|
Összefoglalás
A gyermekkori obesitas napjainkban népbetegséggé vált.
Leggyakoribb formája a familiaris-alimentaris eredetű elhízás.
A kövérség szignifikáns rizikófaktora számos kórállapot
kialakulásának, ez által jelentôsen növeli az egészségügy
kiadásait. Leghatásosabb kezelése a prevenció.
Bevezetés
Az elhízás korunk népbetegsége, amelynek prevalenciája
egyre fokozódik, és „járványszerű" méreteket ölt
a fejlett országokban, de hasonló tendencia indult meg egyes
fejlôdô országokban is. Hazánkban a népesség több mint
fele súlyproblémákkal küzd. A fogyasztói társadalom által
diktált túlfogyasztási kényszer, valamint a korábbiaknál
lényegesen kisebb fizikai aktivitás (ülômunka, számítógép,
vizuális túlkínálat: TV, videó) vezethettek az obesitas
prevalenciájának jelentôs növekedéséhez. A gyermekkori
elhízás prevalenciájára vonatkozó adatok meglehetôsen
eltérôek az alkalmazott módszerek és elhízás definíciók
különbözôsége miatt. A pécsi iskolások körében végzett
reprezentatív felmérés szerint 1983-84-ben a kövérség elôfordulási
gyakorisága 12% volt, 1993-94-ben pedig már 16%-ra
emelkedett.1 Az Egyesült Királyságban 1996-ban a
6 éves korosztály 22%-át találták túlsúlyosnak (>85%
a testtömeg index, azaz BMI: testsúly/testmagasság a négyzeten
= kg/m˛) és 10%-át (>95% a BMI) kövérnek, a 15 éves
korosztályban ezek a számok 31%-ra, illetve 17%-ra
emelkedtek.2
Definíció
Az obesitas a test zsírtartalmának kóros mértékű növekedését
jelenti. A test zsírtartalma azonban rendkívül eltérô a
normális testtömegű egyénekben is: a teljes testtömeg
12%-a és 30%-a között változhat. Közvetlen mérése a
mindennapi gyakorlatban nem megoldható, ezért közvetett módon,
indexértékek segítségével definiálhatjuk:3
- _ testtömeg index alapján: amennyiben az életkornak és
nemnek megfelelô BMI értéke 97 percentil feletti;
- _ testmagasságra vonatkoztatott testsúly (%) alapján:
amennyiben az érték 120% feletti;
- _ bôrredôvastagság mérése alapján: amennyiben az életkornak
és nemnek megfelelô értéke 95 percentil feletti.
Etiológia
A test zsírtartalmának gyarapodása a zsírsejtek számának
és nagyságának növekedésébôl, valamint e két lehetôség
kombinációjából egyaránt adódhat. A zsírsejtek száma
az elsô életévben és a prepubertásban növekszik elsôsorban,
felnôttkorra pedig a méretük növekedése a jellemzô. Az
általuk tárolt zsírmennyiség végsô soron az energia
bevitel és felhasználás függvénye. Az étvágy és a táplálékfelvétel,
valamint az energiahasznosítás szabályozása komplex
neurohormonális és pszichés tényezôk eredôjeként valósul
meg. E reguláció működését genetikus és környezeti tényezôk
egyaránt befolyásolják.
A genetikai faktorok szerepére utal, hogy egypetéjű
ikreknél szinte egyáltalán nincs súlykülönbség, függetlenül
attól, hogy azonos családban vagy egymástól elválasztva nôttek
fel. Örökbe fogadott gyermekek testalkata inkább a vérszerinti
szülôkéhez hasonlít. Ha mindkét szülô kövér,
gyermekeik kétharmada elhízott lesz. Ha az egyik szülô túlsúlyos,
a másik átlagos alkatú, akkor a gyermekek fele lesz obes.
Ha mindkét szülô normális alkatú, a gyermekeik közül
csak 9% lesz kövér. Az utóbbi évek molekuláris genetikai
kutatási eredményeként azonosítottak több obesitas-gént
(ob, db, fat, tub, agouti) elôször rágcsálókban, majd
mindegyik gén human locusát is meghatározták, és a gének
termékei is többnyire ismertté váltak.4 Továbbá
hypothalamicus étvágyszabályozó transzmittereket is leírtak:
neuropeptid Y, glukagonszerű peptid-1, melanocortin,
cholecystokinin, protein-YY, pancreaticus polypeptid. Ezek az
eredmények jelentôsek, azonban nem szabad elfelejteni, hogy
a jelenleg ismert „gén jelöltek" feltehetôleg a humán
elhízás kevesebb mint egy százalékáért felelôsek.
