Az elhízás diétás  kezelése

Következô  

„A túlsúlyosok szíve mélyén örökké ott él az olthatatlan vágy valami csodálatos diéta után" _ mondja Bray¹, az elhízás világszerte ismert szakértôje, majd hozzáteszi: általános jelenség, hogy a fogyás iránti érdeklôdés, a fogyókúra elkezdésének elhatározása rendszerint télvégén éri el a csúcspontot. Valóban, legtöbb esetben tél végére alakul ki az a néhány kg-os testtömeg többlet, amivel tavasszal, az elmúlt évben még jól álló fürdôruha felpróbálásakor történik meg a szembesülés. Ez az az egy-két kiló, amibôl 10 év alatt 10-12 kg lesz… Az elhízás-tudomány egy másik kitűnô művelôje, Garrow, ezt a következôképpen fogalmazta meg: az elhízás sohasem súlyos _ amikor kezdôdik².

Az elmúlt 150 évben számos diétás módszer tűnt fel a szakirodalomban és megszámlálhatatlanul sok, egekig magasztalt diétáról adott hírt a média. A már idézett Bray³ szerint ennek elsôsorban az a magyarázata, hogy az orvos is és elhízott betege is figyelmen kívül hagyja az elhízás realitásait, amelyek közül a két alábbit tartja a legfontosabbnak.

1. Az elhízás nem gyógyítás, hanem tüneti terápia. A jelenleg rendelkezésre álló tudás alapján az elhízást az esetek túlnyomó többségében nem lehet meggyógyítani, vagyis a kezelés befejezésekor nem alakul ki tartós remisszió. Ha ezt a beteg a kezelés elôtt elfogadja, és a fogyókúra befejezése után nem tér vissza korábbi, az elhízáshoz vezetô táplálkozására és életmódjára, és továbbra is követi a kezelést végzô szakemberek irányítását, akkor a kudarc nemcsak rövid, hanem hosszú távon is elkerülhetô.

2. Az elhízás másik jellemzô realitása a visszahízás. Wooley és Garner⁴ elemzése szerint a diétás programokat követôen a sikeresen fogyók 90-95%-a néhány éven belül visszahízik. Az utóbbi évtizedben jobb eredményekrôl szóló közlemények is jelentek meg az irodalomban, például Ayyad és Andersen⁵ 1994-ben számoltak be 24 közlemény alapján mintegy 4000 ember adatainak analízisérôl, megállapítva, hogy megfelelô irányítással és együttműködéssel a fogyókúrázók 19%-a 3 év múlva is meg tudta tartani az elért eredményt. A visszahízás megelôzése vagy az eredmény megtartása igen jelentôs mértékben függ a motivációtól, a fogyókúrázó és a kezelôk rendszeres és hosszú távú együttműködésétôl és a kombinált terápiától.

A testtömeg-csökkentô kezelés számos különbözô formája valójában négy alapvetô változatra épül: diéta, mozgás, magatartásváltoztatás, gyógyszeres kezelés. Korábban még jól érzékelhetô volt, hogy a különféle kezelési iskolák melyik változat hívei, de az újabb elemzések egyre nyilvánvalóbbá tették, hogy tartós jó eredmény a négyféle lehetôség együttes alkalmazásával érhetô el. Az elhízás kezelése mai felfogás szerint négy oszlopra támaszkodó épülethez hasonlítható: diétás kezelés, mozgás (fizikai aktivitás), magatartásváltoztatás és gyógyszeres terápia.

Bevezetés a diétába

Tulajdonképpen rövid távon viszonylag könnyen lehet eredményt elérni a legkülönbözôbb diétás eljárásokkal, de a hosszú távra szóló sikerhez elengedhetetlen a következetes diétatartás, a beteg szoros együttműködése. Ez annak elfogadásával kezdôdik, hogy a fogyókúra során kevesebbet szabad enni, mint korábban, hogy a program elsô 7-10 napját esetenként kínzó éhség jellemezheti, és hogy le kell mondani a jóllakás örömérôl, más szóval: éhesen kell felállni az asztaltól. Ha a beteg kellôen motivált, és képes a fentiek tudomásulvételével megkezdeni a programot, akkor komoly remény van a sikerre. Az orvos számára jelzi a várható eredményt az a tény, hogy ún. terápia naiv, vagy számos fogyókúra utáni anyagcsere állapotban jelentkezô betegrôl van szó. Az elsô esetben, amikor a beteg most elôször kezd fogyókúrát, nagy a valószínűsége a sikernek, az utóbbi esetben lényegesen nehezebb a kezelô csoport és az elhízott dolga.

A diétás kezelés lényege a csökkentett energiabevitel, a negatív energiamérleg elérése, amikor a nyugalmi anyagcsere és a mozgással felhasznált energia együtt nagyobb, mint a táplálékkal elfogyasztott energia. Az irodalomban és a gyakorlatban is általában elfogadott, hogy a napi energiaszükségletnél 500 kcal-val kisebb energiabevitel jellemzi a testtömeg-csökkentô diétát. Az energiaszükséglet becslésére több változat áll rendelkezésre. Az egyik: a Tápanyagtáblázatban⁶ található 5. táblázat segítségével megállapítható a nyugalmi anyagcsere becsült értéke, amelyet ugyanennek a kiadványnak a 14. táblázatából kiválasztott fizikai aktivitási faktorral megszorozva határozható meg a beteg napi körülbelüli energiaszükséglete. A másik módszer egyszerűbb: a túlsúlyos/elhízott ember energiaszükséglete átlagosan 22 kcal/testtömeg kg, tehát például egy 100 kg-os ember napi energiaszükséglete 2200 kcal, a diéta pedig ennél 500 kcal-val kevesebb, azaz 1700 kcal energiát tartalmaz.

Egy hét alatt a napi 500 kcal energia megvonásával járó diéta 3500 kcal hiányt eredményez és miután 1 kg testtömeg energiaértéke mintegy 7000 kcal, az egy hét alatt bekövetkezô testtömeg-csökkenés ezzel a diétával fél kg körül várható.

