Elôzô |
|
Dr. Pácz Zoltán Dr. Huszka János |
|
A szerzôk ismertetik a szájüregi tumorok elôfordulásának gyakoriságát. Felhívják a figyelmet a praecancerosus állapotok felismerésének fontosságára és kezelésére. Ismertetik a leggyakoribb szájüregi rosszindulatú tumorok lokalizációját, kezelési lehetôségét. Hangsúlyozzák a megelôzés fontosságát és a szűrôvizsgálat jelentôségét, melyben kiemelkedôen fontos szerepe van a családorvosnak. Szomorú tény, hogy az Egyesült Államok Nemzeti Ráktársasága 1990-es jelentése szerint az összes rákos esetek halálozása vonatkozásában a magyar férfiak az elsô, a magyar nôk a harmadik helyen állnak a nemzetközi összehasonlításban, azóta pedig a nôk a második helyre léptek elô. Szájüregi daganatok esetében mindkét nem az elsô helyen áll, a halált okozó összes daganat 4%-t teszik ki ezen daganatok, ami azt jelenti, hogy hazánkban a rákos betegségekben elhunytak minden ötödike szájüregi daganatban szenvedett.9 Maga az elnevezés nem pontos, mert némely daganat az anatómiai határokat átlépve a szájüregbôl a nyelvgyökre, garatba terjed, másrészt a kezelésnél a nyaki régió nyirokcsomóit is el kell távolítani. Miért ilyen magas ezen daganatok száma? Ez összetett kérdés, pontos választ adni nem tudunk. Annyi biztos, hogy számos rizikótényezô játszik szerepet, így a dohányzás, alkohol, táplálkozás, levegôszennyezôdés, számos szájüregi mikroorganizmus. Amennyiben rossz a szájhigiéné, az egészséges flóra egyensúlya felborul, a patogén mikrobák elszaporodnak és különbözô betegségek forrásai lehetnek. Nem lehet eléggé hangsúlyozni a dohányzás és az alkohol szerepét. Különösen veszélyes a napi 2 csomag vagy több cigaretta, a napi 2 dl 40%-os tömény ital, 1, 2 l bor vagy 5 üvegsör.4 Amennyiben egy nem dohányzó és alkoholt nem fogyasztó egyén rizikófaktora 1, akkor a dohányosoké 15, az alkoholosoké 13, ha a kettô együtt szerepel, akkor 13 X 15!8 Mint minden szerv esetében, itt is megkülönböztethetünk jó és rosszindulatú daganatokat, valamint hám, kötôszöveti, odontogén illetve csontdaganatokat. A jóindulatú tumorok vagy rejtve maradnak, vagy nem okoznak panaszt, vagy tüneteket okozva eltávolításra kerülnek. A panasz lehet vérzés (haemangioma), lehet nagyságánál fogva idegentest érzés, szájzárási nehézség (lipoma, gingiva tumorok). Hámeredetű jóindulatú tumor leggyakrabban papilloma. Kötôszöveti lágyrész daganat lehet fibroma, epulis, lipoma, haemangioma, teleangiectasia, lymphangioma, myxoma, izomszöveti és idegszöveti. Számos odontogén tumor ismert, így az ameloblastoma, elmeszesedô odontogén hámtumor (Pindborg-tumor), fibroma ameloblasticum, dentinoma, fibroma odontogenicum, myxoma odontogenes, cementoma, odontoma stb. Fontos, hogy az eltávolított, jóindulatúnak tűnô tumor is minden esetben szövettani vizsgálatra kerüljön.8
