|
Mottó:
Egy beteg :
„Ma egy jó dialízis kezelésem volt."
Barátja: „Te azt honnan tudod?"
A világon legalább egymillió
ember életben tartó kezelését
nevezzük hemodialízisnek, akik enélkül
mindössze néhány hétig élhetnének. Ez
a folyamatosan „géptôl" függô
állapot nemcsak a veseműködést pótló
kezelés belgyógyászati és technikai
aspektusának teljes ismeretét feltételezi, hanem
a beteg pszichológiai megértését,
vezetését is igényli. Tehát a beteget kezelô
személyzet mindennap vizsgázik a
teljes körű szakmai és lélektani
ismeretekbôl és kötelezô
empátiával igyekszik elviselhetôvé tenni a krónikus beteg
számára sokszor kilátástalan állapotot. Mint
látni fogjuk, a végállapotú
veseelégtelenségben elérhetô
rehabilitáció
mértéke számos tényezôtôl függ. Tehát csak
akkor beszélhetünk modern, minôségi
dialízis kezelésrôl, ha az összes
fontos technikai és medicinális feltételt
ellenôrzötten és
reprodukálhatóan
biztosítjuk a beteg számára.
Történeti fejlôdés
1924-ben elôször a német Georg
Hass alkalmazott „művese" kezelést
humán beteganyagon. Az antikoagulálást
nem tudta sikeresen megoldani, mert az alkalmazott kémiai anyagok
toxikusak voltak. Abel az USA-ban kísérleti
állatokban elôször használt
hirudint antikoagulálásra, és bevezette a
„művese" fogalmát. Ebbôl is látható, hogy
a véralvadásgátlás milyen alapvetô
fontosságú a folyamatos
extrakorporeális keringést igénylô hemodialízis
kezelés sikeres kivitelezésében. A skót
Graham használta elôször a
„dialízis" fogalmát a szemipermeábilis membránon
keresztül történô oldatcsere megjelölésére.
A holland Willem Kolff volt az elsô
a II. Világháború alatt, aki sikeresen
végzett életmentô dialízis kezelést
veseelégtelenségben szenvedô
betegekben. Módszerét standardnak fogadták el
az akut veseelégtelenség kezelésére.
Emiatt gyakran nevezik az irodalomban „hemodialízis kezelés atyjának".
Kolff klinikailag is sikeres munkásságát
az úttörô Hass óta (1924) segítette a
celophan (szemipermeábilis membrán), a
heparin mint ideális antikoaguláns és az
antibiotikumok felfedezése. 1960-ban
Scribner volt az elsô, aki elôször
megoldotta a folyamatos vérnyerést az
alkaron: az artériát és vénát teflon
csövecskékkel kötötte össze, amelyben egy
konnektor volt, és dialízis elôtt ennek
kivételével lehetôvé vált effektív
mennyiségű vér áramoltatása a dializátoron
keresztül. Ezt neveztük Scribner-shuntnek. Ezt követôen az olasz
Cimino és Brescia az artéria radialis és
véna cephalica sebészi összekötésével
létrehozta a róluk elnevezett és
kórélettanilag leginkább kielégítô, permanens
A-V fisztulát, amely éveken keresztül
használható dialízis kezelésre. Az
artériás nyomás által kitágított vénát
minden kezelés alkalmával kanüláljuk a
megfelelô mennyiségű vér nyeréséhez,
a hatékony vértisztító hatásfok elérésére.
További fontos lépések voltak a
dialízis kezelés fejlôdésében a
következôk: a dializáló oldatban az
ideális vegyhatást biztosító acetátot
felváltotta a sokkal fiziológiásabb
bicarnonát-oldat. Az intermittaló
peritoneális dialízist
követte a beteg által is végezhetô
CAPD, illetve CCPD. A dializáló gépeket
ún. ultrafiltrációs
kontrol modullal szerelték fel, amely biztosította az egyes
dialízis kezelések között akkumulálódott
víz pontos eltávolítását. Az uremiára
jellemzô anaemia kezelésére lehetôvé
vált a rekombinált humán
erythropoietin (EPO) rendszeres adása,
napjainkban már predialízis idôszakában is.
Az EPO rendszeres adásával
krónikusan dializált betegekben elérhettük a
min. 35% körüli átlag cél-hematokrit
értéket. Korábban, évtizedeken keresztül a
Ht érték csak transzfúzióval volt
tartható 25% körül. Az EPO
alkalmazásával gyakorlatilag megszűnt a
krónikus hypoxia, ezzel a betegek
életminôsége (munkavégzés, sportolás, idôseknél
a mozgásképesség) javult és a
kardiovaszkuláris szövôdmények
csökkentek. A calcitrol (D3 vitamin) adása is
jelentôs mozzanat volt az osteodystrophia kivédésében. A cellulose
alapanyagú dialízis membránok után
megjelentek a szintetikus alapanyagú
membránok, pl. polysulphon, polyamid,
polyacrilonitril stb. Ezek az ún.
biokompatibilis membránok, más elônyeik mellett,
minimális leukocyta _ szegregációs (tüdôben)
és komplement rendszeraktiváló
hatással bírnak, összehasonlítva a
hagyományos celofán alapanyagú
membránok hatásaival.
