Elôzô cikk |
Tartalom |
Dr. Petrovicz Edina
Szent László Kórház
VI. Belgyógyászati Osztály
1097 Budapest, Gyáli út 5-7.
|
Krónikus májbetegségben szenvedôk a csökkent védekezô képességűek csoportjába tartoznak. Ezekben a betegekben gyakran jelentkeznek infekciók _ pneumonia, spontán bakteriális peritonitis, bacteriaemia, sepsis, stb. _ és ezek jelentôs letalitással járnak. A különbözô etiológiájú májbetegségek talaján fellépô infekciók számában nincs számottevô eltérés. Az infekció kimenetelét jelentôs mértékben határozza meg az, hogy milyen elôrehaladott az idült májbetegség. Az ismétlôdô bakteriális fertôzések tovább rontják a máj működését és súlyosabb lefolyású betegséget idéznek elô. A szervezet közismerten csökkent védekezôképességével magyarázható a bakteriális infekciók gyakori elôfordulása krónikus májbetegekben. A fellépô bakteriális infekciók egyrészt rontják ezen betegek életben maradási esélyeit, másrészt jelentôs letalitással járnak. Az elôrehaladott stádiumú idült májbetegségben jelentkezô infekció egyben az alapbetegséget is rontja. Kuo1 különbözô stádiumú cirrhosis hepatisben (Child-Pugh szerinti klasszifikáció) szenvedô betegeknél vizsgálta és értékelte a fellépô infekciók kimenetelét. Az "A" csoportban alacsony letalitást talált, „B" stádiumban már többször fordult elô halálos kimenetel. A „C" csoportba soroltaknál, a legsúlyosabb stádiumú májbetegségben szenvedôknél volt a legmagasabb arányú a halálozás sepsis miatt. Bármilyen kiváltó ok miatt alakul is ki a krónikus májbetegség (1. táblázat), ezek a betegek _ a károsodott celluláris és humorális immunitás miatt _ a csökkent védekezôképességűek csoportjába tartoznak. Láz jelentkezése elsôsorban infekcióra utal, és mielôbb el kell kezdeni az empirikus antimikrobás terápiát. Öt évet átfogó retrospective feldolgozott adatok alapján, a különbözô etiológiájú májcirrhosisban elôforduló bacteriaemiák és sepsisek számában nem volt lényeges eltérés. A vizsgált cirrhosisos betegek 8,8%-ában alakult ki átlagosan bacteriaemia és sepsis1.
Infekcióra hajlamosító tényezôk krónikus májbetegekben Krónikus májbetegségekben a monocyták és macrophagok funkciócsökkenése, a chemotaxis elégtelensége, az alacsony serum complementszint és a csökkent opsonisatio régóta ismert. A bélnyálkahártya permeabilitását gátló barrier károsodásakor, a normál bélflóra megváltozásakor, a vékonybélben a baktériumok nagyszámban történô elszaporodásakor a csökkent védekezôképesség (pl. a máj Kupffer-sejtjeinek elégtelen működése) nem tudja megakadályozni a bélbôl érkezô baktériumok és azok produktumainak translocatióját, ezért a mesenteriális nyirokcsomókból a májon és lépen át a szisztémás keringésbe jutnak a gastrointestinalis tractus baktériumai és toxinjaik2. A morphológiai elváltozások, a portális hypertensio, az oedema, az ascites a barrier funkció sérüléséhez és így fokozott translocatióhoz vezethetnek (2. táblázat). A TNF-(alpha) és az IL-6 serumszintje májcirrhosisban emelkedett. Infekció esetén mindkét cytokin serumszintjének emelkedését lehetett igazolni. Amennyiben cirrhosishoz sepsis társul, mindkét cytokin szintje jelentôsebben emelkedik a szérumban, mint a nem cirrhosis hepatis talaján kifejlôdô sepsisben. Ugyanakkor cirrhosis + sepsis esetén sokkal lassabban normalizálódik a serumszintjük3. A sepsissel összefüggô letalitás a következményes szöveti hypoxia fokától függ. Cirrhosis + sepsis esetén a cardiovascularis elégtelenséghez még hozzáadódik a májelégtelenséget kísérô csökkent oxygenisatio és valószínűleg ez a magyarázata a magasabb halálozási aránynak. Úgy tűnik, hogy a nitrogén-monoxid játszik szerepet a portális hypertensiot kísérô systémás vasodilatatio létrejöttében.