Praecancerosisok Nagyon lényeges a daganatot megelôzô állapotok felismerése és kezelése. Megkülönböztetünk praecancerosus laesiot és állapotot. Laesionak nevezzük a megváltozott morfológiájú szövetterületet, melyben carcinoma gyakrabban fordulhat elô, mint a hasonló lokalizációjú, normálisnak látszó nyálkahártyán. Ilyen, pl. a leukoplakia, erythroplakia. Praecancerosus állapotban a szájnyálkahártya általános állapota megváltozott, melyhez a carcinoma szignifikánsan megnövekedett rizikója társul. Pl. vashiányos anaemia, lichen oris. Leggyakoribb praecancerosus laesio a leukoplakia, mely a szájnyálkahártya 5 mm-nél nagyobb letörölhetetlen fehér foltja, ami klinikailag és patológiailag más betegségcsoportba nem sorolható be, és nem társul hozzá semmilyen fizikai vagy kémiai oki tényezô, kivéve a dohányzást. Lényegében hyperkeratinizációval járó krónikus gyulladás. Oka elsôsorban a dohányzás, bár nem minden dohányosnál fordul elô, és elôfordul nem dohányosnál is, itt viszont fokozott veszélyt jelent.1,2,5 Több típusa ismert, lehet homogén, nem homogén (verucosus forma) és nodularis. Gyakori a Candida albicans-szal történô felülfertôzôdése, ami külön kezelést igényel. Elôfordulása a különbözô statisztikák szerint 0,57% és 3,6% között van, a malignizálódás 5-6%-ra tehetô, a simplex formánál 4,6%, míg erozív esetben 28%. Kezelés elôtt lényeges a histopathológiai vizsgálat. Fontos a beteg rendszeres ellenôrzése, és A vitamin adása javasolt. A leukoplakiánál sokkal rosszabb prognózisú az erythroplakia megjelenése, hámatrophia és kifejezett dysplasia észlelhetô, mely lehet a szájfenéken, retromolaris területen és a mandibula alveoláris nyálkahártyáján. Észleléskor kb. 90%-ban a szövettani kép invazív carcinomát vagy carcinoma in situ-t mutat. Praecancerosus laesiót jelent még a cheilitis chr. actinica, a cheilitis glandularis, a cornu cutaneum, a keratoma senile és a naevus pigmentosus is. Számos praecancerosus állapot létezik, közülük leggyakoribb a lichen oris, melynek hétterében autoimmun folyamatot feltételeznek. A többi állapot kisebb jelentôségű, így a sideropenias anaemia, a discoid lypus erythematosus, a submucosus fibrosis, a xeroderma pigmentosus.1,2
Szájüregi rosszindulatú daganatok
A rosszindulatú daganatok közül a legjelentôsebb a hámeredetű carcinoma, mely a szájüregi tumorok 90%-át adja. Kiindulhat a szájüreget bélelô laphámból és a mirigyes szervek hámjából. A fennmaradó 10%-ot a kötôszövet rosszindulatú tumorai, különféle sarcomák adják. A laphámrákokat kiindulási helyük alapján csoportosíthatjuk. Aránylag gyakori az ajakrák, mely az alsó és felsôajakról egyaránt kiindulhat. Elôbbi eset a gyakoribb, az utóbbi viszont rosszabb indulatú, gyakrabban ad áttétet. Lehet exophyt, ulceralis vagy verrucosus formájú. A régebben alkalmazott ékkimetszés ma szinte műhiba. Egyértelműen a műtéti kezelés preferált a sugárkezeléssel szemben. Ritkább elôfordulású a bucca carcinoma, mely megjelenhet az elülsô, középsô és hátsó régióban, valamint az áthajlási redôben is. Minél hátrább helyezkedik el, annál rosszabb prognózisa van. Széles alapon eltávolítva gyógyítható, de nagyon hamar ad áttétet. A szájüregi rosszindulatú daganatok 30-40%-át a nyelvrák adja, az esetek 80%-a férfiaknál jelentkezik. Az elülsô harmadban jelentkezô daganat hamar ráterjed a szájfenékre, a nyelvgyökön lévô pedig hátrafelé a tonsilla és mandibula irányába. A daganat lehet infiltráló vagy exophyt jellegű. Gyakran és korán ad áttétet, elôször a nyaki nyirokcsomókban, majd késôbb a tüdôbe is. Minél közelebb helyezkedik el a középvonalhoz, annál