Elôzô |
|
Dr. Jakab Csilla, Prof. Dr. Rácz Károly |
|
Abstract: Az Addison kór (primer krónikus mellékvesekéreg elégtelenség) a mellékvesekéreg hormontermelésének nagyfokú csökkenésével/megszűnésével jellemezhetô betegség, mely felismeretlen és kezeletlen esetekben a betegek halálához vezet. Becsült incidenciája felnôttkorban 5/millió/év, prevalenciája 80/millió. Nôkben kissé gyakrabban fordul elô, mint férfiakban. Bármely életkorban elôfordulhat, azonban leggyakrabban fiatal és középkorú felnôttekben alakul ki.
Az összes eset mintegy 90%-át kétféle kórok, autoimmun és tuberculoticus eredetű mellékvesekéreg folyamat váltja ki. A kétféle etiológia egymáshoz viszonyított aránya az elmúlt fél évszázadban a fejlett gazdaságú országokban lényegesen megváltozott; a tuberculosis eredetű esetek aránya a korábbi mintegy 70%-ról 30%-ra csökkent és ezáltal az autoimmun eredetű esetek relatív gyakorisága is növekedett. Autoimmun eredetű Addison kórban mellékvese és egyéb endokrin szerv ellenes antitestek mutathatók ki, és az esetek mintegy 50%-ában az Addison kórhoz egyéb autoimmun etiológiájú betegségek is társulhatnak. Tuberculosis etiológia esetén az Addison kór tünetei több évvel vagy évtizeddel a primaer infectio után alakulnak ki. A tuberculosison kívül ritkán egyéb infectiók, disszeminált gombás fertôzés, syphilis és a szerzett immunhiány szindróma (AIDS) járhat primer mellékvesekéreg elégtelenséggel. Fiúkban és fiatal férfiakban Addison kór és neurológiai tünetek társulása esetén adrenoleukodystrophia (ALD) és adrenomyeloneuropathia (AMN) lehetôségére kell gondolni; mindkét betegség X kromoszómához kötött, recesszív öröklôdésű. A betegséget okozó génhibák többségét egy peroxisoma membránfehérjét kódoló gén meghatározott szakaszán észlelték. Primaer mellékvesekéreg elégtelenséget okozhat az amyloidosis, a haemochromatosis, a sarcoidosis, a mellékvesében kialakuló lymphoma, valamint malignus daganatban szenvedô betegekben a mellékvesében kifejlôdô daganat metastasisok. Primaer mellékvesekéreg elégtelenség alakul ki steroid bioszintézis gátló gyógyszerek alkalmazásakor, bilateralis adrenalectomia és mindkét mellékvese bevérzése esetén (pl.retroperitonealis vérzést okozó trauma vagy antikoaguláns kezelés kapcsán). Újszülöttkorban a veleszületett mellékvese- hypoplasia és az ACTH receptorok veleszületett defektusa okozhat primer mellékvese elégtelenséget.
A primaer mellékvesekéreg elégtelenség tünetei általában lassan és fokozatosan alakulnak ki. Korai és típusos tünet a gyengeség és fáradékonyság, melyek fizikai erôkifejtésre fokozódnak. A krónikus fáradékonyság egyéb okaitól való elkülönítést segítheti, hogy primaer mellékvesekéreg elégtelenségben a panaszok gyakran este válnak kifejezettebbé. Az erôtlenség néha kifejezetten súlyos lehet, az izomgyengeség miatt a betegek nehezen tudnak az ágyból kikelni, sôt paraplegiát utánzó izomparalízis is elôfordulhat. A végtagizmokon kívül a többi izom ereje is gyengül; súlyos hyponatraemia esetén izomspasmus és paraesthesia is kialakulhat. A betegek többségében súlyvesztés jelentkezik, melynek mértéke változó lehet. A súlyvesztést részben a csökkent táplálékfelvétel, részben a folyadékvesztés okozza. Gyakran fordulnak elô gastrointestinális tünetek, melyek gyakran akut vagy krónikus emésztôrendszeri betegség gyanúját keltik. A betegek étvágytalanok, gyakori a hányinger és hányás, ritkábban diarrhoea, sôt steatorrhoea is elôfordulhat. A hányás és hasmenés különösen veszélyes lehet, ugyanis a folyadék- és nátriumvesztés Addison krízist provokálhat. Meglepô gyakorisággal, az esetek több