Magyarországon a krónikus májbetegségek kialakulásában nagyon nagy jelentôsége van a mértéktelen alkoholfogyasztásnak. Az alkohol toxikus májkárosodást, majd alkoholos cirrhosist okoz. Az alkoholisták körében az infekciók kockázata jelentôsen megnô, ez összefügg az életvitellel, a rossz táplálkozással, a szegényes higiénével, a gyakori sérülésekkel, a rendszeres alkohol abusussal. Alkohol hatására károsodik az elsô vonalbeli védelmi rendszer, mely megakadályozza a kórokozók bejutását a bôrbe, az alsó légutakba, a vérpályába stb. Csökken a köhögési reflex, a fájdalomérzés, a koordináció, rosszul zár a gégefedô, a beteg nyálat és gyomortartalmat aspirál, ennek következtében nagyobb a kockázata a bakteriális pneumónia kialakulásának (3. táblázat). A specifikus védelmi rendszer alkohol okozta károsodását, hiányosságait a 2. táblázat mutatja. Gátolt a granulocyta migratio, a fagocitózis romlik. A sejt közvetítette immunitás károsodása miatt nô a TBC-s megbetegedések száma az alkoholisták között, melyhez az életkörülmény megváltozása is nagymértékben hozzájárul (sok az otthontalan, vagy közösségi szállón élô, akiknek a tartós kezelésük is nehézkes). A malnutritio, a cirrhosis kialakulása hypoproteinaemiat és szöveti oedemát okoz, mely miatt sérül a bôr integritása, gyakoribbak a bôr infekciói, a bakteriális cellulitisek. Alkoholos cirrhosisban az immunglobulinok szintje magasabb, mint az egészséges populációban, ezért nem megfelelô az immunválasz a pneumococcus és a hepatitis B vaccinatiora2.
Alsó légúti fertôzések krónikus májbetegekben A pneumonia, a tüdôtályog, és az anaerob empyema tartozik ide. A tüdôgyulladás a leggyakoribb területen szerzett bakteriális fertôzés, és ennek aránya az alkohol okozta májbetegeknél a legmagasabb. Kanadában és Norvégiában végzett 20 évet átölelô retrospectiv, nagy betegpopulációt érintô tanulmányban azt lehetett igazolni, hogy az alkoholisták körében 3-7-szer gyakrabban jelentkezett tüdôgyulladás, mint az alkoholt nem fogyasztóknál2. Alkoholistákban messze a leggyakrabban Streptococcus pneumoniae okoz tüdôgyulladást. Ha a kórokozó a véráramba is bekerül, a letalitás akár a 70%-ot is elérheti. Cirrhosisban szignifikánsan rosszabb az invazív Streptococcus pneumoniae infekció prognózisa. Az elmúlt 25 évben a jelentôs letalitást annak ellenére sem sikerült csökkenteni, hogy a betegek adekvát antibiotikum kezelésben, agresszív intenzív terápiában részesültek, és a vaccinatio lehetôsége is adott volt már az elmúlt évtizedben. Az alkoholos májbetegek területen szerzett bakteriális pneumóniájának kórokozói között gyakran megtalálhatók még a Staphylococcus aureus, a Haemophilus influenzae, a Klebsiella pneumoniae és a bélflóra egyéb Gram-negatív kórokozói. Az alkoholisták felsô légútjai Gram-negatív baktériumokkal kolonizálódnak. Hepaticus encephalopathiában nô a mikroaspiráció veszélye. Aspiráció esetén legtöbbször kevert aerob _ anaerob pneumónia és ritkán következményes tüdôabscessus vagy empyema alakul ki. A dohányzó alkoholisták pneumoniáját leggyakrabban a Haemophilus influenzae és a Legionella spp okozzák4. Az alsó légúti infekciók kezelésében új terápiás lehetôség az új légúti fluorokinolon, a levofloxacin, mely egyaránt hatékony a felsorolt légúti kórokozók ellen. Farmakokinetikai tulajdonsága (nem metabolizálódik a májban) lehetôvé teszi, hogy dózismódosítás nélkül adható súlyos májbetegeknek is.
