Elôzô |
|
Dr. Reusz György |
|
A hypertonia jelentôsége gyermekkorban A hypertonia a felnôttkori morbiditás és mortalitás meghatározó tényezôje. Prevalenciája az életkorral nô, 10 éves kor alatt csak 1-2%, 8-29 éves kor között mintegy 9-10%, 70 év felett pedig a lakosság több mint 50-70%-át érinti. Ez azt is jelenti, hogy míg egy belgyógyász-háziorvos betegeinek harmada-kétharmada hypertoniás, addig egy gyermekgyógyász-háziorvos praxisában néhány tucat gondozott betegrôl lehet csak szó. Ezért sokáig a gyermekkori magas-vérnyomás a hypertonológia „mostohagyermeke" volt. A kórkép viszonylagos ritkasága és a technikai buktatók miatt újszülött_ és csecsemôkorban a vérnyomásmérés még ma sem része a rutin betegvizsgálatnak. Ugyanakkor az intenzív genetikai, kórélettani és gyógyszertani kutatások következtében ismereteink a gyermekkori hypertonia aetiológiájáról és pathomechanizmusáról rohamosan bôvülnek. Bár ma is igaz a megállapítás, hogy súlyos, fixált hypertonia gyermekkorban elsôsorban renális eredetű, az intenzív terápia és a koraszülött-ellátás fejlôdése új tünetcsoportokat, kórképeket hozott létre. A kissúlyú újszülöttek egyre sikeresebb életben tartásának következtében nô az újszülött kori, jelentôs vérnyomás-emelkedéssel járó állapotok száma. Maga az alacsony születési súly, az intrauterin „éhezés" olyan kórélettani folyamatokat indít el a magzat-placenta egységben, melyek kihatással lesznek a postnatalis hormonalis szabályozásra és ezzel a vérnyomás alakulására is. A felnôttkori hypertoniához vezetô állapotok gyökere gyakran a gyermekkorban keresendô, az egészséges életmódra neveléssel sokkal költséghatékonyabban lehetne a hypertoniát megelôzni (ld. a metabolikus syndroma elterjedtségére), mint a már kialakult tüneteket kezelni.
A vérnyomás vizsgálata gyermekkorban Az újszülöttkortól a serdülôkor végéig a fejlôdô szervezet alapvetô anthropometriai és élettani változásokon megy át. Ennek megfelelôen a vérnyomás normálértéke az életkorral (és a testméretekkel) párhuzamosan változik. Emiatt újszülött és kisdedkorban a hagyományos vérnyomásmérési technika nem alkalmazható biztonsággal, a mérôeszközt, valamint a mérési technikát adaptálni kell a gyermek testméreteihez. A gyermekkori vérnyomásmérés általánosan elfogatott technikáját és normálértékeit 1987-ben kiadott Task Force Report on High Blood Pressure in Children and Adolescents, illetve annak 1996-os kiegészítése tartalmazza1. A mérést legcélszerűbb higanyos vérnyomásmérôvel, vagy rendszeresen kalibrált aneroid vérnyomásmérôvel végezni. A digitális készülékek csak akkor megfelelôek, ha gyermekmandzsettával is rendelkeznek, és gyermekeken is megtörtént a készülékek validálása. Az értékelhetô mérés feltétele, hogy a gyermek megnyugodjon. A mandzsetta szorító hatására a gyermekek gyakran kezüket, ujjaikat megmozdítják, mozgatják. Ennek elkerülésére kisgyermeknél a figyelem elterelése, nagyobb gyermeknél a méréstechnika elôzetes megbeszélése szükséges. A