Elôzô |
|
Prof. Dr. Budai József |
|
Az influenza heveny légúti vírusbetegség, amely súlyos szövôdményei révén magas letalitással járhat. Gyors, robbanásszerű, esetenként pandemiás elterjedés jellemzi. A betegségrôl már az ókorból vannak feljegyzések, a XI-XIX. század közötti idôszakban pedig mintegy 300, 3-4 évenként fellépô járványkitörés számolható össze. A XX. sz. elsô nagy járványa a „spanyolnátha" volt, amely az I. Világháborút követôen tört ki, 21 millió ember halálát okozta, ezzel messze meghaladva a világháborús veszteségeket. Nagyobb pandemia alakult ki 1947-ben, 1957-ben („Ázsiai influenza"), 1968-ban („Hong-kongi influenza") és 1977/78-ban is. Nagy riadalmat okozott 1997-ben, hogy Hong Kongban, influenza tünetei között megbetegedett 18 egyén közül 6 meghalt. Kiderült, hogy a kórokozó rendkívül nagy pathogenitású, vadon élô vízimadarakból származó, avián influenzavírus volt. Tisztázódott az is, hogy a vírus elôzetesen fertôzött háziszárnyasok, elsôsorban csirkék, közvetítésével jutott az emberekbe. A járvány további terjedését a terület csirkéinek kiirtásával (1, 6 millió) sikerült blokkolni. A Hong-kongi események is megerôsítették, hogy az influenza állatról-emberre is terjedô betegség, így zoonosisnak tekinthetô. Az már régebbrôl is ismert volt, hogy a vírus új változatainak kialakításában a sertések, mint köztigazdák szerepet játszanak. Mindezek arra is utalnak azonban, hogy a nagy világjárványok létrejöttének lehetôségei napjainkban is változatlanul fennállnak. A nagy járványok fôleg a mérsékelt klímájú területeket sújtják, az északi féltekén december-március között alakulnak ki, míg a déli félgömbön áprilistól szeptemberig tart az influenza szezon. A trópusokon és a sarkvidéken egész évben lehet járvány. Az influenza kórokozói az A, B és C influenza vírusok. Az A vírus kiterjedt járványokat, pandemiákat okoz, a B vírus általában kisebb lokális járványokból, a C vírus sporadikus, egyedi esetekbôl izolálható. Az A vírus felszíni struktúráját két antigén határozza meg, a haemagglutinin (H) és a neuraminidáz (N). Az emberi megbetegedést okozó törzsekben három H antigén (H1, H2, H3) és két N antigén fordul elô (N1, N2). A felszíni antigének folyamatos változásban vannak. A változás nagyrészt lassan progrediáló, fokozatos („drift"), így az eltérés a korábbi struktúrákhoz képest mindig csak csekély, ezért a korábbi átvészeltség hosszabb idôre is viszonylagos védettséget biztosít. Gyors változás („shift") következik be, ha a vírus felszíni antigénjei, feltehetôleg az állatvilágból származó új, eddig ismeretlen antigénstruktúra váltja fel. Ennek következtében a népesség korábban megszerzett immunitása a merôben új antigenitású kórokozóval szemben hatástalanná válik, ami pandemia kialakulásának veszélyét teremti meg. A B vírus antigénjeinek változása csekélyebb jelentôségű, a C vírus esetében pedig elhanyagolható. Az 1977 óta az idôrôl-idôre visszatérô járványokban általában a H1N1 és a H3N2 A vírusok, illetve a B influenzavírusok a globálisan elterjedt kórokozók. A járvány kialakulásának megelôzése érdekében szükséges az oltóvírusok rendszeres revíziója, másrészt a lakossági oltások évenkénti ismétlése. Folyamatosan nyomon kell követni emellett a vírusoknak az állatvilágon belüli változásait is, egy esetleg kialakulóban lévô „shift" kellô idôben való felismerése és megfelelô oltóanyag elôállítása érdekében.
Klinikai kép Az influenzavírus cseppfertôzéssel terjed. A légutak hámjában szaporodik, azt súlyosan károsítja. A betegség rövid, legfeljebb 1-2 napig tartó lappangási idô után, hirtelen magas lázzal, fejfájással, húzó izomfájdalmakkal, elesettséggel kezdôdik. A torokképletek lobosak, egyéb fizikális eltérés nem található. Jellemzô a retrosternalis égô, kaparó érzés és a száraz köhögés is. Szövôdmény nélkül a kórfolyamat egy hét alatt lezajlik, de rövid idôre gyengeség, izzadékonyság maradhat vissza. Leggyakoribb szövôdmény a másodlagos pneumónia, ami bakteriális ráfertôzésbôl támad. A kezdeti heveny szak lezajlása után 2-3 nappal, a láz ismételt emelkedésével, a bakteriális pneumónia típusos tüneteivel jelentkezik. Kórokozója leggyakrabban a S. pneumoniae, illetve a S. aureus. Ez a szövôdmény inkább az idôsebb betegek között gyakori, adekvát antibiotikus kezelést tesz szükségessé. Az influenzás halálozás jórészt a bakteriális pneumóniából adódik, ezért a veszélyeztetett korcsoportokat célszerű S. pneumoniae elleni is immunizálni! Ritkább az elsôdlegesen, virális pneumónia, ez inkább a fiatal felnôtteket veszélyezteti. Tünetei (fokozódó dyspnoe, cyanosis, haemoptoe), a betegség kezdeti jeleivel együtt, egybefolyva jelentkeznek. A fizikális vizsgálat szegényes, csak a Rtg mutatja ki biztonsággal. Lefolyása gyakran súlyos, intenzív ellátást igényelhet.
