Elôzô |
|
Dr. Patócs Attila, Prof. Dr. Rácz Károly |
|
A phaeochromocytoma ritka betegség; nagyszámú hypertoniás betegen végzett nemzetközi felmérések szerint a hypertoniában szenvedô betegek kevesebb mint 1%-ában fordul elô. Ritkasága ellenére a hypertoniás betegeket kezelô/gondozó háziorvos legfontosabb feladatai közé tartozik a phaeochromocytomára gyanús betegek kiszűrése, ugyanis korai felismerés és műtét esetén a betegek döntô többségében véglegesen gyógyulás érhetô el, míg a fel nem ismert esetek súlyos, gyakran fatális szövôdményekhez vezetnek. A phaeochromocytoma a csecsemôkortól a késôi öregkorig bármely életkorban elôfordulhat; az összes eset mintegy 10%-a jelentkezik a gyermekkorban. Az esetek 95%-a sporadikus, 5%-a örökletes szindrómák részjelensége; az esetek 90%-ában a mellékvesében, 10%-ában pedig a mellékvesén kívül (extraadrenalisan) helyezkedik el. A betegek hosszú távú követése alapján a mellékvesében elhelyezkedô phaeochromocytomák 2-10%-a, míg extraadrenalis lokalizáció esetén 15-30%-uk malignus.
A sporadikus phaeochromocytoma pontos etiológiája ma még nagyrészt nem tisztázott. A phaeochromocytomával járó örökletes szindrómák többségében a betegséget okozó gén-defektusok ismertek és a betegeken/családtagokon végzett genetikai vizsgálatok a klinikai diagnosztika fontos eszközévé váltak. A multiplex endokrin neoplasia 2A és 2B (MEN 2B és 2B) típusát a 10. kromoszómán lokalizált ret protoonkogén mutációi okozzák. A betegség autoszomális domináns öröklôdésű; jellegzetes manifesztációi a medulláris pajzsmirigy carcinoma, a phaeochromocytoma és a primer hyperparathyreosis, melyekhez MEN2B szindróma esetén jellegzetes külsô jelek (Marfanoid alkat, nyálkahártya neuromák) társulnak. A vonHippel-Lindau kórt (vHL) a 3. kromoszómán elhelyezkedô vHL gén mutációi okozzák. A betegség autoszomális domináns öröklôdésű; retina angiomával, cerebralis haemangioblastomával, vese carcinomával, vese és pancreas cystával, valamint az esetek 15-25%-ában phaeocromocytomával jár. A neurofibromatosis 1. típusát (NF1) a 17. kromoszómán lokalizált NF1 gén mutációi okozzák. Az elôzôekhez hasonlóan autoszomális domináns öröklôdésű betegség. Az NF1 diagnózisa a bôrtünetek alapján könnyen megállapítható; az esetek mintegy 5%-ában fordul elô phaeochromocytoma, azonban hypertoniás NF1 betegekben a phaeocromocytoma gyakorisága akár 50%-os is lehet. Sturge-Weber szindrómához és tuberosis sclerosishoz is társulhat phaeochromocytoma.
