Elôzô |
Hormonpótlás a
posztmenopauzás osteoporosis kezelésében |
|
Prof. Dr. Marton István , Dr. Szabó György |
|
A reproduktív életkorban a csontképzés és újraképzés, átépülés a szteroidhormonok elsôsorban szexuálszteroidok meghatározó hatása alatt áll. Éppen ezen hormonszintek posztmenopauzás csökkenése vezet a népbetegségnek tekinthetô csontritkuláshoz, egyben hordozza a megelôzés, kezelés lehetôségét. A csontegyensúly arányának alakulása genetikai, életmódbeli, táplálkozási hatások függvénye. Ez egyben meghatározza a veszélyeztetettek, fokozott kockázatnak kitett személyek körét. A csontritkulás hazánkban mintegy 800 ezer beteget érint, és a diagnózis legtöbb esetben radiológusoktól, reumatológusoktól származik. A klasszikus röntgenfelvételek értékelése a csontvesztés vonatkozásában rendkívül nehéz. A gerinc csonttömegének, ásványi anyag tartalmának százalékos vesztesége csaknem minden esetben bizonyító erejű, azonban a diagnózis többnyire a kortikális struktúrák értékelésébôl adódik, míg maga a patológiás folyamat elsôdlegesen a trabekuláris szerkezetet érinti. Az általános denzitás értékelése nehéz, hiszen a látható denzitás sokban függ az alkalmazott feszültségtôl, minél magasabb kV-al folyik a vizsgálat, annál több áttetszô csont tűnik elô. Hasonlóképpen az alkalmazott rács szerkezete is befolyásolhatja a felvétel megjelenését. Radiológiai vizsgálatok alapján hazánkban mintegy 350 ezer kompressziós csigolyafraktúrát tételezhetünk fel. Ugyanakkor évi mintegy 15 ezer csuklótörés etiológiájában szerepel az osteoporosis. A csontritkulás elsôdlegesen a posztmenopauzás osteoporosis következményének filogenetikailag civilizációs betegségnek tekinthetô, hiszen az emberi faj természetes, biológiai várható életkora orvosi, civilizációs, higiénés hatások nélkül nagyjából egybeesik a többi fajnál is tapasztalható reprodukciós életkorral, nôknél az ovuláció elmaradásával, férfiaknál a nemzôképesség csökkenésével. A szexuálszteroid hormonok csökkenése következtében nô a morbiditás, mortalitás, atrófiás jelenségek domináns, meghatározó szerephez jutnak. Ezek körében nemcsak a csontritkulás, a fogak elvesztése, de a látás romlása, mozgáskoordinációs problémák, vérnyomás-keringési zavarok, valamint a daganatos betegségek nagyobb részaránya szerepel. Miután a csontritkulás egyértelműen a gonadális funkciókkal mutat szoros összefüggést, értelemszerű oki prevenciója, kezelése a reprodukciós hormonok pótlásában keresendô. Meggondolandó azonban, hogy a természetes öregedés biológiai folyamatát megváltoztató hormonpótlás elônyei mellé, milyen esetleges kockázati tényezôk társulnak, hogyan értékelhetô ezek aránya, egymáshoz való viszonya, és nem utolsó sorban a kezelés anyagi vonzata. Ma már biztosan tudjuk, hogy a szexuálszteroidok felnôtt korban a csontképzés, illetve remodeling vonatkozásában nélkülözhetetlen tényezôk, azonban pontos hatásmechanizmusuk mindmáig tisztázatlan. Klinikailag egyértelmű, hogy a gonádok eltávolítása mindkét nemben rövid idôn belül jelentôs csontritkuláshoz vezet, a szexuálsztreoidok pótlása ezen csontvesztést napokon belül képes megállítani. Az élô csont folyamatosan átépül, bomlik és újrateremtôdik. A folyamat két meghatározó sejtcsoportja az oszteoblaszt, mely a csont építésért, és az oszteoklaszt, mely a bontásért felelôs. Ezen két sejtcsoport működését helyi, lokális faktorok, mint citokinek, prosztaglandinok, növekedési faktorok határozzák meg, de ugyanakkor szisztémás hormonhatások, mint pl. calcitonin, ösztrogén, kortikoszteroidok, tiroxin