Elôzô |
|
Dr. Németh Attila, Dr. Prezenszki Zsuzsanna |
|
A szerzôk áttekintik a kényszerbetegség tünettanát, etiológiáját és terápiás lehetôségeit. A betegség a lakosság 2%-át érinti, de csak kevesen fordulnak orvoshoz, mert sokáig titkolják tüneteiket. Napjainkban már korszerű gyógyszeres és pszichoterápiás módszerek állnak rendelkezésre, a betegség kezelésére. A betegek 60-80%-ánál jelentôs javulást vagy gyógyulást lehet elérni. A kényszerbetegséget Freud még a neurózisokhoz sorolta. A 70-es évek óta a modern pszichiátria nozológiai rendszere már nem használja a neurózis kategóriát, a kényszerbetegséget a szorongásos zavarok között tárgyalja. Diagnózisként a korábban használt „neurosis anancastica" helyett a kényszerbetegség (obszesszív-kompulzív zavar = OCD) elnevezést alkalmazzuk. A 80-as évek végén a korszerű képalkotó eljárásokkal bizonyították kényszerbetegségben (is) az agyi biokémiai működészavart, és ezzel értelmetlenné vált a pszichiátriai kórképeknél az „endogén versus reaktív" illetve az „organikus versus funkcionális" elkülönítés. Minden pszichiátriai megbetegedés hátterében kimutatható genetikai vulnerábilitás, neurokémiai zavar, valamint pszichológiai tényezôk.
„Zárt ajtók mögött csendben szenvednek" A kényszerbetegség lényege a visszatérô, szorongáskeltô, irreális kényszergondolatok, valamint a szorongás csökkentésére végzett ismétlôdô rituálék, kényszercselekvések (1. táblázat). A beteg tisztában van tüneteinek kórosságával, de nem tud szabadulni tôlük. Igyekszik titkolni a környezete elôl, ami egyre nehezebb, mert az emiatt keletkezô szorongás tovább fokozza a kényszereket, így ezekre még több idôt fordít, és ezáltal egyre nyilvánvalóbbá válik betegsége a környezete elôtt. A kényszeres tünetek nagyon változatosak lehetnek. Fô csoportjaikat a 2. táblázatban foglaltuk össze. A tisztálkodási kényszerben szenvedôk félnek a piszoktól, a fertôzéstôl. Igyekeznek kivédeni minden fertôzési lehetôséget. Ezért kerülik a kézfogást, a kezükre nyáron is kesztyűt húznak, kezüket gyakran és hosszadalmasan mossák. A kézmosás sajátos számmisztikával társulhat; „három a magyar igazság, … egy a ráadás". Általában addig mosnak kezet, amíg „belülrôl" nem érzik, hogy tiszta. Ilyen esetekben az összes tisztálkodással kapcsolatos cselekvés kényszeresen ritualizált lehet; pl. fogmosás, mosakodás, szappanozás, törülközés stb. A kényszeresek gondolkodását jól megérthetjük azáltal, hogy miért részesítik elônyben a zuhanyozást a fürdésnél. Ugyanis a fürdés során a testünkrôl lemosott piszok a fürdôkádban marad, ami visszakerülhet a testre, így nem szabadulunk meg a piszoktól. Ugyanez a gondolkodás miatt a törülközésnél sem mindegy, hogy hány törülközôvel törülközünk, és milyen sorrendben törüljük meg egyes testrészeinket. Ezekbôl a példákból jól látható a kényszeresekre jellemzô „minden vagy semmi" gondolkodásmód. Mindenképpen arra törekszenek, hogy 100%-osan kizárják a „baj" bekövetkezésének lehetôségét. A probléma lényege abból áll, hogy 100%-osan semmit nem lehet kizárni. Ez egy olyan cél, ami elérhetetlen, és ezzel a tudattal kell együtt élnünk. A kényszeresek mégis megpróbálják a „lehetetlen"-t. Ezért ellenôrzik 3-szor, 5-ször, 10-szer a lakás- vagy kocsizárat, hogy biztosan bezárták-e az ajtót. Mikor lehet azt mondani, hogy biztos? A kényszerbetegekre jellemzô a „mi lenne, ha…?" vagy a „csak baj ne legyen…" gondolkodás. Mindent túlbiztosítanak (ez a kényszercselekvés alapja), számukra csak a „tökéletes" megoldás fogadható el. Általában perfekcionisták, emellett gyakran döntésképtelenek, mivel ritkán fordul elô „tisztán fekete-fehér" szituáció. A betegek élettere egyre jobban beszűkül. Egyre gyakrabban jelentkeznek a kényszergondolatok, egyre hosszabb idôt vesznek igénybe a kényszeres rituálék. Eljuthatnak odáig, hogy egy felöltözés eltarthat órákig, mivel minden egyes ruhadarabot megfelelô rituálé szerint kell „tökéletesen" felvenni. Gyakoribb, mint a skizofrénia vagy az epilepszia Régebben ritka kórképnek gondolták. Az elsô, nagy létszámú, közel 20.000 ember strukturált interjúja alapján készült epidemiológiai felmérés mutatta ki, hogy a lakosság 2,3%-a szenved (vagy szenvedett) kényszerbetegségben (ECA vizsgálat _ USA, 1984). Azóta ezt az eredményt számos _ más országban _ végzett vizsgálat is megerôsítette. Hazai adataink szerint a kényszerbetegség élettartam prevalenciája 2,8%, azaz gyakoribb, mint a skizofrénia vagy az epilepszia. (Szádóczky, 2000).