Meg kell említeni a kezelési
eljárások ismertetésénél a 90-es években
már rendszeresen alkalmazott
hemofiltrációs és a leghatékonyabb,
diffuzív/konvektív _ kis és középnagy
molekulájú _ toxin eltávolításon
alapuló
hemodiafiltrációs kezelést is.
Az élettani szempontból
legígéretesebb veseműködést pótló eljárás a
már több évtizedes múltra
visszatekintô
vesetranszplantáció, amelyre
hazánkban a kb. 3500 krónikusan dializált
betegbôl kb. 900-an várnak. Könnyen
belátható, hogy a nagyszámú
transzplantációra váró beteg életminôsége,
maximálisan jó általános biológiai állapota
csak minôségi dialízis
kezeléssel biztosítható. Ennek ugyan definíciója nincs, de
nyilvánvaló, hogy a dialízis kezelésben
is jelenlévô csúcstechnika, valamint
csak egyszer használatos biokompatibilis
eszközök (dializátorok) alkalmazása
egyik elengedhetetlen feltétele a minôségi
kezelésnek. (Ez a tényleges, a beteg
számára eszközeiben és
reprodukálhatóságában is magasabb életminôséget
biztosító feltételrendszer
nem azonos a működô folyamatok, adminisztrációs
ellenôrzésére szolgáló általános
minôségbiztosítási (ISO) rendszerekkel,
amelyeket a közszolgáltatás és termelés
különbözô szektoraiban (pl. kórházak,
autógyárak, üzemek stb.) alkalmazhatnak,
egyelôre törvényi és jogi konzekvenciák
nélkül.
A modern hemodialízis kezelés jellemzôi és feltételei
Dialízis definíciója: az oldat
molekuláinak diffúzió útján történô átjutása
a szemipermeábilis membrán egyik
oldaláról a másikra. Milyen tényezôk
határozzák meg a diffúzió molekuláris
kinetikáját, tehát az oldatban lévô
molekulák áramlási irányát? Válasz: az
oldat és a membrán tulajdonságai.
Az oldat jellemzôi: koncentráció,
molekulasúly, töltés és alak, illetve
zsír oldékonyság. A membrán
tulajdonságai: permeábilitás (bizonyos
kitüntetett molekulára vonatkozóan), amelyet
a membrán átlagos pórus nagysága,
száma, geometriája és azok megoszlása;
a membrán felszíne és vastagsága;
a membrán felszínének töltése és a
hidrofil/hidrofób részeinek aránya
határoz meg. A membrán két oldalán
lévô oldatból, ezek fizikokémiai
tulajdonságától függôen a molekulák/ionok
áramlása mindkét irányba végbemegy.
Az egyik a vér, vagyis a
dializált folyadéktér számos megtartandó (tehát nem
filtrálandó) vitális anyaggal (pl.
vérfehérjék), a másik, a nagyobb a
dializátum oldal, ahová az ureanitrogénnel
(BUN) és kreatininnel jellemzett
fehérje-anyagcsere végtermékek, lévén kis
molekulák, diffúzió útján átjutnak. Ezt a
folyamatot a két oldal közötti
koncentráció grádiens határozza meg, amely
értelemszerűen folyamatosan csökken
a dialízis kezelés során (véroldalról a
vízoldal felé történik a molekulák
áramlása, hiszen a vérben magas a
döntôen kis molekulasúlyú uremiás
toxinok koncentrációja). A diffúzió mellett
az oldatok filtráció, azaz
konvektív transzporttal is közlekedhetnek a
membránon keresztül, amelyet hidraulikus
nyomáskülönbséggel hozhatunk létre a két
oldal között. Így biztosítjuk az
interdialitikus idôben felhalmozódott
folyadéktöbblet eltávolítását, az ún.
száraz testsúly biztosítását. Fontos
kiemelni, hogy ez a folyamat a dializátor hosszanti keresztmetszetében a
nyomás grádienstôl függôen
mindkét irányban végbemegy.