A phaeocromocytoma klinikai tüneteinek döntô többségét a daganat által termelt és a vérkeringésbe jutó katekolaminok (adrenalin, noradrenalin, dopamin) hemodinamikai és metabolikus hatásai okozzák. Ritkán a daganat a katekolaminokon kívül egyéb hormonokat is termel (gastrin, calcitonin, somatostatin, VIP, ACTH, tumor necrosis faktor), melyek a klinikai képet színezhetik. Perzisztens vagy paroxizmusokban jelentkezô hypertonia a betegek több mint 90%-ában fordul elô (1. táblázat). A perzisztens hypertonia essentialis hypertoniára hasonlíthat, azonban a vérnyomás nagyfokú változékonysága ezekre az esetekre is jellemzô lehet. A hypertonia sok esetben súlyos. Gyakori jelenség, hogy a hypertonia a szokványos vérnyomáscsökkentô szerekkel nem, vagy alig befolyásolható, sôt béta-receptor blokkolók paradox vérnyomás emelkedést váltanak ki. A daganatból kiáramló catecholaminok paroxizmusos rosszullétet (phaeochromocytomás krízis) idézhetnek elô, mely típusos esetben homlok-vagy tarkótáji fejfájással, verejtékezéssel (ritkán kipirulással és melegségérzéssel), valamint palpitatioval jár. A paroxizmus alatt a vérnyomás rendszerint nagyon magas, a bôr vasoconstrictioja miatt a betegek sápadtak, mellkasi vagy hasi fájdalom, nehézlégzés, remegés, szorongás, gyengeség, hányinger, hányás, zsibbadás, látászavar, szédülés fordulhat elô. A rosszullét néhány perctôl néhány óráig tarthat és változó gyakorisággal ismétlôdhet. Nem kezelt phaeochromocytomás betegekben viszonylag gyakran észlelhetô orthostaticus hypotonia. Részben a catecholaminok direkt cardiális hatása (coronaria spasmus, fokozott oxigén felhasználás a szívizomban), részben pedig a hypertonia következményeként kialakuló másodlagos elváltozások miatt gyakran jelentkeznek cardiális eltérések (angina pectoris, myocardialis infarctus, sinus és supraventricularis tachycardia, illetve ventricularis extrasystole, congestiv vagy hypertophias cardiomyopathia, szívelégtelenség). A betegek többségében csökkent glukóz tolerancia mutatható ki; ritkán hypercalcaemia is elôfordulhat, mely nem minden esetben társul hyperparathyreosissal. Phaeochromocytomás betegekben különbözô súlyosságú gastrointestinális tünetek jelentkezhetnek (hányinger, hányás, hasi fájdalom, fogyás, obstipatio, cholelithiasis).
A klinikai gyakorlatban a diagnózis a daganat által fokozott mennyiségben termelt katekolaminok vagy bomlástermékeik biokémiai kimutatásán alapul. A vizelet katekolamin és katekolamin metabolit (metanephrin, normetanephrin, vanilmandulasav) meghatározást leggyakrabban 24 órán keresztül gyűjtött (ritkábban a reggel ürített) mintából végezzük. Egyszerűsége miatt a klinikai gyakorlatban a vizelet vanilmandulasav (VMA) meghatározás terjedt el. A különbözô módszerek specificitása és szenzitivitása gyakran különbözik, melynek számos oka lehet. Nagyobb méretű daganatokban a katekolaminok még a keringésbe való bejutásuk elôtt metabolizálódhatnak, ezért ezekre magas, míg a kisebb méretű daganatokra alacsony vizelet katekolamin/VMA arány jellemzô. A katekolamin konjugáció is megváltoztathatja a katekolaminoknak a katekolamin metabolitokhoz viszonyított arányát. Jelenleg a reverz fázisú magas nyomású folyadék kromatográfia a legérzékenyebb módszer, bár a régebbi fluorimetriás eljárás is megbízható eredményt adhat. A vizeletgyűjtést nyugalomban, fizikai terheléstôl mentes körülmények között kell végezni. Az