mint 30%-ában hasi fájdalom jelentkezik, mely Addisonkrízisben akut has képét utánozhatja. Addison kórhoz az esetek mintegy 50%-ában achlorhydria társul. Jellegzetes tünet a hyperpigmentatio, melyet az emelkedett ACTH szint melanocyta aktiváló hatása miatt a bôr melatonin tartalmának növekedése okoz. A pigmentáció barnás-szürke elszínezôdése a borostyán színére emlékeztet. Általában generalizáltan jelentkezik, azonban a napfénynek, illetve gyakori nyomásnak vagy kisebb traumának kitett bôrterületeken a legfeltűnôbb. A köröm, a körömágy, valamint a tenyérredôk is hyperpigmentálttá válnak. A száj- és ajak nyálkahártyán, a gingiván, néha a nyelven is foltos pigmentáció alakul ki; a mamilla pigmentációja sötétedhet, a szeplôk és naevusok, sôt a haj színe is sötétebbé válhat. A bôrön lévô hegek pigmentációja fokozott. A foltos és diffúz hyperpigmentatio mellett a bôrön szabálytalan alakú pigmenthiányos területek is kialakulhatnak, melyek elsôsorban autoimmun eredetű Addison kórban fordulnak elô. A hyperpigmentatión kívül a bôr szárazsága is feltűnô lehet; különösen postmenopausas nôk esetében a testszôrzet is csökkenhet. Gyakori tünet a szédülés és a collapsus-hajlam, melyeket a hypotonia és orthostaticus hypotonia okoz. A glucocorticoidok gluconeogenesisre gyakorolt hatásának kiesése miatt hypoglycaemia alakulhat ki. Utóbbi elsôsorban tartósabb éhezést követôen, ritkábban magas szénhidrát tartalmú ételek fogyasztása után több órával jelentkezhet. A hypoglycaemia felnôttekben viszonylag ritka, gyermekekben azonban gyakori tünet lehet. A betegek egy részében anaemia alakul ki, mely ritkán súlyos. Ritka, de Addison kórra jellegzetes tünet a sóéhség. Addison kóros nôk 25%-ában amenorrhea alakul ki és a libidó is csökkenhet. Izom- és ízületi fájdalmak, valamint ritkán alsó végtag contracturák is kialakulhatnak; súlyos hyponatraemia rhabdomyolysist, míg a súlyos hyperkalaemia neuromyopathias tertaplegiát okozhat. Psychés változások is kialakulhatnak, így személyiségváltozás, memóriazavar, depresszió, delírium, stupor, sôt psychosis kialakulását észlelték, melyek mellékvesekéreg hormonpótló kezelésre néhány napon belül megszűntek.
Kezeletlen Addison kórban jellegzetes laboratóriumi eltérés a hyponatraemia (a betegek mintegy 85%-ában), valamint a hyperkalaemia (a betegek kb. 65%-ában). (A hyperkalaemia az EKG-n is jellegzetes eltéréseket okoz: csúcsos T és alacsony P hullám jelentkezik és a QRS komplexum kiszélesedik.) A betegekben metabolikus acidosis, nátriumvesztés, extra- és intracellularis folyadék térfogat csökkenés, hypovolaemia és exsiccosis alakul ki. A vérnyomás és perctérfogat csökkenés tovább rontja a vese véráramlást és extrarenális azotaemia alakul ki. A betegek egy részében hypercalcaemia észlelhetô, melyhez ritkán hypercalciuria, polyuria és polydypsia társulhat. Az éhomi vércukor a normális alsó tartományában van (vagy ritkábban alacsony), a p. os glukóz terhelési görbe rendszerint lapos. A betegek többségében normocytás, normochrom anaemia, ritkán macrocytás anaemia (anaemia perniciosa társulása esetén) fordul elô. Az exsiccosis az anaemiát elfedheti. Enyhe vagy közepesen súlyos eosinophilia és relatív lymphocytosis is elôfordulhat. A primaer mellékvesekéreg elégtelenség diagnózisát minden esetben hormonvizsgálatokkal kell bizonyítani. A hormonvizsgálatok közül a reggeli órákban <5 mg/dl (<140 nmol/l) plasma cortisol koncentráció nagy valószínűséggel alátámasztja, míg 20 mg/dl (>550 nmol/l) biztonsággal kizárja primaer mellékvesekéreg elégtelenség lehetôségét. Részleges mellékvesekéreg elégtelenség esetén a reggeli órákban mért plasma cortisol koncentráció általában kisfokban csökkent vagy a normális alsó határán van. Addison kórban a bazális plasma ACTH szint legtöbbször igen magas (>1000 pg/ml). A reggeli plasma cortisol és ACTH szintek meghatározását kívül a primaer mellékvesekéreg elégtelenség bizonyítására vagy kizárására az ACTH stimulációs tesztet kell elvégezni: primaer mellékvesekéreg elégtelenségben az alacsony plasma cortisol koncentráció ACTH stimuláció hatására nem, vagy alig növekszik. Radiológiai képalkotó vizsgálatok
