Elôzô |
A gyermekkori adenotomia és tonsillectomia néhány aktuális kérdése |
|
Dr. Huszka János |
|
A gyermekkori adenotomia és tonsillectomia indikációjában és gyakorlati kivitelezésében változások észlelhetôk az utóbbi 10-15 évben. Fül-orr-gégészeti és gyermekgyógyászati szakmai körökben 6-7 éves korig az adenotomia tűnik népszerűbbnek, mint az elsôdlegesen választandó műtét a tonsillectomiával és a tonsilloadenotomiával szemben. A szerzô összefoglalja az adenoid vegetáció klinikai jelentôségét, a tonsillectomia és az adenotomia fontosabb indikációit, és hangsúlyozza: a korrekt elvek szerint végzett orrmandula-műtét az esetek jelentôs részében elkerülhetôvé teszi a tonsillectomiát. A szakma szabályai szerint adenotomia és/vagy tonsillectomia gyermekkorban csak intubációs narcosisban végezhetô. Röviden ismertetésre kerül a Fôvárosi Szent István Kórház Fül-orr-gégészeti Osztályának e műtétekre vonatkozó gyakorlata, melynek egyik fontos ismérve, hogy az adenotomiát nem vakon, hanem endoscopos ellenôrzés mellett végzik. Ezzel a módszerrel minimalizálható orrmandula-maradvány bent hagyása, és elkerülhetô a fülkürt szájadékának sérülése annak késôbbi következményeivel. Ventillációs tubust általában csak második ülésben helyeznek be, mert az adenotomia után az esetek többségében megoldódik a gyermek vezetéses halláscsökkenése. Gyakorlatukban igen jól bevált megoldás, hogy gyermeket műtétre 10 éves korig csak szülôvel együtt vesznek föl. Az adenotomia és a tonsillectomia az egyik leggyakoribb kisgyermekkori műtét. Magam 25 éve foglalkozom gyermekek fül-orr-gégészeti betegségeivel. Sok orr- és garatmandulát eltávolítottam, többféle módon és eszközzel, itthon és külföldön egyaránt. A gyermekkori tonsillectomia és adenotomia kérdéskörében is sok minden megváltozott, és úgy tűnik, átalakulóban van ma is.3,6 E változások ismerete és saját gyakorlati tapasztalataim alapján a praktikum oldaláról foglalkozom a következô kérdésekkel.
Az orrgaratmandula túltengésének igen nagy szerepe van a pubertás kor elôtt, mert sok akut és krónikus betegség kialakulását segíti elô. Kisgyermekkorban az orrgarat viszonylag szűk és a benne helyet foglaló nyirokelemek hypertrophiája tovább szűkíti, szélsôséges esetben szinte teljesen ki is töltheti az orrgaratot. Ennek az állapotnak a tartós fennállása gátolhatja fülkürt működését, melynek következménye vezetéses halláscsökkenés lehet. A rosszul szellôzô dobüregben folyadékgyülem alakulhat ki, ami könnyen befertôzôdik, heveny középfülgyulladás, esetleg krónikus otitis valamilyen formája lehet a folytatás. Pusztán a rossz hallás magában is jelentôs mértékben visszavetheti a gyermeket a beszédfejlôdésben. Az adenoid vegetatio okozta gátolt orrlégzés már csecsemôkorban zavart okozhat a táplálkozásban és az alvásban. Az ilyen gyermek fejlôdése károsodhat. Az állandóan nyitott száj miatt az állcsontok és a fogak növekedése is eltérhet a normálistól. Az infekciókkal szembeni fogékonyság nagyobb, az orr és melléküreg-rendszer megfelelô szellôzése sem biztosított. Ezért gyakori az elhúzódó, a kezelési próbálkozásokra roszszul reagáló rhinitis, sinusitis, bronchitis, sinobronchitis, pharyngitis, tonsillitis. Az ún. adenoidos gyermek vizsgálatakor feltűnô lehet az állandóan nyitott száj, a néha jellemzôen bamba arckifejezés. Az orrlégzés változó mértékben gátolt, és az orrban sokszor látunk mucosus, esetleg mucopurulens váladékot. A garat megtekintésekor a tonsillák