Elôzô |
|
Prof. Dr. Budai József |
|
Az anthrax (lépfene) járványtanilag zoonosis, vagyis természetes körülmények között állatról kerül át az emberre. Patás, növényevô, vadon élô és házi állatokban fordul elô (szarvasmarha, birka, kecske, teve, antilop stb.). Világszerte ismert, fôleg olyan mezôgazdasági területeken, ahol az állatok védelme nincs kellôképpen megszervezve. A betegség emberrôl-emberre való terjedését még nem észlelték. A Bacillus anthracis tokos, spórás baktérium. Kedvezôtlen körülmények közé jutva spórásodik, majd ebbôl a lappangó formából alakulhat ki ismét a kórokozó vegetatív változata. A baktérium ellenálló képessége nem különösen kiemelkedô. A spóra rezisztenciája azonban igen nagy, a talajba jutva éveken át életképes marad, és potenciális veszélyt képez a legelészô állatokra. Az emberi fertôzés a beteg állattól ered: kontaktus révén bôranthrax, nyers vagy nem kellôen elkészített hús fogyasztásával gyomor- és bélanthrax alakul ki. A tüdôanthrax a spóra belégzésével lép fel, ez fertôzött gyapjú, szôr, nyúzott bôr feldolgozása során juthat a légutakba ("rongyszedôk betegsége"), vagy biológiai fegyverként alkalmazva, aeroszol formájában. A B. anthracis az antifagocita hatású tokja révén megkerüli az immunrendszert. A baktérium három proteint termel: a protectiv antigént (PA), a letális faktort (LF) és az oedema faktort (EF), ezek egymással kettesével kapcsolódva két toxint képeznek, a letális toxint (PA + LF), illetve az oedema toxint (PA +EF). A spórák a makrofágokba jutnak, ezekben kicsíráznak és elszaporodnak. A betegség két fô jellegzetes elváltozását _ a lokális necrosist, illetve a hatalmas oedemát _, a letális toxin és oedema toxin okozza. A baktérium nyirokcsomóban történô szaporodását toxaemia és bacteriaemia követi. A toxintermelés fokozódásával növekedik a szövetelhalás, és többszervi elégtelenség következik be.
A klinikai kép a kórokozó behatolásának megfelelôen három formában alakulhat ki. Bôranthrax A természetes fertôzések több mint 95%-a bôranthrax. A baktérium seben vagy horzsoláson keresztül jut be, fertôzött anyag (hús, gyapjú, irha, bôr, szôr stb.) kezelése során. A lappangás fél-12 nap közötti. A bôrön kis papula jelentkezik, ez 2 nap alatt vesiculába megy át. A hólyagfal felszakadása után a bôrön fekély látszik, majd a jellegzetes fekete pörk, a betegség neve ez utóbbiból ered (anthracis = kôszén, görögül). Néha másodlagos hólyagcsák is kialakulnak. A bôrelváltozás általában fájdalmatlan. További tünet a regionális nyirokcsomó duzzanata, láz, levertség és fejfájás. A halálozás, kezelés nélkül 20% körüli, kezelt esetekben kisebb, mint 1%. Bélanthrax Fertôzött hús fogyasztása után alakul ki és a bélhuzam gyulladása jellemzi. A lappangási idô 1-7 nap. Jellemzô a belek heveny, vérzéses gyulladása. Korai jel az émelygés, étvágytalanság, hányás és láz, ezek után hasi fájdalom, vérhányás, véres széklet jelentkezik, septicus állapottal. A letalitás pontosan nem ismert, 25-60%-ra becsülik. Ritkán a nyelvgyök, a tonsilla sérülése esetén, torokfájással, nyelési nehezítettséggel, lázzal és a regionális nyirokcsomók duzzanatával járó forma is létre jöhet. Tüdôanthrax Kialakulásához 8 000-50 000 spóra belégzése szükséges. A lappangási idô bizonytalan, 9-10 nap, az 1979-ben, a SZU-ban bekövetkezett, katonai eredetű balesetben 43 napos lappangást is észleltek. Feltételezhetô, hogy a lappangási idô fordított arányban van a bejutott spórák számával, valamint az is, hogy a megkezdett antibiotikus kezelés is megnyújthatja