Main article

Újszülöttkori Hypertónia

Következô

Prof. Dr. Túri Sándor, Dr. Haszon Ibolya, Dr. Papp Ferenc,
Szegedi Tudományegyetem, Gyermekklinika

Összefoglalás

Az újszülöttkori hypertonia ritka betegség és fokozott rizikót jelent a szívelégtelenségre valamint a cerebralis distressre. Okozhatja kongenitális malformáció vagy szerzett betegség. A veleszületett rendellenességek közül oka lehet vese arteria stenosis, vagy hypoplasia, abdominalis aorta atresia, coarctatio aortae, cystás vesebetegségek és reflux nephropathia. A szerzett betegségek közé tartoznak a vesearteria thromboemboliája köldök arteriás katéterezést követôen, a ductus arteriosus thrombosisa, hasfali defektusok, mellékvese hematoma a vesearteria kompressziójával, koraszülöttek görcsállapotai, központi idegrendszeri betegségek, gyógyszerek mellékhatásai, az anya kábítószer-függôsége. Az akut súlyos esetek kezelésére legjobb az infúziós terápia nicardipinnel, esmolollal, labetalollal vagy nitroprussid nátriummal, az enyhe közepesen súlyos betegek orális terápiájára jól bevált a captopril, a kálcium csatorna blokkolók, a hydralazin, a minoxidil, szükség esetén diuretikummal kombinálva. Koraszülöttek és tüdôbeteg újszülöttek esetében kerülendôk a béta blokkolók. A vese arteria valamint az ureter keresztezôdése és a coarctatio aortae műtéti korrekciója általában sikeres, bár elôfordul residualis hypertonia. A vesearteria műtéti megoldásával érdemes várni, amíg a beteg megfelelô méretű lesz, a hypoplasiás és a multicystás vese eltávolításának indikációját vitatják, az újszülöttkori polycystás vese féloldali nephrectomiája viszont esetenként elkerülhetetlen. A legtöbb beteg prognózisa kedvezô.

Az újszülöttkori hypertonia definíciója és gyakorisága

Születéskor a vérnyomás alacsony. Az elsô 3-8 nap alatt naponta 1 Hgmm-rel növekszik, majd az elsô 5-6 hét alatt hetente emelkedik 1 Hgmm-rel. A késôbbi életkorban a szisztolés vérnyomás megközelíti a 95±10 Hgmm-t¹. Zubrow és mtsai egy nagyváros körzetébe tartozó neonatalis intenzív osztályokra felvett 695 újszülött 3 hónapos prospektiv vizsgálata során meghatározták az újszülöttek vérnyomás átlagát és 95%-os alsó és felsô percentil értékeit². Ezen értékekbôl világosan látszik, hogy az újszülöttek vérnyomása a gestációs korral, a születési súllyal és a postconceptuális korral együtt emelkedik. Ezen adatokra alapozva az újszülött vérnyomását magasnak tekintjük, ha az értéke meghaladja a hasonló gestációs és postkonceptionális korú újszülöttek felsô 95-ös percentilét. (1. ábra)

Az egész csecsemôkorra vonatkozóan használható vérnyomás értékelést a Second Task Force által kidolgozott vérnyomás percentil görbékkel végezhetjük el a legpontosabban. Ez a nemzetközi study 13 000 csecsemô eredményeit tartalmazza. Ennek alapján meghatározhatjuk a csecsemô normál vérnyomását a kora, a neme, a testsúlya és a testhossza szerint. Így hypertoniának tekintjük azt a vérnyomást, amely meghaladja a hasonló korú, nemű és méretű csecsemôk vérnyomásának felsô 95-ös percentil értékét³. (2. ábra)

A hypertonia gyakorisága újszülöttkorban alacsony 0,2-3%^4,5. A perinatalis intenzív centrumokba felvett koraszülöttek és magas rizikófaktorú újszülöttek között a hypertonia gyakorisága 0,81%, de a bronchopulmonális dysplasiás, a nyitott Botall vezetékű, az intraventriculáris vérzést szenvedett, vagy a tartós köldökartériás katétert hordozó újszülötteken-csecsemôkön 9%⁵az elôfordulás. A hypertonia kialakulhat az újszülött intenzív osztályról való hazabocsátás után is. Friedman és Hustead 650 csecsemô követéses vizsgálata során 2,6%-ban talált hypertoniát. A hypertonia definíciója 3 egymást követô vizit alkalmával 113 Hgmm-nél magasabb szisztolés vérnyomás értéken alapult. Ezek a csecsemôk átlagosan 2 hónaposak voltak, ha a prematuritásukat a normál gestációs idôre korrigálták. Nem szignifikáns összefüggést találtak a hypertonia és az Apgar érték, valamint az elôbbi és az intenzív osztályos ápolási idô között⁶, amely megegyezett Singh és mtsai megfigyelésével.⁵