A harmadik módszer, amely semmilyen számítást nem igényel, még elterjedtebb és a gyakorlatban nagyon jól használható: a fogyókúrázó nô diétája 1200, a férfié 1500 kcal energiát tartalmaz.

A testtömeg-csökkentô program elsô idôszakában a fogyás mindig gyorsabb és jelentôsebb, mint késôbb. Ennek az egyik magyarázata az, hogy a glikogén raktárak gyorsan mobilizálódnak az agy és az idegrendszer glükózzal való ellátása érdekében és ezzel együtt intracelluláris folyadék távozik a sejtekbôl, és jelentôsen nô a folyadékürítés a vizelettel. Amikor 24-72 óra múlva a glikogén raktárak kimerülnek, megkezdôdik a glikoneogenezis és lassul a fogyás üteme, állandósul egy kisebb mértékű fogyás a következô 60-90 napra. A másik ok: a testtömeg csökkenésével arányosan egyre kisebb az energiaszükséglet, tehát a kezdô diéta energiatartalma a szükséglethez képest egyre nagyobb, más szóval az energiaegyensúly negativitása egyre csökken. A harmadik magyarázat szoros kapcsolatban van az elôbbivel: csökken a nyugalmi anyagcsere, ennek következtében csökken a napi teljes energiafelhasználás. A nyugalmi anyagcsere csökkenése mérsékelhetô a fogyókúra elsô napjától megkezdett fokozott fizikai aktivitással, de teljesen nem akadályozható meg. Nagyon fontos, hogy a beteg tisztában legyen azzal _ a fogyás nem azért lassul, mert a diéta hatástalan, és nem is ôbenne van a hiba, hanem élettani jelenségrôl van szó.

A legtöbb beteg türelmetlen, két hét alatt akarja a 15 év alatt felszedett 20 kg-t leadni (hiszen ilyen irreális ígéreteket közvetítenek számára hirdetések tucatjai és idônként a média), ezért önkényesen szigorít a diétán, sokkal kevesebbet eszik, mint amennyit kellene, étkezéseket hagy el, ún fél-éhezés állapotába kerül. A fél-éhezés egészséget veszélyeztetô állapot, amely hasonló következményekkel járhat, mint az igen kis energiatartalmú diétával (very low calorie diet, VLCD; 400-800 kcal/nap) történô kezelés. Ilyenkor a nyugalmi anyagcsere, valamint az aktív testtömeg gyorsan és jelentôsen csökken, keringési zavarok, hipotenzió, szédülés, ájulás következhet be, ketózis, tejsavas acidózis léphet fel, vékonybél működési rendellenesség alakulhat ki, súlyos fehérje-, vitamin- és ásványi só hiány fejlôdhet ki és kamrai fibrilláció következtében halállal végzôdhet a súlyos állapot. Már a 70-es évek végén 60 halálesetet regisztrált az irodalom az igen kis energiatartalmú diéták ellenôrizetlen, felügyelet nélküli alkalmazása következtében⁷.

Az igen kis energiatartalmú diétának jelenleg is lehet helye a kezelésben, de semmiképpen nem otthon, hanem csak szigorúan ellenôrzött körülmények között, megfelelôen felkészült intézetben, meghatározott indikáció esetén.

Azért sem célszerű a túl gyors fogyásra törekedni, mert ilyenkor a fogyásban nagyobb arány származik az aktív testtömeg, izomzat katabolizmusából, mint testzsírból, a lassú fogyás esetén azonban éppen fordítva^8,9. Kitűnt az is, hogy a gyors fogyás esetén nagyobb a késôbbi visszahízás veszélye. Összegezve az eddigieket megállapítható, hogy kellô idôt és energiát kell fordítani arra, hogy a beteg tisztában legyen az ôt fenyegetô veszélyekkel és feltétlenül az orvosi irányítás szerint folytassa a programot.

Milyen a fogyás ideális üteme?

Az elhízás kezelésével foglalkozó szakemberek többsége egyetért abban, hogy a 0,5 kg/hét körüli fogyás optimális¹. Ebbôl kiindulva a beteget tájékoztatni lehet arról, hogy hány hónap alatt lehet elérni a kívánt testtömeget. Az elhízáshoz gyakran társuló betegségek kockázata általában 10-15%-os fogyás¹⁰ esetén a normális átlagos értékre csökken, illetve a már kialakult hipertónia, emelkedett szérum koleszterin- és triglicerid-szint, illetve megváltozott glukóz tolerancia, vagy cukorbaj jelentôsen javul. A 10-15%-os testtömeg-csökkenés reális cél, ami rendszerint belátható idôn belül megvalósítható a beteg megfelelô együttműködése esetén, kombinált terápiával. Túlzó célok kitűzése, minden alapot nélkülözô vágyálmok kergetése rendszerint kudarccal végzôdik, a beteg kiábrándultan abbahagyja a programot és gyors ütemben visszahízik, általában nagyobb lesz a végén a testtömege, mint volt az induláskor.

Sok beteg megtapasztalta az ún. ciklikus testtömeg-változást, más néven yoyo jelenséget. Az azt jelenti, hogy fogyókúra után viszonylag gyors visszahízás következik, amelynek végeredménye nagyobb testtömeg, mint a fogyókúrás program megkezdése elôtt volt, és ezek a fogyás/hízás periódusok gyakran ismétlôdnek. A vélemények eltérnek abban, hogy a ciklikus testtömeg-változás után jelentkezô beteg esetén nehezebb-e sikeres testtömeg csökkentô programot alkalmazni és fogyást elérni, vagy sem¹, de a tapasztalat amellett szól, hogy az ilyen beteg nehezebben kezelhetô.

Milyen a csökkentett energiatartalmú diéta ideális tápanyagtartalma, illetve milyen táplálékokból kell felépíteni az étrendet?