A CT vizsgálat értékes támpontot adhat a két leggyakoribb ok elkülönítéséhez: tuberculoticus eredetű Addison kórban rendszerint mellékvese megnagyobbodás, míg autoimmun etiológia esetén legtöbbször mellékvese atrophia mutatható ki. A CT-vel jól ábrázolható mellékvese meszesedés szintén tuberculoticus eredetre utalhat. A CT vizsgálat a mellékvese elégtelenség ritkább okainak tisztázását is segítheti, így pl. nélkülözhetetlen a mellékvese pusztulást okozó daganat-áttétek felismeréséhez. A bilateralis mellékvese bevérzés diagnózisát szintén radiológiai képalkotó vizsgálatokkal bizonyíthatjuk.
A primaer mellékvesekéreg elégtelenség klinikai tüneteinek egy része más betegségekben is elôfordulhat; így pl. a gyakori emésztôszervi tünetek gastrointestinalis betegségeket, a fogyás, gyengeség és anaemia daganatos betegségeket, a psychés tünetek psychiátriai kórképeket utánozhatnak. Ép mellékvesekéreg működés mellett fokozott bôrpigmentatio fordulhat elô pl. uraemiában, krónikus májbetegségekben, pellagrában, trópusi sprue-ban, neurofibromatosisban, egyes nehézfém mérgezésekben, oestrogen tartalmú készítmények vagy egyes cytostaticumok alkalmazásakor, valamint terhességben. A primaer mellékvesekéreg elégtelenség és a hypophysis mellsô lebeny, a hypothalamus, vagy a köztük fennálló összeköttetés károsodása következtében kialakuló secundaer mellékvesekéreg elégtelenség tünetei részben hasonlóak, azonban secundaer mellékvesekéreg elégtelenségre az Addison kórral ellentétben bôrpigmentatio csökkenés és a rendszerint ép mineralocorticoid termelés miatt normális serum nátrium és kálium szintek jellemzôk. Tartós hypothalamus-hypophysis-mellékvese rendszer szuppresszióját váltja ki, mely a kezelés felfüggesztése után secundaer mellékvesekéreg elégtelenség kialakulásához vezethet.
A primer mellékvesekéreg elégtelenség kezelésére glukokortikoid és mineralokortikoid készítményeket alkalmazunk (1. táblázat). A glukokortikoid készítmények közül elsô helyen ajánlott szer a hydrocortison tabletta, melyet 2 (vagy 3) részre elosztva napi 20-30 mg átlagos dózisban alkalmazunk. A hagyományos terápiás elv a plasma cortisol koncentráció fiziológiás napszaki ritmusához igazodik, ezért a napi adag viszonylag nagyobb részét (pl. kétharmadát) reggel, míg kisebb részét (pl. egyharmadát) kora délután adagoljuk. Az esetek egy részében a kettô helyett három részre osztott (reggel nagyobb adag) napi dózis hatásosabb lehet. A hagyományos kezelés legkomolyabb hátránya, hogy a hydrocortison rövid hatástartama miatt a reggeli ébredéskor a plasma cortisol szint nagyon alacsony, ezért a betegek egy részében enyhe hypadrenia tünetei jelentkeznek (pl. fejfájás, gyengeség), melyek a gyógyszerbevétel után 1/2-1 óráig tartanak. A hagyományostól eltérô, újabb terápiás elv a felébredéskor jelentkezô hypadrenia megelôzését szem elôtt tartva azon alapul, hogy az esti órákban (lefekvéskor) adagolt hosszabb hatástartamú glukokortikoidok (pl. dexamethason) a reggeli órákban is megfelelô gyógyszerszintet biztosítanak. A dexamethason esti órákban