Main article

Összefoglalás

Sorozatunk korábbi cikkeiben már utaltunk rá, hogy az alvászavarok népegészségügyi problémát jelentenek, s mind egyéni, mind társadalmi szinten jelentôs következményekkel járnak. Az alvászavarok felismerése és megfelelô kezelése javítja az életminôséget és jelentôs költségmegtakarítással jár.

Ezen cikkünkben bemutatjuk az inszomniák gyógyszeres és a nem farmakológia terápiájának a családorvosi és foglalkozás-egészségügyi praxisban legfontosabb gyakorlati szempontjait. Krónikus alvászavar kezelése során minden esetben szükséges a kétféle megközelítés kombinációját alkalmaznunk.

1. Az inszomnia gyakorisága

Amerikai kutatók szerint az alvászavarok napjainkban az USA-ban (és minden bizonnyal a többi fejlett országban is) az egyik legelhanyagoltabb népegészségügyi problémát jelentik. Az alvászavarban szenvedôk fele problémáját súlyosnak ítéli meg. Az európai és ausztráliai adatok hasonlóak az amerikaihoz, átlagosan 32.4%-nak adják meg az alvászavarok prevalenciáját.

Ugyanakkor elgondolkodtató, hogy az inszomniások csupán 5%-a fordult orvoshoz ezzel a problémával. Az alvászavarban szenvedôk 69%-a sohasem említette orvosának, hogy ilyen panasza is van, _ más adatok szerint az inszomniában szenvedôk 85%-a sohasem fordult orvoshoz és nem szedett altatót. De a betegek szenvednek alvásproblémájuktól: 28-40%-uk öngyógyító módszerekhez folyamodik, alkoholt vagy vény nélkül kapható szerekkel próbálja alvászavarát kezelni.

2. Az inszomnia terápiás módjai

Az inszomnia sikeres terápiájának alapja, hogy a farmakológia kezelés mellett fontos hangsúlyt kapjanak a nem farmakológia megközelítési módok is. Lehetôleg mindig nem gyógyszeres kezelési módszerrel (alváshigiénés és életmód-tanácsadás) indítsuk a terápiát, és a farmakoterápiát más módszerrel kombinálva alkalmazzuk. A krónikus inszomnia kezelése nehéz, idôigényes, mind a beteg, mind az orvos részérôl sok türelmet igénylô feladat, s igen gyakran pszichoterápia (relaxáció, pszichodinamikusan orientált terápia, kognitív-viselkedésterápia, esetleg hipnózis) alkalmazása nélkül nem számíthatunk sikerre. Jelen cikkünkben elsôsorban az alapellátásban lényeges terápiás szempontokat tekintjük át.

3. A hipnotikumok alkalmazása

Szakmai ajánlások szerint hipnotikumok alkalmazása elsôsorban átmeneti illetve rövid tartamú inszomniákban ajánlható, legfeljebb 4-6 hétig. Ez a szakmai elôírás természetesen azonnal felveti a krónikus inszomnia farmakológiai kezelésének kérdését. Krónikus probléma esetén törekednünk kell arra, hogy lehetôleg minél kevesebb gyógyszerre legyen a betegnek szüksége, vagyis, ne váljon „automatikussá" az esti altató-bevétel.

Krónikus terápia esetén az alábbi kezelési sémák ajánlhatók:

1. intermittáló kezelés (néhány hét, utána hosszabb szünet),
2. az orvos-beteg közti megegyezésen alapuló rendszer, mely lehet mindig azonos napokon (pl. hétfô-szerda-péntek)
3. megegyezéses alapon, fix heti maximális dózisú, de rugalmas gyakoriságú gyógyszerszedés (pl. heti 3-4 alkalom),
4. beteg megítélése alapján, szükség szerint néhány alkalommal (pl. „nehéz" nap elôtt).

Egyesek a hipnotikumok váltogatását ajánlják, mert elméletileg kereszttolerancia csak a benzodiazepinek között alakul ki, zolpidemmel, zopiclonnal ezt eddig nem tapasztalták, de ezen stratégia megalapozására további adatokra van szükség. Mások krónikus panszok fennállása esetén nem depressziós betegnél is javasolják szedatív antidepresszánsok alkalmazását, de további kutatási eredményekre van szükség ennek alátámasztására, s ezen gyakorlat ellen szólhat az anti- depresszánsok lehetséges mellékhatásai.