A környezeti tényezôk közül fontosak a táplálkozási
szokások. Az egyenletesebb energia bevitel és a változatosabb
étrend kevésbé fokozza a lipogenesist, mint a naponta ritkán
fogyasztott nagy mennyiségű szénhidrát. Az életmód
szerepe is lényeges. Az elhízott gyermekek általában
kevesebbet mozognak, és csökkent a fizikai teljesítôképességük.
A kövér gyermekek egy része pszichés okból táplálkozik
bôségesen. Az elhízás folytán elkülönül a társaitól,
és evéssel vigasztalja magát. Így circulus vitiosus alakul
ki.
Klinikai formák
Az obesitas heterogén kórállapot. A túlsúlyos
gyermekek mindössze 5%-ában igazolható olyan primer
megbetegedés, amelynek velejárója az elhízás. Ezen
endogen formák egy részében az endokrin eltérések közvetlenül
vezetnek elhízáshoz, más részükben az étvágyat szabályozó
rendszer károsodik, de ebbe a csoportba tartoznak olyan ritka
öröklôdô szindrómák is, amelyeknek részjelensége az
elhízás. Endokrin betegségekkel öszszefüggô obesitas
formák a következôek: hypothyreosis, Cushing-szindróma,
hyperinsulinaemia, a hypothalamus funkciózavara, Fröhlich-szindróma,
a növekedési hormon hiánya, polycystas ovarium szindróma
és a pseudohypoparathyreosis I. típusa. Az elhízással járó
ritka szindrómák közös jellemzôi a mentalis retardatio, a
csont- és izomrendszer különféle deformitásai, gyakran
hypogonadismus és növekedési elmaradás. Ide tartozik a
Prader-Willi-szindróma, a Laurence-Moon-Biedl-szindróma, a
Carpenter-szindróma, a Cohen-szindróma, az
Alstrom-Hallgren-szindróma. A részleteket illetôen utalok a
gyermekgyógyászati kézikönyvekre.5
Az esetek 95%-ában a neuroendocrin rendszer betegségei
nem mutathatók ki, vagyis familiaris-alimentaris eredetű, ún.
exogen vagy egyszerű formájú az obesitas. Elsôsorban a bôséges
táplálkozás és a kevés testmozgás magyarázza, de ennek
hátterében genetikailag determinált tényezôk állnak,
mint a túl jó étvágy és a viszonylag lassú tápanyagégetés.
Klinikailag az egyenletes elhízás és a magas növés
jellemzi. Gyakran striák láthatók a hason, a farpofákon és
a combokon. A biológiai érés: növekedési ütem, csontfejlôdés,
nemi érés általában felgyorsult. Fiúknál feltűnô a
testhez mérten kisméretű penis, ami a mons pubis táji zsírlerakódás
következménye.
Szövôdmények
A gyermekkori elhízás minden formájában számos másodlagos
anyagcsere eltérés mutatható ki. A szénhidrát-anyagcsere
zavara inzulinrezisztenciában, hyperinsulinaemiában, csökkent
glukóz toleranciában (IGT), 2-es típusú diabetes
mellitusban nyilvánulhat meg. Korábbi ismereteink szerint
gyermekkorban csaknem kizárólagosan az 1-es típusú
diabetes fordul elô. Az utóbbi években azonban _ elsôsorban
Észak-Amerikában, de számos európai országban is _ egyre
több olyan közlemény jelent meg, amelyek a gyermekkorban elôforduló
2-es típusú diabetes eseteinek szaporodásáról számolnak
be. A jelenséget elsôsorban az obesitas prevalenciájának a
növekedésével magyarázzák.6
A lipid- és lipoprotein anyagcserében is változások következnek
be: emelkedett szérum triglicerid, összkoleszterin és
LDL-koleszterin szintek mérhetôk, a HDL-koleszterin koncentrációja
pedig csökken.
A kövér gyermekekben _ a fokozott szimpatikus aktivitás
miatt _ gyakoribb a hypertonia. Diagnosztizálására
megfelelô körülmények és mérôeszközök szükségesek,
obesek esetén különösen fontos a helyes mandzsettaméret
kiválasztása. A 24 órás vérnyomás monitorozás (ABPM) jól
használható módszer, az értékelésére percentilis táblázatok
állnak rendelkezésre.
