Elôzô cikk |
Következô |
Dr. Várkonyi Viktória
Országos Bôr és Nemikórtani Intézet
1085 Budapest, Mária u. 41.
|
Összefoglalás: A világon több millió ember szenved genitalis herpes fertôzésben. Terjedését a promiszkuitás, a tünetmentes hordozók ismeretlen száma, az oro- és anogenitalis szexuális praktikák segítik elô. Jóllehet, ma már léteznek megfelelô gyógyszerek a vírus ellen, a hordozás mégis gyógyíthatatlan. A neonatalis herpes veszélye, valamint a HIV transzmissziójának elôsegítése kiemelten fontos témává teszik a genitalis herpes infekciót. Kulcsszavak: HSV-1, HSV-2, tünetmentes vírusürítés, terápia, tanácsadás A szexuális úton közvetített betegségek (STD) jelentôsége a modern, magas színvonalú egészségügyi szolgáltatással rendelkezô országokban is kiemelkedô. A félrediagnosztizált, rosszul kezelt bakteriális, vírusos fertôzések kórokozó szerepe a meddôségben, az intrauterin károsodásokban és perinatalis szövôdményekben ma már nem kétséges. Ugyancsak ismert az asszociáció az urogenitalis traktus rosszindulatú daganatai és az STD-t elôidézô vírusos fertôzések között. Közvetett szerepük a társadalom mentálhigiénés állapotára sem elhanyagolható. Az STD-k tehát elsôszámú közegészségügyi problémát jelentenek az indusztrializált és a fejlôdô országokban is. Míg a bakteriális etiológiájú STD-nél a diagnosztikus eljárások mellett az antibiotikumok széles skálája áll rendelkezésünkre, addig a virális eredetűek, beleértve a genitalis herpes simplex (HSV) fertôzést is, változatlanul nagy kihívást jelentenek. A HSV infekció minden második fertôzöttnél tünetmentesen zajlik, és feltételezhetô, hogy minden ötödik betegnél az enyhe és/vagy atípusos szimptómák miatt nem kerül sor a valódi diagnózis felállítására. A világon sok millió ember szenved genitális herpesben, a megbetegedettek számát pontosan nem ismerjük, mivel a páciensek jelentôs része klinikailag tünetmentes. Utóbbiak kulcsszerepe a fertôzés terjesztésében már régen nem kétséges. Nagy jelentôségű volt a 60-as években a két szerotípus, HSV-1 és HSV-2 megkülönböztetése1, 2 , majd a szerológiai vizsgálatok bevezetése, mely lehetôséget adott arra, hogy adott populációban az átfertôzöttséget vizsgálják. A több mint 100 különbözô herpesvírus közül nyolc humán pathogen. A HSV-1 és HSV-2 az alfa-herpesvírusok közé tartozik. A fertôzôdés direkt nyálkahártya és/vagy hám kontaktus révén jön létre. Míg régebben azt tartottuk, hogy a nemi szervek herpeses megbetegedését a 2-es típus okozza, addig ma már nyilvánvaló a különbözô szeroepidemiológiai tanulmányok révén, hogy az infekcióban egyre nagyobb szerepet játszik a HSV-1 szerotípusa3, 4. Nyilvánvaló, hogy ezen trend változásban a szexuális praktikák játszanak döntô szerepet. A genitoanalis fertôzésben szerepet játszó faktorokat mutatja az 1. táblázat. A fertôzôforrás kizárólag az ember. A feltételezések szerint az infekció továbbításában szerepet játszó személyek klinikailag tünetmentesek, és csak kb. 1/3-nál lehet klinikailag manifeszt betegséget kimutatni. A fertôzés létrejöttében a direkt szoros testi kontaktus és a megfelelô testváladék játssza a fô szerepet (coitus különbözô formái). A fertôzôdés a nyálkahártya és/vagy a környezô bôrfelület finom sérülésein jön létre. Maga a vírus rendkívül érzékeny a kiszáradással és a külsô hômérséklettel