Az igen kis súlyú újszülöttekre (<1500 g) vonatkozó vérnyomás normálértékek az irodalomban ritkán szerepelnek. Erre vonatkozóan Versmold és mtsai eredményeit idézik⁷, bár az esetek kis száma miatt ezek értéke korlátozott. Lee és mtsai 61 igen kis súlyú újszülöttön végzett prospektiv vizsgálatot umbilicalis és perifériás artériás katéteren keresztül. A vérnyomás lineárisan korrelált a születési súllyal és a gestációs korral. Adataikat összehasonlítva Versmold és mtsai eredményeivel, a 800 g alatti születési súlyú koraszülöttek artériás középnyomásértéke alacsonyabb volt, de hypotensios tünetek nélkül⁸. (3. ábra) (1. táblázat, 2. táblázat)

Az újszülöttkori hypertonia okai

Az újszülöttkori hypertonia okait a 3. táblázatban foglaltuk össze⁹.

A két legnagyobb csoport a renovascularis és a veseparenchyma károsodásából származó hypertoniák. Az újszülött intenzív osztályokon a leggyakoribb, hypertoniát kiváltó ok a köldökartéria katéterezéshez társuló thromboembolia az aortában vagy a veseartériákban. Neal és mtsai a köldökartéria katéter eltávolításakor aortográfiát végeztek, és 19 újszülöttbôl 18-ban thrombust találtak valamint az alvadék fragmentációját és embolizációját¹¹. A köldökartéria katéterizációhoz társult thrombosis és az újszülöttkori hypertonia kapcsolatát mások is megerôsítették.^12,13,14,15 A pathomechanizmus lényege valószínűleg az, hogy a köldökartéria endotheliuma a katéter bevezetésekor leszakad, a vesében embolizálódik, amely infarktust elôidézve fokozott renin-termeléshez vezet. Hasonló a nyitott ductus arteriosus⁹. Az újszülöttkori vesevéna thrombosis klasszikus tünete a tapintható hasi rezisztencia és a haematuria mellett a hypertensio. A hypertonia az újszülöttkor után is fennmaradhat¹⁰. Az újszülöttkori hypertonia egy másik fontos oka a fibromuscularis dysplasia, amely veseartéria stenosist okoz. Egyéb vascularis abnormalitások között meg kell említenünk az idiopathiás arteriális calcifikációt, a congenitalis rubeola infekció miatt kialakult veseartéria stenosisát, mindkét veseartéria kompresszióját, amelyet tumor, hydronephrosis vagy egyéb abdominális terime okozhat⁹. További etiológiai csoportok: a congenitalis vesefejlôdési rendellenességek (a polycystás-, a multicystás-dysplasiás vese, a sclerosis tuberosa, a pyeloureteralis stenosis, a féloldali vesehypoplasia és a congenitalis nephrosis szindróma). Ezen kívül az újszülöttkori hypertonia kialakulásában szerepet játszhatnak még szerzett vesebetegségek (az akut tubularis necrosis, a corticalis necrosis, az interstitialis nephritis, a haemolyticus uraemiás szindróma és a húgyúti obstrukciók), a thoracalis aorta coarctatioja, a bronchopulmonalis dysplasia, a pneumothorax, endokrin betegségek (a congenitalis adrenalis hyperplasia, a hyperaldosteronismus, a hyperthyreoidismus és a II-es típusú pseudohypoaldosterizmus), neurológiai betegségek, tumorok, számos gyógyszer, illetve az anya által fogyasztott kábítószerek. (3. táblázat)

Klinikai kép, diagnosztikus módszerek

Sok újszülöttben a hypertonia az egyébként súlyos általános állapot miatt végzett monitorizáció során derül ki. A neonatalis hypertonia egyéb megjelenési formáját is leírták, így a congestiv szívelégtelenséget, a cardiogen shockot, amelyek a hypertensio életveszélyes következményei és megoldhatók megfelelô vérnyomáscsökkentéssel¹⁶. Egyébként a kevésbé aktív csecsemô, táplálási nehézségekkel, megmagyarázhatatlan tachypnoeval, apnoeval, lethargiával, irritabilitással vagy görcsökkel jelenthetik a hypertonia manifesztációját. A vérnyomás pontos monitorizációját végezhetjük az a. umbilicalisba vagy az a. radialisba bevezetett katéteren keresztül¹⁷. Alternatív módszert jelent az automatikus oscillometriás vérnyomás monitorizálás. A legmegbízhatóbb adatokat a jobb karra felhelyezett, megfelelô méretű mandzsettával kaphatunk³. A lábon mért vérnyomás magasabb lehet, mint a karon, amely az értékelést komplikálhatja. Az újszülött aktivitása, szájon keresztüli táplálkozása szintén befolyásolhatja a vérnyomását, ezért a legjobb ezt alvás közben mérni.

