Elôzô cikk |
Gyermekkori malignus daganatos betegségek |
Következô |
Dr. Hauser Péter
Semmelweis Egyetem, ÁOK
II. Gyermekklinika
1094 Budapest, Tűzoltó u. 7-9.
|
Malignus daganatos gyermek gondozása során a háziorvosi gyakorlatban felmerülô legfontosabb problémákat foglaljuk össze a diagnosztikus lépések, a kezelés alatti teendôk, a palliáció illetve a gyógyult gyermekek gondozása és rehabilitációja szempontjából Magyarországon évente körülbelül 300 gyermeknél diagnosztizálnak malignus daganatos betegséget. Noha kezelésük a Magyar Gyermekorvosok Társasága Gyermekonkológiai Hálózatának 10 központjában történik (Budapest: Semmelweis Egyetem I., sz., II. sz. Gyermekklinika, Heim Pál, Bethesda, Madarász utcai Kórház, Pécs, Debrecen, Szeged, Miskolc, Szombathely), a háziorvos munkája során többször találkozhat daganatos gyermekkel. E közlemény a háziorvos szempontjából e betegekkel kapcsolatos legfontosabb szempontokat és gyakorlati teendôket foglalja össze.
Mikor gondoljunk gyermekkorban malignus daganatos betegségre? A háziorvos munkája során a több tízezer vizsgálatból összesen kb. 4-5 alkalommal fordul elô, hogy gyermekkori leukémiát vagy malignus daganatos betegséget kell felismernie. A leggyakoribb tünetek a malignus folyamat lokalizációjától függôen változnak. Leukémiák figyelemfelkeltô tüneteként elôfordulhat sápadtság, bôrvérzés, tapintható nyirokcsomó, máj- és lépmegnagyobbodás, elhúzódó súlyos infekció. Gyanújelek esetén a vérkenet legtöbb esetben eligazítást ad. A szolid tumorok közül agytumorra elsôsorban a mással nem magyarázható magatartásváltozás, a tanulási eredmények romlása, fejfájás, látásromlás (szemüveggel nem korrigálható), hányinger, reggeli hányás, szédülés, járásbizonytalanság utalnak, melyek általában azonnali kórházi kivizsgálást, neurológiai konzíliumot és lehetôség szerinti MR vizsgálatot igényelnek. Gyakran elkésve merül fel 2 éves kor alatt fellépô retinoblastoma, amelyre a pupillában megjelenô szürkés visszfény (leukocoria, macskaszemtünet) vagy hirtelen keletkezô strabismus esetén kell gondolni. Tapasztalatunk alapján nagyon fontos külön kiemelni a ritka, elsôsorban a tizenéves korban jelentkezô csonttumorokat, melyeknél olykor több mint 1 éves anamnézis elôzi meg a végleges diagnózist. Fôként a magas növésű lányoknál és fiúknál jelentkezô aszimmetrikus _ valamely végtagra, gyakran csípôre, vagy gerincre lokalizálódó -fájdalomkor nem szabad elfeledkezni a lehetôségérôl. Gyakran észleljük, hogy az alapellátásban növekedési fájdalomként diagnosztizálják, s akár több hónapig különbözô kenôcsökkel, fájdalomcsillapítókkal kezelik minimális diagnosztikai lépések (pl.: RTG) nélkül. Irányadó lehet, ha a gyermek éjszaka alvás közben is felébred a fájdalomra, vagy ha a fájdalom tartósan, ismételten fennáll. Mindenképpen indokolt 1 hónapon túl fennálló panaszok esetén RTG felvétel készítése az adott csontról vagy régióról. A többi szolid tumor esetében a tapintható terime, csontvelôi áttét esetén az elégtelen vérképzés jelei irányadók lehetnek. Összefoglalva: a kivizsgálás legfontosabb szempontja, hogy minden esetben gondolni kell malignus daganatos betegség lehetôségére, és alapos gyanú esetén a részletes kivizsgálást valamelyik központban kell elvégezni.