is befolyásolják, modulálják. A citokinek az oszteoklaszt aktivitást fokozzák, beleértve a granulocita makrofág stimuláló faktort (GM-CSF) a makrofág stimulating faktor (M-CSF) az alfa tumornekrózis faktort (TNF alfa) is. Az interleukin 1, és interleukin 6 (IL-1, IL-6), és béta a transforming grothfaktor (TGF béta) helyi hatású faktorok, melyek az oszteoblaszt tevékenységét fokozzák. Az ösztrogén csontmegôrzô hatásának pontos mechanizmusa nem tisztázott. Feltehetôen mind direkt, mind indirekt hatással rendelkezik, a helyi tényezôk _ transmitterek _ és a sejtek alap aktivitása vonatkozásában is. A direkt hatást bizonyítja, hogy ösztrogén receptorokat mutattak ki az oszteoblaszt sejteken, valamint oszteoblaszt szerű oszteoszarkóma sejttenyészeten, de az oszteoklaszt sejteken is. Ezen receptorok alacsony száma egyéb ösztrogén érzékeny sejtekkel összehasonlítva ahhoz a feltételezéshez vezet, hogy a hormon hatások csupán részben magyarázhatók közvetlen, sejtszintű ösztrogén effektussal. In vitro vizsgálatok utalnak arra, hogy a 17 béta ösztradiol az oszteoblasztok tevékenységét a massanger RNA képzés stimulálásával az alfa 1 lánc kódjának befolyásolása útján határozza meg, mely az egyes tipusú prokollagén formációjához nélkülözhetetlen. Ezt a hatást egyéb ösztrogének nem váltják ki. Ugyanakkor a 17 béta ösztradiol az egyes tipusú inzulinszerű növekedési faktor aktivitását fokozza (IGF 1), miközben csökkenti a paratireoid hormon (PTH) adrenil cikláz aktivitás fokozó hatását. Ezen információk azonban in vitro sejttenyészetek vizsgálata alapján váltak ismertté, de feltehetôen szerepük van az ösztrogének csontmegtartó hatásában. Fiatal életkorban szabályos idôközökben fordul elô a tüszôérés, ebbôl adódóan bifázisos hormonhatás észlehetô. Az élô follikulus a gonadotrop hormonok hatása alatt jelentôs menynyiségű, változó szintű ösztradiolt, majd a luteáris fázisban a corpus luteum LH által irányított működésébôl adódóan progeszteront is termel. A follikuláris aktivitás csökkenésével a 40 életév után 1-1 ovuláció elmarad, sárgatest nem képzôdik. Ily módon progeszteron hiányában a méhnyálkahártya proliferációja a tartós ösztrogénhatás következtében folytatódik, hyperproliferációba megy át, és ennek bizonyos szakaszában necrosis után lelökôdik a nyálkahártya. Ez a vérzés, szemben az ovulációt jelzô 28 napos ciklicitással általában 30-32 naponta jelentkezik7. Az anovulációs folyamat etiológiájában a petefészek hormontermelésének diszfunkciója áll, különös tekintettel a 10-hidroxiszteroid-dehidrogenáz-izomeráz komplexre, mely a germinatív elemekkel szoros strukturális egységet alkot. Az enzimaktivitás csökkenése a 17 béta-ösztradiol szekréció lassulásához vezet, mely nem szükségszerűen jelenik meg a plazmaszintek vizsgálata kapcsán. Ugyanakkor a centrális szabályozás szignalizáció zavara miatt ovuláció már nem jön létre. Hazai tapasztalatok szerint ezen folyamat a 42-45 év közötti nôket érinti. Eleinte évente 1-2 alkalommal számíthatunk anovulációs vérzéssel, mely arány a 47-48. év után megfordul és csupán sporadikus ovuláció _ ovulációs vérzés, menstruáció _ jelenik meg, a vérzések többsége anovulációs. Az ösztradiol szekréció csökkenésével egyidôben, annak következtében, a gonadotrop hormonok, elsôsorban FSH szint kompenzatorikus emelkedését észleljük. Ezen magasabb FSH bizonyos ideig képes az enzimaktivitást fenntartva az ösztradiol szintézist stimulálni, azonban a follikulusok számának nagymérvű csökkenése, illetve az ösztradiol hatás insufficiens volta miatt