Az arteriosclerosis obliterans, a coronariasclerosis és a carotis stenosis társult elôfordulása 

Következô  

Összefoglalás

Az atherosclerosis három fô klinikai manifesztációjának együttes elôfordulása került összefoglalásra, kiemelve a patomechanizmus azonosságait. A középkorú populációban a claudicatio intermittens prevalenciája 4,5%, az asymptomaticus arteriosclerosis obliterans 0,9-22%. Arteriosclerosis obliteranshoz nagymértékben csatlakozik coronariasclerosis és carotis stenosis. Alacsony boka/kar index prediktor faktora a coronariasclerosisnak és az obliterativ carotis megbetegedésnek. Az együttes elôfordulás növeli a nem fatalis cardiovascularis eseményeket és a mortalitást. Egy-egy manifeszt betegség esetén keresni kell a másik két betegség jeleit is. Néhány rizikófaktor hatása, a betegségekhez való kapcsolódási pontjaik, fontosságuk került ismertetésre.

A perifériás artériás obliterativ arteriosclerosisnak, a coronariasclerosisnak és a carotis rendszer obliterativ megbetegedésének azonos patofiziológiai komplex folyamatok képezik az alapját. A klinikai megjelenés mégis merôben eltérô, lévén, hogy különbözô az adott artériák által ellátott terület. A régóta ismert azonos, vagy hasonló morfológiai eltérések mellett a közelmúlt kísérletes és klinikai adatai rávilágítottak arra, hogy az érrendszert belülrôl borító, egészében azonos funkciójú endothelium a mechanikus barrier funkción túl egy aktív autokrin és parakrin hatást egyaránt kifejtô endokrin szerv, melyre a különbözô noxák hatást gyakorolnak és ezen keresztül az atherosclerosis kezdeti lépései létrejönnek, vagy a késôbbi komplex folyamatok felgyorsulnak.

Számos kísérletes, epidemiológiai és klinikai megfigyelés igazolta, hogy az atherosclerosis mindhárom fô manifesztációja kiváltásában és tovahaladásában e kórképekkel gyakran együtt elôforduló, azokkal nagy valószínűséggel közvetlen, vagy közvetett oki kapcsolatban lévô tényezôk a rizikófaktorok is hasonlóak, vagy közel azonosak.

Amennyiben az említett morfológiai, funkcionális és kiváltó, illetve progressziót fokozó tényezôk egyezôsége elfogadható, akkor egy-egy klinikai entitás jelenlétekor plauzibilis a másik két kórkép szimptómáit, vagy asymptomaticus idôszakainak vizsgáló eljárásokkal felfedhetô jeleit keresni, hiszen két vagy három kórkép együttes jelenléte súlyosbítja a kórlefolyást, növeli a különbözô vitalisan szükséges, vagy jobbító célzatú invaziv, illetve operativ beavatkozások rizikóját. Ugyanakkor a kezelôorvos számára pedig szükségessé teszi a prevenciós és terápiás lépések rangsorba vételét, nem utolsó sorban pedig e betegségek együttes elôfordulása nagymértékben növeli a halálozást.

Az együttes elôfordulás gyakorisága

Az arteriosclerosis obliterans (ASO) zömében lassan elôrehaladó, többségében az alsó végtagokat érintô, a férfiakban dominánsabban megjelenô, az életkor elôrehaladásával gyakoribbá váló megbetegedés. Prevalenciájának megítélése nehéz, mert a vizsgált populációs minta életkori, nemi, szociális összetétele, a társbetegségek száma, valamint a rizikófaktorok különböznek és az eredmények különbözôségéért a felmérés eltérô módszerei is felelôssé tehetôek. Az Edinburgh Artery Study 55-74 évesek vizsgálata során 4,5%-osnak találta a claudicatio intermittens elôfordulását¹, fiatalabb populációban ez az arány lényegesen kisebb mértékű, idôsebbekben pedig lényegesen nagyobb. Amikor panaszok nem jelentkeznek, tehát a betegség az asymptomaticus fázisban van, akkor a napjainkban leginkább elterjedt, megbízható, könnyen ismételhetô UH vizsgáló eljárással történik a betegség detektálása. Amennyiben a bokánál, és a karon mért systoles nyomásértékek hányadosa 0,9, vagy az alatti, úgy oblitartiv artériás betegség nagy valószínűséggel bizonyítottnak tekinthetô. Panaszmentes ASO prevalenciája 0,9-22% közöttinek adódott különbözô tanulmányokban². Ameny-nyiben a boka/kar index kisebb, mint 0,9, az adott artériás rendszer egy részén az legalább 50%-os mértékű stenosist jelent. Ily módon _ az említett közös patofiziológiai alapot is tekintetbe véve _ a perifériás obliterativ érbetegek közötti gyakori coronariasclerosis és a carotis stenosis nem meglepô adat.

