Elôzô cikk |
Következô |
| Dr. Széll András Schöpf-Merei Ágost Kórház és Anyavédelmi Központ 1092 Budapest, Bakáts tér 10. |
Dr. Simon Gyula Országos Bôr- Nemikórtani Intézet 1085 Budapest, Mária u. 41. |
|
A szerzôk áttekintik a vulvovaginitis candidomycetica (VVC) epidemiológiájának, patogenezisének, klinikumának, diagnosztikájának és kezelésének legújabb ismereteit. Kiemelik a célzott diagnosztikus vizsgálatok fontosságát. Állást foglalnak abban a kérdésben, hogy a VVC elsôsorban nem szexuálisan terjedô fertôzés, ezért az eredményes kezelés érdekében fontosabb a fertôzés kialakulásának körülményeit pontosan tisztázni, mint a partner azonnali, vizsgálatok nélküli kezelését elrendelni.
A nôi genitáliák sarjadzógombás fertôzései _ különösen a megbetegedések elterjedtsége kapcsán _ számos elméleti és gyakorlati problémát vetnek fel. Alapvetô szemléleti kérdés, hogy szexuális úton terjedô betegségnek (STD _ Sexually Transmitted Diseases) tekinthetôk-e ezen mycosisok. Az angolszász és a német iskola tradicionálisan is eltérô véleményen van. A kérdés felvetése elsôsorban járványügyi nézôpontból alapvetô, de fontos mind a diagnosztika, mind a terápia meghatározása szempontjából is, hiszen döntenünk kell abban is, hogy szükséges-e és mikor a partner vizsgálata és kezelése. Epidemiológiai vizsgálatok alapján szerzôk sora tekinti STD betegségnek a vulvovaginitis candidomycetica-t (VVC), tekintettel magas prevalenciájára, a szexuális átvitel lehetôségére, valamint klinikai evidenciákra, amikor a partner fertôzôdése szexuális kapcsolathoz kötött.1, 8 Ugyanakkor a szexuálisan inaktívak körében is gyakori megbetegedés és valószinűsíthetô, hogy egy szexuális aktus csak közvetett tényezôje, nem pedig okozója a fertôzés kialakulásának. A vulvovaginitisek kapcsán Luger a megszokott STD kifejezés helyett a „Sexually Transmissible Diseases" kifejezést használja, elismerve, hogy a bakteriális vaginosishoz hasonlóan a sarjadzógombák is csak másodlagosan terjednek szexuális kapcsolat révén.1 A VVC incidenciája az elmúlt évtizedekben jelentôsen emelkedett szerte a világon. A fogamzóképes korú nôk kb. 75%-a legalább egyszer, ezek mintegy fele ismételten találkozik VVC tüneteivel. Ismételt, krónikus VVC az esetek kb. 20%-ában lép fel. Ugyanakkor e korosztály tagjainál mintegy 20%-os gyakorisággal tünetmentes Candida-hordozás tapasztalható. Noha keveset tudunk a tünetmentes kolonizáció módjáról, modern molekuláris módszerekkel igazolható, hogy ugyanaz a gombatörzs hónapokon, sôt éveken át, változatlan formában perzisztál a hüvelyben. A terhesség, az antibioticum-kezelés, a magas hormontartalmú fogamzásgátlók és az anyagcsere-betegségek (fôként diabetes mellitus) és a szénhidrát-háztartás állapota fokozzák a tünetmentes kolonizáció gyakoriságát. A hüvelybôl izolálható sarjadzógombák fajspektruma meglehetôsen homogén (1. táblázat). A Candida (C.) albicans aránya különbözô felmérések szerint 85-90%, mely az utóbbi évtizedben csökkenô tendenciát mutat.4 A C. albicans rovására történô arányeltolódás okai között elsôsorban a korábbi azol-terápiát, a HIV-fertôzöttséget és a diabetes mellitust emelik ki. A Candida nemzetség gyakoribb tagjai mellett a Saccharomyces cerevisiae és a Rhodotorula rubra figyelhetô még meg nagyobb számban. Korábban e fajokat apathogénnek tekintették, kóroki szerepük azonban szisztémás mycosisokban és VVC-ben is több esetben igazolást nyert.5 A