A pajzsmirigy diszfunkciók diagnosztikája és kezelése a családorvosi gyakorlatban

Következô  

Intézetünk Endokrin Szakrendelése készséggel konzultálja a Kollégák problémás eseteit.

Hyperthyreosis

Ötfajta hyperthyreosist különíthetünk el:

• 1. Immunhyperthyreosis, Basedow-Graves kór, autoimmun gyulladás, amely azért okoz hyperthyreosist, mert autoantitest kötôdik a TSH receptorhoz, ezen keresztül stimulálja a jódfelvételt és a hormonképzés, hormonleadás teljes folyamatát.
• 2. Pajzsmirigy autonómia, amely jódhiányos golyva talaján jelentkezik. A jódhiány folyamatosan stimulálja a pajzsmirigyet. Ennek során olyan szomatikus mutációk jelentkeznek a TSH receptorban, amelyek a receptor folyamatos autonóm aktivitását eredményezik, TSH hatás nélkül is.
• 3. Thyreoiditis okozta átmeneti hyperthyreosis: a gyulladás sejtszéteséshez és így hormon felszabaduláshoz vezet.
• 4. Centralis hyperthyreosis: TSH termelô hypophysis adenoma folyamatosan stimulálja a pajzsmirigyet.
• 5. Iatrogén hyperthyreosis, amikor pajzsmirigyhormon túladagolás okoz hyperthyreosist.

A háziorvos a típusos és általában kifejezett klinikai kép alapján az immunhyperthyrosist legtöbb esetben biztosan diagnosztizálja.

Nem mindig ismeri fel az autonómiát, mert az gyakran latens hyperthyreosissal jár, fokozatosan, akár évtizedek alatt jelentkezik, idôskorban gyakoribb, amikor a tünetek kevéssé típusosak.

Az immunhyperthyreosis megtalál bennünket, az autonómiát keresni kell! Az elkülönítést segíti az l. táblázat.

A thyreoiditis nem autoimmun, subacut formája feltűnô, a diagnózis könnyen megállapítható, de az ijesztô tünetek alapján a háziorvos legtöbb esetben szakorvos tanácsát kéri. A subacut thyreoiditist nevezzük de Quervain thyreoiditisnek, vagy óriássejtes thyreoiditisnek, vagy granulomatosus thyreoiditisnek is. Érdemes emlékezni valamennyi elnevezésre, mert mindegyik klinikai (subacut) vagy patológiai jellemzôre utal. A subacut thyreoiditis az elôbbiekhez képest ritka, a hyperthyreosisok talán csupán 1%-a.

Az autoimmun thyreoiditis gyakoribb. Jellemzô, hogy a végkifejlete gyakran hypothyreosis, de a gyulladás korai szakában a subacut thyreoiditishez hasonlóan hyperthyreosist okozhat. Inkább csak enyhét, ezért felismerése nem rutinszerű.

Ritkasága miatt a háziorvos egész működése során csak igen kis eséllyel találkozik centrális, azaz hypophysis eredetű hyperthyreosissal (a hypophysis tumorok csupán egy százaléka termel TSH-t).

A pajzsmirigyhormon túladagolása okozta hyperthyreosis természetesen könnyen megállapítható és a dózis csökkentésével megszüntethetô.

Magyarország mérsékelten jódhiányos terület, ahol a jódhiányos golyva gyakori, iskolásgyermekek között 10-20%, idôsek között pedig 20-40% is lehet. Ezért a jódhiány talaján jelentkezô idôskori autonómia sokkal gyakoribb, mint az immunhyperthyreosis, a Basedow-Graves kór.

A hyperthyreosis és hypothyreosis laboratóriumi és képalkotó diagnosztikája egyszerű, biztonságos és a háziorvos számára mindenütt hozzáférhetôvé kell tenni! A diagnosztika minimumfeltétele a pajzsmirigyfunkció mérésének lehetôsége, valamint a nyaki ultrahang vizsgálat.

A pajzsmirigyfunkció megítélésének alapja a thyreotrop hormon (TSH) mérése

Ha a TSH normális (kb. 0,3-3,6 mU/l közötti érték), a beteg euthyreotikus. A kivételek (centralis hyperthyreosis, centralis hypothyreosis, pajzsmirigyhormon rezisztencia) ritkaságuk miatt inkább erôsítik a szabályt.

Ha a TSH szupprimált (kisebb, mint 0,1 mU/l), akkor ambuláns betegnél igen valószínű a hyperthyreosis. Súlyos állapotú kórházi betegeknél (úgynevezett „non-thyroidal illness") pajzsmirigybetegség hiányában is lehet 0,1 mU/l alatti TSH érték. Okai: interleukinok, tumor nekrózis faktor felszaporodás, dopamin vagy szteroid kezelés. Idôskorban a TSH gyakran alacsonyabb, de pajzsmirigy diszfunkció hiányában ritkán szupprimált. Szupprimált TSH és normális thyroxin, trijódthyronin szint latens hyperthyreosist jelent. Ha a thyroxin vagy trijódthyronin emelkedett, klinikai hyperthyreosisról beszélünk. A laboratóriumok általában TSH-t és szabad thyroxint (free T4, FT4) határoznak meg. A szabad trijódthyronin rutinszerű vizsgálata felesleges. Csak akkor indokolt kérnünk, ha a TSH szupprimált, az FT4 normális. Ha ilyenkor az FT3 is normális, latens hyperthyreosisa van a betegnek, ha emelkedett, akkor klinikai a hyperthyreosis (ugynevezett T3 hyperthyreosis, amely egyébként jódhiányos területen gyakoribb, tehát a mi országunkban is!).