A háziorvos teendôi a diagnózist követôen Fontos, hogy a háziorvos felvegye a kezelôorvossal a kapcsolatot, mert együttműködve sok mindenben tudják egymást segíteni a gyermek kezelésében, gondozásában. Nagyon fontos a szülôket a realitások határán belül bíztatni. A korábban szinte minden esetben gyógyíthatatlan betegek átlagban 65-70%-a manapság véglegesen meggyógyul (ez alól kivételek az agytörzsi tumorok, és egyes ritka elôrehaladott állapotú többszörös szervi áttétekkel jelentkezô inoperabilis tumorok). Sajnos a laikus környezet a szülôben inkább a kilátástalanság érzetét erôsíti, mint segítséget nyújtana. A háziorvos a valós túlélési mutatók alapján megalapozottan ellensúlyozhatja ezt. A gyermek rehabilitációját már ekkor meg kell kezdeni, mivel a beteg számára a diagnózis feldolgozása és a környezet viselkedési attitűdjének megváltozása súlyos pszichés krízishelyzetet jelenthet. A rehabilitáció legaktívabb szakasza azonban a kezelés befejezése utáni idôszakra helyezôdik.
A malignus betegségek szövettanától függôen a kezelés kemoterápiából, s daganatok esetében ezen kívül sebészi beavatkozásból és irradiációból áll. A kezeléseket mindig megelôzi a részletes belgyógyászati kivizsgálás a szervezet teherbíró-képességének és esetleges áttétek felmérése céljából (csontvelôbiopsia, mellkas CT, csontscintigraphia, szívultrahang stb.). Ugyanekkor kerülhet sor a centralis vena beültetésére, melytôl sokszor idegenkedik a szülô és a gyermek. Beültetése sok elkerülhetô szenvedéstôl és fájdalomtól óvja meg a beteg gyermeket a kezelés során. A vérvételekhez és infúziókhoz szükséges szúrások száma összességében körülbelül 1/50 részére csökkenthetô. A kemoterápiás kezelés centrális vénába juttatva kevésbé károsítja az érfalat. A leggondosabb ápolás mellett is kialakulhat a perifériás vénákból paravasatio, a cytostaticum kötôszöveti térbe kerülése, mely súlyos, elhúzódó, legtöbbször maradandó hegekkel gyógyuló, lokális gyulladást okoz. A beültetésre kerülô centrális vénás katéternek 2 fô fajtája van, melynek kedveltsége központonként változik. Az úgynevezett tunelizált Hickman-katéterrendszer esetében a centrális vénás kanül a fertôzésveszély csökkentése érdekében nem rögtön a szúrás helyén, hanem 5-10 cm-rel távolabb _ a subcutan régióban tovavezetve _ a mellkasfalon kerül a bôrfelszínre. Elônye a gyors behelyezhetôség és eltávolíthatóság. Hátránya, hogy mosakodásnál nem érheti víz, könnyen beleakad bármibe, illetve a pszichés tudat, hogy valamilyen mesterséges tárgy lóg ki a betegbôl. A másik, úgynevezett Port-a-cath rendszer esetében a mellkasfalon a bôr alá egy speciális tűvel szúrható dobot helyeznek el. Elônye, hogy a beteget nem zavarja a mindennapi életben és tisztálkodásban, akár 1-2 éven túl is benntartható és könnyen megszúrható. Hátránya, hogy a dob behelyezése és kivétele műtéti körülményeket, anesztéziát igényel, és csak speciális tűvel szúrható. A kemoterápia általában 1 évig tart, de lehet rövidebb és hosszabb is. A szolid tumoros esetekben a kemoterápiás kezelések 3 hetente ismétlôdnek és tartamuk 1-5 nap. Az alkalmazott kezelések száma a daganattípustól és kiterjedéstôl függôen 9-14. A magyarországi központokban alkalmazott kezelések egységesek és a nagy nyugat-európai sémákkal azonosak. Nincs értelme tehát a betegeket külföldre vinni, mivel ott is ugyanazokat a kezeléseket adják. A háziorvos szempontjából fontos, hogy a kezelések közötti idôt a folyamatos immunszupprimált állapot jellemzi. A gyermeknek a nagy tömeget, a zsúfolt zárt tereket (mozi, színház, diszkó, tömegközlekedés, iskola) ezért kerülnie kell. Érdemes otthonukban is külön szobát kialakítani, ahova a családtagokon kívül mások csak szájmaszkot felvéve látogathatnak, és kutya vagy macska nem tud bejutni. A köztes idôben jelentkezô láz, orrvérzés, petechiák, sápadtság, aluszékonyság a csontvelôi mellékhatás következményeként kialakuló granulocytopenia, thrombocytopenia, anemia, illetve infectio jelei akut életveszélyt jelentenek és azonnali kórházba szállítást igényelnek. Javasolt már az elsô kezelés után a helyi mentôállomással a szülônek is személyes kapcsolatba lépnie. Hasznos megbeszélni velük, hogy a gyermek betegségére tekintettel a szülô is tudjon közvetlenül azonnali mentôszállítást rendelni a kezelôintézetbe. Ha azonnal útnak indulnak, egy-két nagyon ritka eset kivételével (ahol az alacsony vérnyomással álló szeptikus-sokkos állapot dominál) legtöbb esetben a