Elôzô cikk |
Következô |
Dr.Vörös Péter
Fôvárosi Szent István Kórház,
II.Belgyógyászati Osztály,
FMC Dialízis Centrum
1096 Budapest, Nagyvárad tér 1.
|
A diabeteses nephropathia az iparilag fejlett országokban a veseelégtelenség leggyakoribb oka. Az USA-ban napjainkban a dialízis programba kerülô betegek több mint 40%-a cukorbeteg. Magyarországon ez az arány ugyan csak 12-14%, de az elmúlt 10 év alatt mintegy megkétszerezôdött, tehát jelentôsége egyre nagyobb. A nephropathia kialakulása cukorbetegekben viszonylag hosszú folyamat eredménye. Általában 8-10 év telik el a microalbuminuria megjelenéséig, még további 5-6 év a macroalbuminuria kifejlôdése. Leggyakrabban 15-25 év közötti diabetes tartam mellett lép fel a veseelégtelenség és válik szükségessé a művese-kezelés.1 A betegség kialakulása és progressziója is sokáig klinikai tünetek és panaszok nélkül zajlik. Éppen ezért fontos gondolni rá, és megfelelô idôben szűrô jelleggel elvégezni mindazokat a vizsgálatokat _ fôként a microalbuminuria vizsgálatát -, melyek a betegség bekövetkezését elôre jelzik. Így a különösen veszélyeztetetteket szorosabb ellenôrzés alá tudjuk vonni és megfelelô gondozásuk mellett sokat tehetünk a betegség kialakulásának megelôzéséért, illetve lassításáért. A betegség kialakulását és progresszióját számos tényezô befolyásolja: genetikai okok, tartós hyperglykaemia, proteinuria, hypertonia, hyperlipidaemia, haemostasis zavarok, fehérjedús étkezés, dohányzás, valamint olyan átmeneti, interkurrens események mint a folyadék depletio, extrem hypertonia vagy hypotonia, congestiv szívelégtelenség, infectiók, húgyúti obstructio, nephrotoxicus gyógyszerek (antibioticumok, analgeticumok, rtg kontrasztanyagok), metabolikus zavarok (hypercalcaemia, hyperuricaemia).2 A veseelégtelenség kialakulásáért felelôs glomerularis sérüléseket bizonyos genetikai hajlam alapján, egyeseket jobban, másokat kevésbé veszélyeztetô módon hemodinamikai és nem hemodinamikai változások hozzák létre. A hemodinamikai változások lényege a kialakuló intraglomerularis hypertonia, viszonylag rövidebb idô alatt képes kimutatható vesekárosodást elôidézni, még az un. nem hemodinamikai tényezôk inkább hoszszabb fennállás folyamán idézik elô a vese betegségének progresszióját. Ezen utóbbiak közé tartozik a biológiailag aktív anyagok vesében történô lerakódása (immunglobulinok, complementek, amilorid, AGE anyagok, cryoglobulinok, lipoproteinek, toxinok, baktérium falkomponensek, infiltratív sejtek _ T sejtek, macrophagok, neutrophilek, thrombocyták) _, az intra/extracellularis coagulatio, mesangialis matrix accumulatio, glomerularis hypertrophia, az epithelialis sejtek sérülése. Mindezek a tényezôk egymással bonyolult kölcsönhatásban eredményezik az extracellularis matrix akkumulációját és a proteinuriát, melyek nagyban hozzájárulnak a vesekárosodás további progressziójához. A tartós hyperglykaemia a fent említett folyamatok egyik elindítója diabetesben. A szövetekben történô sorbitol felhalmozódódás majd polyol pathway révén, a diacetol glicerol (DAG), a protein kinase-C (PKC), a non enzimatikus glikáció aktiválódása, a cytokinek és growth-faktorok kóros szintézise és funkcióján keresztül, a reaktív oxigén képzôdés fokozása útján, a kollagén bioszintézis stimulációján át a magas vércukorszint felelôs olyan morfológiai és funkcionális elváltozások kialakulásáért, mint a glomerulis basalmembran megvastagodása, permeabilitás változása és az extracellularis matrix akkumulációja. Ezen változások hozzák létre a hyperfiltraciót, glomerularis és vese hypertrophiát, valamint a hypertoniát, melyek a vesekárosodás progressziójának közvetlen elôzményei.3 A proteinuriát a vesekárosodás