Ha ambuláns betegen a TSH szubnormális (0,1-0,3 mU/l közötti érték), elsôsorban pajzsmirigy autonómia lehetséges. Ilyenkor még nem beszélhetünk hyperthyreosisról (még latens formájáról sem) és igen valószínűtlen, hogy ebben az állapotban a beteg panaszát pajzsmirigyhormon túltermelés okozná, hiszen a thyroxin, trijódthyronin ilyenkor egyértelműen normális. Jellemzôen idôsebb, multiplex göbös golyvás betegeken fordul elô, amikor a jódhiányos golyvában már autonóm működésű területek, göbök jelentkeznek, de tömegük, hormontermelésük még nem elegendô ahhoz, hogy szupprimálják a TSH-t. Különbözô irodalmi adatok szerint 2-5 éven belül a betegek harmadánál-felénél jelentkezik hyperthyreosis (latens vagy klinikai). Különösen akkor, ha fokozódik a jódbevitelük, hiszen autonómia esetén a csökkent jódbevitel limitálja a hormontermelést (egyszerűen nem áll rendelkezésre elég jódatom a bôségesebb pajzsmirigyhormon szintézishez). A szubnormális TSH tehát az autonómia okozta hyperthyreosis elôszobája. Szubnormális TSH esetén keressük a göbös golyvát, és göbös golyva esetén keressük az autonómiát (a szubnormális vagy szupprimált TSH-t)! A szubnormális TSH általában nem indokol kezelést, de a beteget célszerű óvni a fokozott jódbeviteltôl: röntgen kontrasztanyag adása elôtt rövid Metothyrin kezelés adható; Cordaron (amiodaron) adás nagy jódtartalma miatt megfontolandó. Ilyen esetekben célszerű a szakorvosi konzílium.

Emelkedett TSH hypothyreosist jelent. Normális FT4 esetén a hypothyreosis latens, alacsony FT4 esetén klinikai. A T3 (FT3) a hypothyreosis diagnosztikájában nem alkalmazható, mert klinikai hypothyreosisban lehet normális, és hypothyreosistól függetlenül is gyakran alacsony. Utóbbinak az az oka, hogy a vérben mért trijódthyronin túlnyomórészt nem a pajzsmirigybôl származik, hanem a thyroxin perifériás (fôleg májban, vesében) lebontódásának terméke. Ugyanakkor azonban ne feledjük, hogy a thyroxin tulajdonképpen elôhormon, a sejtmagban nincs is receptora, hanem a sejtbe belépve trijódthyroninná átalakulva hat.

A nyaki ultrahang vizsgálat minden pajzsmirigybetegnél indokolt. Megítélhetô általa a mirigy nagysága, az echoszerkezete, az esetleges körülírt eltérések (göbök) nagysága, szerkezete. Az adekvát ultrahangos leírás tartalmazza a lebenyek hosszát, szélességét és vastagságát. Ebbôl hozzávetôlegesen kiszámíthatjuk a mirigy volumenét, úgy, hogy lebenyenként összeszorozzuk a három értéket (cm-ben) és osztjuk kettôvel. A két lebeny volumenét (1 köbcentiméter kb. = 1 ml) összeadjuk. Nôknél kb. 18 ml, férfiaknál 25 ml a normális érték felsô határa, azaz az ennél nagyobb pajzsmirigy a strúma.

Ultrahang vizsgálattal nem ítélhetô meg a pajzsmirigyfunkció és az ultrahang vizsgálat nem ad szövettani diagnózist. Támpontokkal azonban igenis szolgál a funkció és a dignitás tekintetében is. Echoszegénység például mindig sok sejtet, sok folliculust jelent. Az egész pajzsmirigyre kiterjedô echoszegénység az immunhyperthyreosis (Basedow-Graves kór) és a chronikus autoimmun thyreoiditis (Hashimoto kór) jellemzôje, az echoszegény göb pedig tumorra utal. A pajzsmirigy autonómia általában az idôsebbek betegsége, a strúma ilyenkor már legtöbbször göbös. A göbök részben túlműködôek és ilyenkor echoszegények lehetnek, vagy degeneráció következtében kialakult hypofunctiós göbök, amelyek viszont jellemzôen echodúsak.

Az immunhyperthyreosis diagnosztikájában _ minthogy általában diffúz strúmával jár _ az izotóp vizsgálat a legtöbb esetben felesleges. Göbös strúma esetén azonban ultrahang vizsgálat után szcintigráfia indokolt. Ezt ma már a legtöbb esetben Technetium-99m-pertechnetattal végzik, mert így a vizsgálat lényegesen gyorsabb és kisebb sugárterhelést jelent. Az autonómia izotópos jellemzôje leggyakrabban a multiplex vegyes göbös strúma, amikor túlműködô és hideg göbök egyaránt elôfordulnak a pajzsmirigyben (multinoduláris autonómia). Ritkábban uninodularis a golyva (egy forró göbbel, azaz uninoduláris autonómia). Igen ritka a disszeminált autonómia, amely éppúgy diffúz ultrahangos és izotóp képet mutat, mint az immunhyperthyreosis, bár ultrahangosan általában nem echoszegény, hanem echodúsabb.