A coronariasclerosis kimutatása nagymértékben az alkalmazott metodika függvénye. Amennyiben a betegek kórtörténetét és EKG-ját használták fel³, akkor arteriosclerosis obliteransos betegekben 34-58%-os a prevalencia, ha coronarographiat is végeztek, úgy a legtöbb perifériás obliterativ érbeteg esetében bizonyos mértékű coronariasclerosis kimutatható volt. Ezer érműtétre váró arteriosclerosis obliteransos beteg coronarogramját feldolgozva azt találták, hogy 31%-uknak súlyos coronariasclerosisuk volt, 61%-uknak enyhébb, 8%-uknak bizonyult a coronarias rendszerük normálisnak⁴. A Framingham Study adatati szerint 2-4-szer gyakoribb a coronaria-betegség claudicatio intermittenses betegekben, mint a normál populációban.⁵ Gyakorlatilag ugyanez az arány mutatkozott az Edinburg Artery Study vizsgálatai során is, ez utóbbi tanulmány felmérte azt is, hogy anginás betegek között milyen volt az arteriosclerosis obliterans elôfordulása; ez az arány 10:1-nek mutatkozott. A Cardiovascular Health Study eredményei alapján a boka/kar index a myocardialis infarctus, angina pectoris és a congestiv szívbetegség elôfordulásával szignifikáns összefüggést mutatott⁶; 1-0,9 közötti boka/kar index esetén a coronaria betegség anamnesztikus elôfordulása 33%-os, míg az 1 feletti index esetén 10% volt csupán, a 0,75 alatti index esetén pedig ez az arány 50%-osnak mutatkozott.

Perifériás obliterativ érbetegekben a carotis stenosis, vagy occlusio prevalenciája 20-40%-os. Klinikai tanulmányokban, ahol az arteriosclerosis obliteransos és perifériás érbetegségtôl mentes népesség stroke és residualis neurológiai deficit elôfordulását vizsgálták, az átlagosan 15%-osnak (5-40%) adódott⁵. A Cardiovascular Health Study felmérései szerint a megelôzô stroke, vagy transiens ischaemias attack szignifikánsan magasabb volt arteriosclerosi obliteransos betegekben az alacsony boka/kar index arányában⁶. Duplex ultrahangvizsgáló eljárással carotis eltérés a claudicatio intermittenses betegek 26-50%-ában fordult elô⁷. Aronow és Ahn a cerebrovascularis betegek 30%-ában találtak a perifériás obliterativ arteriosclerosist⁸. Az Edinburgh Artery Study eredményei arra utaltak, hogy a boka/kar index negatív korrelációban volt a carotis intima vastagságával⁶.

Nem fatalis cardiovascularis és cerebrovascularis események arteriosclerosis obliteransos betegekben

Az Edinburgh Artery Study adatai szerint 5 éves megfigyelés során 8%-os volt a myoc. inf. elôfordulása. Az összes cardiovascularis esemény 1000 személyenként 20 volt, míg akik obliterativ arteriosclerosisban szenvedtek, azoknál mintegy 40-nek adódott.