A különféle élelmiszerek és élelmi anyagok több mint 40, a szervezet számára szükséges tápanyagot és ezenkívül ugyancsak nélkülözhetetlen élelmi rostokat, növényi vegyi anyagokat (antioxidánsok, flavonoidot, fitoszterinek, fitoösztrogének) tartalmaznak. Az 1200-1500 kcal energiatartalmú diéta megvalósítása során természetesen jóval kevesebb és kisebb mennyiségű élelmiszer és élelmi anyag kerül fogyasztásra, mint a hagyományos táplálkozás során, ezért gondosan válogatni kell a táplálékok között úgy, hogy lehetôleg az ún. üres kalóriák (zsiradékok, cukor) maradjanak ki a táplálkozásból, ne pedig az értékes tápanyagforrások (tej, tejtermékek, húsok, zöldség- fôzelékfélék és gyümölcsök, teljes értékű gabonafélék).

Az egészséges felnôtt ember számára ajánlott napi fehérjebevitel 0,8 g/testtömeg kg, ez a mennyiség a lakosság több mint 90%-ának fehérjeszükségletét fedezi. Csökkentett energiabevitel és negatív energiaegyensúly esetén a fehérjeszükséget nô és elérheti az 1,0-1,5 g/ideális testtömeg kg értéket. Az ideális testtömeg a Tápanyagtáblázat^6,7 . táblázatából állapítható meg a testmagasság ismeretében. Bray¹ javaslata szerint legalább 75 g fehérjét tartalmazzon a csökkentett energiatartalmú diéta, ami megfelel 307 kcal-nak. A fehérje kisebb része származzék állati eredetű, teljes értékű, nagyobb része növényi eredetű forrásokból.

A zsírok energiatartalma a legnagyobb, 9,3 kcal/g, számos tanulmány eredménye arra utal, hogy a jelentôsen csökkentett zsiradéktartalmú diétákkal hatásosabb testtömeg csökkenést lehet elérni, mint a mérsékelten zsírszegény változatokkal. Jelenleg a testtömeg-csökkentô programokban kétféle diéta alkalmazása található: a csökkentett energia- és zsírtartalmú, valamint a csökkentett zsírtartalmú, ad libitum szénhidrát diéta. Az elôzô változat hatékonyabbnak tűnik, mint az utóbbi¹¹. A csökkentett energia- és csökkentett zsírtartalmú diétában a zsiradék mennyisége 30-40 g/nap, ami megfelel 280-370 kcal energiának. Lényeges, hogy az esszenciális linolsavból legalább 3 g/nap mennyiség legyen az étrendben, emellett javasolt a rendszeres tengeri halfogyasztás (n-3 zsírsavak). A zsiradékbevitel csökkentése elsôsorban az ételkészítési, valamint a kenyérkenési szokások gyökeres megváltozatásával, valamint a zsírban gazdag állati eredetű táplálékok elkerülésével érhetô el.

A szénhidrátbevitelt illetôen az ajánlás hasonló az egészséges ember számára javasolt értékhez: az energiabevitel legalább 50%-a származzék szénhidrátokból. Végig tekintve az eddigieket, kiderül, hogy a fehérjébôl származó energia mintegy 310 kcal, a zsiradékból származó 280, illetve 370 kcal, ez összesen 590, illetve 680 kcal. A nôk számára javasolt 1200 kcal étrendnek eszerint gyakorlatilag a fele, 610 kcal, illetve 520 kcal, tehát 43 energiaszázalék származhat szénhidrátokból, ez elfogadható. A férfiak számára ajánlott 1500 kcal energiatartalmú diéta esetén mindkét változatban nagyobb lesz a szénhidrát energiaarány a napi bevitel 50%-ánál, ez nem baj, legalább nagyobb az étrendtervezô szakember szabadsága a fehérje, vagy kis mértékben a zsiradékbevitel esetleges növelésére. Megfelelô mennyiségű szénhidrát nemcsak az energianyerés szempontjából lényeges, hanem azért is, mert kivédi a szimpatikus idegrendszer aktivitásának csökkenését, amely együtt jár a csökkentett energiabevitellel, elôsegíti a pajzsmirigy működés normális szinten tartását, csökkenti a ketózist, ami a csontállomány csökkenéséért is felelôs¹.

Nem mindegy, milyen szénhidrátforrások kerülnek a diétába. Az ún. kis glikémiás indexű szénhidrátforrások (ezek fogyasztása után a posztprandiális vércukor- és inzulin-szint lapos) nagyobb testtömeg-csökkenést eredményeznek, mint a nagy glikémiás indexű szénhidrátforrásokat tartalmazó diéta¹². A nagy élelmi rosttartalmú gabonafélék, valamint a zöldség-fôzelékfélék, gyümölcsök többnyire a kis glikémiás indexű táplálékok közé tartoznak. A nagy cukortartalmú táplálékokat célszerű kerülni.

Érdemes azt is figyelembe venni, hogy a napi táplálkozás fehérje energiaaránya negatív, a zsírenergia aránya azonban pozitív korrelációban van az egész napi energiabevitellel. A fehérjében gazdag étkezés után a következô étkezés energiatartalma kisebb, mint szénhidrátban, vagy különösen zsírban gazdag étkezést követôen. Alkohol hatására jelentôsen növekszik a következô étkezéssel történô energiabevitel (aperitif)¹³. Figyelemre méltó az a tény is, hogy a nyugalmi anyagcsere fehérjefogyasztás után átmenetileg 25%-kal, szénhidrát után 8, zsír után 3 és alkohol után 15%-kal gyorsul, más szóval a fehérjetáplálék hasznosítható energiatartalma csökken legjobban. Az alkohol nem tartozik a testtömeg-csökkentô diétába.