A pajzsmirigy diagnosztikában használatos egyéb vizsgálatok közül legfontosabb a trachea légsáv felvétel. Általában minden nagy és jelentôs trachea kompressziót okozó strúma műtétet igényel. A trachea kompresszió akkor jelentôs, ha a légcsô a normális tágasság 2/3-ára vagy annál jobban beszűkült. Egy 2/3-os trachea kompresszió még nem okoz légzési nehezítettséget, de a tartós trachea kompresszió már tracheomalaciát eredményez, tehát a strúma megkisebbítése szükséges. Miután a radiojód terápia is kb. felére csökkenti a strúmát, idôs betegen, akinél a műtét kockázata jelentôs, a tracheát komprimáló strúma esetén a radiojód kezelés a műtét alternatívája. Ennek eldöntése azonban pajzsmirigy betegségekkel foglalkozó szakorvos konzíliumát igényli.

A pajzsmirigy cytologiai vizsgálatának nincs primer jelentôsége a hyperthyreosis diagnosztikájában: immunhyperthyreosist okozó diffúz strúma esetén nem szükséges, autonómia esetén a multinoduláris golyva hideg göbeinek tisztázására alkalmazzuk. Az autonómia elsô választandó kezelési módja ugyanis a radiojód adása, amely elôtt természetesen malignoma kizárása szükséges.

A pajzsmirigy ellenes antitest vizsgálatok azért szükségesek, hogy eldifferenciáljuk az immunhyperthyreosist és az autonómiát. A differenciális diagnosztika elsôrendű fontossága abban van, hogy immunhyperthyreosis esetén általában gyógyszeres kezelés az elsô választandó, autonómia esetén pedig radiojód terápia. A differenciális diagnosztika szempontjait az 1. táblázatban foglaltuk össze. Itt csak azt hangsúlyozzuk, hogy endokrin ophthalmopathia csak immunhyperthyreosisban (Basedow-Graves kór) fordul elô, tehát a pajzsmirigy ellenes antitest vizsgálatok endokrin ophthalmopathia esetén feleslegesek. Egyébként ma legtöbbször csak a pajzsmirigy peroxidáz enzim ellenes antitestet (anti-TPO) és a TSH receptor kötô antitesteket határozzuk meg. Az anti-TPO nem az autoimmun thyroiditis oka, hanem kísérôje. Megmutatja, hogy a pajzsmirigy betegség autoimmun eredetű. Hátránya, hogy túlságosan is érzékeny, a normális nôi populációban is kb. 6%-ban pozitív, idôskorúaknál pedig ennél is sokkal gyakrabban (kb. 20%-ban). A TSH receptort kötô és azt aktiváló antitest viszont a hyperthyreosis oka Basedow-Graves kórban. Meghatározása receptor assay módszerrel történik, ami annyit jelent, hogy a módszer csak azt határozza meg, vannak-e antitestek, amelyek kötôdnek a TSH receptorhoz, de azt nem, hogy ezek stimulálják-e a TSH receptort, vagy kötôdve hozzá gátolják azt. Mégis, a módszer jól alkalmazható az immunhyperthyreosis diagnosztikájában, bár _ mint említettük _ a típusos klinikai kép ismeretében ritkán szükséges.

Hacsak nincs malignomagyanú, vagy jelentôs trachea kompresszió és a compliance megfelelônek látszik, az immunhyperthyreosis elsô választandó kezelési módja a thyreostatikus kezelés. Sajnos, adekvát dózisú és idôtartamú kezelés mellett is minden második Basedow-Graves kórban szenvedô beteg recidivál a thyreostatikus kezelés befejezését követôen. Természetesen igen hasznos lenne elôre tudnunk, melyik beteg fog recidiválni, hogy annál ne is próbálkozzunk thyreostatikus gyógyszeres kezeléssel. Mindmáig tulajdonképpen csak egy ilyen alcsoport ismert: ez az immunhyperthyreosis nagy strúmával. 50ml-nél nagyobb strúma esetén a kezelés elhagyása után a hyperthyreosis igen nagy valószínűséggel recidiválni fog, tehát ezeket a beteget célszerű 3-4 hetes thyreostatikus elôkezelés után megoperálni.

A nagy strúmán kívül még a következô tényezôk fokozzák az immunhyperthyreosis recidíva esélyét

• · dohányzás
• · ha a beteg korábban már recidivált,
• · kifejezett hyperthyreosis, magas hormonszintekkel, amelyek csak lassan csökkennek,
• · göbös immunhyperthyreosis,
• · az endokrin ophthalmopathia jelenléte
• · a thyreostatikus kezelés végén is emelkedett TSH receptor ellenes antitest: emiatt egyesek úgy tartják, nem egy elôre meghatározott ideig célszerű a betegeket kezelni, hanem mindaddig, amíg az antitest szint nem normalizálódik. Bár ez a gyakorlat ésszerűnek látszik, a gyakorlatban nem terjedt el, ma a legtöbben kb. egy évig kezelik a felnôtt Basedow-Graves kóros beteget és két évig a gyermekkori eseteket.

Mindezek ismerete arra alkalmas, hogy a thyreostatikus terápia bevezetése elôtt a beteggel közöljük, hogy a recidíva esélye az ô esetében az átlagos 50%-nál nagyobb-e (kb. 75%) vagy kisebb (kis, diffúz strúma, enyhe hyperthyreosis esetén kb. 25%). Ha ezt megtesszük, a recidíva bekövetkezte sem fogja megrendíteni a beteg kezelôorvosába vetett bizalmát.