Spontán bakteriális peritonitis (SBP) A spontán bakteriális peritonitis elôfordulását leggyakrabban ascitessel összefüggésben észlelték, és cirrhosisos, illetve csökkent májfunkciójú betegekben figyelték meg elsôdleges jelentkezését. Ritkán nem cirrhoticus májbetegségekben, így vírusos, vagy alkoholos hepatitisben is tapasztalták kialakulását. Egyéb eredetű ascitesekben jelentkezése nagyon ritkán fordul elô (congestiv szívelégtelenség, SLE, metasztázis). A spontán bakteriális peritonitis intraabdominális góc vagy perforáció nélkül keletkezik. A peritonitises betegek ascitesébôl kitenyészett kórokozók általában a normál bélflóra tagjai. Az infekció kialakulását a bélbôl a nyirokutakba átjutó baktériumok szisztémás cirkulációja, ascitesbe való bejutása idézi elô. A reticuloendotheliális rendszer aktivitásának károsodása, a szérum és ascites-folyadék csökkent complement (C3) értéke, az opsonisáló aktivitás romlása, az alacsony fehérjeszint az ascitesben és számos egyéb mechanizmus felelôs az SBP-s betegeknél a bélflóra egyedeinek az ascitesbe való bejutásában5. Az esetek több mint 92%-ban a fertôzést egyetlen baktérium okozza. Diagnózisához az ascites fehérvérsejtszám meghatározása (Bürker-kamrában PMN 250-500/mm3 között) és mikrobiológiai tenyésztése szükséges. Az alkoholos májbetegségben szenvedôknél a SBP-es esetek több mint kétharmadában a kórokozó eredetileg a gastrointestinalis tractusból származó Gram-negatív bacillus, vagy enterococcus, az esetek megmaradó harmadában a peritonitis okozói a Streptococcus pneumoniae, "A" csoportú Streptococcus, vagy Staphylococcus spp., mely a bôrbôl vagy a légutakból származik és bacteriaemia során kerül az ascitesbe. A spontán bakteriális peritonitises betegek háromnegyedében a peritonitis bacteriaemiával jár együtt, és a kórokozó a vérbôl is kitenyészthetô. Elôrehaladott cirrhosisban kialakult spontán bakteriális peritonitis esetén 50-75%-os letalitást is leírtak2. Kezelésében az utóbbi években a harmadik generációs cephalosporinok alkalmazása (cefotaxim) került elôtérbe. A gyors és hatásos antibakteriális kezelés ellenére az SBP magas halálozási aránnyal és gyakori visszaeséssel jár napjainkban is. Krónikus májbetegnél spontán bakteriális peritonitisre kell gondolni más okkal nem magyarázható hirtelen ascites növekedésnél, tudatzavarnál, vagy gyors állapotromlásnál, mivel a peritonitis klasszikus tünetei (láz, defanse stb.) gyakran hiányoznak. Secunder (sebészi) peritonitis kizárandó.
A krónikus májbetegség esetén a sepsisek eredete nagyon sok esetben tisztázatlan maradt. Egyes felmérések alapján a sepsis kiindulási helyét csak az esetek kb. 60%-ában tudták kimutatni. A sepsis forrása leggyakrabban spontán bakteriális peritonitis, de sokszor fordul elô húgyúti infekció, pneumonia, epeúti gyulladás a kiváltásában3. Krónikus májbetegségekhez társuló bacteriaemiák és sepsisek megközelítôleg kétharmadát Gram-negatív baktériumok okozzák. Ezeknél az infekcióknál leggyakrabban Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae a kórokozó. Ismert azonban olyan közlemény is, amely 70%-ban Gram-pozitív bacteriaemiáról és sepsisrôl számol be (elsôsorban Streptococcus pneumoniae és Staphylococcus spp.)3. A betegség kimenetelét nem befolyásolja az, hogy a májbetegség kialakulásában milyen tényezô játszott szerepet (alkohol, HBV, vagy HCV fertôzés), azonban a sepsis prognózisát meghatározza az, milyen mértékben elôrehaladott az idült májbetegség. A krónikus májbetegséggel kapcsolatos bakteriális infekciók kialakulása maga után vonja a gyulladásos folyamat jelentôs visszahatását a májbetegség alakulására.