sűrűbben észlelhetô kétoldali metastasis. A szájfenéken a vénás és nyirokkeringés keresztezôdik, emiatt gyakran látunk ellenoldali áttétet. A szájfenék rákja gyakoriságban a nyelv, ajakrák után következik. Csaknem mindig az elülsô harmadban észlelhetô, gyakran társul leukoplakiához. Gyorsan terjed a nyelvre vagy a mandibula periosteumára, a sublinguvalis és a submandibularis nyálmirigyre. Az exophyt típusú jobb indulatú, mivel környezetét kevésbé infiltrája. Szövettanilag közepesen differenciált laphámrák. Áttétet mindkét oldalon kell keresni.3 A szájpad carcinoma esetén jelentôs a különbség a kemény és lágy szájpad daganat közt. Kemény szájpadról kiinduló tumorok idôsebb férfiaknál jelentkezhetnek, gyakran leukoplakiából indulhatnak ki. Szövettanilag jól differenciált laphámrák képét mutatja. Műtéttel jól kezelhetôk, áttétet ritkán képeznek. Lágyszájpad carcinomák 3-szor gyakrabban jelentkeznek, mint a keményszájpadi tumorok. Környezetüktôl nehéz elkülöníteni, hamar terjednek a garat képleteire. Ha ráterjed már a nyelvgyökre is, akkor igen rossz a prognózis. Szövettanilag rosszul differenciált laphámcarcinomák. A gingiva carcinomája 10-12%-ra tehetô. 2-3-szor gyakrabban található férfiaknál, mint nôknél. Leggyakrabban az alveoláris ív hátsó harmadából indul ki, a tumor lehet exophyt, fekélyes vagy verrucosus jellegű. Szövettanilag rendszerint jól differenciált laphám carcinoma. A mandibulán elhelyezkedô hamarabb metastatizál, mint a maxillán lévô. Idôben kezelve, az érintett csontot is eltávolítva relatíve jó a prognózisa.
Legfôbb szempont, hogy a sebészi kezelés az elsôdleges. Tökéletes gyógyulás radikális eltávolítás és megfelelô utókezelés esetén várható. A primer daganat sebészi kezelését monoblock műtétként a regionalis nyirokcsomók eltávolításával együtt kell végezni. Ez lehet radikális vagy funkcionális nyaki blockdissectió. A műtét kiterjesztését a nyaki nyirokcsomók CT, MR vagy UH vizsgálata, aspirációs cytológiai eredménye szabja meg. A radikalitást nem befolyásolhatja az attól való félelem, hogy a szövethiányt hogyan pótoljuk. Pótlás történhet bôr és nyálkahártyával, csípôcsonttal való mandibula-rekonstrukcióval, jelentôs szövethiány esetén nyeles lebennyel.8 Amennyiben kétséges az operabilitás lehetôsége, jó eredményt ad a műtét elôtti és utáni citosztatikus kezelés. Posztoperatív irradiációt csaknem minden beteg esetén elvégeztetjük. Amennyiben bármely okból műtét nem végezhetô, sugárkezelés vagy citosztatikus kezelés jön szóba. Reménytelen esetekben is ajánlott palliatív kezelés adása. Egyes különleges lokalizációjú tumorok esetén az intraarterialis kemoterápia is segíthet. Nagyon jó eredményt észleltek a Cisplatin adásával.6,7,10
Szájüregi daganatok megelôzése, onkológiai szűrôvizsgálat