A nem fatális stroke elôfordulása arteriosclerosis obliteransos betegek esetén gyakoribb, mint normál populációban, de a coronaria eseményekhez képest kevesebb a számuk. 11 éves megfigyelés során⁵ a cerebrovascularis események éves incidenciája 2%, míg a coronaria eseményeké 16% volt. 10 év alatt a stroke és a TIA a 0,9 alatti Doppler indexű betegekben 3-szoros elôfordulásúnak mutatkozott azokhoz képest, akiknek perifériás obliterativ verôérbetegségük nem volt.

365 arteriosclerosis obliteransos betegünk követéses vizsgálata során¹⁰ korábbi irodalmi adatokhoz hasonlóan mind a myocardialis infarctus, mind pedig a cerebrovascularis történés az arteriosclerosis obliterans klinikai kezdete elôtt és után 1-2 évvel „cluster"-szerűen fordult elô (1., 2 ábra). Úgy tűnik, hogy a claudicatio intermittens megjelenésekor nagyobb arányban lehet számítani az atherosclerosis egyéb területi klinikai megjelenésére is.

Richal és mtsai 550 arteriosclerosis obliteransos beteg és 1770 perifériás arteriosclerosban nem szenvedô egyén myocardium revascularisatiojának műtéte kapcsán elszenvedett komplikációt vetették össze; a perifériás obliterativ érbetegek esetén szignifikánsan nagyobb elôfordulású volt a myocardialis infarctus és a cerebrovascularis történés¹¹. A szívsebészeti megoldásra kerülô estetekben a várható rizikó prognosztizálása, a műtéti megterhelés mérlegelése, ezen betegek körültekintôbb átvizsgálása és elôkészítése indokolt.

Halálozás

Az arteriosclerosis obliterans viszonylag lassan progrediáló megbetegedés, de figyelembe véve a társult egyéb vascularis kórképek magas elôfordulását, a betegek életkilátásai rosszabbak, mint az átlag populációé. E tényt támasztja alá a Speedvell Prospektiv Study, melyben 10 éves követés után a cardiovascularis halálozás relatív rizikóját arteriosclerosis obliteransos betegekben 3,8-nek találták¹². Criqui és mtsai az 565 nagyobb kaliberű alsó végtagi artériákat érintô érbetegek 10 éves sorsát, halálozását figyelve megállapították, hogy az összhalálozás rizikója 3,1-szerese az e betegségtôl mentes megfelelô korú és nemű lakosságéhoz képest. A coronaria okú halálozás rizikója 6,6-szoros, a súlyos alsó végtagi tünetekkel járó eseteké pedig 15-szörösnek bizonyult¹³.

A boka/kar index és a mortalitás összefüggését vizsgálva 1495 65 év feletti nô 4 éves túlélését tanulmányozva arra derült fény, hogy akinek a boka/kar indexe nagyobb volt, mint 0,9, 9,5 % halálozott el, a 0,9, vagy az alatti Doppler indexűek közül pedig 53,7% halt meg¹⁴. Hasonló eredményt kaptak Newmann és mtsai 1537 60 év feletti férfi és nô egy, illetve két éves tovakövetése során; a 0,9 feletti boka/kar indexűeknek a halálozása 1,7%, míg a 0,9, vagy az alattiaké 6,9% volt¹⁵. Dormandi és Muraj 1969 claudicalo személyt követve coronariasclerosis társulásakor a halálozás kétszeres volt az arteriosclerosis obliteransos betegek esetén¹⁶.

Jelnes és mtsai 257 arteriosclerosis obliteransos beteg 6,5 éves tovakövetése alatt 40%-os halálozást észlelt, amely kétszerese a normál populációénak¹⁷.