mandzsettának a beteg testméreteihez kell alkalmazkodnia. Szélessége a felkar kerületének 40-44%-a legyen, a gyakorlatban a felkar mintegy 2/3-át kell, fedje. Keskenyebb mandzsettával a valósnál magasabb, szélesebb mandzsettával alacsonyabb értékeket kapunk. A vérnyomást a sztetoszkóppal hallgatózva, a Korotkov hangok alapján határozzuk meg. A mérést néhány (3-5) perces idôközzel meg kell ismételni, a két mérést átlagoljuk. A Korotkov hangok, sajátosságaik a gyermekkorban. Fontos ismerni a Gallavardin-féle akusztikus hézagot. A II és III fázis között a hang eltűnhet, majd ismét megjelenik. Az akusztikus hézag miatt másodszor megjelenô hangot tévesen a systolés értéknek diagnosztizáljuk, illetve a hangnak a II fázis utáni eltűnését tévesen a diastolés értéknek tarthatjuk. Serdülôkor elôtt a IV és V fázis gyakran igen távol esik egymástól, az V fázis el is maradhat. Ezért serdülôkorban és a felett az V fázist, serdülôkor elôtt pedig a IV fázist használjuk a diastolés vérnyomás meghatározására. Újszülöttekben, csecsemôkben hallgatózással a vérnyomás nehezen vagy nem határozható meg. Ebben az életkorban az ún. „flush" (=kipirulás) módszer, a doppler_ illetve az oszcillometriás elven alapuló technika alkalmazható. A flush módszer egyszerű, speciális technikai felszereltséget nem igényel, a beteg otthonában is egyszerűen elvégezhetô. Lényege, hogy a vizsgálni kívánt végtagot (kézfejet, lábat) szorosan felhelyezett rugalmas pólyával vértelenítjük, majd a proximálisan felhelyezett mandzsettát a várható systolés vérnyomás fölé pumpáljuk. Ezután a pólyát eltávolítjuk, majd a mandzsettát lassan leeresztjük. A leeresztés során az addig sápadt, vértelen végtag hirtelen kipirul, ami a keringés megindulását jelzi. A módszerrel meghatározott vérnyomás nem a systolés, hanem az artériás középnyomással korrelál. A Doppler módszer a hordozható áramlásmérô készülékek elterjedésével a csecsemôosztályokon, illetve perinatális intenzív osztályokon rutin eljárássá vált. Pontossága meghaladja a „flush" módszerét. Az újabb, automatikus, oszcillometriás készülékek a korábbi technikák használatát háttérbe szorították. Csak megfelelôen kalibrált és validált, megfelelô mandzsettát kezelni tudó (mandzsetta térfogat_ és nyomáshatárok!) készülékek alkalmazhatóak. E technikák részletes leírása meghaladja e dolgozat kereteit, a részleteket illetôen utalunk a megfelelô szakkönyvekre2,3. A standard körülmények között vérnyomásmérés jól reprodukálható. Kritikájaként felhozható, hogy művi körülmények között létrehozott „pillanatfelvétel" nem feltétlenül tükrözi a beteg mindennapi tevékenysége során mérhetô valós vérnyomásértékeit. A felnôttgyógyászatban elterjedt 24 órás vérnyomás-monitorozás (ABPM) kapcsán mért paraméterek jobban korrelálnak a betegekben megfigyelt célszerv-károsodásokkal, mint az eseti mérések. Az ABPM gyermekkori indikációja: (a) A hypertonia diagnózisának igazolása, amennyiben az ismételt egyedi vérnyomásmérések eredménye