A diagnózis felállításához javasolt vizsgálatokat a 4. táblázatban mutatjuk be. Ezen kívül fontos a pontos pre- és perinatalis anamnézis, a négy végtagon végzett vérnyomásmérés, hogy a thoracalis aorta szakasz coarctatioját kizárjuk. Az újszülött megtekintésekor észrevehetünk olyan jeleket, amelyek például a congenitalis adrenalis hyperplasiara jellemzôek. A tapintható hasi rezisztencia felhívhatja a figyelmet a pyeloureteralis stenosisra, polycystás- vagy multicystás vesére, vesearteria stenosisra, vesevéna thrombosisra, amelyek elkülönítésében fontos szerepe van a color doppler ultrahang vizsgálatnak. Vesico-ureteralis reflux (VUR) gyanújakor elvégezzük a mictios cystourethrographiat, pyeloureteralis stenosisra utaló ultrahang jelek esetén a VUR kizárása után pedig az I.V. urographiát. A veseizotóp vizsgálatok fontos képet adhatnak a vese perfúziójáról, a veseparenchyma működéskiesésérôl.

Fontos a vizelet rutin és a vesefunkciós vizsgálatok elvégzése, hogy értékeljük a veseparenchyma állapotát. Endokrinológiai betegség gyanújakor a 4. táblázatban felsorolt hormon vizsgálatok javasoltak. A hallgatózás és a mellkas röntgen segítségül szolgál a szívbetegségek felismerésében. Az irodalmi adatok szerint a plazma renin aktivitás kifejezetten magas újszülöttkorban^18,19. Bár a vesearteria stenosis és a thromboembolia magas reninszinttel járó hypertoniák, újszülöttekben ez lehet alacsony is. Ezzel szemben a plazma renin lehet emelkedett aminophillin kezelés során.²⁰

Extrém hypertoniás újszülött esetében az angiographia indokolt lehet, amelyet a femoralis arteriából el lehet végezni. Ezzel a módszerrel meglepôen nagy gyakoriságot észleltek az intrarenalis arteriák fibromuscularis dysplasiájára²¹. Igen kis súlyú újszülöttek esetében érdemesebb várni, amíg a gyermek nagyobb méretű lesz. (4. táblázat)

Az újszülöttkori hypertonia terápiája

Mint a hypertoniára, általában az újszülöttkori formára is egy állandóan növekvô gyógyszerlista áll a klinikus rendelkezésére, amint azt mi is az 5. és a 6. táblázatban bemutatjuk. Mindenképpen meg kell azonban említenünk, hogy amint a gyermekkori hypertonia kezelésével kapcsolatban általában igaz, hogy a felnôttkori kiterjedt irodalmi adatokhoz képest összehasonlíthatatlanul kevesebb az idevonatkozó gyermekgyógyászati publikációk száma, még inkább érvényes ez az újszülöttkori hypertoniára. Az akutan beteg súlyosan hypertoniás csecsemôk esetében az irodalmi adatokkal egybehangzóan⁹ az a tapasztalatunk, hogy a folyamatos intravénás infúzió a legalkalmasabb kezelési mód. Az intermittáló gyógyszereléssel a vérnyomás széles ingadozását érhetjük el. Malignus hypertoniában bármely életkorban a cél a vérnyomást úgy csökkenteni, hogy elkerüljük az értékek rapid redukcióját, és kivédjük a cerebralis ischemiát illetve a haemorrhagiát, amely még inkább figyelembeveendô szempont a koraszülöttek esetében, akiknek eleve fokozott rizikójuk van az éretlen periventricularis keringés miatt. Sajnos csak igen kevés adat áll rendelkezésre az újszülöttkori infúziós antihypertenziv kezelésrôl, ezért jórészt csak individuális klinikusi tapasztalatokra támaszkodhatunk. Calhoun és mtsai²⁵ valamint Flynn és mtsai²³ szerint a kálcium csatorna blokkoló nicardipin infúzió különösen hasznos ebben a populációban. Az egyéb gyógyszerek közül sikeresen alkalmazták az esmololt²⁴, a labetalolt és a nitroprussid Na-ot²⁵. Bármelyiket is használják, döntô a folyamatos monitorizálás arteriás katéteren keresztül, vagy a 10-15 percenként ismételt mandzsettás vérnyomásmérés.