Rizikófaktorok

Az arterioscleorsis alapját fokozatosan lassan kialakuló progresszív folyamatok képezik. Több teória ismeretes a kialakulást és tovahaladást illetôen. (Lipid teória, hemodinamikai teória, response to injury stb.). A hipotézisek nagy száma is arra utal, hogy sok részeredmény birtokában vagyunk ugyan, de a folyamatok kapcsolata, idôbeni alakulása számos esetben még nem feltárt. Ezért kell az arteriosclerosissal közvetlen, vagy közvetett kapcsolatban lévô tényezôkkel, a rizikófaktorokkal foglalkozni. Több fontos tényezô független rizikófaktornak tekinthetô. Ilyen az arteriosclerosist befolyásoló tényezôk közül a dohányzás, mely révén a keringésbe jutó nikotin és egyéb toxicus anyagok részben direkte károsítják az érfalat, illetve vasoconstrictiot idéznek elô, részben pedig közvetett módon _ a lipid anyagcsere, a thrombocyta működés és a rheológiai tényezôk kóros befolyásolásával _ fejtik ki atherogen hatásukat. A dohányzást a perifériás obliterativ arteriosclerosisnak elsô számú rizikófaktoraként tartják számon¹⁸ és a coronaria-betegség és stroke elôfordulása is szignifikánsan magasabb a dohányzók között. A dohányosoknál egy évtizeddel elôbb jelentkeznek az atheroscleroticus betegségek a nem dohányosokkal szemben¹⁹. Úgy tűnik, hogy perifériás obliterativ érbetegség kialakulásában jelentôsebb szerepe van a dohányzásnak, mint a coronariasclerosis létrejöttében²⁰. Nemrég lezárult közel 370000-es populáció 16 éves, illetve 22 éves tovakövetése során 3 rizikótényezô _ dohányzás, hypertonia, emelkedett se-cholesterin szint _ alapján képezett alacsony és magas kockázatú csoportok megfigyelésének eredménye egyértelműen bizonyította a cardiovascularis és össz-halálozás csökkenését az alacsony kockázati csoportban. Az alacsony rizikójúak esetén nem volt „járványszerű" az ischaemias betegségek elôfordulása²¹. Más vizsgálók bebizonyították, hogy a dohányzás abbahagyása csökkenti a claudicatio intermittens kialakulását^18,22.

A coronaria-betegség és a dohányzás kapcsolatát sok adat bizonyítja (68 I.A.), azt is kimutatták, hogy a szív attack okozta halálozás erôs dohányosok között 5,5-szer több, mint a nem dohányosok között.²³

A hypertonia állandó traumát jelent az endothelium számára, nagyban befolyásolja, illetve megbontja a vasoconstrictio- vasodilatatio, a thrombosis-thrombolysis egyensúlyát, a vvs. és fvs.-ek vigid- flexibilis állapotát, egészében tehát a hemostasis és az érfal harmonikus viszonyát, és így a korai arteriosclerosis elindítója lehet. Elôrehaladott atherosclerosisban pedig a plakk növekedését idézheti elô. Hypertonias személyekben 2-3-szoros a stroke incidenciája és az akut szívgyengeség elôfordulása²⁴.

A nem insulin dependens diabetes mellitusos személyek arteriosclerosisának kialakulása többszörös a normális populációhoz képest. A specifikus diabeteses angiopathian kívül az atherosclerosis folyamatok koraibb életkorban kezdôdnek és multilocularis jellegűek. E témáról a jelen számban a NIDDM és érbetegségek kapcsolatáról egy külön kiváló összefoglaló olvasható.

A rendszeres, egyénre szabott fizikai aktivitás (tornagyakorlatok, kocogás, úszás stb.) több olyan folyamatot indukál a szervezetben, amely az arteriosclerosis kialakulását, illetve tovahaladását gátolja. Számos nagy nemzetközi tanulmány megállapította, hogy nagyobb azoknak a rizikója a cardiovascularis események tekintetében, akik mozgásszegény életet élnek²⁵. A fizikai tréning csökkenti a vérnyomást, a testúlyt, növeli a HDL-cholesterin serum szintet, csökkenti az LDL-cholesterint, ugyancsak csökkenti a thrombocytak aggregabilitását, növeli az insulin sensitivitást, javítja a glucose tolerantiat²⁶.

A hemostasis tényezôi közül kiemelésre érdemes az emelkedett plasma fibrinogen szerepe, hiszen epidemiológiai, klinikai tanulmányok bizonyították, hogy az arteriosclerosis mindegyik manifesztációjában független rizikófaktor²⁷. A fibrinogennek közvetlenül az endothel sérülésnél a helyi thrombusképzôdésben és közvetve az atherogenesisben van döntô hatása, ugyanakkor alacsony nyírási sebesség mellett a vvs-ek összecsapzódását is elôsegíti.