alapján a hypertonia fennállása nem zárható ki; (b) a „rendelôi hypertonia" illetve a „fehérköpeny effektus" kiszűrése (c) a vérnyomás napszaki ritmusának megítélése. Utóbbi mind hypertoniás betegekben, mind normotoniás vesebetegekben indokolt, mivel utóbbi csoportban az éjszakai vérnyomáscsökkenés elmaradását gyermekekben is leírták; (d) a gyógyszeres kezelés hatásának ellenôrzése. Mind az egyedi mérésekre, mind a 24 órás vérnyomásméréshez rendelkezésre állnak gyermekkori normálértékek. Mivel a gyermekek növekedésének, a pubertás beköszöntének üteme egymástól jelentôsen eltérhet (különösen krónikus betegség, pl. veseelégtelenség esetén), a gyermekek vérnyomása a testmagassággal jobban korrelál, mint a kronológiai életkorral. Ezért célszerű a vérnyomást a testmagasság percentilisének függvényében kifejezni. E normálérték táblázatok az eredeti források mellett hazai kézikönyvekben is hozzáférhetôek2,3,4. A 95-ös percentil gyors, betegágy melletti becslését segítheti a következô egyszerű számítás: 1-5 éves kor között
6-12 éves kor között
Mint minden becslés, ez a séma is pontatlan, a diastolés vérnyomást 10 éves kor felett túl magasan állapítja meg. Leginkább az 1-8 éves korhatá-rok között közelíti az 50-es percentilnek megfelelô testmagasságú gyermekek vérnyomását. Normális a vérnyomása a gyermeknek, ha a systolés és diastolés vérnyomása a(z életkornak,) nemnek és magasságnak megfelelô 90-es percentilis alatt van. Definitív hypertoniáról beszélünk, ha a systolés és/vagy a diastolés vérnyomás a megfelelô 95-ös percentilis felett van. A 90 és 95-ös percentilis között elhelyezkedô systolés és/vagy diastolés vérnyomást határértéknek tekintjük, ami feltétlenül szoros további megfigyelést igényel.
A hypertonia aetiológiája gyermekkorban Serdülôkor elôtt a hypertonia az esetek mintegy 85%-ban renalis [renoparenchymás (75%), illetve renovasculáris (10%)] eredetű. Mintegy 10%-ban fordul elô coarctatio aortae, a fennmaradó 5%-on az endocrin illetve egyéb okok osztoznak2,3,5. Az aetiológiai spektrum az életkor alapján még tovább bontható. Újszülöttkorban a fejlôdési rendellenességek mellett az intenzív újszülöttellátás következtében kialakuló okok dominálnak. Köldökkatéterezést követôen az esetek akár 30%-ban is kialakulhat arteria renalist is érintô thrombosis, illetve embolia. Ugyancsak itt említendô meg a gépi lélegeztetés, illetve a bronchopulmonalis dysplasia vérnyomást emelô hatása. Hypertoniás csecsemôben a „bántalmazott gyermek" tünetegyüttest is keresni kell. A késôbb (1-10 év között) egyre inkább a renoparenchymás okok dominálnak. A iatrogén okok közül kiemelendô a volumenterhelés (inadekvát infúzió). Átmeneti hypertoniát okozhatnak gyógyszerek (orrcsepp, asthmaellenes szerek, steroidok). A serdülôkor után kórokként elôtérbe kerül az essentialis hypertonia, illetve az obesitás. Újabban nem elhanyagolható az ajzószerek (koffein [cola, energiaitalok], diszkódrogok, kokain) eseti vérnyomást emelô hatása.