Az élelmi rostokban gazdag táplálkozás során csökken az energiabevitel. Ebben szerepet játszik az élelmirostban gazdag táplálékok hosszabb ideig történô rágása, a nagyobb nyálmennyiség és gyomornedvmennyiség, a gyomor tágulása, amely teltségérzetet eredményez reflexes úton. Hozzájárul ehhez, hogy a vízoldékony rostok késleltetik a gyomorürülést, valamint az a tény, hogy az élelmirostban gazdag táplálékok kis glikémiás indexűek. Az élelmi rostbevitel és az étvágy/teltség kérdését vizsgáló számos tanulmány nagyobb része arra utal, hogy az élelmi rostokban gazdag táplálkozás hatására fokozódik a jóllakottság és csökken az éhségérzet¹⁴. Kiderült, hogy 14 g/nap mennyiségű többlet élelmi rost hatására két nap múlva már 10%-kal csökkent az energiabevitel és csupán ettôl a változtatástól 3,8 hónap alatt 1,9 kg-os fogyás következett be¹⁴.

Van-e szerepe az étkezési gyakoriságnak a testtömeg szabályozásban?

Úgy tűnik, igen. A nagyobb étkezési gyakoriság esetén kisebb a zsírbevitel és így az energiabevitel is, és egyes megfigyelések arra utalnak, hogy a hagyományos három étkezésbôl álló étrendbe egy negyedik étkezés beiktatása már kedvezô hatású a testtömeg-csökkenést illetôen¹⁵.

A csökkentett energiabevitel természetszerűen elégtelen mikro-tápanyag-bevitellel jár, azaz nincs elegendô ásványi anyag és vitamin, valamint nyomelem az 1200-1500 kcal-ás étrendben. A megoldás vitamin- és ásványianyag tartalmú készítmények adása. Számos étrendkiegészítô termék van forgalomban, rendszerint vízben gyorsan oldódó por formájában, ezekbôl a készítményekbôl egy adag egy étkezés helyettesítésére alkalmas. Az egy adag energiatartalma egynegyede-egyötöde egy átlagos ebéd energiatartalmának, de a mikro-tápanyagok és élelmi rostok kipótolt mennyisége megegyezik a szokásos étkezésével. Ezek a termékek elfogadhatók napi egy étkezés helyettesítésére, a testtömeg-csökkentô diétába való beépítésre, de nem alkalmasak az egész napi táplálkozás kiváltására. Egyrészt azért nem, mert a készítmények nem tartalmazzák a szervezet számára igen fontos, korábban már említett növényi alkotóelemeket, másrészt az étrendkiegészítô kizárólagos fogyasztására támaszkodó beteg a fogyókúra során nem tanul meg úgy táplálkozni, hogy a visszahízást megelôzze.

A testtömeg-csökkentô diéta ösz szeállítása, a beteggel való megismertetése a dietetikus feladata. A legtöbb beteg persze nem diétázni akar, hanem csodareceptekre kíváncsi, amelyet naponta elkészít és akkor gyors testtömeg-csökkenést ér el. Nem könnyű elmagyarázni a betegnek, hogy különlegesen a fogyást elôsegítô ételek (káposztaleves), pontrendszerek, étkezési rendek (mit lehet, illetve nem lehet reggelire, ebédre, vacsorára; miket lehet együtt fogyasztani és miket nem) nincsenek, de számos olyan étel, táplálék van, amelyet _ megfelelôen elkészítve _ nagyon jól lehet használni a következetesen megtartott, a lehetôségekhez képes változatos diétában. A dietetikus az orvos által meghatározott energia- és tápanyagtartalmú diétát megtervezi, elmagyarázza a fogyni kívánónak, rendszeresen ellenôrzi a diéta követését és így nemcsak a betegnek, hanem az orvosnak is nélkülözhetetlen segítsége. Természetesen a dietetikai tudás bárki által elsajátítható és a dietetikus által végzett gyakorlati munka megtanulható, de kérdés, hogy lesz-e az orvosnak egy-másfél órája a beteg diétás oktatásával foglalkozni. Valószínűleg nem, ezért célszerű az együttműködést kialakítani dietetikussal és testnevelôvel, illetve gyógytornászszal.

Összefoglalás

Az elhízás diétás kezelése csökkentett energiatartalmú diétával történik. Általában férfiaknak 1500, nôknek 1200 kcal tartalmú étrend követése javasolt. A diéta összetételét illetôen 75 g/nap fehérje, 30-40 g zsiradék és a napi energiabevitel legalább 50%-át elérô szénhidrátbevitel jellemzi. Lényeges szerepe van a kis glikémiás indexű szénhidrátforrásoknak, a nagy élelmi rosttartalomnak (legalább 30 g/nap), a naponta 4-5-szöri étkezésnek és az alkoholtilalomnak. A mikro-tápanyagok elegendô bevitele megfelelô készítményekkel oldható meg. Lényeges dietetikus és testnevelô/gyógytornász bevonása a kezelésbe.

Dr. Zajkás Gábor

Az elhízás diétás kezelése

„A túlsúlyosok szíve mélyén örökké ott él az olthatatlan vágy valami csodálatos diéta után" _ mondja Bray¹, az elhízás világszerte ismert szakértôje, majd hozzáteszi: általános jelenség, hogy a fogyás iránti érdeklôdés, a fogyókúra elkezdésének elhatározása rendszerint télvégén éri el a csúcspontot. Valóban, legtöbb esetben tél végére alakul ki az a néhány kg-os testtömeg többlet, amivel tavasszal, az elmúlt évben még jól álló fürdôruha felpróbálásakor történik meg a szembesülés. Ez az az egy-két kiló, amibôl 10 év alatt 10-12 kg lesz… Az elhízás-tudomány egy másik kitűnô művelôje, Garrow, ezt a következôképpen fogalmazta meg: az elhízás sohasem súlyos _ amikor kezdôdik².

Az elmúlt 150 évben számos diétás módszer tűnt fel a szakirodalomban és megszámlálhatatlanul sok, egekig magasztalt diétáról adott hírt a média. A már idézett Bray³ szerint ennek elsôsorban az a magyarázata, hogy az orvos is és elhízott betege is figyelmen kívül hagyja az elhízás realitásait, amelyek közül a két alábbit tartja a legfontosabbnak.