pathogenesis szempontjából a korábbi évtizedek tankönyvei egyértelműen az anus felôli Candida-inváziót emelték ki. Ennek azonban részben ellentmond az idôs, gyakran megfelelô önhigiénére képtelen nôk viszonylag alacsony Candida-hordozása. A sarjadzógombák oldaláról elsôsorban a vaginális nyálkahártya sejtjeihez történô tapadást kell megemlíteni, mely C. albicans esetén sokkal erôteljesebb, mint C. krusei, C. tropicalis és egyéb fajok esetében. A gomba germinációs képessége teszi lehetôvé a szövetek kolonizációját, majd szöveti invázióját. A germinációt bizonyos tényezôk elôsegítik, pl. a hormonális kezelés, a terhesség és a normál baktérium-flóra elvesztése. Bizonyos fehérjebontó enzimek termelése, a gombák foszfolipáz-aktivitása, az általuk termelt toxinok és a vashasznosítás szintén virulencia-faktorai a sarjadzógombáknak, lehetôvé téve, hogy a tünetmentes Candida-hordozás tünetes vaginitisbe, vulvovaginitisbe menjen át. A gazdaszervezet részérôl is több tényezôt kell kiemelni. A terhesség alatt a tünetmentes hordozás is sokkal gyakoribb, de fôként a harmadik trimester során a klinikai tünetek erôteljesen fellángolhatnak. A terhesség során képzôdô, ill. megemelkedett szintű hormonok növelik a vagina glikogén-tartalmát, kiváló táptalajt biztosítva a gombák számára. In vitro körülmények között az ösztrogének fokozzák a gombák micélium-képzését, így a terhesség alatti gomba-kolonizáció és invázió összetett mechanizmus eredménye. A diabeteses nôk Candida-kolonizációja jóval gyakoribb, mint az átlag populációé. Ennek oka egyértelműen a gombák glükóz-hasznosítása. 6 A lokális és szisztémás antibakteriális antibioticumok használata is fokozza a tünetes VVC prevalenciáját. A protektív vaginális flóra kiirtása a sarjadzógombák számára korlátlan terjedési lehetôséget biztosít és a gombasejtek germinációját is serkenti. A legjelentôsebb természetes védôorganizmusok a lactobacillusok. A szexuális aktus jelentôs mértékben lugos irányba tolja el a hüvelyi pH-t, és a zavart és/vagy lassú regulációs mechanizmus a hüvely ökológiai egyensúlyának megbomlását idézi elô. Immunsuppressált és a sejtes immunitás más zavaraiban szenvedô egyéneknél a VVC magasabb gyakoriságát szintén a vaginális védekezô-mechanizmus defektusa okozza. Az egészséges szervezetben feltehetôleg a lymphokinek játsszák a legjelentôsebb szerepet a gombák proliferációjának és germinációjának megakadályozásában. Az egészségtelen öltözködés (szűk, műszálas fehérnemű), helyi allergiás és túlérzékenységi reakciók, tisztálkodási anomáliák (túlzott és nem kielégítô mértékű egyaránt) részlegesen szintén szerepet játszhatnak a tünetes VVC megjelenésében (2. táblázat). A rekurráló és krónikus VVC pathogenesisében további tényezôket is figyelembe kell vennünk. A VVC-bôl izolált gombatörzseknek a perianális területekkel való összefüggését igazolja, hogy molekuláris törzstipizálási módszerekkel a két területrôl az esetek magas %-ában ugyanaz a törzs igazolható. Noha közvetlen kapcsolat nem mutatható ki, feltételezhetô, hogy a VVC-ben szenvedô betegek korcsoport-eltolódása a fiatalabb korosztályok felé szintén összefügg a korábban kezdôdô és gyakori partnerváltással járó nemi élettel.4 A recidiva tényleges oka, hogy a kezelések nem eredményezik a gombatörzsek szervezetbôl történô szanálását (az alkalmazható antimycoticumok fungisztatikus hatásúak), hanem csak azok visszaszorítását és a klinikai tünetek