gyakran hypertrophizáltak, és az adenoid alsó széle néha elôbukkan a lágyszájpad mögül. Általában a nyak mindkét oldalán tapinthatók kisebb-nagyobb nyirokcsomók, de az adenoid vegetációra a musculus sternocleidomastoideus hátsó széle mögötti megnagyobbodott nyirokcsomók jellemzôek. A szülô általában elmondja, hogy a gyermeke gyakran hurutos, horkolva alszik, máskor csak nyitott szájjal, hangosan veszi a levegôt. Esetleg egyéb, a fentiekben már említett betegségeket, tüneteket is megemlítenek. A fölsô légúti hurutok elpanaszolásában sokszor a gyakori garatmandula-gyulladást hangsúlyozzák, és kérik a tonsillectomia elvégzését. Mi több, ragaszkodnak a tonsillectomiához abban a hitben, hogy ezzel kivédhetôek a késôbbi megbetegedések. A garat- és orrmandula immunológiai és egyéb szerepét illetôen ma is sok a még tisztázatlan kérdés. Gondolok itt a gócszerep pontos eldöntésére, az ép és a kóros határának meghúzására, stb. Biztosan nem állja meg a helyét az a nézet, hogy semmi szükség nincs ezekre a mandulákra, és lehetôleg még gyermekkorban meg kell tôlük szabadulni. Az sem igaz, hogy mandulaműtét után a szervezet védtelenné válik a légúti fertôzésekkel szemben. 1. Mikor indokolt az adenotomia? (Az alább fölsorolt indokok közül természetesen több is fennállhat egyszerre.)
2. Tonsillectomia illetve a tonsillo-adenotomia kérdése, melyre már részben válaszoltam. Fül-orr-gégészeti és gyermekgyógyászati szakmai álláspont úgy tűnik, az adenotomiát részesíti elônyben a tonsillectomiával illetve a tonsillo-adentomiával szemben.4,6 Természetesen ez leginkább a kis gyermekkorra vonatkozik úgy 6-7 éves korig. Egészen más a probléma megítélése a pubertás kortól. Ebben az életkorban gyakrabban indikálnak tonsillectomiát3,6. Azt határozottan leszögezhetjük, hogy nem indokolt a tonsillectomia csak azért, mert valakinek nagy a mandulája. Tonsillectomiát 12 éves kor alatt csak intubációs narkozisban végzünk, és késôbbi életkorban is csak kivételesen méltányolható esetben operálunk helyi érzéstelenítésben. Intubálva, megfelelôen föltárva a műtéti területet, gyakorlott kézzel nyugodtan és biztonságosan eltávolíthatók a mandulák. Nem kell sietni, kapkodni, van elegendô idô a korrekt vérzéscsillapításra, valamint arra, hogy endoscoppal vagy tükörrel megvizsgáljuk az orrgaratot, és ha szükséges, elvégezzük az adenotomiát is. Tonsillectomia javasolt
Nem javasolt sem tonsillectomia, sem adenotomia
Az orrmandula műtét szükség esetén akár fél éves kortól elvégezhetô, de lehetôleg csak egy éves kor után. A saját praxisomban ezt a határt igyekszem két éves korra kitolni. Csecsemô és kisded korban észlelt adenoid vegetatiora utaló panaszok esetén elsô lépésként föltétlenül konzervatív hozzáállást és kezelést javaslok. Ennek a kezelésnek fontos részét alkotja többek között a gyermek étrendjének az átalakítása, gondolva itt a gyakori ételallergiára illetve intoleranciára. Ilyenkor nem az antiallergikumok adása a megoldás. Az orvos és a szülôk megfelelô hozzáállásával, odafigyelésével a gyermek elkerülheti az adenotomiát és az azt megelôzô számos más betegséget is. Néhány szó a kivizsgálásról, a gyermek kórházi elhelyezésérôl, a műtétrôl és a műtét utáni idôszak teendôirôl. Az adenotomia általában nem terheli meg a gyerekeket. Gyakran tapasztaljuk, hogy a műtét után 3-4 óra elteltével vidámak, esznek-isznak, alig van panaszuk. A továbbiakban a Fôvárosi Szent István Kórház, Fül-orr-gége, Fej-nyaksebészeti