Fiatalkorban kezdôdik, és krónikus lefolyást mutat A betegség pubertáskorban kezdôdik leggyakrabban. A nôknél még az elsô szülést követô idôszakban gyakori a betegség kezdete. Ezek az adatok a neurohumorális tényezôk szerepére utalnak. Depresszióval gyakran társul A kényszerbetegek egyharmadánál depresszió is társul a tüneti képhez. Kényszeres betegeknél a véletlennél sokkal gyakrabban tapasztalunk egyéb szorongásos kórképeket (pánikbetegség, fóbiák) és táplálkozási zavarokat (anorexia, bulimia) is. A komorbiditás a közös neurobiológiai alapokra utal. A kísérô betegségek rontják a prognózist.
A kényszerbetegség kialakulásában neurobiológiai és pszichológiai tényezôk egyaránt szerepet játszanak. A genetikai kutatások családi halmozódást mutattak ki. Az elsôfokú rokonok között 20%-ban találunk kényszerbetegségben vagy kényszeres tünetektôl szenvedô egyéneket. Az ikervizsgálatok is megerôsítik a genetikai tényezôk szerepét; a monozigóta ikerpároknál ugyanis 63%-os a konkordancia, míg a dizigótáknál 22%. A neuro-anatómiai kutatások szerint az orbitofrontális kéreg, a striatum, a pallidum és a talamusz között futó idegpályák működése képezi a kényszerbetegség neuro-anatómiai alapját. A neurotranszmitterek közül elsôsorban a szerotonin rendszer érintett. Ezt igazolja közvetetten a szelektív szerotonin visszavételt gátló antidepresszívumok hatékonysága is. A szerotonin rendszeren kívül más neurotranszmitterek, neuropeptidek is involváltak az OCD patomechanizmusában (dopamin, glutaminsav, CRH stb.). A tanuláselmélet szerint a kényszeres tünetek a szorongásra adott aktív elkerülô viselkedés. A kényszeres rituálék egy plusz cselekvést jelentenek, ellentétben a fóbiás szorongással, amely passzív elkerülô viselkedéssel jár; és az aktivitást illetôen ez egy mínusz variánsnak tekinthetô. A szorongásra adott kóros válasz kondicionálódik, rögzül, sôt egyre terebélyesebb formát ölthet. Ezen alapul a viselkedésterápia, amely a kényszerbetegségben a leghatékonyabb pszichoterápiás módszer. A pszichoanalitikus teória a kora gyerekkori pszichotraumáknak tulajdonít jelentôséget, amelyek a szobatisztaság kialakulásának idôszakában érték az egyént.
Célzott, hatékony terápiáról csak 30 év óta beszélhetünk. Ekkor mutatatták ki az erôs szerotonin hatással rendelkezô antidepresszívumnak _ a clomipraminnak _ a hatékonyságát kényszerbetegségben, és ekkor publikálták az elsô viselkedésterápiás eredményeket. A korábban terápia-rezisztensnek tekintett kényszerbetegek kétharmada mutatott szignifikáns javulást a megfelelô kezelésekre. Az elmúlt évtizedekben számos új, szelektív szerotonerg antidepresszívum került forgalomba, melyek egyformán hatékonyak kényszerbetegségben (citalopram, fluvoxamin, fluoxetin, paroxetin, sertraline) (3. táblázat). Ezek az antidepresszívumok azonban általában csak magasabb dózisban és hosszabb idô után kezdenek hatni OCD-ben, mint depresszióban. A hatás csak 3-4 hét múlva kezdôdik, és a tünetek lassan, fokozatosan csökkennek. A beteg kezdetben csak azt érzi, hogy könnyebb ellenállni a kényszereinek. Sokszor évekig, néha életük végéig kell gyógyszert szedni a betegeknek, mivel a gyógyszer elhagyását követôen újra visszatérhetnek a kényszeres tünetek (Németh, 2000). A viselkedésterápia során _ a tanuláselméletbôl kiindulva _ a tünetre koncentrálunk. Az „ingerexpozíció + válasz megelôzés" alapelv szerint a beteget kitesszük a szorongást keltô helyzetnek; például tisztasági kényszeres betegnek csupasz kézzel meg kell fogdosnia a kilincseket vagy a szemetes kukát, utána pedig nem moshat kezet egy hosszabb idôn keresztül. Ez átmeneti feszültségnövekedéssel jár, amely