A homocystein plasma koncentratiojat genetikai tényezôk és folsav, B6, B12 vitaminok táplálkozási deficienciái növelhetik. Az emelkedett homocystein szint endothel dysfunctiot, thrombocyta működési zavarokat, a coagulatios faktorok és LDL-cholesterin koncentráció fokozódását hozza létre. Egy sor klinikai adat szól amellett, hogy a hyperhomocysteinaemia (>12- 100 mikromol/l) független rizikófaktora a coronaria-, carotis betegségeknek és a perifériás obliterativ arteriosclerosisnak. 1 mikromol/l homocystein plasma koncentratio emelkedés 10%-os coronaria betegség növekedés rizikóját jelenti.²⁸

Az atherosclerosis és a zsíranyagcsere közötti kapcsolatot sok kísérletes és epidemiológiai adat bizonyítja. Az emelkedett LDL-cholesterin, a csökkent HDL-cholesterin²⁹, a megnövekedett lipoprotein (a) serum szint³⁰ növeli a cardiovascularis események incidenciáját. Mindhárom klinikai megjelenésű atheroscleroticus megbetegedés tünetei, illetve azokból származó halálozás _ több nemzetközi, nagy beteganyagot vizsgáló tanulmány bebizonyították _ a hyperlipoproteinaemia tartós kezeléssel csökkenthetô.²⁹

Az utóbbi években nagy figyelem fordult az atherosclerosis infektiv eredetére. Clamydia pneumoniae-t mutattak ki coronaria-, carotis érfalban, alsó végtagi artériás plakkokban és aorta aneurysmában^31,32,33. Ezen oki szerepe még tisztázásra vár.

1. Fowkes FGR. et al.: Edinburgh Artery Study: prevalence of asymptomatic and symptomatic peripheral arterial disease in the general population. Int J. Epidemiol. 1991; 20: 384-392.

2. Schroll M, et al.: Estimation of periperal arteriosclerotic disease by ankle/ blood pressure measurements in a population study of 60-year-old men and women. J. Chron Dis 1981; 34: 261-269.

3. Murabito JM, et al.: Intermittent claudication: a risk profile from the Framingham Heart Study Circulation 1997; 96: 44-49.

4. Hertzer N.R. et al.: Coronary artery disease in peripheral vascular patients: a classification of 1000 coronary angiograms and results of surgical management. Ann Surg 1984; 199: 223-233.

5. Fowkes FGR. et al.: Epidemiology of atherosclerotic arterial disease in the lower limbs.
Eur J.Vasc Surg 1988; 2: 283-91

6. Newman A.B. et al.: Ankle-arm index as a marker of atherosclerosis in the Cardiovascular Health Study Circulation 1993; 88: 837-845.

7. Alexandrova NA et al.: Carotid artery stenosis in peripheral vascular disease. J. Vasc Surg 1996; 23: 645-649.

8. Aronow WS and Ahn C.: Prevalence of coexistence of coronary artery disease, peripheral arterial disease, and atherothombotic brain infarction in men and women<62 years of age. Am J Cardiol 1994; 74:64-65

9. Leng GC et al.: Incidence, natural history and cardiovascular events in symptomatic and asymptomatic peripheral arterial disease in the general population. Int J. Epidemiol. 1996; 25: 1172-81.

10. Landi A. és mtsai: Prognosztikai vizsgálatok arteriosclerosis obliteransos betegek esetén. Orv. Hetil. 1994; 135:2253-57

11. Rihal C.S. et al.: Increased incidence of periprocedural complications among patients with peripheral vascular disease undergoing myocardial revascularization in the bypass angioplasty revascularization investigation Circulation 1999; 100: 171-177.

12. Bainton D. et al.: Peripheral vascular disease: consequence fo survival and association with risk factors in the Speedwell prospective heart disease study. Br. Heart J. 1994; 72: 128-132.

13. Criqui MH. et al.: Mortality over a period of 10 years in patients with peripheral arterial disease N. England J.Med. 1992; 326: 381-6.