1. Az elhízás nem gyógyítás, hanem tüneti terápia. A jelenleg rendelkezésre álló tudás alapján az elhízást az esetek túlnyomó többségében nem lehet meggyógyítani, vagyis a kezelés befejezésekor nem alakul ki tartós remisszió. Ha ezt a beteg a kezelés elôtt elfogadja, és a fogyókúra befejezése után nem tér vissza korábbi, az elhízáshoz vezetô táplálkozására és életmódjára, és továbbra is követi a kezelést végzô szakemberek irányítását, akkor a kudarc nemcsak rövid, hanem hosszú távon is elkerülhetô.

2. Az elhízás másik jellemzô realitása a visszahízás. Wooley és Garner⁴ elemzése szerint a diétás programokat követôen a sikeresen fogyók 90-95%-a néhány éven belül visszahízik. Az utóbbi évtizedben jobb eredményekrôl szóló közlemények is jelentek meg az irodalomban, például Ayyad és Andersen⁵ 1994-ben számoltak be 24 közlemény alapján mintegy 4000 ember adatainak analízisérôl, megállapítva, hogy megfelelô irányítással és együttműködéssel a fogyókúrázók 19%-a 3 év múlva is meg tudta tartani az elért eredményt. A visszahízás megelôzése vagy az eredmény megtartása igen jelentôs mértékben függ a motivációtól, a fogyókúrázó és a kezelôk rendszeres és hosszú távú együttműködésétôl és a kombinált terápiától.

A testtömeg-csökkentô kezelés számos különbözô formája valójában négy alapvetô változatra épül: diéta, mozgás, magatartásváltoztatás, gyógyszeres kezelés. Korábban még jól érzékelhetô volt, hogy a különféle kezelési iskolák melyik változat hívei, de az újabb elemzések egyre nyilvánvalóbbá tették, hogy tartós jó eredmény a négyféle lehetôség együttes alkalmazásával érhetô el. Az elhízás kezelése mai felfogás szerint négy oszlopra támaszkodó épülethez hasonlítható: diétás kezelés, mozgás (fizikai aktivitás), magatartásváltoztatás és gyógyszeres terápia.

Bevezetés a diétába

Tulajdonképpen rövid távon viszonylag könnyen lehet eredményt elérni a legkülönbözôbb diétás eljárásokkal, de a hosszú távra szóló sikerhez elengedhetetlen a következetes diétatartás, a beteg szoros együttműködése. Ez annak elfogadásával kezdôdik, hogy a fogyókúra során kevesebbet szabad enni, mint korábban, hogy a program elsô 7-10 napját esetenként kínzó éhség jellemezheti, és hogy le kell mondani a jóllakás örömérôl, más szóval: éhesen kell felállni az asztaltól. Ha a beteg kellôen motivált, és képes a fentiek tudomásulvételével megkezdeni a programot, akkor komoly remény van a sikerre. Az orvos számára jelzi a várható eredményt az a tény, hogy ún. terápia naiv, vagy számos fogyókúra utáni anyagcsere állapotban jelentkezô betegrôl van szó. Az elsô esetben, amikor a beteg most elôször kezd fogyókúrát, nagy a valószínűsége a sikernek, az utóbbi esetben lényegesen nehezebb a kezelô csoport és az elhízott dolga.

A diétás kezelés lényege a csökkentett energiabevitel, a negatív energiamérleg elérése, amikor a nyugalmi anyagcsere és a mozgással felhasznált energia együtt nagyobb, mint a táplálékkal elfogyasztott energia. Az irodalomban és a gyakorlatban is általában elfogadott, hogy a napi energiaszükségletnél 500 kcal-val kisebb energiabevitel jellemzi a testtömeg-csökkentô diétát. Az energiaszükséglet becslésére több változat áll rendelkezésre. Az egyik: a Tápanyagtáblázatban⁶ található 5. táblázat segítségével megállapítható a nyugalmi anyagcsere becsült értéke, amelyet ugyanennek a kiadványnak a 14. táblázatából kiválasztott fizikai aktivitási faktorral megszorozva határozható meg a beteg napi körülbelüli energiaszükséglete. A másik módszer egyszerűbb: a túlsúlyos/elhízott ember energiaszükséglete átlagosan 22 kcal/testtömeg kg, tehát például egy 100 kg-os ember napi energiaszükséglete 2200 kcal, a diéta pedig ennél 500 kcal-val kevesebb, azaz 1700 kcal energiát tartalmaz.

Egy hét alatt a napi 500 kcal energia megvonásával járó diéta 3500 kcal hiányt eredményez és miután 1 kg testtömeg energiaértéke mintegy 7000 kcal, az egy hét alatt bekövetkezô testtömeg-csökkenés ezzel a diétával fél kg körül várható.

A harmadik módszer, amely semmilyen számítást nem igényel, még elterjedtebb és a gyakorlatban nagyon jól használható: a fogyókúrázó nô diétája 1200, a férfié 1500 kcal energiát tartalmaz.

A testtömeg-csökkentô program elsô idôszakában a fogyás mindig gyorsabb és jelentôsebb, mint késôbb. Ennek az egyik magyarázata az, hogy a glikogén raktárak gyorsan mobilizálódnak az agy és az idegrendszer glükózzal való ellátása érdekében és ezzel együtt intracelluláris folyadék távozik a sejtekbôl, és jelentôsen nô a folyadékürítés a vizelettel. Amikor 24-72 óra múlva a glikogén raktárak kimerülnek, megkezdôdik a glikoneogenezis és lassul a fogyás üteme, állandósul egy kisebb mértékű fogyás a következô 60-90 napra. A másik ok: a testtömeg csökkenésével arányosan egyre kisebb az energiaszükséglet, tehát a kezdô diéta energiatartalma a szükséglethez képest egyre nagyobb, más szóval az energiaegyensúly negativitása egyre csökken. A harmadik magyarázat szoros kapcsolatban van az elôbbivel: csökken a nyugalmi anyagcsere, ennek következtében csökken a napi teljes energiafelhasználás. A nyugalmi anyagcsere csökkenése mérsékelhetô a fogyókúra elsô napjától megkezdett fokozott fizikai aktivitással, de teljesen nem akadályozható meg. Nagyon fontos, hogy a beteg tisztában legyen azzal _ a fogyás nem azért lassul, mert a diéta hatástalan, és nem is ôbenne van a hiba, hanem élettani jelenségrôl van szó.