történô alkalmazása (0,25-0,5 mg átlagos dózis) az ACTH szekréció visszaszorítására is hatásosabb lehet, mint a hagyományos kezelés, ezért napjainkban egyre gyakrabban alkalmazzuk. Az este adagolt dexamethason azonban nem alakít ki 24 órára elegendô glucokortikoid hatást, ezért a kezelést rendszerint a kora délutáni órákban (vagy gyakran már reggel is) kisebb adag (pl. 5-10 mg) hydrocortison adásával kell kiegészíteni. Az új terápiás módszer hátránya, hogy a hagyományos kezeléssel ellentétben megváltoztatja a napszaki glukokortikoid ritmust, mely a betegek egy részében komoly panaszokat okozhat (alvászavar, feszültség, stb.). A cortison acetát tabletta alkalmazása napjainkban Magyarországon is háttérbe szorul; equivalens dózisa a hydrocortisonhoz hasonlítva kissé nagyobb, a napi dózist (25-50 mg) 2 vagy 3 adagra (nagyobb rész reggel) kell elosztani. A prednisolon tabletta a hydrocortisonhoz képest hosszabb hatástartamú; átlagos napi adagja 5-7,5 mg. A hydrocortison (és cortison acetát) tablettához képest mineralokortikoid aktivitása kisebb. A glukokortikoid igény növekedésével járó állapotokban (stressz, műtét, infekciók) a glukokortikoid adag azonnali növelése szükséges. Mineralokortikoid pótlásra fludrocortison tablettát alkalmazunk, melynek átlagos napi dózisa 0,1-0,2 mg. A fludrocortison kb. 12 órás hatástartama miatt a napi adagot két részre kell elosztani. Idôskorban, illetve cardiovascularis betegségek esetén a fludrocortison dózist különös gondossággal kell beállítani, ugyanis a só- és vízretentio oedemát, szívelégtelenséget és hypertoniát okozhat. A fludrocortison adag beállításakor a glukokortikoid pótlásra alkalmazott készítmény mineralokortikoid aktivitását is figyelembe kell venni. A glukokortikoid és mineralokortikoid készítmények megfelelô terápiás dózisát a klinikai tünetek, a serum nátrium és kálium szint, valamint hormonszint meghatározással ellenôrizzük. Megfelelôen beállított hormonpótlás hatására a klinikai tünetek megszűnnek, a fokozott bôrpigmentáció jelentôsen enyhül vagy megszűnik, és a vérnyomás, valamint a serum nátrium és kálium szint is normálissá válik. A glukokorticoid terápia plasma ACTH szint, a mineralokortikoid terápia plasma renin aktivitás vizsgálattal ellenôrizhetô.
Az Addison krízis hirtelen kialakuló, súlyos tünetekkel járó állapot. A betegek sürgôs kezelést igényelnek; a kezelés késlekedése az életet közvetlenül veszélyezteti. Addison kóros betegekben akkor jelentkezik, ha a glukokortikoidok mennyisége lényegesen kevesebb, mint amennyire a szervezetnek aktuálisan igénye van. A stressz minden esetben megnöveli a glukokortikoid igényt, ezért stressz-állapotokban (akut lázas betegség, mutét, komoly fizikai terhelés, trauma) krónikus mellékvesekéreg hormonpótlásban részesülô betegekben is kialakulhat, ha a nagyobb igény ellenére a glukokortikoid adagja változatlan marad. Az Addison krízis nemritkán a krónikus mellékvesekéreg elégtelenség manifesztációjának elsô jele. Kialakulását Addison kóros betegekben a cortisol metabolizmusát fokozó gyógyszerek (pl. pajzsmirigy hormon, barbiturát, diphedan, rifampicin) is provokálhatják. Az akut mellékvesekéreg elégtelenséget ritkán akut mellékvese károsodás okozza (pl. mellékvese bevérzés, Waterhouse-Friderichsen szindróma); ezekben az esetekben a krónikus mellékvesekéreg elégtelenség tünetei hiányoznak és a klinikai képet keringési shock és akut hasi katasztrófa tünetei, láz, hányás, mellkasi-, hasi- és hát fájdalmak, tudatzavar és a mellékvese károsodást kiváltó kórok tünetei határozzák meg. Addison krízisre a súlyos, elesett állapot jellemzô; a