A vizsgálatok elsô fázisához egyszerű, tájékozódó vizsgálatok tartoznak, melyeket minden igazoltan hypertoniás esetben elvégzünk. A második fázis vizsgálatait az elsô fázis eredményeinek ismeretében végezzük, ha azok valamely secunder okra utalnak, illetve akkor, ha a hypertonia súlyos, fixált és/vagy célszervkárosodás már kimutatható. A javasolt vizsgálatokat a 1. táblázatban foglaltuk össze. Anamnézis. A kérdéseknek az aktuális panaszok tünetek, azok kialakulásának dinamikája mellett a familiaritás lehetôségét kell feltárniuk: haematuria, proteinuria, nagyothallás, süketség, veseelégtelenség, polycystás vesemegbetegedés, egyéb renalis malformatio, recidív húgyúti infekciók, sclerosis tuberosa, neurofibromatosis, subarachnoidalis vérzés, korai cardiovascularis történések (infarctus, thrombosis). Ugyancsak ki kell térni a perinatális történésekre: adaptációs zavar, tartós gépi lélegeztetés, köldökkatéterezés, újszülöttkori sepsis; tisztázni kell a megelôzô húgyúti infekciók, belgyógyászati vesebetegség, trauma elôfordulását, az étkezési szokásokat (sóbevitel, kalóriabevitel, zsírfogyasztás). Fizikális vizsgálat. Fontos adat a somatomotoros fejlôdés üteme, elmaradása lehet renalis nanosomia következménye. A vesebetegség elsô tünete lehet a renalis rachitis. A bôr és nyálkahártyák sápadtsága anaemiára utalhat (renalis anaemia), de lehet fokozott sympaticotónus kísérô jelensége is (pheochromocytoma). Petechiák kísérhetik a Schönlein-Henoch nephritist (jellegzetesen a végtagok feszítô oldalán, valamint a farpofákon) illetve a haemolyticus-uraemiás syndromát (thrombocytopaenia-pathia). Exanthemákkal, ízületi gyulladással járhatnak az (auto)immun vasculitisek, az SLE. Jellegzetes elhízás, acnék, hirsutismus és striák kísérik a Cushing syndromát. A sclerosis tuberosa újszülöttkorban pigmenthiányos foltokkal járhat, serdülôkorban bôrlaesiói acnéval összetéveszthetôk. A café au lait foltok neurofibromatosisra jellemzôek. Angiokeratómák (sötét, kékes-vörös, nyomásra nem elhalványuló, enyhén kiemelkedô képletek) jellemzik a Fábry betegséget. Körömhypoplasia/aplasia, patella hiány, könyök dysplasia jellemzi az autosom domináns öröklôdésű, köröm-patella syndromát. Lányoknál keresni kell a Turner syndroma jegyeit: pterygium colli, pajzs alakú mellkas, újszülöttkorban lábfej-oedema, késôbb növekedési elmaradás, serdülôkorban a nemi érés elmaradása. Tapintható hasi terime oka lehet polycystás vesebetegség, Wilms-tumor, neuroblastoma. Izomgyengeség és polyuria hypokalaemia tünete lehet, okozhatja primer renalis káliumvesztés, illetve mineralokortikoid túlsúly. Laboratóriumi és eszközös vizsgálatok. A vizsgálati módszerek az aetiologiából eredô hangsúlyeltolódással lényegében megegyeznek a felnôtteknél alkalmazottakkal. A kivizsgálás és az eredmények értékelése gyermekkori hypertonia ellátásában járatos centrumban kell történjen, ahol a kapott eredmények korfüggô normálértékeit és jellemzôit ismerik. A vizsgálatokat lépcsôzetesen, a kevésbé invazív, költségkímélô módszerekkel kezdve, az invazívabb, illetve költségigényes vizsgálatok felé haladva végezzük. A továbbiakban az 1. táblázatban felsorolt módszerek közül néhánynak a diagnózisban elfoglalt helyét tekintjük át. A kivizsgálás elsô fázisa. Rutin vizeletvizsgálat. Mivel elsôsorban renalis hypertoniához vezetô okot keresünk, ezért a pozitív vizeletlelet (haematuria, proteinuria, leucocyturia, cylinderek, isosthenuria, hyposthenuria, /renalis/ glycosuria) irányíthatja a további vizsgálódásunkat. Negatív lelet azonban nem zárja ki a hypertonia renalis eredetét, mivel az a. renalis stenosis, elôrement