szemben. A HSV epidermo és neurotrop vírus, újszülötteknél pantrop. A replikációs fázis a 2-es típusnál néhány órával hosszabb ideig tart, mint az 1-nél. A szaporodó vírus hatására az epidermis sejtjeiben lokálisan ún. ballonáló degeneráció jön létre. A fertôzést követôen a vírus rövidesen az érzô idegrostok mentén a gerincvelôi idegdúcok érzô ganglionjaiba jut és inaktív állapotban perzisztál. Anogenitalis HSV fertôzésnél az S 3-4 idegdúcban bújnak el. Hogy mennyi ideig tart ez az állapot, és mikor következik be reaktiváció, részleteiben még nem teljesen ismert. Feltételezhetô azonban, hogy a vírus és az immunrendszer átmeneti egyensúlyi állapotának megbomlása a reaktivációban fontos szerepet játszik. A fertôzés után kb. 3 hét múlva jelennek meg az antitestek és kb. 4 hét múlva lehet kimutatni az ún. típusspecifikus glikoprotein G ellenanyagokat. A vírus hatására a szervezetben képzôdô neutralizáló antitestek azonban nem tudják megakadályozni a rekurráló tüneteket, de feltételezhetô, hogy csökkenteni képesek a klinikai tünetek intenzitását. A szervezet aktuális immunállapota befolyásolja: · az acquirált HSV lefolyását, · a latencia kialakulását és idôtartamát, · a rekurrancia gyakoriságát5, 6. Tünetmentes vírusürítés A különbözô vizsgálatok szerint a fertôzöttek jelentôs részénél tünetmentes vírusürítés igazolható. Ezek a betegek, akik tulajdonképpen nincsenek tudatában fertôzöttségüknek, szexuális kapcsolataikban akaratlanul is tovább adják a vírust. Míg régebben úgy gondoltuk, hogy a fertôzôképesség megszűnik a hólyagcsák beszáradásával, ma már tudjuk, hogy a klinikai tünetek lezajlása után is fennáll rövidebb-hosszabb ideig az infekció transzmissziójának lehetôsége. A tünetmentes vírusürítés kritériumait Barton és munkatársai szerint a következôkben határozhatjuk meg7: · az elváltozás a beteg által nem látható helyen van (cervix, urethra), · valódi tünetmentes vírusürítés az intakt epitheliális felszínrôl, · atípusos, félrediagnosztizált, tehát nem herpesnek tartott elváltozásokból.
Primér genitalis herpes általános jellemzôi a következôkben foglalhatók össze:
Nôknél az introitus, urethranyílás, kis - és nagyajkak területe, férfiaknál a glans, sulcus coronarius és a penisszár érintett, de lehetnek tünetek inguinalisan, scrotumon és perianalisan is. Rekurráló fertôzések: A kiújulási ráta különbözô mértékű lehet, sokkal gyakoribb a 2-es típus esetén. A reaktivációban ún. trigger faktorok játszhatnak szerepet, így például menstruáció, napozás, coitus, psychés hatás stb., azonban természetesen kézzelfogható tünetek nélkül is létrejöhet. Genitalis HSV-fertôzés és terhesség: Ha terhesség alatt következik be a fertôzôdés, számolhatunk klinikai szempontból elhúzódóbb lefolyással. Ugyanakkor az ascendáló és/vagy haematogen úton a fertôzés a magzatra is ráterjedhet, illetve az újszülöttek HSV-fertôzése direkt módon a szülôcsatornán való áthaladás közben jöhet létre.
A legsúlyosabb szövôdményeket újszülötteknél láthatjuk, melyek kezelés nélkül 50%-ban halálos kimenetelűek. A túlélôk körében az irreverzibilis agykárosodás viszonylag magas. Diagnosztika: Amennyiben a betegeknél a klinikai tünetek típusosak, általában a diagnózis felállítása nehézséget nem okoz. A laboratóriumi vizsgálati lehetôségeket a 2. táblázatban foglaltuk össze.