távoli ellátási helyre is el tudnak jutni gond nélkül, ahol adekvát ellátásban részesülhet a beteg gyermek. Nagy felelôtlenség otthon várni, vagy vérkép ismerete nélkül szájon át szedett antibiotikus terápiát kezdeni. A kórházban hemokultura vételét követôen megkezdett kombinált széles spektrumú antibiotikum, antimikotikum és a különbözô vérkészítmények adása mellett legtöbbször 5-10 nap elegendô a vérkép rendezôdéséhez, a csontvelôi működés beindulásához. Az egyes kezelések után 1-2 napig tartó perzisztáló hányinger, étvágytalanság 1-2 napig otthon adott, s csak arra jogosult szakorvos által felírható 5HT-receptor gátlókkal jól leküzdhetô. A haj átmeneti kihullása a kezelés során ma már nem akkora probléma, mint a korábbiakban, a lányoknál is divatossá váló "tüsi-frizurák" elterjedése miatt. Mindenképpen fontos, hogy a haja kihullására a gyermeket elôre felkészítsük. Érdemes az elsô kezelés után hazatérve a hajat rövidre vágatni. A sugárterápia a legkevésbé megterhelô része a kezelésnek, 2-8 hétig tart. Legtöbb esetben bôrreakcióval jár, azonban individuálisan elôfordulhat hányinger, hányás, fejfájás, elsôsorban koponya besugárzás és esetleges hasűri besugárzás esetén, melyek az 5HT-receptor blokkolókkal megszüntethetôk. A lokális erythemás bôrreakcióra hidratáló-gyulladáscsökkentô kezelés ajánlott. A gyermekkori daganatos betegségek kezelésének mellékhatásai közül fontos kiemelni a családot és családtagokat érô, súlyos problémákat okozó pszichés tényezôket. Szerepet játszik benne a gyermek potenciálisan letális betegségébôl fakadó szülôi tudat, a család tartós szétszakítottsága. A beteg gyerek mellett az otthon maradottak az anyától jóval kevesebb figyelmet kapnak, mely a testvér viselkedésében is megmutatkozik. A háziorvosnak, mint a családi viszonyok pontos ismerôjének, rendkívül nagy szerepe lehet e problémák megelôzésében, illetve csökkentésében azzal, hogy odafigyel, ötleteket ad a családnak a testvér elhanyagoltságának oldására, támogatja és bíztatja az otthon maradottakat és az édesanyát, aki sokszor tehetetlenül érzékeli a körülötte lassan széthulló családot.
Csontvelôi ôssejt transzplantáció Bizonyos súlyos, gyermekkori malignus daganatos betegségek esetében a konvencionális kezelési sémákkal nem érhetô el végleges gyógyulás. Ez annak ellenére így van, hogy a hagyományos kezeléssel is teljes remisszióba hozható a beteg. A teljes remisszió azonban nem egyenlô a teljes gyógyulással. Sajnos statisztikailag megjósolható, hogy egyes betegségek, bár a képalkotó eljárások és vérvizsgálatok alapján gyógyultnak tűnnek, adott idô múlva a korábbinál agresszívebb formában, a korábbi kezelésektôl tartalékaiban kimerült szervezetben újra meg fognak jelenni. Ilyenkor, bizonyos esetekben végleges gyógyulást jelenthet az ôssejt transzplantáció, mely lehet autolog vagy allogen. Az autolog ôssejt transzplantációt elsôsorban várhatóan rossz prognózisú, a kezeléssel teljes remisszióba hozott szolid tumoros betegeknél alkalmazzák a kezelés befejezéseként (IV. stádiumú neuroblastoma, metastaticus Ewing sarcoma). A csontvelôt vagy egy korábbi kezelési blokk utáni csontvelôi restitució során, vagy 5 napos G-CSF (granulocita-kolónia stimuláló faktor) stimulációt követôen veszik le. A levétel perifériás leukoferezissel történik. A levételt követô pozitív (CD34 ôssejt szelekció) vagy negatív (a tumorsejtek kiszűrése) szelekcióval válik kivédhetôvé a transzplantátum tumoros kontaminációjának lehetôsége. Az allogen ôssejttranszplantációt elsôsorban leukémiák (AML, magas malignitású ALL esetén) alkalmazzák. A sikeres transzplantáció szükséges elôfeltétele a teljes remisszió. Az ôssejt forrása lehet testvér, rokon, idegen donor, köldökzsinór vér, annak megfelelôen, hogy a HLA-rendszer szempontjából melyik a legalkalmasabb a recipiens számára. Az autológ ôssejt transzplantációban a csontvelô-megtapadást követôen a további veszélyt az eredeti daganatos betegség recidivája jelenti. Az allogen csontvelôtranszplantáció _ mely effektusában hatásosabb az idegen csontvelô tumor sejtellenes hatása miatt _ sokkal súlyosabb veszélyekkel járhat a meg nem tapadás, a korai vagy a késôi kilökôdés, illetve az egyes esetekben letális graft versus host reakció (GVHD) miatt. Tekintettel az esetleges súlyos következményekre és a sok esetben bizonytalan mellékhatásokra, a transzplantálhatóság kérdésérôl minden egyes egyedi esetben külön dönt egy havonta ülésezô országos bizottság.