az inkubációs idôt. Egyes állatkísérletek ugyanis arra utalnak, hogy a spórák a szervezetben hetekig vegetálhatnak. Fôemlôsökön végzett vizsgálatok azt mutatták, hogy a belélegzett spórák hetekig változatlanul maradhatnak, amíg a makrofágok be nem kebelezik ôket. Ezekben indul meg a vegetatív forma kialakulása. Az antibiotikum kizárólag a vegetatív alakokra hatásos, a spórákra nem. Ez azt jelenti, hogy a betegség mindaddig megelôzhetô, amíg az antibiotikum kellô szinten van ahhoz, hogy a spórákból folyamatosan kialakuló vegetatív formákat eliminálja. Ez az elhúzódó folyamat a bôr-, és a bél-anthraxban nem észlelhetô. Bevezetô tünetek torokfájás, enyhe láz és izomfájdalmak. Néhány nap alatt az állapot egyre romlik, légzési nehézség és shock alakul ki. A mellkas rtg. vizsgálata a mediastinum kiszélesedését mutatja. A halálozási arány bizonytalan, mivel a fertôzöttek száma általában nem ismert. A SZU-ban történt 1979-i tömeges katasztrófában 89% volt a letalitás, az UK-ban az antibiotikum éra elôtti, ipari eredetű megbetegedésekben 97%-os halálozást észleltek. Kontroll és megelôzés A betegség állatok közötti terjedését oltással, illetve a gyanús vagy beteg állat megsemmisítésével, (elföldelés, elégetés) akadályozzák meg. Az emberi megbetegedés kontrollja az állati megbetegedések csökkentésével, a vágások állatorvosi ellenôrzésével, a potenciálisan fertôzött állatoktól való tartózkodással, anthrax fertôzött országokból történô import (gyapjú, irha) csökkentésével érhetô el. Aktív immunitás Az állatok oltásárat szolgáló oltóanyag toknélküli, avirulens baktériumot tartalmaz. Emberi, aktív oltásra szolgáló oltóanyag anthrax vaccine adsorbed (AVA) néven van az USA-ban forgalomban. A B. anthracis tenyészet szűrletébôl állítják elô, sem élô, sem elpusztult sejtet nem tartalmaz. Az alapimmunizálás három sc. oltásból áll, 0, 2 és 4 hetes rendben, majd további oltások következnek a 6., 12. és a 18. hónapban. Az immunitás fenntartásához évente emlékeztetô (booster) oltás javasolt. Ez a gyakorlat még nem véglegesen definiált, változtatás lehetséges. Az oltási rend bonyolult volta, a helyi reakciók magas aránya miatt mérlegelik az adagok számának csökkentését, valamint az im. beadás lehetôségét. Az oltóanyag hatékonysága Felnôttekben 2 héttel az elsô oltás után 83%-os, két oltás után 91%-os védettség volt kimutatható. Három oltást követôen a vakcináltak 95%-ában a PA antitestekben négyszeres titeremelkedés mutatkozott. Pontos összefüggés azonban az antitestek mennyisége, illetve titere és a betegséggel szembeni védettség között nem igazolt. A védettség tartama Emberi adat nincs, az állatkísérletek szerint 2 oltás után 1-2 évig tarthat a védelem. Oltási mellékhatások Az oltóanyag forgalomba hozatala után, az 1990. január 1 _ 2000 augusztus 31. közötti adatok szerint (legalább 1 895 000 adag) 5% volt a jelentôsebb reakció: a beadás helyén oedema, fájdalom; illetve fejfájás, ízületi panaszok, gyengeség, viszketés. A tapasztalatok szerint csak a helyi jelenségek voltak összefüggésben az oltással. Nem észleltek súlyos mellékhatásokat az US Army tömegoltásai során sem. Oltási ellenjavallatok Az oltási ellenjavallatok viszonylagosak, a konkrét veszélytôl függôen veendôk figyelembe!
Indokolt a B. anthracis laboratóriumokban dolgozók oltása. Korábban oltották az importált anyagokkal (szôrme, irha, csontliszt, gyapjú, sörte) foglalkozókat is. Az állatorvosok oltása alacsony fertôzöttségű területeken nem indokolt, magas fertôzöttség esetén azonban javasolt.