Jelenleg elsôsorban javasolt hipnotikumnak tartjuk a benzodiazepin receptor agonistákat (zolpidem, zopiclon, zaleplon) valamit a rövid és közepes felezési idejű benzodiazepineket. Nem javasolt szerek közé tartoznak a barbiturátok, a glutethimide és a meprobamate. A melatonin hipnotikumként való rutin alkalmazására egyelôre nem állnak rendelkezésre megfelelô tudományos adatok. A hipnotikumok kontraindikációira és alkalmazásuk egyéb, általánosan ismert szempontjaira (idôsek, vese-májbetegek, terhesség, szoptatás stb.) nem térünk ki. A jelenleg hazánkban forgalomban levô hipnotikumokat a 1. táblázat ismerteti. A hipnotikumok hatásmechanizmusát, és az egyes altatószerek részletes ismertetését illetôen utalunk korábbi összefoglalásunkra.

Az altatók okozta alvászavar esetében a krónikus altatószedés nyomán dependencia és a tolerancia jelenségei tapasztalhatók, a beteg egyre növeli az elvesztett hatású szer adagját. Megvonáskor jelentôs visszacsapásos inszomniára számíthatunk, mely további altatószedésre készteti a beteget. Az „ördögi kör" nehezen törhetô meg, kórházi kezelést válhat szükségessé. Ezen betegek kezelése a pszichés összetevôk miatt sem egyszerű.

A hipnotikus terápia általános elvei az alábbiakban foglalhatók össze:

· individuális dozírozás minden egyes páciens számára;
· a legalacsonyabb hatékony dózis elôírása;
· a dózis csökkentése, ha az anamnézisben a központi idegrendszer működését tompító hatású szerek (alkohol!) használata szerepel;
· a dózis csökkentése idôseknél, májbetegeknél;
· a mindennapos alkalmazás kerülése;
· a lehetô legrövidebb idejű folyamatos kezelés (maximum néhány hét);
· a kezelés végén fokozatos dóziscsökkentés.

Ismert, hogy a hipnotikumok esetében a javasolt maximális terápiás dózis további emelése általában nem javítja a hatékonyságot. Ezzel szemben mind a benzodiazepinek, mind pedig a rokon hatású vegyületek magatartási toxicitása határozott dózis-hatás összefüggést mutat, vagyis az adag emelésével az ezzel összefüggô baleseti és egyéb kockázat is megnô. Ne feledjük, hogy a farmakokinetikai törvényszerűségeknek megfelelôen a nagy dózisoknál elvész a korszerűnek tartott hipnotikumok legfôbb elônye, nevezetesen az, hogy reggelre kiürülnek a szervezetbôl, és az, hogy emiatt nappali hatásukkal nem kell számolni. Ezért a nagy dózisok kerülendôk, hatástalanság esetén érdemes újra fontolóra venni valamely háttérben meghúzódó, fel nem ismert alapbetegség fennállását. Ha ez kizárható, akkor se adjunk ugyanabból a készítménybôl többet, fôleg ne egyszerre többféle altatót, hanem válasszunk másik készítményt, más kezelési eljárást.

Ha a páciens hosszabb kezelésre szorul, a tolerancia és dependencia megelôzése céljából a gyógyszeres kezelést a fentebb ismertetett módon, idôrôl idôre érdemes periodikusan változtatni. Az altató szedését, a beteggel elôzetesen egyeztetve, igyekezzünk a hét bizonyos napjaira korlátozni. Végül, különösen krónikus kezelés esetén, mindenképpen iktassunk be gyógyszermentes heteket. Ezen szabályoknak a betartásával nagymértékben csökkenthetô a tolerancia/dependencia veszélye. Dependencia, tolerancia és rebound jelenségek a betegek egy részénél alakulnak ki. A zolpidem és zopiclon az eddigi tapasztalatok szerint a benzodiazepineknél kedvezôbb profillal rendelkezik a dependencia, tolerancia és a rebound jelenségek szempontjából, de a benzodiazepinek negatív megítélése is csökkenni látszik.

4. Az inszomnia nem gyógyszeres terápiája

Egyéni és csoportos terápiás módszerek egyaránt szóba jöhetnek inszomniás betegek terápiájában. Az alvásmedicina területén leggyakrabban alkalmazott nem farmakológia módszerek közé tartoznak a stressz-csökkentô tréningek, relaxációs módszerek (elsôsorban a progresszív relaxáció), pszichodinamikus pszichoterápia, hipnózis, kognitív-viselkedésterápia, biofeedback, alvásmegszorítással történô kezelés, kronoterápia, fényterápia. A kognitív viselkedésterápia hatékonyságát egyre több vizsgálat támasztja alá. Ezen módszerek mindegyike képzett szakember közreműködését igényli.