Egyes betegek esetében alkalmazzák az intermittáló I.V. hydralazin és labetalol kezelést. Fôleg az enyhe vagy mérsékelt hypertoniás csecsemôk esetében, akik a gastrointestinalis dysfunkció miatt nem alkalmasak az oralis terápiára. Az I.V. enalaprilról, az angiotenzin konvertáló enzim inhibitor kezelésrôl szintén beszámoltak neonatalis renovascularis hypertoniában²⁶. Mindazonáltal ez fokozott óvatossággal alkalmazható, mert még az alsó dózishatárok esetén is kialakulhat tartós hypotenzio, akut oliguriás veseelégtelenséggel. (5. táblázat)

Az oralis antihypertenziv kezelés az enyhe hypertoniákban és az akut hypertonia azon eseteiben alkalmazható, amelyeket az infúziós kezeléssel már beállítottak és éppen át kell térni a krónikus terápiára. Erre az oralis captopril az egyik legmegfelelôbb szer, de a dózissal ebben az esetben is vigyázni kell, mert koraszülöttekben okozhat elhúzódó vérnyomásesést²⁷. Azokon az újszülötteken, akiknek a vérnyomáskontrollját a captopril egyedül nem oldja meg, a diuretikum hozzáadásával ezt el lehet érni. Az utóbbi emellett javítja a tüdôfunkciót is. Az újszülöttek bétablokkoló kezelését célszerű elkerülni, különösen azokét, akiknek krónikus tüdôbetegségük is van. Újszülöttek oralis kezelésére szóba jöhet még a hydralazin, a minoxidil és a kálcium csatorna blokkoló isradipin. Ha a vazodilatáció a fô indikáció, az isradipin a legjobb. Külföldön szuszpenzió formájában is elérhetô, ami különösen megkönnyíti az adagolását, akár csecsemôk esetében is. A nifedipint ma már nem javasolják újszülött, illetve csecsemôkori hypertonia kezelésére, mert rapid súlyos vérnyomáseséseket okoz⁹. (6. táblázat)

A sebészeti beavatkozásnak körülírt indikációja van²⁸. Elsôsorban az ureter obstrukció által okozott hypertoniában és a coarctatio aortaeban. Vesearteria stenosis esetén célszerű addig várni, amíg a csecsemô megfelelô méretűre megnô, hogy a vascularis korrekció kivitelezhetô legyen. Addig a konzervatív kezelést alkalmazzuk. Wilms tumor vagy neuroblastoma által okozott hypertonia esetén szintén a sebészeti kezelés indokolt kemoterápiával kombinálva. Polycystás vese által okozott malignus hypertoniában a nephrectomia mérlegelendô. A multicysás-dysplasiás vese eltávolításának indikációját néhányan vitatják^29,30.

Az újszülöttkori hypertonia prognózisa

Az újszülöttkori hypertonia prognózisa általában jó. A köldökarteria katéterezéssel összefüggésben kialakult hypertonia idôvel megoldódik. A hazaadás után néhány hónapig, amíg a rapid növekedés zajlik, szükséges lehet az antihypertenziós gyógyszerek adagjának növelése. Ezt követôen további dózisemelésre már nem lesz szükség, de a rendszeres vérnyomás-kontroll nagyon fontos. A neonatalis hypertonia néhány formája tovább perzisztál egész gyermekkorban, például polycystás vese illetve renoparenchymalis lézió esetén. A vesevéna thrombosis egyes eseteiben a vese eltávolítása jelenti a végleges megoldást. Perzisztens hypertonia visszamaradhat vesearteria stenosis és coarctatio aortae sebészi korrekciója után is. Ezekben az esetekben a megfelelô képalkotó eljárásokkal ki kell zárni a restenosis lehetôségét.

Ez a munka az alábbiak támogatásával készült:

OTKA 25010.T/10., FKFP 05886/2000. és ETT 673/1996.

Irodalomjegyzék:

1.Guignard JP.: Hypertension in neonates. Clin Exp Hypertens A 1986; 8. (4-5): 723-39.

2.Zubrow AB, Hulman S,
Kushner H, Falkner B.:
Determinants of blood pressure in infants of blood pressure in infants admitted to neonatal intensive care units: a prospective multicenter study.
J Perinatol 1995; 15: 470-479.

3.Report of the Second Task force on Blood Pressure Control in Children Pediatrics 1987; 79: 1-25.