Az influenza elleni immunizálás Az influenza elleni hatásos védelem a veszélyeztetett populáció évenkénti oltása. Szorgalmazni kell az oltások minél nagyobb arányú elvégzését! Az oltás hatékonysága a gyermekek és a fiatal felnôttek között a legjobb, az idôsekben és idült betegségben szenvedôkben gyengébb lehet. Meghatározó emellett természetesen az is, hogy milyen fokú hasonlóság van a vakcina törzs, illetve az aktuálisan kórokozó vírus között. Optimális esetben a 65 évnél fiatalabbak között 70-90%-os védettség is elérhetô, míg az idôsebb, de egészségesekben az oltás 30-70%-ban elôzi meg a megbetegedést, illetve a szövôdményeket. Gyengébbek az eredmények az immunrendszer bármely eredetű károsodottsága esetén.
A védôoltást elölt vakcinával végzik. Az oltóanyag rendszerint 3 különálló törzset, két A és egy B influenzavírust tartalmaz, amelyek a következô influenzaszezon potenciális, feltételezhetô kórokozói. Az oltóanyag lehet az elölt teljes vírus, hasított vírus („split vakcina") és tisztított felszíni antigén („subunit vakcina"). Ez utóbbi két finomított változatot a reaktogenitás csökkentése érdekében dolgozták ki. A teljes vírus vakcinákban az antigén kémiai úton inaktivált virion. Ebbe a csoportba tartozik a FluvalAB (Omninvest) nevű hazai készítmény, amely komponenseit, a két A és a B vírust Al-foszfáthoz adszorbeált, teljes vírus formájában tartalmazza. Kiváló antigenitású, az esetleges mellékhatások elkerülése érdekében 3 éven aluliak oltására nem ajánlják. A hasított (split) vírusvakcinák reaktogenitása kisebb, antigenitásuk jó. Hazánkban törzskönyvezett a Fluarix™ (GlaxoSmithKline), a Vaxigrip® (Aventis Pasteur), és a Begrivac® (Chiron -Behring). Felszíni (subunit) vakcina az Influvac® (Solvey), amely jórészt csak a protektív antigéneket tartalmazza. Reaktogenitása csekély, antigenitása jó.
A vakcina összetétele
A WHO javaslatára az északi féltekén, a 2001-2002 idôszakra szóló influenza oltóanyagok az alábbi törzsekbôl készülnek: A/New Caledonia/20/99 (H1N1 törzs; A/Moscow/10/99 (H3N2) törzs ; B/Sichuan/379/99 törzs.
Az oltások idôzítése
Európa mérsékelt égövi területein az influenza aktivitás decembertôl március közepéig tart, ezért az oltási kampányt az ôszi hónapokban célszerű szervezni. Magas kockázatú egyének oltása szeptembertôl kezdve ajánlatos. Közösségen belül akkor is oltani kell, ha influenza esetek már jelentkeztek.
Az adagolás a kortól függô. A gyermekek elsô oltására egyes termelôk kétszer fél-adagot javasolnak, 1 havi idôközzel, a második oltást célszerű december elôtt megadni. Felnôttek esetében az immunválasz nem jobb egy szezonon belüli két oltással sem. Az oltást évente ismételni kell, akkor is, ha az új vakcina egy vagy több komponense megegyezik az elmúlt évben adottal, a védettség ugyanis 1 év alatt jelentôsen csökken. A beadás módja. Az oltóanyag kizárólag izomba vagy subcutan adható. A beadás helye felnôttek és nagyobb gyermekek esetében a m. deltoideus, kisebbeknél a comb alsó, középsô határa anterolateralisan. Az oltandók köre Az oltás minden 6 hónapnál idôsebb egyén esetében indokolt, akire _ kora vagy bármely kórállapota miatt _ az influenza, illetve annak szövôdménye fokozottan veszélyes.