Thyreostatikus kezelésre Magyarországon a Metothyrin (methimazol) és a Propycil (propylthiouracil) áll rendelkezésre. Lithiumot, perchloratot csak kivételesen alkalmazunk. A Propycil kevésbé megy át a placentán (ezért terhességben általában mindenütt ezt adják), de rövidebb a plazmafélideje, ezért általában napi 2-3 adagban adjuk. A Metothyrin (különösen a kisebb fenntartó dózis) napi egy adagban is bevehetô. Általában Metothyrinnel kezdünk, már csak azért is, mert a Propycil csak akkor írható fel 90%-os támogatással, ha Metothyrin allergia jelentkezik, vagy terhességben, továbbá T3 hyperthyreosisban (utóbbiban csak a T3 szint emelkedett). A Propycil a hormonszintézis gátlása mellett a perifériás T4-T3 átalakulást is gátolja, ezért magas T3 szint esetén elônyösebb, inkább elvileg, mint gyakorlatilag. Fontos, hogy hatáserôsségében egy tabl. (10 mg) Metothyrin kb. 2 tabletta (2 x 50 mg) Propycilnek felel meg, tehát átállítás esetén ilyen legyen az arány.

A Metothyrin kezdôadagja 3-4 tabletta, enyhe hyperthyreosis esetén kevesebb is lehet. Kb. egy hónapig adjuk, majd ellenôrizzük az FT4, FT3 szinteket és ha azok már normálisak vagy közel normálisak, csökkentsük a dózist másfél-két tablettára. Újabb egy hónap múlva már megkereshetjük a fenntartó adagot, amely kb. egy-másfél tabletta. Sajnos, a betegek igen eltérôen reagálnak a szerre, könnyen túladagolhatjuk a Metothyrint (iatrogén hypothyreosist kiváltva), vagy más esetben hosszas kezeléssel sem érjük el a T4, T3 szint normalizálódását és azt, hogy a szupprimált TSH érték mérhetôvé váljon (ez az euthyreosist biztos jele). Ezért sokan kombinált Metothyrin+thyroxin kezelést alkalmaznak. A kezdôadag ennek során ugyanannyi. Egy hó után általában ilyenkor is két Metothyrinre csökkentjük az adagot, de ezt 50 µg thyroxinnal egészítjük ki. Ezután marad a két tabletta Metothyrin, de mihelyt mérhetôvé válik a TSH szintje, a thyroxin adagot 75 (esetleg 100) µg-ra) emeljük. A kombinált kezeléssel biztonságosabban elkerülhetô az iatrogén hypothyreosis, de a nagyobb Metothyrin adag miatt gyakoribb a mellékhatás (kiütés, esetleg leukopenia). Nem gyakoribb az agranulocytosis, mert az nem dózis dependens. Terhességben általában a legkisebb hatékony Propycil adagot adjuk, és nem törekszünk arra, hogy a TSH mérhetôvé váljon. Elég, ha az FT4 a normális felsô szintjén van.

Közismert, hogy a Metothyrin agranulocytosist okozhat. Kevésbé ismert, hogy csak egy ezrelék gyakorisággal és hogy az agranulocytosis eseteit 90%-ban a kezelés elsô három hónapjában észlelték. Ezért tulajdonképpen kevéssé indokolható a havonkénti fvs. ellenôrzés, mégis javasoljuk, mert így jobban ellenôrizhetô a beteg és talán tényleg elôfordulhat, hogy a szepszis jelentkezése elôtt észlelhetjük az agranulocyosist. Biztosan sokkal fontosabb, hogy a beteg tudja: láz és torokfájás esetén azonnal forduljon orvosához, és addig ne vegye be a Metothyrint.

Ha a Metothyrin kiütést okoz (típusosan nem azonnal, hanem kb. 10-14 nap után), Propycilt adunk. Ha kifejezett leukopeniát okoz (4000-ig csökkenô fvs. szám és 1500 alatti abszolút granulocyta szám), inkább ne próbálkozzunk Propycillal sem (szintén okozhat leukopeniát), hanem alkalmazzunk radiojód vagy sebészi kezelést.

A kezelés idôtartama, mint mondtuk, kb. egy év. A mi gyakorlatunkban azonban az egy évet nem a kezelés kezdetétôl, hanem az euthyreosis elérésétôl (mérhetô TSH) számítjuk és másoknak is ezt javasoljuk.

A kezelés abbahagyása után az esetleges recidíva általában fél éven belül jelentkezik. Ezért ellenôrzô TSH, FT4 vizsgálatot panasz esetén azonnal, panaszmentesség esetén kb. fél év múlva végezzünk. Ezután évente ellenôrizzük a TSH szintet, nemcsak azért, hogy a recidívát felismerjük, hanem azért is, mert az immunhyperthyreosisok mintegy 10%-ában spontán hypothyreosis alakul ki.