Következménye: a filter utolsó harmadában
dializátumban oldott kis molekulasúlyú
anyagok pl. endotoxin tartalmú
baktérium törmelékek visszajuthatnak a beteg
vérébe. Ezt a folyamatot nevezzük
back-filtrációnak. Tehát a klinikai
gyakorlatban alapvetôen fontos, hogy
ultra-tiszta és folyamatosan ellenôrzött vizet
használjunk a dializátum
elôállítására azért, hogy a beteget megvédjük az
így elôidézett krónikus gyulladásos
folyamatoktól. Az ultra _ tiszta
dializátum egyik pillére a minôségi dialízis
kezelésnek, amelynek országos és
nemzetközi standardjai ismertek,
ellenôrzésükrôl az ÁNTSZ gondoskodik,
nemzetközileg is szigorú határértékek
betartatásával. A legmodernebb
dializáló gépek egy ún.
utolsó ultrafilterrel vannak felszerelve, amely dializátumot
(hetente 360 _ 600 liter/beteg)
ultrafiltrálja, mielôtt az belép a dializátorba és
a membránon keresztül érintkezik a
beteg vérével: megelôzendô az
endotoxin rediffúziót, ami a
monocita/interleukin rendszert aktiválja és felgyorsítja a
gyulladásos folyamatokat.
A hemodialízis membránok
biokompatibilitása: általánosan elfogadott
definíció szerint
biokompatibilis az a membrán, amely a beteg vérével való
érintkezés során nem vagy minimális
válaszreakciókat (celluláris és szöveti) idéz
elô a betegben.
Jelenleg használatos membrán alapanyagok: cellulose (cuprophan),
módosított vagy szubsztituált cellulose,
szintetikus anyagok (polyacrylonitrile, polysulphon, polyamid,
polycarbonate).
A szintetikus alapanyagokból
készülnek az ún. nagy teljesítményű
high-flux dializátorok, amelyek nagyobb
ultrafiltrációs koefficienssel, kli-rensszel,
kisebb heparin igénnyel és a legnagyobb
fokú biokompatibilitással rendelkeznek. A
mai napig tartó elégtelen finanszírozási
körülményekre hivatkozva gyakorlattá vált a
dializátorok többszöri újrafelhasználása
(ún. reuse). Ma már csak Európa néhány
országában végzik (Lengyelország,
Anglia). Könnyen belátható, hogy az
ismételt dezinficiálisi folyamatok során
megváltozik a membrán szerkezete, és olyan
anyagok juthatnak a beteg vérébe, amelyek
facilitálhatják a krónikus gyulladásos
folyamatokat, továbbá lehetôség van
infekció terjedésére a dializátor dezinficiálás
során (hepatitis C). USA-ban ma is, mintegy
70%-ban végzik a filter-regenerálást és
szerény számú, sokszor nem kontrollált
tanulmányra hivatkoznak, amelyek szerint az újrafelhasználás nem veszélyes a
betegre nézve. Az ok és a magyarázat,
nyilvánvalóan, az elégtelen finanszírozásban is
keresendô. Japánban (a betegek
életkilátása években kifejezve a legjobb) és Nyugat
Európa legtöbb országában tilos az
újrafelhasználás, és már Magyarországon
sem engedélyezett. Ha a dializált betegek
mortalitási adatait vizsgáljuk,
szembetűnô, hogy Japán messze felülmúlja az USA
kontrollált adatait, és Nyugat-Európa a
kettô között helyezkedik el. Természetesen
ez nem az jelenti, hogy az USA lassan
javuló, de még mindig magas mortalitási
adataiért kizárólag a dializátorok
újrafelhasználása a felelôs, de a legtöbb mértékadó
amerikai vélemény szerint is szerepet
játszik benne.
Mind a sürgôsségi, mind pedig a
krónikus dialízis kezeléshez szükség
van effektív mennyiségű
vérmennyiségre, amit ideiglenes perkután katéterezéssel,
illetve állandó ún. arterio-venozus
fisztulával biztosíthatunk, mint azt
fentebb említettük. A jól működô _
10% recirkulációt nem meghaladó natív
A-V fisztula _ fontos feltétele az
eredményes dialízis kezelésnek. Esetenként
a betegek néhány százalékában tartós
ún. Tesio katétert vezetünk be a
v. subclaviába vagy jugularisba „tunelizálással", az infekciók
elkerülésére. További lehetôség még a
költséges
érprotézis műtéti behelyezése. Tehát
láthatjuk, hogy az effektív mennyiségű
vérnyerés ugyancsak egyik fontos
feltétele a hatékony dialízis kezelésnek.
Az adekvát hemodialízis
kezelés egyik definíciója lehet a következô:
az a dialízis mennyiség/dózis
(Kt/V), amely az optimális betegtúlélés eléréséhez
szükséges. A betegtúlélési mutatót, morbiditást
és életminôséget az adekvát
hemodialízis kezeléshez kapcsolhatjuk,
amely összességében jelenti a tervezett,
illetve a betegnek ténylegesen juttatott
és monitorizált dialízis dózist (Kt/V).