A háziorvosi kezelés a meg nem gyógyuló betegeknél Sajnos a mai modern, sok támadáspontú terápia mellett egyes esetekben a daganat a kezdeti átmeneti javulás ellenére progrediál. Ennek oka, hogy a kezelés során kezdetben kiszelektálódnak a kemoszenzitív sejtek, melynek hatására a tumor elôször regrediál. Késôbb az idô haladtával a kemo- és radiorezisztens sejtek felszaporodnak és megállíthatatlanná válik a folyamat. Egy adott ponton az orvos szerepe is átértékelôdik: míg korábban mindenáron a beteg meggyógyításáért küzdött, ekkor azért kell mindent megtennie, hogy a gyermek életében hátralévô idôszak során a legkevesebb szenvedést okozza és a legjobb életminôséget tartsa fenn. Az orvos feladata ilyenkor kettôs: egyrészt a palliáció: az orvosi beavatkozások fô célja a fájdalomcsillapítás és az életminôség javítása minden téren. Másrészt nagyon fontos, hogy a beteggel, sôt még inkább a környezetével a folyamat elôrelátható lefolyását ôszintén meg tudja beszélni és el tudja fogadtatni. Mindkettôben nagyon nagy szerepet kell vállalnia a háziorvosnak. Minden ember és gyermek számára emberi jog és talán legfôbb kívánság lenne, hogy a megszokott, otthoni környezetben töltse élete utolsó, talán legnehezebb napjait. Ezt szolgálná az otthoni hospice ellátás, melynek gyermekgyógyászati vonatkozásaiban csupán csíráit láthatjuk Magyarországon. Az otthoni gyermek hospice-hoz (végstádiumú gyermekek otthoni megszokott környezetükben maradnak mindvégig a megfelelô palliatív ellátás biztosítása mellett) Magyarországon két tényezô hiányzik: egyrészrôl ennek társadalmi elfogadottsága, másrészrôl a személyi és technikai feltételek. Az elôbbiben nagy szerepet kaphat a háziorvos, ha arra biztatja a szülôket, hogy bár számukra nagyon nagy teher a haldokló gyermek végigkísérése saját otthonában, mégis a gyermek számára sokat jelenthet a megszokott környezet a legnehezebb pillanatokban. Sajnos a technikai nehézségek csak részben uralhatók. Terminális idôszakban az orvos megfelelô pszichés tájékozottságán kívül elengedhetetlenek bizonyos, gyakran csak jelentôs erôfeszítés árán megoldható feltételek (fájdalomcsillapítók és egyéb gyógyszerek napi 3-4-szeri iv vagy im beadása, infúziós palackok bekötése, cseréje a sterilitás szempontjainak megtartása mellett, oxigén stb.). Mindez -egy-két nagyon szép, követendô példa kivételével _ egyelôre még kevés esetben valósul meg.