14. Vogt MT et al.: Decreased ankle/arm blood pressure index and mortality in elderly women J. Am Med Assoc 1993; 270: 465-469

15. Newman AB et al.: Mortidity and mortality in hypertensive adults with low ankle/arm blood pressure index. J.Am Med Assoc: 1993; 270:487-489.

16. Dormandy JA Murray GD: The fate of the claudicant: a prospective study of 1969 claudicants. J.Vasc. Surg 1991; 5:131-133.

17. Jelnes et al.: Fate in intermittent clauditation : otucome and risk factors. Br. Med. J. 1986; 293: 1137-40.

18. Fowkes GR. et al.: Smoking, lipid, glucose intolerance and blood pressure as risk factors for peripheral atherosclerosis compared with ischemic heart disease int the Edinburgh Artery Study Am J. Epidemiol. 1992; 135: 331-340.

19. Kannel WB et al.: The Framingham Study: cigarettes and the development of intermittent claudication. Geriatrics 1973; 28: 61-68

20. Kannel WB: Risk factors for atherosclerotic cardiovascular outcomes in differrent arterial territories. J. Cardiovasc. Risk 1994; 1: 333-339.

21. Stamler J. mtsai: A kockázati tényezôk alacsony szintje és a hosszú távú cardiovascularis, ill. nem cardiovascularis mortalitás, valamint az életkilátások JAMA-HU 2000; 2: 253-262. 1999; 282: 2012-18.

22. Jonason T. et al.: Cessation of smoking in patients with intermittent claudication: effect on the risk of peripheral vascular complications, myocardial infarction and mortality. Acta Med. Scand. 1987; 221: 253-260.

23. Willet WC et al.: Relative and absolute excess risks of coronary heart disease among women who smoke cigarettes. N.Engl J.Med. 317; 1987: 1303-1309

24. Stamler J. et al.: Blood pressure, systolic and diastolic, and cardiovascular risks. US population data Arch Intern. Med 1993; 153: 598-615

25. Berlin JA et al.: A meta-analysis of physical activity in the prevention of coronary heart disease. Am J. Epidemiol 1990;132; 612-628. 26. Sacco Rl. Et al.: Risk factors Stroke 1997; 28: 1507-1517

27. Ernst et al.: Fibrinogen as a cardiovascular risk factor: A meta-analysis and review of the literature. Ann Intern. Med. 1993; 118: 956-963.

28. Gallagher PM et al.: Homocysteine and risk of premature coronary heart disease. Evidence for a common gene mutation. Circulation 1996; 94: 2154-8.

29. Pedersen TR et al.: Lipoprotein changes and reduction in the incidence of major coronary heart disease events in the Scandinavian Simvastatin Survival Study. Circulation 1998; 97: 1453-1460.

30. Bostom AG et al.: A prospective investigation of elevated lipoprotein (a) detected by electrophoresis and cardiovascular disease in women. Circulation 1994; 90: 1688-1695.

31. Campbell LA et al.: Detection of Chlamydia pneumoniae TWAR inf human coronary atherectomy tissues. J. Infect Dis 1995; 172: 585-588.

32. Grayston JT et al.: Chlamydia pneumoniae (TWAR) in atherosclerosis of the carotid artery. Circulation 1995; 92: 3397-3400.

33. Juvonen J. et al.: Demonstration of Chlamydia pneumoniae in the walls of abdominal aortic aneurysms. J.Vasc. Surg: 1997; 25: 499-505.

34. Kuo CC. et al.: Detection of Chlamydia pneumoniae in atherosclerotic plaques in the walls of arteries of lower extremities from patients undergoing bypass operation for arterial obstruction. J. Vasc. Surg. 1997; 26: 29-31.

Dr. Landi Anna

Fôvárosi Szent István Kórház

IV. Belgyógyászati _ Angiológiai Osztály

1096 Budapest, Nagyvárad tér 1.

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES

Copyright: © Hippocrates 2000.
Minden jog fenntartva

Created by Spinerette Information Systems 2000.