Az inszomnia nem gyógyszeres kezelési módszerei a fiziológiai arousal, a gondolkodás és az érzelmek interakcióinak jobb megértésén és az interakciók befolyásolásán alapulnak. Primer inszomniában különbözô hatásokra az alvást megelôzôen megemelkedik a fiziológiás arousal (ez a jelenség inkompatibilis az alvással, ami az arousal-csökkenés eredményeként jön létre). Ebben szerepet játszanak negatív érzelmek (például alvás miatti aggodalom), diszfunkcionális gondolatok (az inszomnia következményeinek negatív túlértékelése, alváshoz fűzôdô negatív gondolatok, asszociációk), illetve kbz. maladaptív szokások (például túl sok ágyban töltött idô).

Az alábbiakban néhány, a háziorvosi praxisban is könnyebben alkalmazható technikát ismertetünk.

Alvásedukáció, alváshigiénés tanácsok

A pszichoedukációnak lényeges szerepe van a terápia indításakor mind gyógyszeres, mind nem farmakológiai kezelés esetén. A pácienst tájékoztatnunk kell az alvás funkciójáról, az alvás életkorral történô fiziológiás változásáról , az alvást elôsegítô és gátló tényezôkrôl, stb. Az általunk alkalmazott alváshigiénés tanácsokat a 2. táblázatban foglaljuk össze. Ez az elsô beszélgetés oktató jellege mellett információnyerést is célozhat, hiszen visszajelzést kapunk a beteg alvászavaráról alkotott és a terápiával kapocsolatos elképzeléseirôl és elvárásairól. A pszichoedukáció megalapozza a pszichoterápiát és hasznos farmakoterápia esetén is, erôsíti a terápiás kapcsolatot, a compliance-t, (gyógyszer-mellékhatások ismertetése, a gyógyszerszedéssel kapcsolatos ellenérzések leküzdése, a beteg állapotának monitorozás a terápia során). Fontos a betegek pszichés támogatása gyógyszermegvonás során (rebound-inszomnia!), hogy megelôzzük visszaesést és az _ igen gyakran elôforduló és sokszor kontrol nélküli -ismételt krónikus gyógyszerhasználatot.

Legelsô és nagyon hasznos lépés az alvással kapcsolatos általános alapismeretek átadása a betegnek. Ha a páciensek közvetlenül nem is profitálnak az információkból, az alvás folyamatának megismerése segít eloszlatni az alvási folyamat köré szövôdô esetleges mítoszokat és sok hiedelmet önmagában is képes megszüntetni. Az átadandó információkat az alábbi lényeges szempontok alapján érdemes csoportosítani:

I. Alvással kapcsolatos ismeretek

1. Az alvás nem homogén folyamat, különbözô fázisai vannak, és ezek sajátos funkciókkal rendelkeznek.
2. Az alvás szerepe a regeneráció, a beérkezett információk feldolgozása és tárolása (tehát nem a jövônkre reflektál egyfajta „profetikus" jelleggel, hanem a már megtörténtekkel kapcsolatos információkat dolgozza fel).
3. Az alvási folyamat önszabályozó jellegű, ennél fogva képes rugalmasan alkalmazkodni a változó körülményekhez.
4. Az alvási folyamatban természetesek bizonyos (elsôsorban életkor-függô) változások.

II. Alváshigiénés ismeretek

Alváshigiénés ismeretek alatt az alváshoz szükséges optimális pszichobiológiai környezet megteremtéséhez szükséges információkat értjük, hangsúlyozva az alvást gátló tényezôk csökkentését és az alvási folyamatot elôsegítô tényezôk növelését. A tanácsok néha „banálisan egyszerű" ötleteknek tűnnek, megvalósításuk viszont általában nem könnyű, hiszen régóta _ nemritkán több évtizede _ fennálló helytelen életmódon, rossz szokásokon kell általuk változtatni. Fontos, hogy a beteggel lépésrôl lépésre fokozatosan haladjunk, s egyidejűleg csupán néhány tanács megvalósítását kérjük. Az alváshigiénés tanácsok közül kiemeljük a koffeinfogyasztásra és a testmozgásra vonatkozók jelentôségét. Sokan nem tudják, hogy milyen élelmiszerek tartalmaznak koffeint, s a tapasztalatok szerint egyre emelkedik az idôskorúak koffein- és alkoholfogyasztása is.