A legtöbb beteg türelmetlen, két hét alatt akarja a 15 év alatt felszedett 20 kg-t leadni (hiszen ilyen irreális ígéreteket közvetítenek számára hirdetések tucatjai és idônként a média), ezért önkényesen szigorít a diétán, sokkal kevesebbet eszik, mint amennyit kellene, étkezéseket hagy el, ún fél-éhezés állapotába kerül. A fél-éhezés egészséget veszélyeztetô állapot, amely hasonló következményekkel járhat, mint az igen kis energiatartalmú diétával (very low calorie diet, VLCD; 400-800 kcal/nap) történô kezelés. Ilyenkor a nyugalmi anyagcsere, valamint az aktív testtömeg gyorsan és jelentôsen csökken, keringési zavarok, hipotenzió, szédülés, ájulás következhet be, ketózis, tejsavas acidózis léphet fel, vékonybél működési rendellenesség alakulhat ki, súlyos fehérje-, vitamin- és ásványi só hiány fejlôdhet ki és kamrai fibrilláció következtében halállal végzôdhet a súlyos állapot. Már a 70-es évek végén 60 halálesetet regisztrált az irodalom az igen kis energiatartalmú diéták ellenôrizetlen, felügyelet nélküli alkalmazása következtében⁷.

Az igen kis energiatartalmú diétának jelenleg is lehet helye a kezelésben, de semmiképpen nem otthon, hanem csak szigorúan ellenôrzött körülmények között, megfelelôen felkészült intézetben, meghatározott indikáció esetén.

Azért sem célszerű a túl gyors fogyásra törekedni, mert ilyenkor a fogyásban nagyobb arány származik az aktív testtömeg, izomzat katabolizmusából, mint testzsírból, a lassú fogyás esetén azonban éppen fordítva^8,9. Kitűnt az is, hogy a gyors fogyás esetén nagyobb a késôbbi visszahízás veszélye. Összegezve az eddigieket megállapítható, hogy kellô idôt és energiát kell fordítani arra, hogy a beteg tisztában legyen az ôt fenyegetô veszélyekkel és feltétlenül az orvosi irányítás szerint folytassa a programot.

Milyen a fogyás ideális üteme?

Az elhízás kezelésével foglalkozó szakemberek többsége egyetért abban, hogy a 0,5 kg/hét körüli fogyás optimális¹. Ebbôl kiindulva a beteget tájékoztatni lehet arról, hogy hány hónap alatt lehet elérni a kívánt testtömeget. Az elhízáshoz gyakran társuló betegségek kockázata általában 10-15%-os fogyás¹⁰ esetén a normális átlagos értékre csökken, illetve a már kialakult hipertónia, emelkedett szérum koleszterin- és triglicerid-szint, illetve megváltozott glukóz tolerancia, vagy cukorbaj jelentôsen javul. A 10-15%-os testtömeg-csökkenés reális cél, ami rendszerint belátható idôn belül megvalósítható a beteg megfelelô együttműködése esetén, kombinált terápiával. Túlzó célok kitűzése, minden alapot nélkülözô vágyálmok kergetése rendszerint kudarccal végzôdik, a beteg kiábrándultan abbahagyja a programot és gyors ütemben visszahízik, általában nagyobb lesz a végén a testtömege, mint volt az induláskor.

Sok beteg megtapasztalta az ún. ciklikus testtömeg-változást, más néven yoyo jelenséget. Az azt jelenti, hogy fogyókúra után viszonylag gyors visszahízás következik, amelynek végeredménye nagyobb testtömeg, mint a fogyókúrás program megkezdése elôtt volt, és ezek a fogyás/hízás periódusok gyakran ismétlôdnek. A vélemények eltérnek abban, hogy a ciklikus testtömeg-változás után jelentkezô beteg esetén nehezebb-e sikeres testtömeg csökkentô programot alkalmazni és fogyást elérni, vagy sem¹, de a tapasztalat amellett szól, hogy az ilyen beteg nehezebben kezelhetô.

Milyen a csökkentett energiatartalmú diéta ideális tápanyagtartalma, illetve milyen táplálékokból kell felépíteni az étrendet?

A különféle élelmiszerek és élelmi anyagok több mint 40, a szervezet számára szükséges tápanyagot és ezenkívül ugyancsak nélkülözhetetlen élelmi rostokat, növényi vegyi anyagokat (antioxidánsok, flavonoidot, fitoszterinek, fitoösztrogének) tartalmaznak. Az 1200-1500 kcal energiatartalmú diéta megvalósítása során természetesen jóval kevesebb és kisebb mennyiségű élelmiszer és élelmi anyag kerül fogyasztásra, mint a hagyományos táplálkozás során, ezért gondosan válogatni kell a táplálékok között úgy, hogy lehetôleg az ún. üres kalóriák (zsiradékok, cukor) maradjanak ki a táplálkozásból, ne pedig az értékes tápanyagforrások (tej, tejtermékek, húsok, zöldség- fôzelékfélék és gyümölcsök, teljes értékű gabonafélék).

Az egészséges felnôtt ember számára ajánlott napi fehérjebevitel 0,8 g/testtömeg kg, ez a mennyiség a lakosság több mint 90%-ának fehérjeszükségletét fedezi. Csökkentett energiabevitel és negatív energiaegyensúly esetén a fehérjeszükséget nô és elérheti az 1,0-1,5 g/ideális testtömeg kg értéket. Az ideális testtömeg a Tápanyagtáblázat^6,7 . táblázatából állapítható meg a testmagasság ismeretében. Bray¹ javaslata szerint legalább 75 g fehérjét tartalmazzon a csökkentett energiatartalmú diéta, ami megfelel 307 kcal-nak. A fehérje kisebb része származzék állati eredetű, teljes értékű, nagyobb része növényi eredetű forrásokból.