Célcsoportok, oltásuk kiemelten javasolt:
Nagy kockázatú személyekre történô átvitel megelôzése érdekében oltandók:
További, figyelembe veendô csoportok:
Oltani kell a különösen fontos közösségi feladatokat ellátókat, hogy a járvány alatt tevékenységüket folytathassák. Diákok és más közösségben élôk (közös hálóhely!) oltását is célszerű szorgalmazni. A gyermekek influenza elleni, széleskörű oltásának indokoltsága mind a mai napig vitatott. Az „oltani _ nem oltani" ellentét a klinikai és az epidemiológiai szemléletben megmutatkozó eltérésbôl adódik. A klinikai szemlélet szerint, mivel az egyébként egészséges gyermekek megbetegedése általában rövidebb lefolyású és enyhébb, az oltási naptár további terhelése egy újabb oltás bevezetésével nem indokolt. Más a képlet a járványügy szemszögébôl nézve. Az enyhe formában megbetegedett vagy a vírust tünetmentesen ürítô gyermekek mozgó fertôzôforrásként szórják a kórokozót a környezetükben és veszélyeztetik a felnôtteket, különösen a lakosságban mind nagyobb arányban jelen lévô idôsebbeket. Ez a gyermekek oltását indokolná. A gyermekek immunizálására jó megoldás lenne az évtizedek óta vizsgált, de egyelôre kísérleti szinten lévô élô, attenuált vakcinák intranasalis bejuttatása. Kísérleti oltások folyamatban vannak.
Mellékhatások, oltási reakciók, ellenjavallatok A klasszikus oltóanyag élô vírust nem tartalmaz, így influenzát nem okozhat. Az esetleg fellépô bármely légúti megbetegedés véletlen egybeesés. Helyi reakció lehet átmeneti nyomásérzékenység, lobosság a beadás helyén, ez borogatásra hamarosan elmúlik. Általános reakciók: láz, levertség, izomfájdalmak, fejfájás. Az elôzetesen még nem oltottakban, fôleg gyermekben jelentkezhetnek, 6-12 órával az oltás után és 1-2 nap alatt elmúlnak. Oltási szövôdmény igen ritka, tojásérzékenység esetén allergiás tünetek jelentkezhetnek. Tilos oltani inaktivált vakcinával, ha ismert anafilaxiás túlérzékenység áll fenn tojással vagy az oltóanyag más komponensével szemben. Az oltás elôtt ezt tisztázni kell! Nem szabad oltani heveny lázas betegségben. Enyhébb, láz nélküli betegség azonban nem oltási akadály, különösen érvényes ez gyermekek enyhe, felsô légúti fertôzéseire és allergiás rhinitisére. Influenza oltás és pneumococcus elleni oltás kombinálása Az influenza elleni oltás alkalmával célszerű a pneumococcus oltást is felajánlani és elvégezni. A S. pneumoniae okozta invazív megbetegedések (pneumónia, septicaemia, meningitis) halálozása igen nagy, jóval nagyobb, mint az oltással megelôzhetô egyéb kórképeké együttvéve. Különösen érvényes ez a szélsô életkorokban, a 2 évnél fiatalabbak, valamint a 65 évnél idôsebbek korosztályaiban. Kiemelkedôen nagy a kockázat aspleniában (splenectomia utáni és funkcionális formájában egyaránt), krónikus cardio-respiratorikus betegségekben, valamint néhány különleges esetben (nephrosis, liquorcsorgás, stb.). Veszélyhelyzet a veleszületett és szerzett immunológiai károsodottság (gyógyszeres immunoszuppresszió, alkoholizmus, cirrhosis, idült vesebetegség, tumor, transzplantáció, AIDS, stb.). A Streptococcus pneumoniae elleni fajlagos védelem létrehozása a lakosság széles rétegeiben indokolt. A védettséget elsôsorban a kórokozó tokanyaga elleni antitestek biztosítják, a tok poliszacharidája azonban több mint 90 variációban fordul elô. Az oltóanyagok (Pneumo 23, Pneumovax 23) a 23 leggyakoribb szerotípus poliszacharidáit tartalmazzák, amelyek a patogén törzsek több mint 80%-át képviselik.
Hatékonysági vizsgálatok A poliszacharida vakcinák hatékonysága az oltott korától, immunállapotától függôen változik. A non-invazív kórformákban (pneumónia bacteriaemia nélkül, sinusitis, otitis, stb.) a vizsgálatok eredményei gyakran ellentmondásosak, az invazív kórképek elleni hatékonysága azonban a 80%-ot is elérheti. A 2 éven aluliak a poliszacharida oltóanyagokkal nem immunizálhatók, az immunhatás azonban a poliszacharida fehérjével való kapcsolása révén fokozható. Jelenleg egyetlen úgynevezett konjugált vakcina van kereskedelmi forgalomban (Prevnar®, Wyeth-Lederle Vaccines) amely 7 szerotípus fehérjével konjugált változatait tartalmazza, hazánkban nem elérhetô. Irodalomjegyzék: CDC Prevention and control of influenza MMWR 1999, 48, No RR-4 Belshe, R. B. et al. The efficacy of live attenuated cold-adapted trivalent intranasal influenza virus vaccine in children New Eng J Med 1998, 238, 1405-1412 Webster, RG. 1918 Spanish influenza: The secrets remain elusive (Commentary) Proc. Natl. Acad. Sci. USA. 1999, 96, 1164-1166 Budai _ Nyerges: Védôoltások, Medicina, Budapest, 2001, 4. kiadás
Prof. Dr. Budai József Fôvárosi Szent László Kórház 1097 Budapest, Gyáli út 5-7.
|
|
E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES Copyright: © Hippocrates 2000. Created by Spinerette Information Systems 2000. |
