerotikus hatása valószínűleg plakk stabilizáló hatása révén érvényesül. Szívelégtelenségben a hypertonia és a stabil effort angina kezelésére az amlodipin biztonsággal adható. Ez a megállapítás az utóbbi évek kutatásainak köszönhetô. Az elsô generációs Ca2+-antagonisták kedvezôtlen morbiditási és mortalitási eredményei a 3. generációs Ca2+-antagonista amlodipin vonatkozásában nem igazolódtak. A nem ischaemias eredetű szívelégtelenségben a halálozási rizikót 46%-kal csökkentette. (PRAISE-1) Figyelembe véve, hogy a szívelégtelenség leggyakoribb oka a coronaria-betegség és a hypertonia, nagy jelentôségű, hogy az amlodipin ebben a betegcsoportban hatékonyan és biztonsággal alkalmazható. Coronaria-dilatációt eredményezô hatása mellett az afterload csökkentése révén tehermentesíti a bal kamrát. (2. ábra) Mind a hypertonia, mind a szívelégtelenség kezelésénél, a gyógyszer megválasztásakor figyelemmel kell lennünk a rizikófaktorokra, az esetleges társbetegségekre, vagy már fennálló szövôdményekre is. Az amlodipin vonatkozásában elmondhatjuk, hogy nem befolyásolja a lipid paramétereket. Egyes állatkísérletes, illetve kis esetszámú humán tanulmányok az oxidált LDL és szabadgyök csökkentô hatását írták le. Diabeteses betegek antihypertensiv kezelésekor az elsô választandó szer lehet, de ACE-gátlóval történô kombinációja is elônyös. Szekunder hypertonia minden formájában biztonsággal adható. Annak ellenére, hogy Ca2+-antagonistákra vonatkozóan fenntartások láttak napvilágot, mégis, ami a realitást illeti, a Ca2+-antagonisták helyzete inkább egyszerűsödött, mintsem bonyolódott volna.7 Irodalomjegyzék: 1. Swales J D: A bizonyítékokon alapuló orvoslás dilemmái a hypertonia vonatkozásában. J of Hypertension 17:1511- 16, 1999 2. EBM Working Group: Evidence-based
medicine. 3. Sackett D L et al.: 4. Charlton B G et al: The rise and fall of
EBM. 5. Polák Gy: Felodipin (Plendil, Astra) _ modern vascularisan szelektív kalcium-antagonista. CARDIOSCAN 96/2a 6. Frick MH. et al.: J Cardiovasc Pharmacol 12 (Suppl 7): S78- 78, 1988 7. Opie L H: Gyógyszeres kezelés a kardiológiában Springer- Verlag: 1998 8. Édes I: A szív- és simaizom
Ca2+ _ anyagcseréje: elmélet,
klinikum 9. Glasser S P et al.:Am J Caediol 62: 518-22, 1988 10. Committee on management of patients Dr. Bártfai Ildikó Ferencvárosi Egészségügyi Szolgálat, Kardiológia 1095 Budapest, Mester u. 45. Kalcium-antagonisták a hypertonoa kezelésében
|
|
E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES Copyright: © Hippocrates 2000. Created by Spinerette Information Systems 2000. |