A zsírok energiatartalma a legnagyobb, 9,3 kcal/g, számos tanulmány eredménye arra utal, hogy a jelentôsen csökkentett zsiradéktartalmú diétákkal hatásosabb testtömeg csökkenést lehet elérni, mint a mérsékelten zsírszegény változatokkal. Jelenleg a testtömeg-csökkentô programokban kétféle diéta alkalmazása található: a csökkentett energia- és zsírtartalmú, valamint a csökkentett zsírtartalmú, ad libitum szénhidrát diéta. Az elôzô változat hatékonyabbnak tűnik, mint az utóbbi¹¹. A csökkentett energia- és csökkentett zsírtartalmú diétában a zsiradék mennyisége 30-40 g/nap, ami megfelel 280-370 kcal energiának. Lényeges, hogy az esszenciális linolsavból legalább 3 g/nap mennyiség legyen az étrendben, emellett javasolt a rendszeres tengeri halfogyasztás (n-3 zsírsavak). A zsiradékbevitel csökkentése elsôsorban az ételkészítési, valamint a kenyérkenési szokások gyökeres megváltozatásával, valamint a zsírban gazdag állati eredetű táplálékok elkerülésével érhetô el.

A szénhidrátbevitelt illetôen az ajánlás hasonló az egészséges ember számára javasolt értékhez: az energiabevitel legalább 50%-a származzék szénhidrátokból. Végig tekintve az eddigieket, kiderül, hogy a fehérjébôl származó energia mintegy 310 kcal, a zsiradékból származó 280, illetve 370 kcal, ez összesen 590, illetve 680 kcal. A nôk számára javasolt 1200 kcal étrendnek eszerint gyakorlatilag a fele, 610 kcal, illetve 520 kcal, tehát 43 energiaszázalék származhat szénhidrátokból, ez elfogadható. A férfiak számára ajánlott 1500 kcal energiatartalmú diéta esetén mindkét változatban nagyobb lesz a szénhidrát energiaarány a napi bevitel 50%-ánál, ez nem baj, legalább nagyobb az étrendtervezô szakember szabadsága a fehérje, vagy kis mértékben a zsiradékbevitel esetleges növelésére. Megfelelô mennyiségű szénhidrát nemcsak az energianyerés szempontjából lényeges, hanem azért is, mert kivédi a szimpatikus idegrendszer aktivitásának csökkenését, amely együtt jár a csökkentett energiabevitellel, elôsegíti a pajzsmirigy működés normális szinten tartását, csökkenti a ketózist, ami a csontállomány csökkenéséért is felelôs¹.

Nem mindegy, milyen szénhidrátforrások kerülnek a diétába. Az ún. kis glikémiás indexű szénhidrátforrások (ezek fogyasztása után a posztprandiális vércukor- és inzulin-szint lapos) nagyobb testtömeg-csökkenést eredményeznek, mint a nagy glikémiás indexű szénhidrátforrásokat tartalmazó diéta¹². A nagy élelmi rosttartalmú gabonafélék, valamint a zöldség-fôzelékfélék, gyümölcsök többnyire a kis glikémiás indexű táplálékok közé tartoznak. A nagy cukortartalmú táplálékokat célszerű kerülni.

Érdemes azt is figyelembe venni, hogy a napi táplálkozás fehérje energiaaránya negatív, a zsírenergia aránya azonban pozitív korrelációban van az egész napi energiabevitellel. A fehérjében gazdag étkezés után a következô étkezés energiatartalma kisebb, mint szénhidrátban, vagy különösen zsírban gazdag étkezést követôen. Alkohol hatására jelentôsen növekszik a következô étkezéssel történô energiabevitel (aperitif)¹³. Figyelemre méltó az a tény is, hogy a nyugalmi anyagcsere fehérjefogyasztás után átmenetileg 25%-kal, szénhidrát után 8, zsír után 3 és alkohol után 15%-kal gyorsul, más szóval a fehérjetáplálék hasznosítható energiatartalma csökken legjobban. Az alkohol nem tartozik a testtömeg-csökkentô diétába.

Az élelmi rostokban gazdag táplálkozás során csökken az energiabevitel. Ebben szerepet játszik az élelmirostban gazdag táplálékok hosszabb ideig történô rágása, a nagyobb nyálmennyiség és gyomornedvmennyiség, a gyomor tágulása, amely teltségérzetet eredményez reflexes úton. Hozzájárul ehhez, hogy a vízoldékony rostok késleltetik a gyomorürülést, valamint az a tény, hogy az élelmirostban gazdag táplálékok kis glikémiás indexűek. Az élelmi rostbevitel és az étvágy/teltség kérdését vizsgáló számos tanulmány nagyobb része arra utal, hogy az élelmi rostokban gazdag táplálkozás hatására fokozódik a jóllakottság és csökken az éhségérzet¹⁴. Kiderült, hogy 14 g/nap mennyiségű többlet élelmi rost hatására két nap múlva már 10%-kal csökkent az energiabevitel és csupán ettôl a változtatástól 3,8 hónap alatt 1,9 kg-os fogyás következett be¹⁴.

Van-e szerepe

az étkezési gyakoriságnak

a testtömeg szabályozásban?

Úgy tűnik, igen. A nagyobb étkezési gyakoriság esetén kisebb a zsírbevitel és így az energiabevitel is, és egyes megfigyelések arra utalnak, hogy a hagyományos három étkezésbôl álló étrendbe egy negyedik étkezés beiktatása már kedvezô hatású a testtömeg-csökkenést illetôen¹⁵.