ovuláció alig következik be. Az ösztradiol csaknem minden sejt nukleáris aktivitását fokozza. A szteroid hatás a sejtmag DNA szintézis fenntartásában, megtartásában nyilvánul meg. A nôi reprodukció a follikulusok számában meghatározva kötött az ovulációhoz, ily módon megszűnése, elmaradása jól meghatározható idôpontot jelent. Férfiaknál a tesztikuláris aktivitás lassú csökkenésével számolhatunk, mely részben magyarázza a nôktôl különbözô öregedési folyamatot, az osteoporosis nem specifikus alakulását. Férfiaknál a reproduktív képesség, az androgén szekréció, illetve az egyes enzimszisztémák aktivitása korábban kezd csökkenni és ezzel magyarázható, hogy a biológiai rendszerekben a hímek várható élettartama csaknem minden fajban rövidebb. További alapvetô differencia a két nem között, hogy a stacioner, adott számú petesejttel szemben a spermatogenezis „de novo" _ újraképzés jellegű (digitális vagy analóg rendszer). A reproduktív életkorban az ösztrogénszint 20 és 250 pg /ml között ingadozik. Alacsonyabb értékeket a ciklus elsô felében, legmagasabb értékeket az ovuláció elôtti napon mérhetünk. A progeszteron szekréció a reproduktív életkorban szinte kizárólag a sárgatesthez kötôdik, mely az ovulációt követôen alakul ki. Ennek megfelelôen a follikuláris fázisban a detektálási küszöb alatti értékek, a luteáris fázisban 5-20 ng/ml szint várható. Terhesség alatt a plazmaprogeszteron a 150 ng/ml-t is eléri. Több évtizede ismert, hogy az ösztrogénszubsztitució megállítja a menopauza utáni csontvesztést. Leghatásosabb a beavatkozás akkor, ha a korai menopauza idején kezdik a prevenciót, de a késôbb elkezdett kezelés is hatékony. Ösztrogén alkalmazásánál gyakorlatilag nem kell számolnunk az ún. „escape" (szökési) jelenséggel, azaz a kezelés hatékonyságának idôvel jelentkezô csökkenésével. A hatás addig érvényesül, amíg a kezelést folytatjuk. Több epidemiológiai vizsgálat bizonyította, hogy ösztrogénkezelés az élet késôbbi szakaszában lényegesen csökkenti az osztroporotikus törések gyakoriságát. A 70 év felett alkalmazott hormonpótló kezelés a költség/haszon vonatkozásában bizonyítottan a leggazdaságosabb. Hazánkban kb. 1,8 millió 50 év feletti nô 25%-ánál számolhatunk csontritkulással. Statisztikai adatok szerint a csontritkulás talaján kialakuló törések következtében több nô hal meg, mint az emlô-, méhnyak-, illetve méhtest rákos megbetegedése miatt összesen. A klinikai tanulmányok egyértelműen azt igazolják, hogy az idejében megkezdett hormonpótló kezelés jelentôsen csökkenti a csontritkulás kialakulásának veszélyét és a törési kockázatot (mintegy 50%-kal a csigolyatörés és 25%-kal a combnyaktörés rizikóját!). Az osteoporosis legfontosabb okait az 1. táblázat tartalmazza. Közegészségügyi szempontból ezek arra utalnak, hogy az ôket hordozó személyek osteoporosis szempontjából az átlagosnál esendôbbnek tekinthetôk. A csontszövet fogyásának közvetlen tünetei nincsenek. A klinikai tüneteket a következmények okozzák. Ezek hiányában jellegzetes panaszok nem jelentkeznek, ezért nevezik az osteoporosist „néma" kórképnek, illetve tömeges elôfordulása miatt „néma járvány"-t okozónak a nemzetközi irodalomban. Minthogy azonban a terápiás lehetôségeink valójában csak a progresszió megállítását teszik lehetôvé, a klinikai következmények megelôzése céljából a tünetmentesség fázisában, kezdeti állapotban szükséges a diagnózist felállítani. Az elôrehaladott és már klinikai tüneteket okozó osteoporosis, fôként a gerinc osteoporosisa, átalakítja a testformát: a testmagasság jelentôsen