Minden kezelésnél fontosabb a betegség korai felismerése, mert teljes gyógyulásra ekkor számíthatunk igazán. Ezt a célt szolgálja a szűrôvizsgálat, ami sajnos nincs megszervezve, és a most induló népegészségügyi programban sem kap jelentôségének megfelelô helyet, pedig jóval egyszerűbb és olcsóbb lenne, mint pl. a vastagbéldaganatok korai kórismézése. Felmerül a kérdés, ki végezze a vizsgálatot? Az 1973-as rendelkezés stomato-onkológiai központokat jelölt ki, ami nem tudta betölteni feladatát, egész lakosság szűrésére elégtelen volt, másrészt a leginkább veszélyeztettek sosem jelentek meg a rendelésen.1 Különbözô felmérésekbôl tudjuk, hogy hazánk lakosságának kb. 10%-a sosem volt fogorvosnál, kb. 15% csak akkor, amikor tűrhetetlen fájdalma miatt fogat húzatott. Ugyancsak 10-15%-ra tehetô azok száma, akik fogat még sosem mostak. Ilyen adatok alapján érthetô, hogy miért mi állunk a világ élvonalában a szájüregi daganatok tekintetében. Azt hiszem, az lenne az egyedüli lehetséges megoldás, hogy bármelyik orvos, akit a beteg valamilyen panaszával felkeres, elvégezné a szájüreg vizsgálatát, viszont erre az egyszerű vizsgálatra is meg kell tanítani mindenkit, hogy a nyelvlapoccal nem lenyomni kell a nyelvet, hanem ellenkezôleg, felemelni, áttekinteni a szájfeneket kétoldalt, és végignézni a nyelvszéleket, buccat és gingivát. Nyelvgyöki tumor igazán csak tükrözéssel lehet felismerni. Óriási segítséget jelentene, ha a családorvosokat meg tudnánk nyerni erre a munkára. Ôk ismerik legjobban a beteg környezetét, állapotát, elôzô betegségeit, gyógyszerelését. A szakorvosi hálózat, akár fül-orr-gégészeti, akár szájsebészeti szívesen lenne partner ebben a munkában, készséggel vállalná az együttműködést. Legjobb lenne ezt a kórházi osztályok ambulanciáival kiépíteni, mert a vizsgálatot, szövettanit is, ott célszerű elvégezni, ahol a beteg további kezelésének feltételei is adottak. A megelôzés terén egyaránt feladata van az egyénnek és a társadalomnak is. Az egyén feladata olyan életstílus, életmód kialakítása, melyben kerüli a rizikófaktorokat, a társadalomé pedig, hogy a környezetünkben minden károsító tényezôt távol tart a lakosságtól, minimálisra csökkenti a környezetszennyezést. A szomorú statisztikák adatai csak akkor javulhatnak, ha mindkét fél megtesz minden tôle telhetôt az egészséges életmód és környezet kialakításához. Irodalomjegyzék: 1. Bánóczy Jolán dr.: Az orális carcinomák korai diagnosztikája _ kinek a feladata Lege Artis Medicinae 1998. 8. 882-883. 2. Dombi Csaba dr. és Bánóczy Jolán dr.: A szájüregi daganatok megelôzésének lehetôségei stomato _ onkológiai szűrôvizsgálatokkal. Magyar Fogorvos. VII. évf. 98. 11-12. 3. Kótai Zsuzsa dr., Élô János dr. 4. Mark H Beers M. D. és Robert Berkow M. D.: MSD Orvosi kézikönyv. Melania kiadó Kft. Bp.1969. 758-759. o. 5. Molnár András dr.: A szájüregi
preacancerosus elváltozásai. Qvintessenz Fogtechnika 1998. 8. 6. Olasz Lajos dr., Németh Árpád dr., 7. Olasz Lajos dr., Szabó Imre dr., Kwaskie
Francis dr., Horváth Anna dr., és Királyfalvi
László: Szájüregi laphámrákok
praeoperatív kemotherápiájának és
sugártherápiájának összehasonlító vizsgálata. 8. Szabó György dr.: Szájsebészet, maxillofacialis sebészet. Egyetemi tankönyv. Semmelweis kiadó Bp. 1997. 9. Tamás László dr., Péter Zoltán dr., 10. Uzsoki utcai kórház Dr. Pácz Zoltán Dr. Huszka János Fôvárosi Szent István Kórház Fül-Orr-Gége, Fej-nyaksebészeti Osztálya 1096 Budapest, Nagyvárad tér 1.
|
|
E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES Copyright: © Hippocrates 2000. Created by Spinerette Information Systems 2000. |
