Összefoglalás

A szerzô összehasonlítja a hazai és nemzetközi epidemiológiai vizsgálatokat. Az adatok világszerte heterogének, s ennek oka a szakmai felkészültség, a vizsgáló módszerek és egyéb tényezôk sokrétűségével magyarázható. Ismerteti a Magyarországon elsôként kezdeményezett, 1992-ben szervezett epidemiológiai vizsgálatot. Összegzi az Angiológiai Bizottság szervezésében induló felmérést, amelynek várható eredményei lehetôvé tehetik az érbeteg-ellátás rendszerének újragondolását.

Mint ismeretes, a hazai és nemzetközi morbiditási és mortalitási adatok a szív- és érrendszeri betegségek vezetô szerepére utalnak. Ha áttekintjük az erre vonatkozó szakirodalmat, megállapíthatjuk, hogy egységes adatbázis nem létezik. Ez természetes is egy olyan szerteágazó betegcsoport esetében, mint az artériás kórképek. Az érelváltozások epidemiológiai felmérése hosszú éveket, évtizedeket vehet igénybe. Ezen idô alatt megváltozik a vizsgált populáció szociális szerkezete, korösszetétele. Megváltoznak, korszerűsödnek a diagnosztikai lehetôségek is. Az évek folyamán átalakulhat az egyes kórképek klinikai értékelése, s a különbözô érbetegségek klasszifikálása vitafórumok döntésétôl függhet.

A nemzetközi irodalmi adatok eltérnek a betegcsoportok feldolgozásában is. Az egyes epidemiológiai jellegű közlések az érelváltozás aetológiáját, mások a betegség lokalizációját vagy szövettani típusát veszik alapul. Az arteriosclerosis, mint leggyakoribb obliteratív érelváltozás, közismerten generalizációra hajlamos betegség. Ily módon szükségszerű a végtagi erek állapotának vizsgálatakor az agyi erek és coronáriák érintettségét is figyelembe venni. Ez újabb szempontokat irányoz elô: indokolja a rizikófaktorok felmérését, foglalkozási, környezeti ártalmak számbavételét.¹ A technikai feltételek mellett felmerül a szakemberek képzésének, továbbképzésének igénye is.

A különbözô tanulmányok retrospektív jellegűek, azaz a már meglévô adatokat csoportosítják meghatározott szempontok szerint, vagy elôre megtervezett protokollal választják ki a célcsoportokat. Mindez azt eredményezi, hogy a nyert adatok meglehetôsen heterogének, s csak részinformációval szolgálnak. A világszerte ismert nagyobb tanulmányok, mint az Edinburgh Study, Framingham Study és Basel Study is eltérô adatokat tartalmaznak. Az Edinburgh Study szerint a claudicatio intermittens prevalenciája nôknél és férfiaknál 4,6%-os. A Framingham Study a férfi-nô arányt 2:1-nek jelölte. A Basel Study szerint a férfiak érintettsége 35-44 éves életkorban 1%, 65 év felett 6%.² De Bakey és munkatársai retrospektív tanulmányban számoltak be érsebészeti beteganyagukról, amelyben az esetek 5,6%-ában fordult elô két vagy több érlokalizáció.³ Criqui és munkatársai 11,7%-nak jelölték az ASO elôfordulását a vizsgált populációban.⁴ A felsôvégtagi obliteratív érfolyamatok ritkák, s az összes érbetegségek 5-7%-át teszik ki.⁵

Magyarországon nagyobb lakosságszámot érintô epidemiológiai felmérés nem történt. Nemes és munkatársai 1974-ben végeztek a vidéki lakosság körében az arteriosclerosis obliterans szűrését célzó vizsgálatokat.⁶

A Központi Statisztikai Hivatal 1986. évi morbiditási adataiban az ASO (arteriosclerosis obliterans) átlagosan 1,98%-a volt (férfi: 2,8%; nô: 1,24%). Pest megyében végzett vizsgálataink szerint 20.000 betegbôl az esetek 70%-a a 30-60 éves korosztályba tartozott. Megfigyeléseink szerint a férfi-nô arány fokozatosan közelít egymáshoz, s emelkedni látszik a fiatalabb korosztály érintettsége.²