Teendôk az aktív kemoterápiás kezelés befejezése után: Az aktív kezelés befejezése után gyakori kérdés az iskola elkezdése, mely körülbelül 1-2 hónappal az aktív kezelés befejezése után javasolt. A kezelés miatt elmaradt védôoltások pótlását az aktív kezelés befejezése utáni 1-1,5 évvel érdemes elkezdeni. A katonai szolgálat, és a nagy megterheléssel járó hivatásos versenysportok űzése ellenjavallt a cytostatikus kezelés után. Az aktív kezelés befejezése után a betegnek rendszeres kontroll vizsgálatokra kell visszajárnia a gondozó intézetbe. Szolid tumorok esetében kezdetben félévente, majd évente szükségesek képalkotó vizsgálatok (MR, CT, csontscintigraphia), hematológiai betegek esetében a vérkép ellenôrzése. A kemo- és sugárterápiás mellékhatások követése is ekkor történik. Az egyik legfontosabb mellékhatás az anthracyclinek okozta kardiotoxicitás, mely egy adott kumulatív dózis felett gyakran kialakul és akár szívelégtelenséget is okozhat a kezelés befejezése után 5-10 évvel. Komoly probléma a koponyabesugárzást követôen jelentkezô hypohysis hypofunkció, mely növekedési elmaradás, pajzsmirigy-, mellékvesekéreg hypofunkció és ADH hiány képében is jelentkezhet. A központi idegrendszeri besugárzásban részesült betegek rendszeres endokrinológiai követése elengedhetetlen. A koponyabesugárzást követôen különösen fiatalabb korban, 3-10 éves kor között (3 év alatt nem adható központi idegrendszeri besugárzás!) kisebb-nagyobb mértékű kognitív és mentális funkcióbeli elmaradások jelentkeznek, melyeket a szülôvel el kell fogadtatni. Egyes daganatok esetében elkerülhetetlen tüdô besugárzásnál a tüdôfunkció romlására és kardiális károsodásra is számítani kell, melyek hosszantartó követése a szakambulanciákon elengedhetetlen. A végtag- és csontrendszeri besugárzások csont- és következményes végtag növekedési zavarokat okozhatnak, melyeknek sokszor komoly ortopédiai korrekciója szükséges. Fertilitási zavarok sokszor észlelhetôk, melyek a kemoterápiás kezelést követô 3-4 éven belül általában megszűnnek. A regeneráció kevésbé tapasztalható kismedence vagy testis irradiációt követôen (tizenéves korú már serdült fiúknál lehetôség van intakt sperma levételére és tárolására a kemoterápia megkezdése elôtt bizonyos andrológiai centrumokban). A kezelés során adott kényszerű többszörös transzfúziók szükségképpen magukban hordozzák a hepatitis C vírus fertôzés veszélyét. A javuló túlélési mutatók és az agresszív kezelés miatt a kezelés mellékhatásaként a kezelés befejezése után 5-20 évvel másodlagos malignus tumorok kialakulására is számítani kell, melynek felfedezése elsôsorban a felnôtt háziorvos kompetenciája. Nagyon fontos szempont a gyermek rehabilitációja, melyben a gyerekkel a kezelés befejezése után leggyakrabban találkozó háziorvos jut fontos szerephez. Magyarországon szervezett formában, onkológiai betegségbôl meggyógyult gyermekek számára csupán a Bakonyszűcsön működô rehabilitációs központ jelent segítséget, ahol a gyógyult gyermekek hosszabb-rövidebb idôszakot együtt töltve, beszélgetve a velük történteket fel tudják dolgozni, és terveket tudnak szôni a saját jövôjükrôl. A gyermekkori malignus daganatos betegségek kezelése és gondozása komplex feladat, mely sok társszakma hatékony együttműködését igényli. Az erôfeszítést igazolja a számtalan végleges gyógyulás, melyet követôen a korábban daganatos beteg gyermekek is ugyanolyan teljes emberi életet élhetnek, mint mindenki más, de olyan életszeretetet megszerezve, melyre nekünk hétköznapi embereknek nincs lehetôségünk. 1. Jókúti L: Malignus betegségek in: Tabularium pediatriae (pp 119-13). Szerk: Fekete Gy. Melania kiadó, Budapest 2000. 2. Borsi J _ Nagy K: Gyermekkori daganatos betegségek
in: Maródi: L: Gyermekgyógyászat (pp 454—486); 3. Nagy K: Csontvelô transplantatio in:
Maródi: L:
Gyermekgyógyászat (pp 487-491); 4. Kiss Cs: A fehérvérsejtek 5. Polcz Alaine: Ideje a meghalásnak. Pont Kiadó, Budapest. 1998 6. Fekete Gy: Rehabilitáció a gyermekkorban
in A rehabilitáció
gyakorlata (pp 148-154). Dr. Hauser Péter Semmelweis Egyetem, ÁOK |
|
E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES Copyright: © Hippocrates 2000. Created by Spinerette Information Systems 2000. |