Recidíva esetén radiojód kezelés választandó, kivéve gyermekkort, terhességet, malignomagyanút, jelentôs trachea kompressziót okozó strúmát és a compliance hiányát. A radiojód kezelés a legtöbb esetben ambulanter elvégezhetô, már csak azért is, mert általában kisebb adagot igényel, mint az autonómia. Természetesen célszerű, ha a radiojód kezelést pajzsmirigybetegségekkel foglalkozó szakorvos indikálja. Miután az immunhyperthyreosis a pajzsmirigy egészét érinti, érthetô, hogy a betegek mintegy felében, kétharmadában radiojód kezelést követôen hypothyreosis jelentkezik. Többségükben fél éven belül, de akár évtizedek után is kialakulhat. Errôl a beteget fel kell világosítani. El kell azonban azt is mondani, hogy a műtét _ az izotóp kezelés alternatívája _ alig jár kisebb hypothyreosis rizikóval, tekintettel arra, hogy a mai álláspont szerint a hyperthyreosis hatékony megszüntetése érdekében a sebésznek kis maradékot (lebenyenként 2-3ml) célszerű hagynia.

A pajzsmirigy autonómia okozta hyperthyreosis elsô választandó kezelése a radiojód terápia, mert az autonómia remissziója nem várható a thyreostatikus kezelés alatt, azaz legtöbb esetben kiújul a kezelés befejezése után. Kivétel itt is a malignomagyanú. Említettük, hogy a hideg göbök természete cytologiai vizsgálattal tisztázandó. További kizáró körülmény a gyermekkor, terhesség és a jelentôs trachea kompresszió. Említettük azonban, hogy nagy műtéti rizikó esetén még viszonylag jelentôs trachea kompresszió esetén is radiojód kezelést alkalmazhatunk az idôs betegen. A radiojód kezelés azért is igen elônyös pajzsmirigy autonómiában, mert csak az autonóm területeket pusztítja el, a funkciójában és jódfelvételében elnyomott normális szövetet nem. Ezért a radiojód kezelés következtében autonómiában ritka a hypothyreosis, kb. 20%.

A mai álláspont szerint a hyperthyreosis megszüntetésére alkalmazott radiojód adagoknak nincs bizonyított rák- vagy leukémia-keltô, vagy genetikai ártalmat okozó hatása, radiojód kezelést követôen egy év elmúltával a terhesség nem ellenjavallt.

A fentiekben tehát összefoglaltuk a hyperthyreosisok diagnosztikáját és kezelését, azzal a céllal, hogy segítsük a háziorvost ezen betegek ellátásában. Talán nem helytelen azonban összefoglalni azt is, hogy mikor célszerű a hyperthyreotikus beteget pajzsmirigybetegségekkel foglalkozó belgyógyászhoz vagy endokrinológushoz küldeni konzíliumba:

· Basedow-Graves kor fiatal- és gyermekkorban, illetve terhességben,

· BG kór göbös golyvával,

· BG kór kifejezett endokrin ophthalmopathiával,

· Recidiváló BG kór,

· Pajzsmirigy autonómiában általában érdemes konzíliumot kérni.

A fentiek sem azt nem jelentik, hogy ezeknek a betegeknek az ellátását, kezelését egészében át kellene adni a szakorvosnak, sem pedig azt, hogy esetenként nem szükséges ismételt konzílium vagy éppen a betegek együttes követése.

Hypothyreosis

A hypothyreosis felismerésében, átvizsgálásában és kezelésében a háziorvosé a fô szerep. Megfelelô gyakorlattal rendelkezô háziorvosnak ritkán van szüksége endokrinológus konzíliumát kérni hypothyreotikus betege ellátásához.

A hypothyreosis fô okai:

• krónikus lymphocytás autoimmun thyreoiditis:
• · gyakoribb és inkább idôsebb korban jelentkezik az atrophiás forma, amelyben strúmát nem észlelünk, de általában van hypothyreosis.
• · ritkább és fiatalabb korban jelentkezik a strúmával járó forma. Tulajdonképpen ez a Hashimoto által leírt thyreoiditis, amely csak körülbelül az esetek felében jár hypothyreosissal.
• iatrogén hypothyreosis
• · műtét után (a pajzsmirigy eltávolítása vagy jelentôs megkisebbítését követôen)
• · radiojód kezelést követô hypothyreosis
• · a hyperthyreosis miatt adott thyreostatikus kezelés okozta átmeneti hypothyreosis
• · a túlzott jódbevitel okozta hypothyreosis
• · az extrém (nálunk nem elôforduló!) jódhiány okozta hypothyreosis
• Ritka formák, amelyek a háziorvosi gyakorlatban aligha fordulnak elô
• · congenitalis hypothyreosis, gyakorisága kb. 1:3000. Hazánkban TSH meghatározással szűrik az újszülötteket, tehát felismerése, kezelése gyermek-endokrinológusok feladata
• · centralis hypothyreosis (hypophysis tumor vagy a hypophysis eltávolítását követôen jelentkezik. Ha ismert a hypophysis tumor, könnyű felismerni, ha nem, akkor az keltheti fel a háziorvos gyanúját, hogy a hypothyrosis tünetei mellett más hormonhiányra utaló jelet (például hypogonadismust) is észlel, vagy a hypophysistumor okozta fejfájás, látászavar igazíthat útba.
• · pajzsmirigyhormon rezisztencia, amelyben a hormon _ receptorának öröklôdô genetikai hibája miatt _ nem tud kötôdni, ezért hatástalan.

Felnôttkorban a hypothyreosis leggyakoribb oka az autoimmun hypothyreosis, valamint a műtétet vagy radiojód kezelést követô hypothyreosis.