Az egészségügy kiemelt feladata az érbetegségek korai felismerése, a progresszió megakadályozása, az idôben végzett kezelés, s az érműtétek biztosítása, a csonkoló műtétek lehetséges elkerülése. Az érbetegek ellátási rendszerének célszerű megtervezéséhez elengedhetetlen az adatgyűjtés. E kérdés fontosságát felismerve az Angiológiai Szakmai Kollégium 1992-ben Epidemiológiai Bizottságot hozott létre (vezetô: Meskó Éva; tagjai: Farsang Csaba, Nagy Zoltán, Káli András, Mátyás Lajos). A Bizottság a feladat megoldására elsô lépésként Pest és Borsod megyét jelölte ki a mintafelmérések elindítására. A választás azért esett ezekre a területekre, mert mindkét megyében megvolt az érbeteg-ellátás hármas rendszere (belgyógyászat, érsebészet, radiológia), s a több éves, sôt évtizedes múlttal szervezett egységes érbeteg-ellátás.

Az epidemiológiai vizsgálatba bekapcsolódott a Pest megyei és Borsod megyei ÁNTSz, az országos tisztifôorvos a kialakított tervezetet jóváhagyta, s az Egészségügyi Minisztérium támogatta a munkát.

A vizsgálat lépéseit a munkacsoport részletesen kidolgozta, felmérte a személyi és tárgyi feltételeket. A vizsgálatok statisztikai szempontjait a SOTE Biometriai és Klinikai Epidemiológiai Csoportjának vezetôje, Paksy András dr. állította össze. Ez alapján a mintavételt úgy határoztuk meg, hogy a Pest megyei adatok nyomán a lakosság 30-64 év közötti korosztályát vizsgáltuk meg. A statisztikai mintavétel szabályait követve a felmérés a korcsoport összlétszámának 10%-át, Pest megyében 40.000 embert érintett.

Az elôkészítési fázisban Pest megyében 500 körzeti orvost oktattunk az általunk szervezett egy hetes angiológiai tanfolyamokon. Az epidemiológiai vizsgálatba bekapcsoltuk azt a 16 szakorvosi rendelôintézetet, ahol már 1984-ben egyéni továbbképzéssel 2-2 körzeti orvost tanítottunk meg az angiológia alapelemeire. A rendelésen megjelenô betegek vizsgálatára a körzeti orvosok az ÁNTSz segítségével Doppler készüléket kaptak. Elôzetesen a médiát is bekapcsoltuk a lakosság felvilágosításába, szórólapokat szerkesztettünk. Mindez elsôsorban a két megye (Pest és Borsod megye) angiológusainak, s a szervezésben résztvevô munkacsoportoknak jelentett sokrétű, emberpróbáló munkát.

Idôközben, 1993-tól fokozatosan megváltozott az egyes körzetek orvosainakl alkalmazási minôsége, számos körzeti orvos magánszférában kezdett dolgozni, mások állomáshelyet változtattak. A közismert átszervezési hullám nemcsak az alkalmaztatási minôséget változtatta meg, hanem úgy tűnt, csökkent az érdeklôdés az epidemiológiai munka iránt is.

Borsod megyében sikerült elérni egy kisebb betegcsoport phlebológiai felmérését. A Pest megyei betegek csoportosításából kiderült, hogy az érbetegek 25%-a gangraena stádiumában kerül elôször szakellátásra. E ténynek több okát találtuk:

• _ a beteg késôn fordult orvoshoz,
• _ az orvos nem tudta megállapítani a helyes diagnózist,
• _ a helyesen megállapított diagnózis nyomán a beteg nem kapott megfelelô kezelést.

Az Angiológiai Szakmai Kollégium fontosnak tartotta, hogy az érbetegségek feltárása, diagnosztizálása és kezelése érdekében kulcsszerepet játszó belgyógyászati angiológiát fejlessze, s ezáltal biztosítsa az érsebészet számára a megfelelô szakmai segítséget. Mindezen törekvések ellenére sem sikerült egyértelműen elfogadtatni az érbeteg-ellátásban a belgyógyászati angiológia jelentôségét. A helyzetet súlyosbította az a tény, hogy 1955-ben az Angiológiai Szakmai Kollégium feloszlott, így az érbetegségek felkutatását, kezelését, gondozását szorgalmazó szakmai fórum, az egységes szemléletet képviselô szakértôi egység megszűnt.

A helyzet ellensúlyozására a meglévô belgyógyász angiológus szakemberek részvételével 1997-ben létrejött a Belgyógyászati Kollégium Angiológiai Munkacsoportja, mely feladatául kapta az országos angiológiai helyzet felmérését.