csökken, a csigolyák lelapulnak, a gerinc elgörbül, a bordaív és a medence közötti átlagosan 3 ujjnyi távolság beszűkül vagy eltűnik, a bôvé vált bôr redôket vet a beteg oldalán. A csöves csontokon megszaporodnak a klasszikus értelemben vett törések. Posztmenopauzás osteoporosisban a distalis radius törés mellett a csekély erôművi behatására keletkezett csigolyatörések, a senilis osteoporosisban a csípôtáji törések („combnyaktörés") a legjellemzôbbek. Ez utóbbiak felelôsek az osteoporosis hátterű idôskori nagy halálozásért: e törések ugyanis közismerten a legjobb szakmai ellátás után is az eseményt követô elsô évben az érinttetek 12-20%-ának halálát okozzák. A fentieket kísérô szubjektív tünetek a fájdalom, az ezzel kapcsolatos mozgásképesség-csökkenés és a munkavégzési alkalmasság romlása. A fájdalmak az esetek zömében mozgásszervi jellegűek, de gyakori a különbözô zsigeri fájdalmakat utánzó osteoporosisos panasz is. Összességében tehát megállapítható, hogy az életkor elôre haladtával kivétel nélkül mindenki veszélyeztetettnek tekinthetô csontritkulás vonatkozásában. Nyilvánvalóan a nôk, ezek közül is elsôsorban a sovány testalkatú, általában világos bôrű hölgyek tekinthetôk a legveszélyeztetettebb populációnak. Az életkor jelentôs meghosszabbodásával az osteoporosis társadalmi jelentôsége jelentôsen emelkedik. Ma már egyértelműen bizonyítottnak tekinthetô, hogy a csontritkulás megelôzése és korai kezelése az elsôdleges prevenciós, illetve terápiás irányelv, melynek során a hormonpótlás az egyik kedvezô alternatíva. Tulajdonképpen életmódbeli támogatásnak tekinthetô a kálcium és D-vitamin pótlása, a kialakult osteoporosis kezelésében idôs korban jelentôs szerepet kapnak a szelektív receptor-modulátorok (serm), illetve az igen hatékony biszfoszfonátok. A veszély-állapotok felismerése a korai kezelés, elsôsorban a családorvosok felelôssége. A hazánkban kialakított osteoporosis-hálózat nemzetközi szinten is példaértékű lehetôségeket biztosít a korai felismerésre és kezelésre. Az, hogy a lehetôségeket mennyire használjuk ki, azzal mennyire élünk, az rajtunk, orvosokon múlik. Irodalomjegyzék: 1. Christiansen, C., Riis, B. J., Marton, I.: Postmenopauzás osteoporosis. A lappangó kór. Az oszteopotozis és csontbetegségek európai alapítványa (EFFO), 1990. 2. Flint, M.: Is there a secular ternd in age of menopause? Maturitas, 1978, I. 133-139. 3. Haarbo, J., Hassager, C., Jensen, S.B. és mtsai: Serum lipids, lipoproteins, and apolipoproteins during postmenopausal estrogen replacement therapy combined with either 19-nortestosterone derivatives or 17-hydroxy-progresterone derivatives. Am. J. Med., 1991, 90, 584-589. 4. Holló, I.: Kutatási eredményeink osteoporosisban. Összefoglaló ismertetés. Magyar Belorv. Arch., 1994, 47, 187-191. 5. Leather, A.T., Savvas, M., Studd, J.W.W.: Endometrial histology and bleeding patiens after 8 years of continuous combined estrogen and progestogen therapy in postmenopausal women. Obstet. Gynaecol., 1991, 78, 1008. 6. MacNaughton, J., Bangah, M., McCloud, P.
és mtsai: 7. Marton, I., Pethô, Zs., Herczegh, Sz.:
Hormonkezelés gyakorlati
kérdései. 8. Poór, Gy.: Word-wide epidemology
of osteoporosis and osteoporosis fractures. 9. Strampfer, M.J., Colditz, G., A.: 10. Szűcs, J.: Osteoporosis 1992. Gyógyszereink, 1992, 42, 152, 169. Osteoporosishoz vezetô kórképek:
Prof. Dr. Marton István és Dr. Szabó György |
|
E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES Copyright: © Hippocrates 2000. Created by Spinerette Information Systems 2000. |