Az alkohol indukálta pancreatitist gyakran követi szövôdményként pancreas tályog kialakulása. Kezelésében a kombinált antibiotikum terápia mellett általában műtéti megoldás is szükséges. Alkoholos májcirrhosisban magasabb a Gram-negatív kórokozók szerepe az endocarditisek kiváltásában, mint a normál populációban. Neuroinfekció esetén ebben a populációban az egészségeseknél nagyobb arányban találkozunk Listeria monocytogenes meningitis kialakulásával. A betegek purulens meningitisre is fogékonyabbak, ennek tüneteit elfedheti a szisztémás gyulladásos reakciók csökkent volta és a májbetegeknél gyakori encephalopathia, zavart sensorium vagy coma. A májtályog általában az epeutak elzáródása, vagy a gastrointestinális tractusban zajló infekció miatt keletkezik. A háttérben appendicitist, diverticulitist, perforált pepticus ulcust, colon carcinomát találhatunk, vagy colon műtét szövôdményeként jelentkezik. A máj abscessus gyakran polymikróbás fertôzés, Enterobacteriaceae, enterococcusok és anaerob baktériumok együttesen okozzák. A kórokozók a gastrointestinális tractusból, vagy az epeutakból származnak. A tályog lehet soliter vagy multiplex és a nagysága is változatos.
A krónikus májbetegekben kialakuló infekciók prevencióját a májbetegség megelôzésével kellene kezdeni. Különösen igaz ez az alkoholizmus talaján kialakult cirrhosisok esetén, mivel a tartós abstinentia az esetek jelentôs részében lelassítja, vagy meg is állítja a progressziót. Ascitessel járó krónikus májbetegség esetén minden 5. betegben várható spontán bakteriális peritonitis kifejlôdése. Multiresistens kórokozókkal ritkán kell számolnunk. Az egyik leggyakoribb infekció, a SBP ismétlôdését orális antibiotikum kezeléssel sikeresen lehet befolyásolni, és így csökkenteni lehetne a belôle kiinduló sepsisek számát. Kis dózisú orális kinolon készítmény hónapokig ártalom nélkül szedhetô. A gastrointestinális vérzéseket gyakran követô bakteriális infekciók megelôzéséhez szintén hatásos a vérzés alatti és utáni fluorokinolon preventio. Szükséges lenne minél nagyobb számú vaccinatio. Rendelkezünk már egyes vírusfertôzések megelôzésére szolgáló kiváló oltóanyagokkal (HBV), melyekkel az akut virális hepatitist követô krónikus infekció kialakulása elkerülhetô lenne. A betegek életkilátásait az infekciók nagyfokban rontják, egyes gyakoribb bakteriális fertôzések ellen is van vaccinatio (pl. Streptococcus pneumoniae). 1. Kuo CH, Changchien CS, Yang CY, et al: Bacteriaemia in patients with cirrhosis of the liver Liver 1991;11. 334-9 2. Richard KR: Clinical infectious diseases in:
Rob R.M.: Alcohol abuse, host defenses, and infection
(pp 853-857) 3. Arányi Zs: Májcirrhosishoz társuló
bacteriaemia és sepsis
Infektológia 4. Donald A, Jonathan C: Infectious diseases in: Jos W.M. Bart-Jan K.: Special populations (pp 48.1-48.10)Mosby Harcourt 1999. 5. Petrovicz E: Spontán bacterialis peritonitis Infektológia 1996; 4 154-60 6. Mandell G.L, Bennett J.E, Dolin R:
Mandell, Douglas and Bennett's principles and
practice of infectious diseases in: Edward L.K.:
Chronic hepatitis 7. Michel PG, Philip AP: Management of infections in immunocompromised patients Saunders Harcourt London 2000.
Különbözô etiológiájú krónikus májbetegségek6 ,7
Az immunmechanizmusok károsodása alkoholos cirrhosisban
Specifikus immunitás Polymorphonucleáris sejtek:
Humorális:
Sejt közvetítette immunitás:
RES:
Nem specifikus immunitás A felsô légutak Gram-negatív baktériumokkal való colonisátiója
Alkoholos cirrhosisban elôforduló gyakori bakteriális fertôzések
Dr. Petrovicz Edina Szent László Kórház
|
||||||||||||||||||||
|
E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES Copyright: © Hippocrates 2000. Created by Spinerette Information Systems 2000. |