spontán rendezôdik, és a gyakorlat ismétlése során már egyre kisebb feszültséget indukál, végül már nem is jelentkezik. A terápiában a „kutyaharapást szôrével" vagy „átesni a ló túlsó oldalára" elv érvényesül, de hangsúlyozni kell, hogy a terápiás gyakorlatot elôzetesen mindig meg kell beszélni a beteggel. A „túlceremonizálással" a kényszeres rituálét tovább bonyolítjuk, és ezáltal szakítjuk meg a berögzült kóros sztereotípiát. A válasz forszírozása azt jelenti, hogy az ismétlések számát megtöbbszörözzük (pl. az ajtózárat nem 5-ször, hanem 50-szer kell ellenôrizni), és így a beteg számára is értelmetlenné válik a kényszercselekvés elvégzése. Optimális esetben a betegek elsajátítják a terápiás elveket, elôbb-utóbb ôk találják ki maguknak a gyakorlatokat, és így szabadulnak meg fokozatosan kényszereiktôl (3. táblázat) (Németh, 2000). A két módszert külön-külön alkalmazva a betegek 60%-ánál sikerül szignifikáns javulást elérni. Ha a módszereket kombináljuk, akkor 80%-uknál érünk el eredményt. Sajnos, a betegek 20%-a a jelenlegi terápiás eszközökre is rezisztens. Közöttük vannak olyan súlyos esetek, akiknek az egész napját a kényszereik töltik ki, munkaképtelenek, sôt akár önálló életvitelre sem képesek. Nemcsak ezek a betegek szenvednek nagyon, hanem a velük együtt élô hozzátartozók is. Az ilyen terápia-rezisztens betegeknél szóba jön az idegsebészeti beavatkozás, melynek során a túlaktívált fronto-striato-pallido-talamikus hurok egyes pontjait lézerrel roncsoljuk, és ezzel elôsegítjük a biokémiai egyensúly helyreállását. Az ilyen súlyos állapotú és reménytelen helyzetű betegek felénél tartós és jelentôs javulást lehet még elérni. A korszerű műtétekkel már minimálisra csökkenthetôk a szövôdmények kockázata. Ilyen műtéteket már több mint 20 éve végeznek igen nagy számban, az USA-ban és Svédországban. Ebben az évben hazánkban is elvégeztünk 5 súlyos betegen ilyen beavatkozást. A féléves utánkövetés egyelôre igen pozitív tapasztalatokat hozott. Nem lehet eléggé hangsúlyozni a korai felismerés és kezelésbe vétel jelentôségét. A kezdeti szakaszban sokkal könnyebb a terápia, mint egy krónikus, súlyos esetben. Hazai és amerikai vizsgálatok szerint a betegség kezdetét követôen átlagosan 7 év telik el, mire az egyén orvoshoz fordul a panaszaival. Ezért fontos a lakosság pszichológiai-pszichiátriai ismereteinek bôvítése, hogy a betegek felismerve a kórképet, minél hamarabb forduljanak szakemberhez.
Irodalomjegyzék: Németh A. (szerk): A kényszerbetegség és határterületei. Filum, Budapest, 2000. Németh A., Treuer T.: Kényszerbetegség (Obszesszív-Kompulzív zavar). In: A pszichiátria magyar kézikönyve. (szerk.: Füredi J., Németh A., Tariska P.), Medicina, Budapest, 2001. Szádóczky E.: Kedélybetegségek és szorongásos zavarok prevalenciája Magyarországon. Print-Tech Kiadó, Budapest, 2000. Treuer T., Németh A., Rózsa S., Füredi J.: A kényszeres tünetek jellemzôi Kényszergondolat (obszesszió):
Kényszercselekvés (kompulzió):
A leggyakoribb kényszergondolatok (obszessziók) és kényszercselekvések (kompulziók) (Treuer és mtsai 2001).
Kényszergondolatok (Obszessziók) Százalék Kompulziók (kényszercselekvések) Százalék
A kényszerbetegség kezelése I. Gyógyszeres kezelés 1. Potens szerotonin-visszavételt gátló antidepresszív szerek (PSRI)
II. Viselkedésterápia · Ingerexpozíció · Kényszerválasz befolyásolása
III. Pszichiátriai sebészet
Dr. Németh Attila, Dr. Prezenszki Zsuzsanna Nyírô Gyula Kórház II. Pszichiátriai Osztály 1135 Budapest, Lehel u. 59.
|
|
E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES Copyright: © Hippocrates 2000. Created by Spinerette Information Systems 2000. |