Az egyes egészségügyi intézményekbe elküldött kérdôíveken arról tettünk fel kérdéseket, hogy helyileg működik-e belgyógyászati fekvô vagy járórendszerű érbeteg-ellátás, milyen a felszereltség, mennyi a betegforgalom, csatlakozik-e hozzájuk érsebészet, van-e radiológiai érbeteg-ellátás az intézeten belül.

A kérdéskörre Meskó 1990 és 1993-ban végzett felmérésébôl származó adatok nyújtottak összehasonlítási alapot.⁷ (1., 2. ábra)

A kérdôíveket 106 intézmény küldte vissza a megkérdezett 117-bôl. A számok összesítésekor meglepô eredményeket találtunk:

Érsebészeti és érbelgyógyászati ellátás Magyarországon:

Jelenleg angiographia, érbelgyógyászat, érsebészet egy intézeten belül az egész országban csak 14 helyen van, s ebbôl 7 intézmény a fôvárosban van!

Az egyes ellátottsági szinteket meghatározva megállapíthattuk, hogy a vidéki városokban lényegesen kevesebb az érbetegek kezelésének esélye. A számadatokból kitűnik, hogy relatíve kevesebb a belgyógyászati angiológiával foglalkozó intézmény. Ezért a gyakorlat szerint az általános belosztályokon, ritkábban a körzetekben vetik fel az érbetegség gyanúját, majd az érsebészeti rendeléseken ezt felülbírálják, adott esetben itt indikálják az angiographiát, melyet esetleg más kórházban végeznek el. Ily módon gyakran késik a felismerés és a megfelelô ellátás.

Évekkel ezelôtti adatok szerint Magyarországon 200.000 ellátatlan érbeteg él, évente 50.000-60.000 a kezelt érbetegek száma, s évente átlagosan 1%-kal nô az érbetegek összlétszáma. Közismert, hogy az érbetegek mintegy 30%-a alkalmas csak érműtétre, a többi belgyógyászaton kezelendô. Ide tartozik a körzeti rendelôk feladatvállalása is. Magyarországon évente 100.000 lakosra 720 keringési halálok esik, ebbôl 40% a szív, 36% az agyi és 24% a perifériás erek elváltozásához társul. Ily módon a mortalitási és morbiditási statisztikákban vezetô helyen álló érrendszeri betegségek megelôzése és kezelése kiemelt jelentôségű.

Miért nem állunk e fontos kérdés megoldásában még annyi próbálkozás után sem a helyzet magaslatán?

Az Angiológiai Bizottság kérdôíve nyomán szerzett adatokból számos következtetés vonható le a magyarországi angiológiai helyzetrôl:

• _ angiológiai ellátásunk sem mennyiségében, sem minôségében nem felel meg a hazai követelményeknek,
• _ nincsenek kialakítva a szükséges betegellátási rendszerek s az érbeteg-ellátás hármas pillére csak nagyon kevés helyen biztosított,
• _ nincsenek meghatározva a kompetenciaszintek,
• _ nincs megfelelôen kidolgozott stratégia az alapellátás, intézeti kezelés és utógondozás biztosítására.

E hiányosságok részbeni kiküszöbölésére az Angiológiai Bizottság 1998-ban kidolgozta az angiológiai szakmai és szervezeti irányelveket. Megállapította a progresszív minimumfeltétel-rendszert, javaslatot tett a jelenlegi BNO kódok idôszerű átdolgozására, foglalkozott az oktatás, továbbképzés kérdésével. A Bizottság kiemelt fontosságúnak jelölte meg a rehabilitáció lehetôségeinek javítását.⁸

A fentiekben vázolt fontosabb szempontok megvalósításának alapfeltétele a szakemberképzés. Jelenleg úgy tűnik, hogy a belgyógyászati angiológia még mindig nem vívta ki méltó helyét az érbeteg-ellátásban. A végzôs egyetemi hallgatók kevéssé informálódnak az angiológiáról, alig van fogalmuk az érbetegségekrôl, hacsak medikus éveikben véletlenszerűen nem kerültek angiológiai indíttatású munkacsoport vonzáskörébe.

Általános igazság, hogy ami nem szakvizsgatárgy, aziránt kevesebb az érdeklôdés. Talán ez is magyarázza a belgyógyászati angiológia háttérbe szorulását. A kandidátusi vizsgatárgyak között évek óta szerepelt az angiológia, számos angiológiai témájú kandidátusi értekezést írtak, mégis a mai napig nem nyert létjogosultságot az angiológia mint szakvizsgatárgy.