A HIV-fertôzés és egyéb STD közötti kapcsolat Wasserheit8 áttekintette és értékelte a szakirodalom 163 HIV és egyéb STD-k közötti kapcsolattal foglalkozó tanulmányát. Az adatok alapján még nyilvánvalóbbá vált az a következtetés, hogy az ulceratioval és gyulladással járó nemi úton terjedô fertôzések a HIV transzmisszióját jelentôsen elôsegítik és megkönnyítik. A feltételezések szerint a rizikót három-ötször megnövelik. Így érthetô és kézenfekvô a 80-as évek végén az Egészségügyi Világszervezetnél is megfogalmazott állásfoglalás, miszerint a nemi úton történô fertôzések idôben való felfedezése és megfelelô kezelése a HIV-infectio továbbterjedését, ha nem is akadályozza meg, de mérsékelheti. A HIV-fertôzés és egyéb STD közötti kapcsolatra jellemzô:
Terápia: Az acyclovir felfedezése a HSV-infectio terápiájában óriási jelentôségű volt. Az elmúlt években további készítmények is megjelentek, amelyek ún. jobb biohasznosulása a betegek kezelését eredményesebbé teszi. Egy azonban kétségtelenül ma még nem valósítható meg, nevezetesen a betegek végérvényes meggyógyítása. A klinikai tünetekkel rendelkezô betegeknél abszolút indokolt a per os antiviralis kezelés. Számos szerzô a rekurráló esetekben a vírus ellen ható helyi kezelést elutasítja. A tünetmentes vírusürítést és annak elhúzódó idôtartamát is figyelembe véve helyesebb tehát a klinikailag diagnosztizált, tünetekkel rendelkezô betegeknél a szisztémás kezelést alkalmazni. További kérdés, hogy kinél és mennyi ideig alkalmazzunk ún. szupresszív terápiát? Az általános felfogás szerint, ha a rekurrancia évente 6-nál több, akkor a beteggel megbeszélve, a csökkentett dózisú terápiát hónapokon keresztül folytatni kell. A kezelés idôtartama akár egy év is lehet. A hosszan tartó terápiának korlátokat szabhat természetesen az egyén tűrôképessége és nem utolsósorban financiális helyzete (a jelenlegi gyógyszertámogatás, a betegek által fizetendô rész sajnálatos módon az elhúzódó kezelések ellen szólnak). A terápiás javaslatokat a 3. táblázatban foglaltuk össze a CDC ajánlása alapján9. Megelôzés: Mivel a HSV-infectio szexuális úton jön létre és a különbözô, elôbbiekben már részletezett vizsgálatok szerint a fertôzôdés valószínűsége egyenes arányban van a szexuális partnerek számával, döntô jelentôségű lenne az emberek szexuális magatartásának megváltoztatása. Az általános betegtájékoztatás szempontjai a következôk:
Rendkívül fontos, hogy az orvostársadalom megfelelô ismeretek birtokában adekvátan álljon hozzá e kérdéshez. Az anogenitalis tájék sokszor banálisnak tűnô ulceroerosiv elváltozásai kapcsán a differenciáldiagnosztikai lehetôségeket mérlegelve gondoljon a HSV-infectio lehetôségére is. Ugyanakkor a tudomány állása szerinti diagnosztikus vizsgálatok elterjedése és széles körben való hozzáférhetôsége, mely reméljük Magyarországon sem várat hosszú ideig magára, a jövôben hozzájárulhatna nemcsak a klinikai tevékenység hatásfokának emeléséhez, hanem lehetôvé tenné célzott szeroepidemiológiai vizsgálatok végzését is. 1.Haustein U.-F. Sexuell übertragbare Krankheiten13. Herpes simplex genitalis 1.Aufl. Jena:Gustav Fischer Verl, 1900.181-200. 2. Halioua B, Malkin JE. Epidemiology of genital herpes. Eur J Dermatol 1999:9:177-184 3. Corey I. Genital herpes, In: Holmes KK, Mardh PA, Sparling PF, Wiesner PJ,(eds,): Sexually Transmitted Diseases. McGraw Hill Book Comp,New York 1984.449-474. 4. Ross JDC, Smith IW, Elton RA. The epidemiology of herpes simplex Types 1 and 2 infection of the genital tract in Edinburgh 1978-1991, Genitourin Med 1993,69:381-383 5. Corey I, et al: Infection with HSV N Eng J Med 1986,314,686-691. 6. Nahmias AJ, Roizman B. Infection wirh herpes simplex viruses 1 and 2 (First of three Parts) N Eng J Med 1973,89:667-674 7. Barton SE, Munday PE, Patel RJ, Asymptomatic shedding of herpes simplex virus from the genital tract:uncertainity and is consequences for patient management. Int J. of STD & AIDS 1996,7:229-232 8. Wasserheit NJ. Epidemiological Synergy. Interrelationships between Human Immunodeficiency Virus Infectio and other Sexually Transmitted Diseases, Sex Transm Dis 1992, 19:61-77. 9. 1998 Guidelines for Treatment of Sexually Transmitted Diseases MMWR 1998,47:1-116,20-24. Dr. Várkonyi Viktória Országos Bôr és Nemikórtani Intézet 1085 Budapest, Mária u. 41.
3. táblázat
|
|
E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES Copyright: © Hippocrates 2000. Created by Spinerette Information Systems 2000. |