Az ischaemiás szívbetegségre hajlamosító
multimetabolikus szindróma, illetve egyes komponensei
(inzulinrezisztencia, IGT, dyslipidaemia, hypertonia) már a
gyermekkori elhízásban is kimutathatók. Finn szerzôk7
felmérése szerint a gyermekkorban kezdôdô és felnôttkorba
áthúzódó obesitas forma a multimetabolikus szindróma különösen
magas rizikótényezôje.
Néhány kövér gyermeknek emelkedettek a szérum
transzamináz értékei, többségükben a máj jóindulatú
elzsírosodása észlelhetô, de egyes esetekben
steatohepatitis is kialakulhat a máj progresszív fibrosisával.
Epekövesség is jelentkezhet.
Az elhízott gyerekek alsó végtagjait terhelô extrém súlytöbblet
következtében ortopédiai szövôdmények is kialakulhatnak:
a csípô asepticus necrosisa, varus vagy valgus irányú
deformitások, Blount-betegség (osteonecrosis aseptica
condyli medialis tibiae).
Az obesitas veszélyes szövôdménye az obstruktív alvási
apnoe, aminek a bizonyításához poliszomnográfiás vizsgálat
szükséges. Úgy tűnik, hogy az alvási apnoe független az
elhízás mértékétôl.
A leggyakoribb pszichológiai probléma az önbecsülés hiánya.
E gyermekek olyan mértékben válhatnak depresszióssá, hogy
számukra pszichoterápia szükséges.
Az obesitas kezelése
A gyermekkori elhízás kezelése komplex feladat: magában
foglalja a megfelelô kalóriaszegény diétát, a fizikai
aktivitás fokozását, tehát az életmód tartós változtatását
a szükséges pszichés támogatás biztosításával. A kezelés
célkitűzése legyen szerény, könnyen elérhetô (a súlyfelesleg
5-10%-os csökkentése)! A súlyfelesleg csökkenése legyen
lassú (<0,5 kg/hét)! Speciális szempontjai:
- _ Gyógyszeres és sebészi terápia csak 14 éves kor
felett, kivételes esetekben engedhetô meg.
- _ A kezelés nem befolyásolhatja a gyermek normális testi
és szellemi fejlôdését.
- _ A növekedésben lévô gyermeknél csupán a testsúly növekedésének
ütemét lassítjuk. A testhossz növekedése változatlan
testsúly mellett fogyást jelent.
- _ Zsírszegény diéta 3 éves életkor alatt nem
alkalmazható, mert az idegrendszer fejlôdése kárt
szenvedhet.
A diétás kezelés alapfeltétele, hogy a gyermek akarjon
fogyni, s ehhez megnyerjük a család támogatását is.
Kisgyermekkorban lényegében csak a szülôktôl függ, hogy
mit és mennyit eszik a gyermekük. Felnôttkor elôtt a
koplaltatás nem jön szóba, mert a növekedéshez szükséges
fehérjebevitelrôl gondoskodni kell, s a tartós ketosis károsan
befolyásolja a hosszfejlôdést. A fogyáshoz fontos, hogy az
energiabevitel ne érje el a napi energiaszükségletet:
gyermekkorban általában a napi 800-1000 cal-ra történô
korlátozás elegendô. A kismértékben csökkentett kalóriatartalmú
diéták esetén a gyerekek jobban együttműködnek. Az étrendben
naponta 2-3 g/ttkg fehérjét biztosítsunk! Natív cukrok
helyett polyszacharidokat javasoljunk, mert ezek a lassabb
felszívódás miatt kisebb insulinogen stimulust jelentenek.
Háromévesnél idôsebb gyermekeknél a diéta legyen zsírban
szegény (<30%) és rostban dús! A megfelelô vitamin-, ásványianyag-
és folyadékellátást (nem üdítôk formájában!) mindig
biztosítani kell. Elônyös a gyakori kisebb mennyiségű étkezés.
Az adekvát diéta mellett fontos az energiafelhasználás
egyidejű fokozása a fizikai megterhelés növelésével. A
testmozgás lehetôleg a gyermekek számára élvezetes
legyen: kerékpározás, görkorcsolyázás, futás, aerobik.
Mindenképpen dinamikus mozgás javasolt, elôször csak rövid
idôtartamban (15 perc), majd fokozatosan növelve a terhelést.