Alvásmonitorozás

Az alvásmonitorozás legegyszerűbben alvásnapló segítségével történik. Azon túl, hogy információs anyagot és hosszmetszeti képet szolgáltat a terápiához, gyakran önmagában terápiás értékű „aha"-élményekhez juttatja a pácienst.

Alvásnapló összeállítása során az alább ismertetett paramétereket érdemes figyelembe venni. Fontos, hogy minél világosabb instrukciókat adjunk, és amit lehet számszerűen, becslôskálán fejezzünk ki.

1.Az alvás leírása

2. Az alvás körülményeinek leírása

3. Napközbeni tevékenység leírása

Stimulus-kontroll: A stimulus-kontroll néven összefoglalt módszerek közös célja az, hogy az elalvást stabil, állandó környezeti ingerekhez kondicionálják. Lényegesebb pontjai megtalálhatók az alváshigiénés tanácsok között (2. táblázat 8. és 10. pontja), kiegészítve az alábbiakkal:

Csak akkor feküdjünk le, ha fáradtak és álmosak vagyunk. Ennek jeleit ne egész este keressük magunkon, hanem jelöljünk ki egy idôpontot, és csak ez után foglalkozzunk vele.

_ A fentieket szigorúan tartsuk be kivétel nélkül minden este akkor is, ha alvásunk már régen rendezôdött.

Relaxációs technikák: Az inszomniás páciensek egyik legfrusztrálóbb panasza az elalvási kísérlet idején fellépô feszültség, idegesség, „szorongás" („vajon ma éjszaka el tudok-e aludni?"), amely az elôzô éjszakák sikertelenségének talaján, „circulus vitiosus"-ban éjszakáról éjszakára fokozódhat. A figyelem túlságosan bizonyos tényezôkre irányul, meggátolva az elalváshoz elengedhetetlenül szükséges ellazulást. A figyelem irányulhat a külvilágra (például zajok, világosodik-e már, hány óra van stb.), vagy a különbözô testi történésekre (például álmosodom-e már, lecsukódnak-e maguktól a szemeim stb.).

A relaxációs technikák több olyan ponton is hatnak, amelyek alvást elôsegítô hatásúak (arousal-csökkentés, izomrelaxáció, amely hipnogén hatású).

A legáltalánosabban elterjedt, és leghatékonyabbnak tűnô módszer a Jacobson-féle progresszív relaxáció (kezdetben az izmok szisztematikus megfeszítése és ellazítása, majd fokozatosan a relaxációs elemek hangsúlyozása, végül a feszítések elhagyása).

Az alvással kapcsolatos negatív gondolatokkal való megküzdés

Az alvással kapcsolatos hiedelmek általában mélyen gyökereznek a személyiségben és a dolgok elmagyarázásával gyakran egyáltalán nem módosíthatók. A betegek racionálisan elfogadják az új információkat, de az adott helyzetben ismét a régi, mélyen gyökerezô hiedelmek aktiválódnak, és igen erôs érzelmi választ, illetve az arousal fokozódását eredményezik.

Az inszomniával kapcsolatos gondolatok négy fô téma köré csoportosíthatók:

1. Az „egy fô ok" _ hiedelem módosítása

A betegek saját alvászavarukról alkotott laikus betegségmodelljei általában egyetlen, ráadásul teljesen kontrollálhatatlannak vélt okkal magyarázzák az inszomniát, (például agyi ingerületátvivô anyagok arányának megbomlása, befolyásolhatatlan munkahelyi stressz, öregedés stb.). A cél az, hogy a pácienst olyan reálisabb értelmezési kerethez juttassuk, amely szerint az inszomnia több, kisebb jelentôségű, de jobban kontrollálható problémából tevôdik össze.

2. A páciens által vélt lehetséges következmények „katasztrófa-jellegének" megváltoztatása

A páciensek általában túlértékelik alvászavaruk negatív hatásait, és minden kellemetlen élményt (rosszkedv, sikertelenség stb.) hajlamosak ennek közvetett vagy közvetlen következményének tulajdonítani. Mindezek miatt az alvás jelentôsége felértékelôdik, és a beteg egyik legfontosabb központi problémájává válik.

3. Az alváshoz társuló téves (diszfunkcionális) elvárások és elképzelések módosítása

Ebben a témakörben található az alvással kapcsolatos összes téves elképzelés (például nyolc óra folyamatos alvás kell a normális életvitelhez stb.). A legtöbb esetben úgy tűnik, ezek könnyedén módosíthatók, valójában azonban _ mivel a kultúrában mélyen gyökereznek _ nehezen változtathatók meg.