A típusos hypothyreotikus tünetek közismertek, ezért itt csak táblázatos formában közöljük ôket (2. táblázat). Ha gondolunk rá, tünetei alapján a hypothyreosis felismerhetô. Magasabb életkorban nehéz megmondani, hogy az adott tünetek csak az idôskor velejárói-e vagy valóban hypothyreosis okozza ôket, de a thyreotróp hormon, a TSH meghatározása (l. alább) eldönti a kérdést.

Latens a hypothyrosis, ha csak a TSH emelkedett, a thyroxin (T4) szintje azonban normális. Értelemszerű, hogy ilyenkor hiányzik a típusos klinikum. Bizonyosnak látszik azonban, hogy a latens hypothyrosis hyperlipidaemiával asszociált, depresszióhajlamot okoz, és csökkenti a myocardium contractilitását. Ezért az endokrinológusok többsége (magunk is) a latens hypothyreosist kezelendônek tartja. Ha azonban ezt elfogadjuk, akkor meg is kell találnunk az amúgy igen tünetszegény latens hypothyreosisokat!

Kit kell tehát szűrni hypothyreosisra a háziorvosi gyakorlatban?

• · valamennyi strúmás beteget
• · valamennyi beteget strúmaműtét, radiojód kezelés vagy thyreoiditis után
• · a „gyógyult" Basedow kóros betegeket, akiken nem csupán recidív hyperthyreosis, hanem l0%-ban évek múltán spontán hypothyreosis is jelentkezhet
• · a depressziós betegeket
• · a hyperlipidaemiás betegeket
• · bôséges jódellátottságú területeken (ilyen az Alföld középsô része, fôként Szolnok, Békés megye) a szűrôvizsgálatok tanúsága szerint idôs nôk között jelentôs a klinikai és latens hypothyreosis elôfordulása. Ezeken a területeken javasolható valamennyi 65 év feletti nô szűrése hypothyreosisra a TSH mérésével

A hypothyreosis laboratóriumi és képalkotó vizsgálata igen egyszerű, hiszen a magas TSH érték (normálisan 0,3-4,0 mU/l között) igazolja a hypothyreosist, a normális TSH érték pedig kizárja azt. A TSH mellett rutinszerűen mért szabad thyroxin (FT4) szint (normálisan általában 9-20 pmol/l közötti érték) megmutatja, hogy a hypothyreosis klinikai (alacsony FT4) vagy latens (normális FT4). Mint már említettük, a trijódthyronin (T3 vagy FT3) szint mérésének a hypothyreosis diagnosztikájában nincs jelentôsége, mert a T3 szinte bármilyen súlyosabb betegségben _ normális pajzsmirigyműködés esetén is _ alacsony lehet (ez az úgynevezett „euthyreoid sick syndroma" vagy „nonthyroidal illness").

Ha igazolni akarjuk a hypothyreosis autoimmun eredetét, megmérjük a pajzsmirigy peroxidáz enzim ellenes antitest titerét (anti-TPO), amely az autoimmun thyreoiditisben általában jelentôsen emelkedett. Az antitest vizsgálatra azonban nem minden esetben van szükség. Szükségtelen, ha a hypothyreosis műtét vagy radiojód kezelés után jelentkezett, hiszen olyankor a hypothyreosis oka nem autoimmun. Ha a hypothyreotikus beteg pajzsmirigye atrophiás, az autoimmun eredet olyannyira nyilvánvaló, hogy az antitest mérése elhagyható. Célszerű az antitest mérése a Hashimoto thyreoiditisben: ilyenkor a strúma gyakran jelentôs, göbös jellegű, csak a betegek fele hypothyreotikus, ezért differenciális diagnosztikai problémák adódhatnak (jódhiányos golyva? esetleg tumor?). Ha az ilyen beteg antitest titere magas, az valószínűsíti a strúma autoimmun eredetét. Ha a Hashimoto thyreoiditises beteg TSH értéke csak enyhén emelkedett, vagy akár csak a normális felsô tartományában van, a magas antitest titer igen hasznos információ: megerôsít bennünket abban, hogy van autoimmun folyamat és az a késôbbiekben valószínűleg majd tovább csökkenti a pajzsmirigy hormontermelô képességét, azaz a kisdózisú thyroxin pótlást már idejekorán érdemes elkezdeni és/vagy ellenôrizni kell évente a beteget.

Említettük azonban, hogy a pajzsmirigy ellenes antitest titere a normális, nem strúmás, euthyreotikus populációban is eléggé gyakori. Ezért az emelkedett anti-TPO önmagában nem kezelendô, legfeljebb a beteg nyomon követését indokolhatja.

Minden pajzsmirigybetegségben, így a hypothyreosisban is, rutinszerű a pajzsmirigy ultrahang vizsgálata. Az autoimmun thyreoiditis ultrahang képe típusosan a diffúz echoszegénység. Körülírt ultrahangos eltérés (göb) esetén már indokolt az izotóp vizsgálat is. A hypothyreosist okozó autoimmun thyreoiditis izotóp felvétele általában egészében alacsony, de lehet körülírtan csökkent is (fokális thyreoiditis). Ha izotóp vizsgálatot is végeztetünk betegünknél, az izotópos leletet mindig az ultrahangos lelettel összevetve értékeljük: izotóp vizsgálattal csak akkor állapítható meg hideg göb, ha annak megfelelôen az ultrahang vizsgálat is mutat körülírt eltérést. Ha nem, akkor valószínűleg csak fokális thyreoiditisrôl van szó.