pyelonephritist követô parenchyma hegek, a parenchymát mechanikusan nyomó vesecysták stb. általában nem járnak vizeleteltéréssel. Serum vizsgálatok. Vérkép. Az uraemia gyakran elsô presentatiós tünete a renalis anaemia. Mivel a gyermekeknél a fölösleges vérvételt egyébként igyekszünk elkerülni, az anaemiával kapcsolatos kivizsgáláskor a kreatinint és a serum elektrolytokat is célszerű meghatározni. Specifikus diagnosztikus értékű a vérkép hemolyticus uraemiás syndromában (fragmentocyták, thrombopaenia). Elektrolitok: A hypertonia miatt vizsgált esetek zömében normálisak. Glomeruláris károsodásra inkább a nátrium és kálium retenció (hypertonia, hyperkalaemia), tubuláris károsodásra inkább a nátrium ill. káliumvesztés jellemzô. Hypokalaemia és hypertonia társulása mineralokortikoid túlproductió jele. A serum és vizelet sav-bázis paramétereinek egyidejű vizsgálata a renalis tubuláris acidózis diagnózisához elengedhetetlen. Kreatinin: Normálértéke korfüggô. Újszülöttben az anyai kreatinin-szintet tükrözi. A születést követôen vérszintje fokozatosan csökken az alacsony izomtömeg és a fokozatosan emelkedô glomeruláris filtrációs ráta (GFR) eredôjeként, majd a növekedéssel összefüggésben fokozatos emelkedést mutat. Így óvodáskorban mért 100 mikromol/l-es kreatinin jelentôs funkciókiesést tükröz, ugyanezen érték serdülô fiatalemberben normális. Alacsonyabb a kreatinin izomsorvadásban, malnutricióban. Képalkotó vizsgálatok: Az elsô választandó vizsgálat a hasi ultrahang. Normális morfológiát mutató ultrahangkép sem zárja ki azonban néhány komolyabb malformáció, így akár II-III fokú vesico-ureteralis reflux. Tájékozódunk az esetleges retroperitonealis folyamatokról (mellékvese kéreg/velôállomány, tumor, neuroblastoma). Az intravénás urografia (IVU) elsô képalkotó eljárásként nem ajánlható, helyét a sokkal kisebb terhelést jelentô ultrahang és izotópvizsgálatok vették át (MAG3 és DMSA scintigrafia, ld. 1. Táblázat). Újszülöttkorban az éretlen vese a kontrasztanyagot rosszul választja ki, a belek gázzal teltek, a sugárterhelés sem elhanyagolható, az alkalmazott kontrasztanyagok allergizálhatnak és ozmotikus terhet jelentenek. E vizsgálati fázisban a végezzük el a szemfenék vizsgálatát (kiserek állapota) valamint az EKG vizsgálatot a hypertonia által okozott másodlagos eltérések kimutatására. A szívkonfiguráció megítélésére mellkas rtg felvételt illetve súlyos, tartós hypertonia esetén echocardiografiás vizsgálatot végzünk. További diagnosztikus lépések. A diagnosztikában a 1. táblázatban ismertetett gondolatmenetet követjük. Ezek részletezése meghaladja e munka kereteit, a részleteket illetôen utalunk a megfelelô kézikönyvekre2,3.
A kezelés elvei az utóbbi évtizedben lényegesen módosultak6,7. Felismerték, hogy egyes rizikópopulációkban (diabetes, proteinuria) az eddigieknél is erélyesebb és szigorúbb vérnyomáscsökkentés szükséges. Új gyógyszercsoportok jelentek meg illetve terjedtek el széles körben. Mindezek a gyermekkori hypertonia kezelésére is hatással vannak. Sajnos a korszerű antihypertenzivumok többsége (tartós hatású béta-blokkolók, kalcium-antagonisták, angiotenzin konvertáló enzim (ACE)-inhibitorok, angiotenzin II. receptor antagonisták, centrális hatású szerek, stb.) alkalmazási leírásában gyermekadagok nem szerepelnek. A mai gyakorlat az, hogy a dózisok meghatározása általában empirikus, az egyes gyermekhypertonia centrumoknak kialakultak a saját gyógyszer-preferenciáik, melyek használatával gyakorlatot szereztek. Ennek megfelelôen antihypertenziv kezelés beállítása a gyermekkori hypertonia kezelésében járatos központban kell, történjen.