A Belgyógyászati Munkacsoport törekvéseit annyiban koronázta siker, hogy 1999-ben lehetôség nyílt a „belgyógyászati angiológia minôsített orvosa" cím elnyerésére.

Mindezen túlmenôen reménykeltô az a bejelentés, amelyet a Kölnben 2001. májusában rendezett Nemzetközi Angiológiai Kongresszuson tettek, miszerint az UEMS (Union Européenne des Medicins Spécialistes) a belgyógyászati angiológiát is az önálló szaktárgyak közé sorolta. Ezáltal új távlatok nyílhatnak a jövôbeni érbeteg-ellátás számára. Az epidemiológiai felmérések már eddigiekben kidolgozott szempontjainak megvalósítása új alapokon indulhat meg ismét.

Az Angiológiai Bizottság és a Magyar Angiológiai Érsebészeti Társaság szervezésében újraindítandó epidemiológiai vizsgálat várható eredményei:

• _ felmérhetô a vizsgált populáció érrendszeri elváltozásainak gyakorisága és típusa,
• _ ütemezhetôk a kezelés fázisai,
• _ felmérhetô a kezelendô betegek száma
• _ megszervezhetô a kezelés stratégiája (egészségügyi intézmények, szakrendelések kialakítása, vizsgáló eljárások kidolgozása, műszertelepítés, gyógyszerellátás, munkaegészségügyi és rehabilitációs szempontok),
• _ a morbiditási és mortalitási adatokban kiemelkedô területeken települési, környezetvédelmi, táplálkozás-egészségügyi felmérésekkel megtörténhet a terület egészségügyi feltérképezése.

A vizsgálat várható tanulságai:

• _ további kutatások alapjául szolgálhat,
• _ szakmai továbbképzésre nyújt lehetôséget, emeli az alapellátás színvonalát,
• _ kiemelt gyakorlati szervezési jelentôségű.
•  

Mindezen gondolatok megvalósításával körvonalazódnak a további fontos teendôk:

• _ hangsúlyozni kell a belgyógyászati angiológia oktatását az egyetemi és posztgraduális képzésben,
• _ törekedni kell az angiológia szakvizsgatárggyá nyilvánítására,
• _ a terület orvosainak megfelelô képzéssel kell biztosítani a szerepét az elôszűrô _ utógondozó funkciókban,
• _ országosan egységesíteni kell az érsebészet, érbelgyógyászat és radiológia hármas egységével rendelkezô regionális centrumok kialakítását,
• _ ha a fentiek megvalósulnak, megfontolandó egy országos angiológiai intézet létrehozása, mely nagy tömegű érbeteg ellátásának valós központja lenne.

Irodalomjegyzék:

1. Simon Tamás:
Az érbetegségek epidemiológiája In: Angiológia. Medicina, 1990. Szerk.: Szabó Z., Solti F., Nemes A., p:17-19.

2. Meskó Éva: Arteriosclerosis obliterans In: Belgyógyászati angiológia. Medintel. 1999. Szerk.: Meskó É., Farsang Cs., Pécsvárady Zs. p: 241-256.

3. De Bakey et al: Patterns of atherosclerosis and their surgical significance Ann. Of Surg. 1985. 201. p:115-120.

4. Criqui et al: The sensitivity, specificity and predictive value of traditional clinical evaluation of peripheral arterial disease results from non invasive testing in a defined population Circulation. 1985. 71. p: 516-522.

5. Tóth Károly: Artériás betegségek _ epidemiológia In: Belgyógyászati angiológia. Medintel. 1999. Szerk.: Meskó É., Farsang Cs., Pécsvárady Zs. P:235-240.

6. Nemes A., Balogh Á., Mentényi T.: Falusi lakosság szűrôvizsgálata érsebészeti szempontok alapján Orvosi Hetilap. 1974. 115. p: 2929-2930.

7. Meskó Éva: A belgyógyászati angiológia története In: Belgyógyászati angiológia. Medintel. 1999. Szerk.: Meskó É., Farsang Cs., Pécsvárady Zs. p: 1-9.

8. Az angiológiai ellátás szakmai és szervezeti irányelvei. Feltétel és követelményrendszer. Angiológiai Bizottság 1998.

1. ábra

Magyarország érbeteg-ellátása 1990-ben

2. ábra

Magyarország érbeteg-ellátása 1993-ban

Dr. Meskó Éva

Pest Megyei Flór Ferenc Kórház

Angiológiai Osztály

2143 Kistarcsa, Semmelweis tér 1.