Az autoimmun thyreoiditis a pajzsmirigy cytologiai vizsgálatával is valószínűsíthetô, erre azonban ritkán van szükség: leginkább akkor, ha a hypothyreosis göbös golyvával jár.

A hypothyrosis kezelése

A pajzsmirigyhormon-hiány pótlása szinte kivétel nélkül csak thyroxin adásával történik, miután a nyolcvanas évek eleje óta nyilvánvalóvá vált, hogy a pajzsmirigyhormon hatásért felelôs aktív hormon, a trijódthyronin, nagyobbrészt nem a pajzsmirigyben termelôdik, hanem a thyroxin intracellularis metabolizmusának terméke. A reggel, egy adagban, étkezés elôtt bevett thyroxin jól felszívódik, a vérben kötôfehérjékhez kötôdve raktározódik, és csak igen kicsiny, de konstans frakciója kering szabadon és jut be a sejtekbe. A thyroxin plazmafélideje 8 nap, plazmaszintje igen stabil (a pajzsmirigy teljes eltávolítása után hetek kellenek ahhoz, hogy a hypothyreosis tünetei kialakuljanak). Mindezek alapján a jól dozírozott thyroxin substitutio biztonságos, mellékhatás ritka. Joggal nyugtathatjuk meg hypothyreotikus betegeinknek azzal, hogy megfelelô thyroxin kezelés mellett a hypothyreosis ténye sem életminôségüket, sem élettartamukat nem fogja hátrányosan befolyásolni.

A régóta hypothyreotikus beteg myocardiuma azonban fokozottan érzékeny a thyroxinra (különösen, ha a beteg idôs és szívbeteg), ezért angina és ritmuszavar megelôzése céljából a thyroxin kezelést általában kis adaggal kezdjük és lassan emeljük. A szokásos kezdôadag általában 12,5-25 µg, amelyet kéthetente emelünk l2,5-25 µg-mal. Az ideális substitutiós thyroxin adag indikátora a normális (1-2 mU/l körüli) TSH szint, nem pedig a normális FT4 szint. A TSH szintet akkor ellenôrizzük, ha a beteg egy bizonyos thyroxin adagot már 4-6 hete szed. A kiindulási TSH értékbôl hozzávetôlegesen megítélhetô, hogy mennyi lesz az ideális substitutiós thyroxin adag. Ha a TSH magas, 20-30 mU/l feletti, valószínűleg 100 µg körüli thyroxin adagra lesz szükség, míg 10 mU/l körüli TSH érték esetén vsz. 50-75 µg-ra, 4-6 mU/l körüli, igen enyhe TSH emelkedésnél pedig általában 25-50 ug-ra. A magunk gyakorlatában például úgy járunk el, hogy ha a kiindulási TSH jelentôsen magas, a fentiek szerint lassan emeljük a thyroxin mennyiségét 75 µg-ig és annak hathetes szedése után nézzük csak meg elôször a TSH értéket. A beállítás során az FT4 értéket általában nem is szoktuk ellenôrizni. Ha a beállítás során elértük az ideális TSH szintet, a továbbiakban a TSH ellenôrzése panaszmentesség esetén évente elegendô, de szükséges is, hiszen az autoimmun folyamat progressziója folytán a pajzsmirigy hormontermelése lassan tovább csökkenhet.

A hypothyreosis kezelése a fentiektôl eltérô akkor, ha a hypothyreosis nem régóta áll fenn (pl. műtét után jelentkezett addig euthyreotikus betegen vagy a hyperthyreosis radiojód kezelése után lett hypothyreotikus a beteg). Ilyenkor nem kell tartani a thyroxin substitutio cardialis mellékhatásaitól, hiszen nincs hypothyreotikus szív, ezért azonnal, vagy l-2 hét alatt elérhetjük a tervezett substitutiós T4 adagot.

A fentiek betartása mellett a hypothyreotikus beteg kezelése megítélésünk szerint a háziorvos kompetenciakörébe tartozik. Természetesen adódhatnak problémás esetek: például akkor, ha az ISZB-s betegnél már elégtelen thyroxin adagok mellett is fokozódnak az anginás panaszok vagy az arrhythmiák. Ilyenkor ne emeljük tovább a thyroxin adagját, hanem kérjünk kardiológiai konzíliumot és az ISZB aktívabb kezelését. Fontos tudni, hogy a hypothyreotikus állapot nem jelent fokozott rizikót koszorúérműtét során!

Posztoperatív gondozás: hypothyreosis és recidív golyva kivédése

A posztoperatív hypothyreosis felismerése része a pajzsmirigyműtéten átesett beteg gondozásának, amelyet itt most egészében tárgyalunk, mert megítélésünk szerint szintén alapvetôen háziorvosi feladat (kivéve a pajzsmirigy-malignoma miatt operált betegek gondozását). A posztoperatív gondozás igen egyszerű, de fontos is, mert a gondozással megelôzhetôek a recidív golyvák, kivédhetô a postoperatív hypothyrosis. Egy hónappal a pajzsmirigyműtét után megmérjük a TSH szintjét, két hónappal a műtét után pedig ultrahang-vizsgálatot kérünk, amelybôl megtudjuk a pajzsmirigymaradék volumenét és azt, hogy maradt-e a pajzsmirigyben körülírt eltérés (göb). Ha a TSH emelkedett, thyroxin kezelést kezdünk a fentiek szerint. A szokásos pajzsmirigy-resectiók után általában csak enyhe TSH emelkedések jelentkeznek, kivéve a Basedow kór miatt végzett kiterjedtebb műtéteket és a daganatos pajzsmirigy teljes eltávolítását. Ha a műtét után a TSH csak igen enyhén emelkedett, nem biztos, hogy a hypothyreosis definitív. Ezért ilyen esetekben nálunk az a gyakorlat, hogy fél évig adunk napi 50 µg thyroxint, majd elhagyjuk, hat hét múlva megmérjük a TSH szintet, és csak akkor folytatjuk tovább a thyroxin substitutiót, ha a TSH ismét emelkedett. Egyébként azt is érdemes megjegyezni a gyakorlat számára, hogy ha a hypothyreosis műtét után jelentkezik, vagyis azért, mert kevesebb lett a működô pajzsmirigyállomány, akkor nem szokott tovább romlani, tehát a kezdeti évenkénti TSH ellenôrzések késôbb ritkíthatóak.