betegek kezdetben nyugtalanok lehetnek, majd aluszékonyság és végül coma alakulhat ki. Hányás, hasmenés, hasi fájdalmak jelentkeznek, melyek akut hasi katasztrófa gyanúját kelthetik. Súlyosbodó exsiccosis fejlôdik ki, a bôr szárazzá és huvössé, a nyelv szárazzá válik, a vérnyomás és a testhômérséklet csökken, a pulzus szaporává válik. A hypoglycaemia miatt epilepsziás görcsök jelentkezhetnek. A vizelet mennyisége csökken, majd a perifériás keringési elégtelenség tüneteinek súlyosbodása, az extrarenális azotaemia, az electrolyt zavar, illetve a veseelégtelenség a beteg halálát okozhatja. Idôben alkalmazott kezelésre az állapot reverzibilis. Az Addison krízis kezelését késlekedés nélkül kell megkezdeni. A kezelést a betegek ellátására megfelelôen felkészült fekvôbeteg intézetben kell végezni. A terápia lényege a parenteralis glukokortikoid pótlás, a hypovolaemia megszuntetése, valamint az electrolyt-zavar és a hypoglycaemia rendezése; ezeken kívül tüneti kezelésre, illetve sok esetben a krízist kiváltó betegség kezelésére is szükség van. Glukokortikoid pótlásra hydrocortison infúziót alkalmazunk (100 mg hydrocortison 500 ml 0,9%-os nátriumklorid infúzióban); az infúzió bekötése elôtt tartós hatású glukokortikoid iv. bólus injectió is adható (pl. 5 mg dexamethason). A hydrocortison infúziót a kezelés kezdetén 6 óránként kell adagolni (alkalmanként 50-100 mg hydrocortison), majd a beteg állapotához igazodó fokozatos dóziscsökkentés után általában néhány nap múlva a kezelés p.os glukokortikoid adásával folytatható. Nagy adag hydrocortison (>100 mg/nap) alkalmazásakor mineralokortikoid pótlásra nincs szükség; a hydrocortison adagjának további csökkentése után azonban a kezelést fludrocortisonnal kell kiegészíteni (0,1-0,2 mg/nap, két egyenlô részre elosztva). Addison krízis kezelése során a hypovolaemia rendezésére a kezelés elsô napján átlagosan 2-3 liter 0,9%-os nátriumklorid infúzió szükséges (melyhez hypoglycaemia esetén glukóz oldatot adhatunk). A terápia megkezdésekor kerülni kell a kálium tartalmú infúziókat. Tüneti kezelésként szükség lehet az acidosis rendezésére; glukokortikoid és folyadékpótlásra nem reagáló hypotonia esetén plasma-expanderek vagy egyéb készítmények adása is indokolt. Preventív széles spektrumú antibiotikum kezelés minden esetben javasolt (nagy adag glukokortikoid adás az infectiok veszélyét fokozza). Idôben felismert Addison krízis megfelelô kezeléssel általában rövid idô alatt (24-48 óra) rendezhetô. Addison kóros betegben végzendô mutét elôkészítésekor az Addison krízis kezeléséhez hasonló dózisú parenterális hydrocortison infúzióra van szükség.
Az Addison kór prognózisa megfelelôen beállított kezeléssel általában jó; a betegség a mortalitást sem növeli. A rendszeres ellenôrzésén kívül alapvetô jelentôségu, hogy a betegek megfelelô felvilágosítást kapjanak betegségük természetérôl és kezelésmódjáról. 1. Lack EE.: The adrenal cortex. Functional Endocrine Pathology. (Szerk: Kovács K, Asa SL.) Blackwell Science Inc., Oxford, 1998. 2. Orth DN, Kovacs WJ: The adrenal cortex. Williams Textbook of Endocrinology, 9th edition. (Szerk: Wilson JD, Foster DW, Kronenberg HM, Larsen PR) W.B. Saunders Co., Philadelphia, 1998. 3. Leövey A. A klinikai endokrinológia és anyagcserebetegségek kézikönyve. Medicina, Budapest, 2001.
Mellékvesekéreg hormonpótlásra leggyakrabban alkalmazott glukokorticoid készítmények fôbb jellemzôi
Dr. Jakab Csilla, Prof. Dr. Rácz Károly
|
|
E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES Copyright: © Hippocrates 2000. Created by Spinerette Information Systems 2000. |