A csökkentett energiabevitel természetszerűen elégtelen mikro-tápanyag-bevitellel jár, azaz nincs elegendô ásványi anyag és vitamin, valamint nyomelem az 1200-1500 kcal-ás étrendben. A megoldás vitamin- és ásványianyag tartalmú készítmények adása. Számos étrendkiegészítô termék van forgalomban, rendszerint vízben gyorsan oldódó por formájában, ezekbôl a készítményekbôl egy adag egy étkezés helyettesítésére alkalmas. Az egy adag energiatartalma egynegyede-egyötöde egy átlagos ebéd energiatartalmának, de a mikro-tápanyagok és élelmi rostok kipótolt mennyisége megegyezik a szokásos étkezésével. Ezek a termékek elfogadhatók napi egy étkezés helyettesítésére, a testtömeg-csökkentô diétába való beépítésre, de nem alkalmasak az egész napi táplálkozás kiváltására. Egyrészt azért nem, mert a készítmények nem tartalmazzák a szervezet számára igen fontos, korábban már említett növényi alkotóelemeket, másrészt az étrendkiegészítô kizárólagos fogyasztására támaszkodó beteg a fogyókúra során nem tanul meg úgy táplálkozni, hogy a visszahízást megelôzze.

A testtömeg-csökkentô diéta ösz szeállítása, a beteggel való megismertetése a dietetikus feladata. A legtöbb beteg persze nem diétázni akar, hanem csodareceptekre kíváncsi, amelyet naponta elkészít és akkor gyors testtömeg-csökkenést ér el. Nem könnyű elmagyarázni a betegnek, hogy különlegesen a fogyást elôsegítô ételek (káposztaleves), pontrendszerek, étkezési rendek (mit lehet, illetve nem lehet reggelire, ebédre, vacsorára; miket lehet együtt fogyasztani és miket nem) nincsenek, de számos olyan étel, táplálék van, amelyet _ megfelelôen elkészítve _ nagyon jól lehet használni a következetesen megtartott, a lehetôségekhez képes változatos diétában. A dietetikus az orvos által meghatározott energia- és tápanyagtartalmú diétát megtervezi, elmagyarázza a fogyni kívánónak, rendszeresen ellenôrzi a diéta követését és így nemcsak a betegnek, hanem az orvosnak is nélkülözhetetlen segítsége. Természetesen a dietetikai tudás bárki által elsajátítható és a dietetikus által végzett gyakorlati munka megtanulható, de kérdés, hogy lesz-e az orvosnak egy-másfél órája a beteg diétás oktatásával foglalkozni. Valószínűleg nem, ezért célszerű az együttműködést kialakítani dietetikussal és testnevelôvel, illetve gyógytornászszal.

Összefoglalás

Az elhízás diétás kezelése csökkentett energiatartalmú diétával történik. Általában férfiaknak 1500, nôknek 1200 kcal tartalmú étrend követése javasolt. A diéta összetételét illetôen 75 g/nap fehérje, 30-40 g zsiradék és a napi energiabevitel legalább 50%-át elérô szénhidrátbevitel jellemzi. Lényeges szerepe van a kis glikémiás indexű szénhidrátforrásoknak, a nagy élelmi rosttartalomnak (legalább 30 g/nap), a naponta 4-5-szöri étkezésnek és az alkoholtilalomnak. A mikro-tápanyagok elegendô bevitele megfelelô készítményekkel oldható meg. Lényeges dietetikus és testnevelô/gyógytornász bevonása a kezelésbe.

1. Bray GA: Contemporary Diagnosis and Management of Obesity, Handbooks in Health Care Co, 1998

2. Garrow JS: Should obesity be treated? Treatment is necessary. BMJ 1994; 309, 654-655

3. Bray GA: Obesity in Ziegler EE, Filer LJ: Present Knowledge in Nutrition
(pp 19-33) ILSI Press,
Washington 1996

4. Woley SC, Garner DM:
Dietary treatments of obesity are ineffective. BMJ 1994; 309, 655-656

5. Ayyad C, Andersen T:
A comprehensive literature
study of long term efficacy of dietary treatment of obesity.
Int.J.Obes. 1994; 18 (Suppl C), 78 (abstract)

6. Bíró Gy., Lindner K:
Tápanyagtáblázat,
Medicina, Budapest, 1999

7. Apfelbaum M, Fricker J, Igoin-Apfelbaum L: Low- and very-low-calorie diets. Am.J.Clin.Nutr. 1987; 45, 1126-34

8. Van Gaal LF: Dietary Treatment of Obesity in: Bray GA, Bouchard C, James WPT: Handbook of Obesity (pp 875-890) Marcel Dekker Inc., New York 1998

9. Forbes GB:
Exercise and Lean Weight: The Influence of Body Weight. Nutr.Rev.
1992; 50, 157-161

10. Wood PD, Stefancik ML, Drean DM et al: Changes in plasma lipids and lipoproteins in overweight men during weigh loss through dieting as compared with exercise. N.Engl.J.Med 1988; 319, 1173-79

11. Rolls BJ: Carbohydrates, fats and satiety. Am.J.Clin.Nutr. 1995; 61 (Suppl), 960S-967S

12. Slabber M, Barnard HC, Kugl JL et al: Effects of low-insulin-response, energy restricted diet on weight loss and plasma insulin concentrations in hyper-insulinaemic obese females. Am.J.Clin.Nutr. 1994; 60, 48-53

13. Westerterp-Platenga MS, Verwegen CR: The appetizing effect of an aperitif in overweight and normal _weight humans. Am.J.Clin.Nutr. 1999; 69, 205-212

14. Howarth NC, Saltzmann E, Roberts SB: Dietary Fiber and Weight Regulation. Nutr.Rev. 2001; 59, 129-139

15. Drummond SE, Crombie NE, Cursiter MC, Kirk TR:
Evidence that eating frequency is inversely related to body weight status in male, but not female, non-obese adults reporting valid dietary intakes.
Int.J.Obes 1998; 22, 105-112

Dr. Zajkás Gábor

Országos Élelmezés-

és Táplálkozástudományi Intézet

1097 Budapest, Gyáli út 3/a.

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES

Copyright: © Hippocrates 2000.
Minden jog fenntartva

Created by Spinerette Information Systems 2000.