független kóroki tényezôjének kell tekintenünk. Bár létrejötte a fent említett folyamatok következménye, de kialakulása _ a hypertoniához hasonlóan _ a folyamatot jelentôsen felgyorsítja. A vesén át nagyobb mennyiségben távozó proteinek ugyanis a glomerularis epithel sejtek vacuolizálódását, a lábnyúlványok fúzióját, az intraglomerularis nyomás emelését és tubulo-intersticiális fibrózist hoznak létre a bennük lévô toxikus/gyulladásos komponensek a glomerulusokban és a kanyarulatos csatornákban való deponálódása miatt. Ezen anyagok lerakódása szintén stimulálja a már korábban említett biokémiai folyamatokat, melyek a nephropathia progressziójáért felelôsek. A proteinuria ugyanakkor az általános érkárosodás mutatója is, hiszen a nephropathia progresszióján túl, a micro és macrovascularis szövôdmények kialakulásának és az általános életkilátások csökkenésének is elôrejelzôje, a proteinuriás betegek mortalitása különbözô okok miatt jelentôsen nagyobb.1 A diabeteses anyagcsere-egyensúly és a proteinuria szoros összefüggésben állnak egymással, a Diabetes Control and Complication Trial (DCCT) és más tanulmányok 4, 5 is azt mutatják, hogy a normoalbuminuriából a microalbuminuriába való átmenet lényeges összefüggést mutat a HbA1c értékével, mint a diabetes beállítottság mutatójával. Ugyanakkor a normoalbuminuriából a macroalbuminuriába való átmenet és a diabetes beállítás között ilyen szoros szignifikáns összefüggés nincs. Ez tehát azt sugallja, hogy a patogenetikai folyamatokban, inkább a betegség kezdeti szakaszában van jelentôsége a jó diabetes beállításnak, késôbb egy bizonyos határon túl már inkább másnak, minden bizonnyal többek között a vérnyomás emelkedésnek kell nagyobb jelentôséget tulajdonítani. Általában a HbA1c értékének 2%-kal történô csökkentése az angiopathias szövôdmények közel felére történô mérséklésével jár. Ezt támasztotta alá a DCCT és a United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), valamint a Kumamoto tanulmány is különbözô betegcsoportokban és az eltérô terápiától függetlenül. A hypertonia elôfordulása diabetesben általában kétszer olyan gyakori, mint nem cukorbetegekben. Proteinuriásokban ez a prevalencia még nagyobb, normoalbuminuriásokban kisebb. A vérnyomás és az albuminuria közötti összefüggést vizsgálva megállapítható, hogy közöttük exponenciális összefüggés áll fönn. A vérnyomás emelkedésével tehát mind systolés, mind diastolés vonatkozásban egyre kifejezettebb proteinuria növekedés következik be. Különösen a 140/90 Hgmm-es vérnyomásérték felett jelentkezik a proteinuria jelentôsebb növekedése, ami egyúttal az egyre kifejezettebb vesekárosodás és az egyre rövidülô várható élettartam jele is. A vérnyomás napszaki ingadozását és az albuminuria összefüggését a patológiás folyamatok kezdetén (még normo- microalbuminuriásokban), ambuláns vérnyomás monitorral (ABPM) vizsgálva megállapítást nyert, hogy a „dipper jelenség" szignifikánsan ritkább microalbuminuriásokban mint normoalbuminuriásokban.6 Ez tehát a vesekárosodás folyamatában a vérnyomás és a proteinuria nagyon szoros összefüggését mutatja, miszerint az éjszakai vérnyomás egészségesekben megfigyelt csökkenése már a microalbuminuria megjelenésével egy idôben szignifikánsan elmarad a normoalbuminuriásokhoz képest. A fentiek alapján tehát könnyen érthetô, hogy a diabeteses nephropathia progressziójának megakadályozása érdekében a lehetséges legjobb diabetes beállítás mellett a legfontosabb a vérnyomás minél alacsonyabban való tartása. A legújabb ajánlások értelmében az elérendô vérnyomás célértéke diabeteses betegekben, alkalmi vérnyomás ellenôrzés esetén 130/85 Hgmm alatt van. Még szigorúbb az ajánlás proteinuriás