alkalmazott módszertôl függôen az eredményeket számos gyógyszer (salicylát, methyl-dopa, l-dopa, nitroglycerin, sympathicomimeticumok, alfa- és béta adrenerg blokkolók, calcium antagonisták, tetracyclinek, monoamino-oxidáz gátlók) és bizonyos ételek fogyasztása is befolyásolja (kávé, kakaó, déli gyümölcsök), ezért ezek mellôzése szükséges. (A zavaró körülményekrôl a vizsgálatot végzô laboratóriumtól kérhetô felvilágosítás). Paroxizmusos rosszullétekkel járó phaeochromocytoma esetében a vizeletgyűjtést lehetôleg a tünetek jelentkezésekor kell elvégezni. A gyűjtés ideje alatt sósav hozzáadásával a vizelet vegyhatását pH 3,0 érték alá kell csökkenteni és a vizeletet sötét üvegben, hűtött körülmények között kell tartani. A plasma katekolamin szint meghatározást Magyarországon csak néhány centrumban alkalmazzák. A vizsgálat értékelését megnehezíti, hogy a sympathoadrenalis rendszer aktivitását fokozó számos betegség és fiziológiás állapot álpozitív eredményt adhat. A phaeochromocytoma diagnózisára a régebbi idôkben elterjedten alkalmazott farmakológiai tesztek napjainkban háttérbe szorultak. Ezek közül legérzékenyebb és legpontosabb a clonidin szuppressziós teszt. Alkalmazásához azonban plasma katekolamin meghatározás szükséges, ezért Magyarországon kevés centrumban végzik. A phentolamin szuppressziós teszt és a különbözô provokációs tesztek (metoclopramid, glukagon) csak fekvôbeteg intézetben, a megfelelô elôvigyázatosság betartásával végezhetôk el. A phaeochromocytoma a catecholaminokon kívül többféle peptidet termelhet, melyek közül a chromogranin A és B, valamint a neuropeptid Y (NPY) a legjelentôsebbek. A chromogranin A viszonylag hosszú felezési ideje miatt diagnosztikus célra jól használható; a magas plasma chromogranin A koncentráció 85%-os szenzitivitással és 95%-os specificitással jelzi phaeochromocytoma jelenlétét.
Lokalizációs vizsgálatok A phaeochromocytoma rendszerint nagy (3-7 cm) mérete miatt az esetek többségében ultrahang vizsgálattal kimutatható. CT vizsgálattal a phaeochromocytoma kerek vagy ovális, a májhoz hasonló denzitású képletként ábrázolódik, néha azonban a daganatban kialakuló bevérzések miatt cystosus jellegű elváltozás látható. A régebben használt ionizált kontrasztanyagok phaeochromocytomás betegekben hypertoniás krízis veszélyével jártak. A gadolinium kontrasztanyaggal végzett MRI vizsgálat felülmúlja a CT diagnosztikai értékét, ugyanis a T2 súlyozott felvételeken a phaeochromocytoma intenzív jeladása lehetôvé teszi a mellékvesekéreg eredetű adenomáktól való elkülönítést. A T2 felvételeken észlelhetô intenzív jeladás azonban oedemás, illetve necroticus mellékvese metastasisok, bevérzések esetében is elôfordulhat. A 123I- és 131I-MIBG scintigraphia 85-90%-os szenzitivitással és 95-98%-os specificitással mutatja ki katekolamion-termelô daganatok jelenlétét. A vizsgálat különösen értékes lehet extraadrenalis phaeochromocytoma, illetve phaeochromocytoma metastasis kimutatására. Az izotóppal jelölt somatostatin analóg scintigraphia (ostreoscan) és a pozitron emissziós tomográfia (PET) alkalmazására elsôsorban extraadrenalis phaeochromocytoma gyanújával, az elôzôekben említett lokalizációs vizsgálatok kudarca esetén jön szóba. Veszélyei miatt a phaeochromocytoma lokalizálására mellékvese angiographiát ma már nem alkalmaznak. Phaeochromocytoma vagy annak gyanúja esetén aspiratios biopsia végzése nem javasolt.