Ennek meghatározására többféle,
klinikailag is alkalmazható kinetikai formula
létezik. Legegyszerűbb az urea
redukciós hányados, amelyet a pre- és
posztdialízis ureakoncentrációból
számolhatunk. A dialízis dózis kinetikai
kifejezése a Kt/V, ahol K a
dializátor klírensze (ml/min),
t a dialízis kezelés idôtartma,
V az urea megoszlási (víz) tere. A Kt/V-nek mértékegysége
nincs, értékét a beteg testsúlya (a teljes
víztér nagysága), a kezelés idôtartama, a
véráramlás sebessége, a membrán
minôsége és felületének nagysága
(biokompatibilis, ún. high flux
membránok), valamint a dializáló oldat áramlási
sebességének mértéke határozza meg.
A jó dializáltsági állapotot minimum,
Kt/V =1.20-ben határozhatjuk meg. A minimális dialízis kezelési idô _ a
maradék veseműködéstôl függôen 4-5 óra,
az elôbbi, klinikailag is jó állapot,
állandó fenntartására.
Alapvetô fontosságú klinikai
jellemzôi, feltételei az adekvát, minôségi dialízis
kezelésnek a következôk: jó nutricionális
állapot (se. Albumin-szint), effektív
vas és erythropoietin terápia a
cél-hemoglobin elérése (12.0 _ 13.0g%), 1.20
feletti Kt/V, és a lehetô legalacsonyabb
morbiditási és mortalitási mutatók elérése.
További cél a kezelési
gyakorlatban a minél kisebb interdialitikus
súlyfelvétel, amelynek következménye: csak
kis mennyiségű, 1000-2500 ml víz
eltávolítása szükséges
ultrafiltrációval
dialízis alatt az ún. száraz testsúly
biztosítására. Sószegény diéta (napi 3-5 gr.
körül) a közel normális tartományban
lévô vérnyomás
elérésére (persze
gyógyszeres kezelés is szükséges lehet), a
balkamra hipertrófia és az általános
arterioszklerózis megelôzésére. Rendszeres
laboratóriumi kontrolvizsgálatok
havonta, ABPM és ECHO-kardiográfia
félévente illetve évente. A
transzplantációra alkalmas betegek várakozólistára
vétele.
A harmadik évezred kihívásai
A technika fejlôdése lehetôvé tette
a legmodernebb dialízis kezelési
forma az On-line
Hemodiafiltráció (OLHDF) rutinszerű, folyamatos
alkalmazását. Az OLHDF egyesíti magában a
konvencionális hemodialízis és
hemofiltráció elônyeit: mind a kis, mind
pedig a nagy molekulájú uremiás
toxinokat eltávolítja a beteg vérébôl,
ezáltal csökkenti a dialízis kezelés
ismert (rövid és hosszú távú)
szövôdményeit. Az egész rendszer maximális
fokú biokompatibilitással működik. Az
on-line elôállított steril dializáló
oldat, egyben szubsztitúciós
folyadékként (kezelésenként min. 18 _ 24 liter, a
plazma ultrafiltrátum egy az egyben
történô pótlására) szerepel. Ilyen módon
az OLHDF egyesíti a diffuzív (dialízis)
és konvektív (hemofiltráció)
toxin-transzport elônyeit. A kezelések
során lényegesen jobb hemodinamikai
egyensúly biztosítható, tehát csökken a
hipotenzív epizódok száma, csökken
vagy megszűnik a krónikus, sokszor
elviselhetetlen uremiás pruritus. A
dialízis-séance végén megszűnik az ún.
kimosottság érzés, ami konvencionális
kezelésnél órákig is eltarthat.
Hosszútávon az OLHDF a széles
spektrumú toxin eltávolítással csökkenti a
krónikus gyulladásos folyamatokat,
javítja a beteg sikeres transzplantációs
esélyeit, és egészében jobb
életminôséget biztosít.
Korábbiakban az OLHDF kezelést magasabb szorzókkal
finanszírozták, azonban 1999. májusától a
nagyobb költségű kezelésekért ugyanannyi
térítés jár, mint egy hagyományos
dialízisért.
Ennek ellenére, hálózatunkban az
összes dialízis 20%-ában, a fenti idôpont óta
is, On-line Hemodiafiltrációt
és 80 %-ban High-flux kezelést kapnak az arra
rászoruló betegek. A krónikus
dialízis programban egyre nagyobb a
diabéteszes és hemodinamikai
állapotukban kompromittált betegek száma, tehát
a jelenlegi arány fenntartása szakmai
és etikai szempontból akkor is
szükséges, ha a dialízis finanszírozás ezt
a minôségileg ténylegesen magasabb
szolgáltatást _ remélhetôleg
átmenetileg _ nem is veszi figyelembe.
Dr. Vaslaki Lajos
Fresenius Dialízis Centrum
9400 Sopron, Gyôri út 15.
|
Elôzô