4. Az elalvási helyzetben jelentkezô negatív gondolatok

Ezek elsôsorban az elalvási helyzettel kapcsolatos teljesítményszorongás és a tehetetlenség élménye körül csoportosulnak, és a velük való megküzdés képességének elsajátítása mérföldkô lehet a terápiában.

Nappali feszültségoldás és problémakezelés

A krónikus inszomniában szenvedô páciensek jellemzô vonása az állandó _ napközben is jelen lévô _ enyhe aggódás és szorongás. Ez a szorongás az alvás elôtti pillanatokban, amikor a figyelmet már nem tereli el semmi, gyakran fokozódik, nehezítve ezzel az elalvást. Mindezek miatt a legtöbb alvászavarban szenvedô beteg számára hasznossá válhat valamilyen stresszkezelô stratégia elsajátítása.

Ajánlott irodalom:

Novák M.: Az alvásmedicina jelentôsége. Hippocrates, III/2, 103-105

Novák M., Vizi J,:
Az inszomnia jelentôsége, diagnosztikája és terápiás megközelítése.
Hippocrates, I/1, 29-36

Halász P: Alvás és alvászavarok. Medicina, Budapest, 1982

Novák M (szerk.): Az alvás- és ébrenléti zavarok diagnosztikája és terápiája. Okker Kiadó, Budapest, 2000

Vizi J, Novák M: Az inszomnia gyógyszeres kezelése. In: Novák M. (szerk): Az alvás _ és ébrenléti zavarok diagnosztikája és terápiája. 243-274. old. Okker Kiadó, Budapest, 2000

Novák M., Purebl Gy.: Alvászavarok. In: Buda B. és Kopp M. (szerk): Magatartástudományok. 485-504. old., Medicina, Budapest, 2001

Részletes irodalomjegyzék a szerzônél.

2. táblázat

Alváshigienés tanácsok

1. Tartson szigorú napirendet! Lehetôleg minden nap azonos idôben keljen fel és feküdjön le, hétköznapokon és hétvégén egyaránt.
2. A rendszeres mozgás, sportolás javítja az alvás minôségét. DE: Lefekvés elôtt 3-4 órával ne végezzen megerôltetô testi tevékenységet illetve intenzív sporttevékenységet!
3. A lefekvés elôtti órákban ne fogyasszon erôs, zsíros ételeket és alkoholt, és ne dohányozzon!
4. Korlátozza a koffeintartalmú italok (kávé, tea, kóla, kakaó) fogyasztását, különösen a késô délutáni és esti órákban!
5. Alakítson ki megfelelô elalvás elôtti szokásokat! (Legyen rutinszerű a tisztálkodás, fogmosás stb.)
6. Fordítson figyelmet a megfelelô alvási környezet kialakítására (tiszta levegôjű, csendes, sötét szoba, szükség esetén füldugó, megfelelô páratartalom, megfelelô keménységű matrac és párna, természetes anyagokból készült ágynemű, hálóruha stb.)!
7. Az elalvást segítheti a könnyű, magas szénhidáttartalmú vacsora, a meleg fürdô, a hűvös szoba (meleg paplannal), a relaxáció (pl. zenehallgatás, olvasás, relaxációs gyakorlatok végzése) és egy pohár tej.
8. A hálószobát csak alvásra és szexuális tevékenységre használja. Ne egyen, ne nézzen TV-t, ne dolgozzon az ágyban!
9. Lehetôleg ne aludjon napközben, kivéve, ha speciális alvásproblémája miatt orvosa ezt kéri.
10. Ne feküdjön le túl korán, és ha fél órán belül nem alszik el (illetve felébred éjszaka és képtelen visszaaludni) keljen fel az ágyból, menjen át egy másik szobába, és ott olvasson, pihenjen. Ekkor ne egyen, ne igyon és ne dohányozzon. Csak akkor térjen vissza ágyába, ha már kellôen álmos! Próbálja az ágyban töltött idôt a tényleges alvási idôre korlátozni.
11. Ébresztôóráját az éjszaka során tartsa hátrafordítva, s éjszakai felébredései során ne nézzen automatikusan az órára!

Ne feledje, hogy napközbeni tevékenységei nagymértékben befolyásolják éjszakai nyugalmát, s éjszakai pihenése visszahat napközbeni éberségére, testi teljesítôképességére és lelkiállapotára!

Dr. Novák Márta (1,2),

Dr. Purebl György (1), Dr. Vizi János (2)

(1) C

1089 Budapest, Nagyvárad tér 4.

(2) Pharmaproject Kft.,

Pszichopraxis Szakrendelô

1051 Budapest, Kecskeméti u.11.