Az anthrax a kórokozó könnyű tenyészthetôsége, a spóra stabilitása, az elôállítás rendkívül olcsó volta miatt potenciális biológiai fegyver. E szempontból fontos még a lakossági immunitás általános hiánya, valamint a légúti anthrax igen súlyos volta. Több mint 10 országról tételezik fel, hogy biológiai hadviselési programmal rendelkeznek. A bioterrorizmus módszerei kiszámíthatatlanok lehetnek. A spórát porított anyagba keverve, postai küldeménnyel, levélben vagy épületek szellôzetô (légkondicionáló) berendezésén keresztül juttathatják a célszemélyekhez, de számítani lehet nagy tömegek, városok ellen, fertôzô anyagot tartalmazó lövedékek alkalmazására is. Számítások szerint nagyvárosok felett szétszórt, 100-500 kg anthrax spórának az életet pusztító hatása a hidrogénbombához hasonló. Konkrét veszélyhelyzetben (fertôzött területre belépés, régebbi szórás után a leülepedett felszín újabb felzavarodása) elsôdlegesen a kemoprofilaxist kell alkalmazni, esetleg az oltással kombinációban.
Posztexpozíciós profilaxis A betegség kezelésére elsônek javasolt szer ciprofloxacin, a penicillin és a doxycyclin, emellett az ofloxacin is hatásosnak bizonyult. A penicillin rezisztencia ritka ugyan, de elôfordulhat, doxycyclin és ciprofloxacin rezisztens törzseket 2000 novemberéig nem észleltek. Az antibiotikumok a B. anthracis vegetatív formája ellen hatásosak, a spórákra hatástalanok. Mivel a spórák belégzés után hónapokig látens állapotban maradhatnak, ez meghosszabbítja a lappangási idôt és a kemoprofilaxis idôtartamát. Ez a jelenség a bôr-, illetve bélanthrax esetében nem észlelhetô. Az USA-ban jelenleg a ciprofloxacint javasolják a légúton történt B. anthracis fertôzésben a betegség incidenciájának és progressziójának csökkentésére. A kezelés idôtartama azonban nem tisztázott. Számos vizsgálat azt mutatja, hogy nagy mennyiségű spóra belégzése esetén rövid ideig, 5-10 napig tartó kezelés nem képes a kórfolyamat kibontakozását megelôzni. Hosszabb antibiotikus kezelés azonban hatásos lehet. Vizsgálatok szerint az antibiotikumok, posztexpozíciós oltással kombinálva hatásosak a betegség megelôzésében, míg a vakcináció önmagában hatástalan. Igazolódott, hogy három oltás elégséges a betegség kitörésének a megakadályozására az antibiotikum elhagyása után. Aeroszol fertôzésben (bioterrorizmus, laboratóriumi fertôzés) az antibiotikus kezelés minimum 30 nap, de 42-60 napig is meghosszabbítható. Egyidejűleg az immunizálást is meg kell kezdeni. Három oltás után (0, 2, 4 hét) az antibiotikum elhagyható. Mivel bioterrorizmus esetén feltételezhetô, hogy a B. anthracis törzs penicillinnel szemben rezisztens, ciprofloxacin vagy doxycyclin a választandó szer.
Bôr-, illetve gastroenteralis fertôzés Nincs adat sem az antibiotikus, sem pedig a kombinált profilaxisra. 7-14 napos antibiotikus kemoprofilaxis szóba jöhet. Irodalomjegyzék: 1. CDC Bioterrorism Alleging Use ot
Anthrax and Interim Guidelines for
Management, _ United States, 2. CDC Use of Anthrax Vaccine in the United State Recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) MMWR, 2000, 49, No. RR-15 3. CDC Surveillance for adverse events
associated with anthrax vaccination _ U. S.
Department of Defense, 1998 _ 2000MMWR,
Prof. Dr. Budai József Fôvárosi Szent László Kórház 1097 Budapest, Gyáli út 5-7.
|
|
E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES Copyright: © Hippocrates 2000. Created by Spinerette Information Systems 2000. |