Amennyiben más lehetôségre nincs mód, napi egy óra (4-5
km) gyaloglás is megfelelô. A hangsúly a fokozatosságon és
a rendszerességen van.
A tartós életmód-változtatás eléréséhez szükséges
az étkezési magatartás és szokások megfigyelése és
tudatosítása. Az obes gyermeknek meg kell tanulnia különbséget
tenni az éhség és az étvágy között. Az elôre
betervezett étkezések rendkívül fontosak, mert a kövér
gyermekek gyakran csaknem folyamatosan rágcsálnak vagy
esznek, nincsenek meghatározott étkezéseik. Olyan tevékenységeket
kell találni számukra, amelyek alkalmasak arra, hogy
eltereljék a figyelmüket az ételekrôl. Pozitív elérhetô
célokat kell kitűzni, hogy azok teljesítésével a kövér
gyermekek pozitívan értékeljék saját magukat, visszakapják
az önbecsülésüket. Fontos a családon belüli érzelmi
helyzet rendezése, és a kortársakkal való megfelelô
interperszonális kapcsolatok kialakítása. A pszichés támogatás
egyéni foglalkozások mellett csoportterápia keretében is
ajánlható.
Extrém fokú obesitas esetén a kezelést mindenképpen
szakosodott klinikai vagy kórházi osztályon kell indítani,
egyébként a gyermek megszokott környezetében, járóbeteg-rendelés
keretében ajánlott végezni. A kezelésnek, illetve követésnek
hosszú távúnak kell lennie.
Prevenció
Az obesitas leghatásosabb kezelése természetesen a
kialakulásának megelôzése. A primer prevenció célja,
hogy a gyermek súlyfejlôdése harmonizáljon az életkorával,
illetve magasságával. Ennek alapvetô tényezôje az életkornak
megfelelô étrend, mind az energiabevitelt, mind a tápanyagok
arányát illetôen. Kimutatták, hogy a szoptatás is része
lehet az elhízás elleni küzdelemnek.8 Fontos a
rendszeres mozgás és sporttevékenység elôsegítése
naponta legalább félóra idôtartamban, lehetôleg játékos
formában. Gyermekeink számára olyan környezetet kellene
teremtenünk, amely sokkal kevésbé hajlamosít a kövérségre.9
A fentiek mellett szükséges a szülôi példamutatás és
felelôsség. Különösen a túlsúlyos szülôk figyelmét
kell felhívni a helyes életmódra. Az alapellátásban
dolgozó orvosok és védônôk kiemelt feladata, hogy idôben
észre vegyék a gyermek fokozott mértékű testtömeg
gyarapodását, és beszéljenek errôl a szülôkkel. Az
iskolában is fontos lenne az egészséges táplálkozás és
életmód tanítása.
A szekunder prevenció az elôbbiek mellett tartós
magatartás-változtatást jelent, amit nem csak a kövér
gyermek, hanem a szülôk és az egész család oktatásával
igyekszünk elérni. Videózás, tévézés helyett mozgás,
sportolás legyen a fô szabadidôs tevékenység! A fôbb diétás
célkitűzések során elôször a növekedésben lévô
gyermek esetében az aktuális testsúly megtartása és nem a
csökkentése javasolt.10 Serdülôknél kívánatos
a dohányzás abbahagyása a fokozott cardiovascularis rizikó
miatt. Szükség esetén ajánlatos pszichológus támogatását
is igénybe venni.
Tercier prevenciónak nevezzük az obesitas szövôdményeinek
a kezelését. Csökkent glukóz tolerancia esetén
elengedhetetlen a megszabott szénhidrát-bevitel (fôleg
polysaccharidok, alacsony glikémiás indexűek), sok gyümölcs
és zöldség fogyasztása, ami által csökken az inzulin
rezisztencia, és persze az életmódváltás, rendszeres mozgás
is szükséges. Hyperlipidaemia esetén speciális diéta,
epesavkötôk, extrém esetben serdülôknek statinok
(hydroxymetil-glutaril coenzim-A inhibitorok) adhatók.11
Hypertonia esetén a testsúlynövekedés megállítása,
rendszeres mozgás mellett Na-szegény étrend, szükség esetén
beta-blokkolók, ACE-gátlók jönnek szóba.
Rehabilitáció csak a terápia tartós betartása révén
lehetséges.
|
Elôzô