Nem gyógyszeres kezelés A felnôttkori, essentialis hypertoniával kapcsolatban ismert az életmód és környezeti tényezôk jelentôs szerepe. Ezek kiküszöbölése gyermekkorban a hypertonia prevenciójának alapja kell legyen8. Só (NaCl) bevitel. Megfigyeléses és intervenciós (tehát a sófogyasztás csökkentésének a vérnyomásra, cardiovascularis morbiditásra és mortalitásra kifejtett hosszú távú hatását elemzô) vizsgálatok alapján gyermekekben és serdülôkben is igazolható a fokozott konyhasófogyasztás vérnyomásemelô hatása. A sóbevitel ésszerű megszorítása lényegében mindenkinek ajánlható. Ez alól csak néhány, a hypertoniát esetleg kísérô speciális állapot (sóvesztô vese, tubulopathiák) jelentenek kivételt. Határérték hypertoniában önmagában is normalizálhatja a vérnyomást, definitív hypertoniában pedig a vérnyomáscsökkentô szerek hatását fokozza. A legtöbb konyhasót az élelmiszeripari termékek: hentesáruk, húskonzervek, sonka, füstölt húsok, sajtok, direkt sózott termékek tartalmazzák (például ropi, chips, sózott mogyoró, pattogatott kukorica, szardínia). A legalacsonyabb nátriumtartalmú élelmiszerek a gabonafélék, zöldségek, gyümölcsök. Az étrend módosítása mellett a fôzéshez használható csökkentett nátriumtartalmú só (tengeri só). Étkezés közben kerülendô a „hozzásózás". Gyermekekben a napi szükséglet mintegy 2 mmol/kg/nap. A testsúly szerepe. Az obesitas, hypertonia, insulinresistentia, hyperinsulinismus, dyslipidaemia az ún. metabolikus syndroma alapvetô klinikai komponensei. A hypertonia miatt vizsgált serdülôk mintegy harmada-fele túlsúlyos. A sóbevitel és a súlyfelesleg csökkentése, valamint a testedzés egymástól függetlenül csökkentik a vérnyomást. Kövér/határérték hypertoniás esetekben a fizikai aktivitás fokozása feltétlenül ajánlott. A dinamikus sportok részesítendôek elônyben (futás, kerékpározás, úszás, labdajátékok). A statikus erôkifejtéssel járó sport (súlyemelés, birkózás, „gyúrás") cardiovascularis szempontból nem ajánlható. Dohányzás. A dohányzás serdülôkorban komoly egészségügyi kockázati tényezô. Külön ki kell hangsúlyozni az anyai dohányzásnak a magzati fejlôdésre, illetve ezzel összefüggésben a késôbbi cardiovascularis reactivitásra kifejtett szerepét. A dohányzás káros hatásával nem elsôsorban a gyermekorvos fog találkozni. Szerepe a figyelem felkeltésében, a családnevelésben csak csapatmunkában, a szülôk, nevelôk bevonásával lehet eredményes. Oki és gyógyszeres kezelés Ha a definitív hypertoniát diagnosztizáltuk, annak okát feltártuk, a feladatunk a terápia beállítása. Egyrészt tüneti, antihypertenziv kezelést kell alkalmaznunk, másrészt törekednünk kell a hypertoniát kiváltó primer ok felszámolására. Ez történhet sebészi úton _ (pl. arteria renalis szűkület, coarctatio aortae, phaeochromocytoma, mellékvese-kéreg tumor stb.), belgyógyászati vesebetegség esetén pedig gyógyszeres kezeléssel. Újabb adatok szerint egyes antihypertenziv szerek, így az ACE-gátlók illetve angiotenzin-II (AT-II) receptor antagonisták az intraglomerularis haemodinamika megváltoztatásával illetve antiproliferatív hatásuk révén proteinuriával járó vesebetegségekben normotenzió esetén is lassíthatják az alapbetegség progresszióját. Azokban a ritkább esetben, amelyek műtéti beavatkozással korrigálhatóak, szintén szükség van a speciális szempontok figyelembevételével a tüneti terápiára. Gyógyszeres kezelés. Felnôttekben számos, multicentrikus vizsgálatot végeztek, a terápia hosszú távú cardiovascularis morbiditásra és mortalitásra kifejtett hatását is elemzik, ilyen típusú vizsgálatok gyermekkorban hiányzanak. A rendelkezésre álló adatok az egyes gyógyszerek hatásosságára és (rövid távú) biztonságos alkalmazhatóságára korlátozódnak.