betegek esetében, amikor is 125/75 Hgmm alatt kívánatos tartani a betegek vérnyomását.7 Megfogalmazódnak olyan vélemények is, hogy az a legalacsonyabb vérnyomás a jó, amely mellett a beteg még jól érzi magát. Ezt az alacsony vérnyomást cukorbetegekben legfeljebb csak a folyamat kezdetén lehet elérni monoterápiával, még a késôbbiek folyamán gyakran kombinált kezelésre kényszerülünk. A különbözô antihypertensiv szerekkel általában 20% körüli vérnyomáscsökkentést lehet elérni. A proteinuria csökkentése vonatkozásában azonban az ACE-gátlók alkalmazása messze elônyösebbnek mutatkozik a többi gyógyszerhez képest.8 Kimutatták, hogy micro- és macroalbuminuriás, hypertoniás cukorbetegekben a korábbi terápia meghagyása mellett, azt ACE-gátló kezeléssel kiegészítve a vérnyomás további 20%-os csökkentése volt elérhetô, még az albuminuria 50%-kal csökkent egy éven belül a proteinuria súlyosságától függetlenül. A betegeket tovább követve az is bizonyítható volt, hogy bár a négy éves utánkövetés során a proteinuria leírt csökkenése mérséklôdött, de még mindig szignifikánsan alacsonyabban maradt, mint a kiindulási érték volt.9 Öt éves követéses vizsgálat eredményeként leírták, hogy ACE-gátló szedése mellett a betegekben a szérum kreatinin és a proteinuria szignifikánsan alacsonyabb maradt, mint a placebo csoportban. Az ACE-gátlók ezen kiemelkedôen elônyös tulajdonsága számos tényezônek köszönhetô, melyek közül a legfontosabbak, hogy kedvezô hemodinamikai hatást érnek el a vas efferensek tónusának csökkentésével, valamint befolyásolják az extracelluláris matrix termelôdését és a glomeruláris basalmembrán filtrációs képességét.10 A Ca-csatorna blokkolók szintén számos elônyös hemodinamikai hatással rendelkeznek, különösen a non-dihydropiridin csoportba tartozók proteinuria csökkentô és nephroprotektív hatása jelentôs, de mégis elmarad az ACE-gátlókhoz képest. Éppen ezért hypertoniás diabeteses betegekben az ACE-gátló kezelés az elsôdlegesen választandó, de nagyon elônyös, sôt szükséges kombinálni Ca-csatorna blokkolókkal és más vérnyomáscsökkentôkkel (diureticumok, ß receptor blokkolók, imidazolin receptor blokkolók) a megfelelô hatás elérése végett. Az albuminuria és így a vesekárosodás progressziójának független rizikótényezôje a szérum cholesterin szint növekedése. Lovastatin terápia alkalmazása mellett a GFR emelkedését, a szérum kreatinin és a 24 órás proteinuria csökkenését írták le egy éves követéses vizsgálatban a placebót kapó kontroll csoporthoz képest. Fôként az LDL cholesterin csökkentése tűnik elônyösnek, bár felmerül, hogy a cholesterin csökkentéstôl független változásoknak is szerepe lehet a hatások létrejöttében.11 A haemostasis zavarok közvetlen összefüggése a vesekárosodás progressziójával nem bizonyított. A cukorbetegség prothromboticus állapot, 1-típusúakban a thrombocyta hyperfunkciók, 2- típusúakban pedig a fibrinolisis zavara áll inkább elôtérben. A diabeteses nephropathia progressziója során fellépô anaemia, hypoxia a fibrinogenesis stimulációja útján ebbôl a szempontból is káros. A fehérjedús étkezés szintén hozzájárulhat a vesekárosodás súlyosbodásához. A renintermelés és az NO termelés fokozásán keresztül a proteinuria növekedését idézi elô. A 0,5-0,85g/kg/nap fehérjebevitel nephroprotektív hatású. A dohányzás jelentôsen emeli a vesekárosodás esélyét. A thrombocyta-funkciók és az érfunkciók károsítása, valamint a coagulatios abnormalitások elôsegítése útján 22-szeresére emeli a diabeteses nephropathia kockázatát.12 A fentiek figyelembevételével megállapítható, hogy a nephropathiás cukorbetegek gondozása rendkívül nehéz, összetett feladat. A különbözô tanulmányok jól mutatják, hogy a vércukor