Osztályának gyakorlatát mutatjuk be, ami nyilvánvalóan vonatkozik mind a tonsillectomiára, mind az adenotomiára. A műtét elôtt intratrachealis narcosishoz megfelelô kivizsgálás szükséges, amely magában foglal egy ún. nagyrutin labort (vérkép, We, se ionok, májfunkció, coagulogramm, vércukor, vesefunkció, vércsoport, rutin vizeletvizsgálat), EKG-t. A gyermekorvosnak nyilatkoznia kell, hogy a gyermek műthetô és altatható-e. A gyermeket 10 éves kor alatt csak valamelyik szülôvel együtt vesszük föl, de kívánságra 10 év fölött is. A szülôt a gyermekével egy szobában helyezzük el, egymás melletti ágyon. Ez az állapot rendkívül fontos mind a gyermeknek, mind a szülônek. Az idegen környezetben a szülô jelenti a biztonságot a gyermek számára, és a szülô is nyugodtabb, ha maga mellett tudhatja a gyermekét. Természetesen az ápoló személyzet számára is nagy segítség a szülô jelenléte. Az osztályra történô felvétel napján fül-orr-gégész és anaesthesiológus is megvizsgálja a beteget. Az adenotomia csak intratrachealis narcosisban történhet gyermekaltatásban jártas altatóorvos segítségével. A gyermeket intubálva, lógó fejtartásban operáljuk. Ugyanígy történik a tonsillectomia is. Ami nagyon fontos, és hangsúlyozni szeretnénk, hogy az adenotomiát nem vakon, hanem endoszkóp, tehát a szem ellenôrzése mellett végezzük. Jól látjuk, hogy a kürett-kanál mekkora szövetet távolít el, nem hagyunk residuumot, nem roncsoljuk az Eustach-kürt szájadékát, és teljes biztonsággal tudjuk csillapítani a vérzést is. Általában 120 fokos optikát használunk, de a 70 fokos is nagy segítséget jelent. A rendelkezésünkre álló információ szerint ma Magyarországon csak a mi osztályunkon, a Fôvárosi Szent István kórházban történik az orrmandula eltávolítása endoszkópos szemellenôrzés mellett. Ébresztés után a gyermek az édesanyjával egy kórterembe kerül. Komplikációmentes esetben a műtét másnapjának reggelén hazabocsátjuk ôket.
3. Megjegyzések a ventillációs tubus kérdéséhez Ha a gyermeknek halláspanasza illetve idült serosus otitise van, az esetek többségében nem értünk egyet az adenotomiával egy idôben végzett myringotomiával és ventillációs tubus behelyezéssel. Amennyiben a műtét után 2-3 hónap elteltével sem normalizálódik a tubafunkció, nem javul a hallás, illetve a serosus otitis, ezután egy második ülésben végezzük el a beavatkozást. Igen ritkán kényszerülünk erre, fôleg a tubaszájadékot roncsoló vakon végzett adenotomiák után. Ha re-adenotomiát kell végezni, az általunk alkalmazott endoszkópos műtéti technika lehetôvé teszi az Eustach-kürt szájadékának pontos megítélését, és a tuba-funkciót zavaró reziduális adenoidszövet maradéktalan eltávolítását. Irodalomjegyzék: 1. Carithers, J. F. és mtsai: Postoperative risks of pediatric tonsilloadenoidectomy. Laryngoscope, 97,422-429, 1987. 2. Kollár, D.: Fül-orr-gége betegségek gyermekkorban. Medicina könyvkiadó, 1977, 172-177 3. Mattila, P. S. és mtsai: Causes of tonsillar disease and frequency of tonsillectomy operations. Arch.Otolaryngol. Head Neck Surg.127, 37-44, 2001. 4. Miriszlai, E.: Gyermek fül-orr-gégészeti útmutató háziorvosoknak. Chronos kiadó,1998, 128-131 5. Ribári, O.: Fül-orr-gégészet, fej-nyak sebészet Medicina könyvkiadó Rt.1997, 279-281 6. Rosenfeld, R.M.,Green, Dr. Huszka János Fôvárosi Szent István Kórház
|
|
E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES Copyright: © Hippocrates 2000. Created by Spinerette Information Systems 2000. |