A phaeochromocytoma színes klinikai tünetei számos betegséget utánozhatnak, melyek elkülönítése sok esetben komoly nehézséget okozhat. Az ún. pseudophaeochromocytoma szindrómát epizodikusan jelentkezô hypertoniás idôszakok, az arc, nyak és a törzs kipirulásával, verejtékezéssel, palpitatioval, fejtetôi szorítással, szorongással és hányingerrel járó rosszullétek kísérik. A phaeochromocytomától való elkülönítés a roszszullét alatt gyűjtött vizelet katekolamin illetve katekolamin metabolitok meghatározásán és a negatív lokalizációs vizsgálatokon alapul. Phaeochromocytomát utánozhat a mellékvesevelô hyperplasia, mely MEN 2A és 2B szindróma részjelenségeként, vagy sporadikusan fordulhat elô. A diagnózishoz alkalmazható módszerek azonosak a phaeochromocytoma diagnózisához használt eljárásokkal. Phaeochromocytomára emlékeztetô paroxismalis krízis tüneteit válthatják ki a MAO inhibitorok, a sympathomimeticus szerek, bizonyos kábítószerek (kokain), intracranialis elváltozások (térszűkítô folyamatok, subarachnoidealis vérzés), psychiátriai kórképek, pánikbetegség, vagy egyéb betegségek (epilepsia, hyperthyreosis, angina pectoris, myocardiális infarctus).
A phaeochromocytoma elsôdleges kezelése sebészi. A beteg állapotának javítására és a műtéti kockázat csökkentésére a műtét elôtt gyógyszeres elôkezelést alkalmazunk. A hypertonia, valamint a cardialis és egyéb tünetek megszüntetésére, illetve a paroxismusos krízisek megelôzésére alfa- és béta-adrenerg receptor blokkoló készítményeket alkalmazunk. Fontos szabály, hogy a béta-adrenerg receptor blokkolók önmagukban adva hypertoniás krízist provokálhatnak, ezért csak alfa-adrenerg receptor blokkolókkal együtt adhatók. A szabály betartása különösen fontos adrenalin-termelô phaeochromocytoma esetében (a béta-adrenerg receptor blokkolók gátolják ugyan az adrenalin hátását a béta2-receptorokon, azonban az alfa-adrenerg receptorokra kifejtett stimulálás miatt súlyos vérnyomás-emelkedés alakulhat ki). Szükség esetén a kezelés kiegészítésére néhány egyéb vérnyomáscsökkentô szer is alkalmazható (calcium-csatorna blokkolók, ACE gátlók). Az anaesthesia során kerülni kell a krízist provokáló, illetve ritmuszavarra hajlamosító szereket. Malignus phaeochromocytoma kezelésére a műtéten és a fenti gyógyszereken kívül a katekolaminok szintézisét gátló alfa-methyl-L-thyrosint, kombinált kemoterápiát és terápiás 131I-MIBG kezelést alkalmaznak.
A phaeocromocytoma műtéti eltávolítása után (a malignus esetektôl eltekintve) a betegek többsége véglegesen meggyógyul és recidíva, vagy az ellenoldali mellékvesében phaeochromocytoma kialakulása az esetek kevesebb mint 10%-ában fordul elô. Az ellenoldali mellékvese phaeochromocytomájára elsôsorban örökletes szindrómák esetében lehet számítani. Kezelés nélkül a phaeochromocytoma a betegek életét közvetlenül veszélyeztetô szövôdményeket okoz. 1. Kaiser, H. R.: Pheochromocytoma and other disorders of the sympathetic nervous
system. Principles and Practice of Endocrinology
and Metabolism. 2nd ed. 2. Raum, W. J.: Adrenal medulla. Endocrinology. Basic and Clinical Principles. (Szerk: Conn P.M, Melmed S.) Humana Press, Totowa, 1997. 3. Pacak K, Chrousos GP, Koch CA, Lenders JWM, Eisenhofer G.: Pheochromocytoma. Adrenal Disorders (szerk: Margioris AN, Chrousos GP) Humana Press, Totowa, 2001 4. Leövey A.: A klinikai endokrinológia és anyagcserebetegségek kézikönyve. Medicina, Budapest, 2001.
A phaeochromocytoma klinikai tünetei: Dr. Patócs Attila, Prof. Dr. Rácz Károly
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES Copyright: © Hippocrates 2000. Created by Spinerette Information Systems 2000. |