4. Buchi KF, Siegler RL.: Hypertension in the first month of life. J Hypertension 1986; 4: 525-528.

5. Singh HP, Hurley RM Myers TF.: Neonatal hypertension: incidence and risk factors. Am J Hypertension 1992; 5: 51-55.

6. Friedman AL, Hustead VA.: Hypertension in babies following discharge from a neonatal intensive care unit. Pediatr Nephrol 1987; 1: 30-34.

7. Versmold HT, Kitterman JA, Phibbs RH, Gregory GA, Tooley WH.
Aortic blood pressure during the first 12 hours of life in infants with birth weight 610 to 4220 grams.
Pediatrics 1981; 67: 607-613.

8. Lee J, Rajadurai VS, Tan KW.:
Blood pressure standards for very low birthweight infants during the first day of life. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999;
81: F168-F170.

9. Flynn JT.: Neonatal hypertension:
Diagnosis and management.
Pediatr Nephrol 2000; 14: 332-341.

10. Mocan H, Beattie TJ, Murphy AV.:
Renal venous thrombosis in infancy: long-term follow-up.
Ped Nephrol 1991; 5: 45-49.

11. Neal WA, Reynolds JW, Jarvis CW, Williams HJ.:
Umbilical artery catheterization: demonstration of arterial thrombosis by aortography. Pediatrics 1972; 50: 6-13.

12. Ford KT, Teplick SK, Clark RE.: Renal artery emboli, causing neonatal hypertension. Radiology 1974; 113: 169-170.

13. Bauer SB, Feldman SM, Gellis SS, Retik AB.:
Neonatal hypertension: a complication of umbilical-artery catheterization.
N Engl J Med 1975; 293: 1032-1033.

14. Plumer LB, Kaplan GW, Mendoza SA.: Hypertensive infants- a complication of umbilical-artery catheterization.
Pediatr1976; 89:802-805.

15. Merten DF, Vogel JM, Adelman RD, Goetzman BW, Bogs HG.: Renovascular hypertension as a complication of umbilical arterial catheterization. Radiology 1978;126: 751-757.

16 Hawkins NC, Watson AR, Rutter N.: Neonatal hypertension and cardiac failure. Eur J Pediatrics 1995; 154: 148-149.

17. Elliot DJ, Hansen TN.:
Neonatal hypertension. In: Long WA. (ed) Fetal and neonatal cardiology. Saunders, Philadelphia 1990. pp 492-498.

18. Nwanko, MU, Lorenz JM, Gardiner JC.:
A standard protocol for blood pressure measurement in the newborn.
Pediatrics 1997; 99: E10

19. Tannenbaum J, Hulman S, Falkner B.: Relationship between plasma renin concentration and atrial
natriuretic peptide in the
human newborn.
Am J Perinatol 1990; 7: 174-177.

20. Krüger C, Rauh M, Dörr HG.: Immunoreactive renin
concentration in healthy
children from birth to adolescence.
Clin Chim Acta 1998;
274: 15-27.

21. Deal JE, Sneil MF, Barratt TM, Dillon MJ.: Renovascular disease
in childhood. J Pediatr 121: 378-371.

22. Gouyon JB, Geneste B, Semana DS, Francoise M, Germain JF.:
Intravenous nicardipin in
hypertensive preterm infants.
Arch Dis Child 1997; 76: F126-F127

23. Flynn JT, Mottes TA, Kershaw DB, Smoyer WE, Bunchman TE.:
Safety and efficacy of nicardipine in hypertensive preterm infants.
Am J Hypertens 1999; 12, 124A

24. Wiest DB, Garner SS, Uber WE, Sade RM.: Esmolol for the manegement of pediatric hypertension after cardiac operations.
J Thorac Cardiovas Surg 1998; 115: 890-897.

25 Calhoun DA, Oparil S.: Treatment of hypertensive crisis.
N Eng J Med 1990; 1177-1183.

26. Mason T, Polak MJ, Pyles L, Mullett M, Swanke C.: Treatment of neonatal renovascular hypertension with intravenous enalapril. Am J Perinatol 1992; 9: 254-257.

27. Sinaiko AR, Kashtan CE, Mirkin BL.: Antihypertenzive drug therapy with captopril in children and adolescents. Clin Exp Hypertens 1986; A8: 829-839.

28. Hendren WH, Kim SH, Herrin JT, Crawford JD.: Surgically correctable hypertension of renal origin in childhood Am J Surg 1982; 143:432-442.

29. Susskind MR, Kim KS, King LR.: Hypertension and multicystic kidney.
Urology 1989; 34: 362-366.

30. Angermeier KW, Kay R, Levin H.: Hypertension as a complication of multicystic dysplastic kidney.
Urology 1992: 39: 55-58.

1 ábra