A gyógyszeres kezelés alapelvei2,3,9 1. A kezelés felépítése lépcsôzetes. Az egyes gyógyszerek hatásában megfigyelhetô egyéni különbségek miatt (ld. sószenzitív hypertonia), ha adott gyógyszerrel nem érünk el megfelelô terápiás eredményt, szekvenciálisan próbálkozhatunk további elsô vonalbeli szerekkel. 2. A legkevésbé toxikus szerrel kezdjük a terápiát. 3. Két kisebb adagú gyógyszer kombinációja hatásosabb, és kevesebb mellékhatással bír, mint a nagyadagú monoterápia. Kombinációban adott gyógyszerek támadáspontja különbözô legyen. 4. A kezelés „individualizálása" azt is jelenti, hogy meg kell gyôzôdnünk arról, hogy a beteg (illetve szülei) a tartós kezelés anyagi költségeit tudják (akarják)-e fedezni. A non-complianc e egyik oka, hogy a drága (közgyógyellátásra esetleg nem rendelhetô) szert a szülôk nem veszik meg. Az alábbiakban az általunk követett terápiás elveket ismertetjük. (E helyütt nem részletezzük a hypertoniás sürgôsségi állapotokban követett terápiás irányelveket). Elsôként választott szerek: Diureticum vagy béta blokkoló vagy kalcium antagonista vagy ACE inhibitor. Bevált gyógyszer-kombinációk: Két gyógyszeres kombináció: Az elsô vonalbeli szerek kombinációi. Itt néhány lehetséges, bevált kombinációt sorolunk fel. A terápia kiegészítést a késôbbiekben ismertetett szempontok alapján végezhetjük.
Több gyógyszeres kombinációk
E többszörös kombinációkat szinte kizárólag csak idült veseelégtelenség miatt dializált gyermekekben alkalmazzuk. Terápia refrakter esetekben a beteg volumen státusát, valamint a complience-t is újra kell vizsgálni (ideális „száraz" súly?).
A gyógyszeralkalmazás speciális szempontjai A kezelés megkezdésekor szem elôtt kell tartanunk, hogy hosszantartó terápiát indítunk, mellékhatásai esetleg csak évtizedek múlva jelentkezik. Kisebb gyermekek esetében a szülôket, nagyobb gyermekek, serdülôk esetén a beteget meg kell gyôznünk a kezelés szükségességérôl. Az együttműködés biztosítására, a felvilágosításra, a pozitív visszacsatolásra (javuló szemfenéki kép, echocardiografiás lelet stb.) nagy súlyt kell fektetni. Essentialis, familiaris hypertoniás, sószenzitív, nem elhízott betegünknél kis adagú thiaziddal indíthatjuk a kezelést. Alacsony dózis mellett a mellékhatásai minimálisak. A hypokalaemiát okozó hatás kálium-megtartó diuretikum kombinációval kivédhetô. Nem elhanyagolható az alacsony költséghatás. Hyperkinetikus keringésű, normális perifériás vascularis rezisztenciájú serdülô betegnél, amennyiben az életmódbeli változtatás és a diétás sómegszorítás elégtelen, béta blokkoló lehet az elsôként választandó szer. A béta blokkoló a serdülô maximális fizikai teljesítôkészségét ronthatja. Kontraindikációja esetén kalcium antagonista, illetve diuretikum alkalmazható. Kifejezett proteinuriával járó glomeruláris betegségekben ACE-gátló a választandó kezdô szer. Ugyancsak elônyös az ACE gátló hypertoniával szövôdött pangásos szívelégtelenségben. Gyermekekben ez elsôsorban súlyos, organikus vesebetegségben alakul ki. Veseelégtelenségben egyes gyógyszerek hatásukat vesztik (pl. thiazid diureticumok), más esetben megváltozik a metabolizmus. Erre a gyógyszer megválasztásakor figyelemmel kell lenni2,3. Phaeochromocytomában az alfa blokkoló phenoxybenzamin béta blokkolóval kombinálandó, adható még az alfa és béta blokkoló hatással egyaránt rendelkezô labetalol. Alfa blokkoló önmagában rohamot provokálhat! Tüdôbetegségben a béta blokkolók bronchospasmust, az ACE inhibitorok tartós köhögést okozhatnak. Itt kalcium antagonista adása javasolt.