jó beállítása mellett a vérnyomás rendezése a legfontosabb. A betegség progressziója folyamán egyre gyakrabban felismerhetô zsíranyagcsere- zavar kezelése szintén nagyon fontos. Ugyanakkor nem szabad megfeledkezni arról sem, hogy a cukorbetegek között 25-ször gyakoribb a vakság, 50-szer a gangrénás láb, kétszer gyakoribb a szívinfarktus és az agyi vascularis történés, mint nem diabetesesekben. A késôi diabeteses szövôdmények még gyakoribbak nephropathia fennállása esetén. Mindezekre figyelemmel kell lennünk a betegek gondozása során. Panaszmentesség esetén is ki kell terjeszteni vizsgálatainkat az említett betegségek szűrésére, a mielôbbi felismerés és kezelés érdekében. Több szakorvos együttes, összehangolt munkája eredményezheti csak, hogy e különösen veszélyeztetett betegcsoport életkilátásai javuljanak. Amennyiben a szérum kreatinin szint 200 µmol/l-t eléri, feltétlen szükséges konzultálni nephrologussal, akinek megfelelô gyakorlata van a késôbb szükségesé váló vesepótló kezelések alkalmazásában és fel tudja készíteni arra a beteget lelki és fizikai értelemben is. Ugyancsak a kijelölt centrumoknak van lehetôsége az eritropoetin terápia alkalmazására, mely szintén nagyban javíthatja a betegek életminôségét. A különbözô késôi diabeteses szövôdményeket a maguk összefüggésében és egységében kell tekintenünk és gondoznunk. A UKPD tanulmány jól mutatta, hogy a cukorbetegekre oly jellemzô microvascularis szövôdmények csökkentése 34%-ban vérnyomásfüggô és „csak" mintegy 25%-ban köszönhetô az anyagcserehelyzet javításának. A halálozás csökkentése pedig 16%-ban a hypertonia, 12%-ban az anyagcsere jó beállításának köszönhetô. Természetesen mindezek mellett fontos figyelemmel követni a beteg lelki állapotát, hiszen közöttük érthetôen igen gyakori a depressio, mely megfelelô kezeléssel szintén csökkenthetô. 1. P. Rossing.: Promotion, prediction and prevention of progression of nephropathy
in type 1 diabetes mellitus. 2. D.Di Landro, C.Catalano, D.Lambertini et all: The effect of metabolic control on development and progression of diabetic nephropathy. NDT. 13(supp8):35-43,1998. 3. Mark E. Cooper: Pathogenesis, prevention, and treatment of diabetic nephropathy. Lancet. 352:213-219, 1998. 4. DCCT Research Group: Theeffect of intensive treatment of diabetes on the development and porogression on long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N.Engl J Med, 329:977-986,1993. 5. UK Prospective Diabetes Study Group: Tight blood pressure control and risk
of macrovascular and microvascular complication in type 2 diabetes: 6. P.Voros, Z.Lengyel, V.Nagy, et all.: Diurnal blood pressure variation
and albuminuria in normotensive patients with insulin-dependent diabetes mellitus. 7. The Joint National Commitee ondetection,evaluation and treatment
of hypertension. The fifth report of theJoint National Commitee on detection
evaluation, and treatment of high blood pressure (JNC,V). 8. Reinhard G.Bretzel: Can we further slow down the progression to end-stage
renal disease in diabetic hypertensive patients?
Jurnal of Hypertension 15 9. P.Voros, Z.Lengyel, Cs.Németh 10. C.Marcantoni, V.Ortalda, A.Lupo,G.Maschino.:
Progression of renal failure in diabetic
nephropathy. 11. Lam KS., Cheng IKP., Janus ED., Pang RWC.: Cholesterol-lowering therapy may retard the progression of diabetic nephropathy. Diabetologia 38:604-609, 1995. 12. G.Biesenbach, P. Grafinger, Dr.Vörös Péter Fôvárosi Szent István Kórház, II.Belgyógyászati Osztály, FMC Dialízis Centrum 1096 Budapest, Nagyvárad tér 1.
|
|
E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES Copyright: © Hippocrates 2000. Created by Spinerette Information Systems 2000. |