Hypothyreosistól függetlenül tovább tárgyalva a posztoperatív gondozást még a következô gondozási-terápiás tanácsokat szeretnénk adni a háziorvos kollégáknak. Ha az ultrahanggal mért posztoperatív pajzsmirigy maradék meghaladja a l0 ml-t, akkor az ország 4/5-ét kitevô mérsékelten jódhiányos területen a recidív golyvanövekedés rizikója szignifikáns. Ennek kivédésére adjanak egy évig napi 200 µg Jodidot, majd a beteg évenkénti ellenôrzése mellett javasolják a jódozott konyhasó konzekvens használatát. Ha a maradék pajzsmirigyben göb van, elôbb 2-3 hó elteltével ismételjék meg az ultrahang vizsgálatot (lehet, hogy nem göb volt az, hanem posztoperatív ödéma), majd _ ha a göb valós _ fél-egyévente végezzenek ultrahang kontrollt. Ha növekedne a göb, cytologiai vizsgálat, thyroxin szuppresszió, radiojód kezelés vagy újabb műtét jöhet szóba, de ezt már célszerűbb endokrinológus konzíliuma alapján eldönteni.

Irodalomjegyzék:

Klinikai Endokrinológia. Szerk. Leövey András,
Medicina, 2001.

Werner, Ingbar's The Thyroid,
Ed: Braverman L. Lipincott, 2000

Pfannenstiel P, Hotze L.A,

Saller B. Schilddrüsenkrankheiten, Diagnose und Therapie. Berliner Medizinische Verlagsanstalt GmbH, 1999

Prof. Dr. Szabolcs István,
Dr. Görömbey Zoltán, Dr. Kovács Gábor
Semmelweis Egyetem Egészségtudományi Kar, 
Belgyógyászati és Geriátriai Klinika
1135 Budapest, Szabolcs u. 33-35.

1. táblázat

Immunhyperthyreosis (Basedow-Graves kór) és autonómia okozta hyperthyreosis eldifferenciálása a gyakorlatban

2. táblázat

A hypothyreosis tünetei (Pfannenstiel és mtsai. 1999. nyomán)

Könyvajánlat

Az allergiás szembetegségek modern megközelítése

Gyakran használják a hézagpótló jelzôt a szakkönyvek bemutatása során, de viszonylag kevés új könyvrôl mondható ez el. A most megjelent mű azonban joggal viseli ezt a jelzôt. Az allergiás szembetegségekrôl ugyanis monográfia magyar nyelven még nem jelent meg. Így különösen fontos, hogy napjainkban, amikor az allergiás betegségek általában robbanásszerűen terjednek, és ezen belül a szem allergiás gyulladásai is járványszerűen szaporodnak, ez a kis alakú kötet megjelent.

Ahogy az alcímben is szerepel, a mindössze 135 oldalas könyv tárgyalja az allergiás szembetegségek pathogenezisét, diagnosztikáját, terápiáját és epidemiológiáját. Egyetlen fejezet kivételével, melyet a világszerte jól ismert Bonini testvérpár és munkatársaik írtak, a többi közel 10 fejezet mind illusztris magyar szerzôk művei. A fejezetek írói ugyanis mind kiváló magyar szemészek és allergológusok, szakmájuk kiváló ismerôi. A gondos szerkesztés következtében az olvasó jó áttekintést nyer a téma részleteirôl, különféle megközelítéseirôl, a terápia lehetôségeirôl, valamint a jelenlegi hazai epidemiológiai helyzetrôl. Különös elônye a könyvnek, hogy lefedi a kérdéssel kapcsolatos összes tudnivalókat minden orvos számára érthetô módon. Egy külön kis fejezet foglalkozik a lehetséges terápiák pathofiziológiájával, és a kötet végén több mint tízoldalnyi irodalmi jegyzék egészíti ki a fejezetekben foglaltakat. Kiválóan sikerült a nyomdai reprodukció, ami különösen fontos egy ilyen könyv esetében, ahol pathológiás állapotok makroszkópos prezentációja történik.

Végül, de nem utolsósorban köszönet illeti az ALCON Hungária Kft.-t, melynek nagyvonalú támogatása tette lehetôvé ennek az értékes kiadványnak a megjelentetését. A könyv iránt érdeklôdôknek térítésmentesen postán vagy képviselôi útján el is juttatja.

(Tel: 06-1-474-30-60, 06-1-474-30-65, Fax: 06-1-474-30-61).

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES

Copyright: © Hippocrates 2000.
Minden jog fenntartva

Created by Spinerette Information Systems 2000.