Célunk a hypertonia szervkárosító hatásainak kivédése egy olyan populációban, ahol a betegség elôreláthatólag sok évtizeden keresztül fennáll, tehát akár csekély eltérés a „normál"-tól hosszú távon káros hatásait kifejtheti. A vérnyomást a korfüggô 90 percentilis érték alá törekszünk csökkenteni, semmiképpen sem engedjük a 95-ös percentil fölé. A vérnyomás napszaki ritmusának fennmaradására is ügyelünk, az éjszakai vérnyomáscsökkenés legalább 10%-os legyen. Társuló rizikófaktor (diabetes mellitus, proteinuriával járó krónikus vesebetegség, beszűkült vesefunkció) különös odafigyelést igényel. A célvérnyomásra nincs kidolgozott gyermekkori ajánlás, valószínűleg célszerű a kornak/testméretnek megfelelô 50-es percentilis értéket alapul venni. Ismételten ki kell emelnünk a szülôkkel illetve betegekkel való optimális együttműködést. Az antihypertenziv kezelésben részesülô felnôttek mintegy fele (!) nem folytatja tartósan az elôírt gyógyszeres terápiát. A rendszeres gondozás során igen fontos a megfelelô orvos-beteg kapcsolat kialakítása, a jól beállított kezelés elônyeinek tudatosítása. Köszönetnyilvánítás A munka az OMFB (TéT D-5/1998), az OTKA (T-031986) és ETT (299/2000) pályázatok támogatásával készült. Irodalomjegyzék: 1 National High Blood Pressure Education Program Working Group 2 Tulassay T, Reusz Gy: A gyermekkori
ypertonia. 3 Reusz Gy, Tulassay T. Fekete Farkas
Pál (szerk): 4 Soergel M, Kirschstein M, Busch C, Danne T, Gellermann J, Holl R, Krull F, Reichert H, Reusz GS, Rascher W: Oscillometric twenty-four-hour ambulatory blood pressure values in healthy children and adolescerits: a multicenter trial including 1141 subjects. J Pediatr 1997, 130:178-184 5 Dillon MJ: 6 Joint National Committee on
detection, evaluation and treatment of high blood pressure. 7 Guidelines Subcommittee. 8 Feld LG, Waz RW: 9 Feld LG, Waz RW: A hypertonia vizsgálata gyermekkorban Elsô fázis
Második fázis
Arteria renalis stenosis
Coarctatio aortae
Endocrin okok
VMA, katekolaminok vérbôl, vizeletbôl
Cushing kór és Cushing syndroma
Mineralokortikoid túlproductió
Dr. Reusz György Semmelweis Egyetem, ÁOK, I. Gyermekklinika 1083 Budapest, Bókay u. 53.
|
|
E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES Copyright: © Hippocrates 2000. Created by Spinerette Information Systems 2000. |