teljes vagy részleges megszűnését. A gomba _ csökkent sejtszámban ugyan _ továbbra is jelen van, és fakultatív parazita természetének megfelelôen a számára kedvezô körülmények között újabb klinikai tüneteket produkál. Napjainkban sarkalatos kérdés a kezelés során kialakult rezisztencia és a rekurráló VVC kapcsolata. Ezért az ismételt epizódokból izolált törzsek antimycoticum-érzékenységé nek meghatározása különös jelentôségű. Tapasztalataink szerint, melyeket elsôsorban a fluconazol-kezelésel szereztünk, a VVC kezelése a törzsek érzékenységét nem befolyásolta.7 A rekurráló VVC pathogenesisében elsôdleges szerepet a normál protektív vaginális flóra megváltozása, valamint a T-lymphocyta-funkció _ gyakran csak átmeneti _ deficienciája játszik, mely tényezôk gyakran együtt teszik lehetôvé a konkurrens sarjadzógombák elszaporodását, valamint proliferációját és germinációját. Ugyanakkor a C. albicans visszaszorulása, egyes _ részben bizonyos antimycoticumokra rezisztens _ fajok elôrenyomulása a fajspektrumban jól megfigyelhetô. A kevert fertôzések gyakorisága a nemzetközi és hazai adatok alapján szintén növekszik.4,8 A vulvovaginitis candidomycetica klinikai tünetei A gyakorló orvos számára jól ismert általános tünetek tág határok között változnak intenzitásuk szempontjából, és a differenciál-diagnosztikai tényezôket is figyelembe véve nehéz egyértelmű leírást adni. A leggyakoribb tünet a vulva és/vagy a hüvely viszketése, mely azonban nem specifikuma a VVC-nek. A vaginális folyás nem minden esetben jelenik meg, jellegét tekintve pedig lehet bôséges, idônként darabos, „túrós" állagú, sűrű, homogén, de akár minimális, áttetszô is. Ez a tünet sem specifikus, hiszen mikrobás és egyéb eredetű is lehet. Konzisztenciája mellett jellegzetes, állott sajtra emlékeztetô illatát szokták kiemelni, mely azonban szintén nem általános érvényű. Vaginális fájdalom, vizelési zavarok is felléphetnek. A vulva gyulladása, erythemája, esetenként a környezô területekre terjedô papulopustulák kialakulása is megfigyelhetô. A gombatelepek álhártyás, fehéres-piszkosfehéres felrakódása a vagina nyálkahártyáján jellegzetes, de nem kötelezôen elôforduló tünet. A klinikai tünetek intenzitása részben a kórokozó sejtszámtól, részben a menstruációs ciklustól függ. Többnyire a menses elôtti héten fokozottak, majd a menstruációs vérzéssel csökkennek. Fontos és ismételten kiemelendô körülmény, hogy a klinikai tünetek többségében nem specifikusak, ezért a más etiológiájú, de hasonló megjelenésű kórképektôl (túlérzékenység, más kórokozók jelenléte) specifikus diagnosztikus vizsgálatokkal különíthetôk el. Óvakodni kell azon klinikai gyakorlattól, hogy a megelôzôen már pontosan diagnosztizált sarjadzógombákat automatikusan kórokozónak tekintsük a recidiváló tünetek esetén. Az elôbbiek alapján egyértelműen kijelenthetô, hogy a VVC diagnózisát kizárólag klinikai tünetek alapján nem lehet felállítani. Csak a korrekt diagnosztikus vizsgálatokkal elôzhetô meg a feleslegesen adott kezelések káros hatása (a hüvelyflóra kóros megváltozása) és a betegek szükségtelen költségekkel való terhelése. A váladék natív és/vagy festett kenetben (metilénkék, Gram) történô vizsgálata a gombasejtek jelenlétét többnyire igazolni tudja, de a kórokozó sejtszám megállapítására nem alkalmas. Ennek alapján tehát a persistáló és kolonizáló, ill. pathogén szerep nem különíthetô el. A fonalak, álfonalak jelenléte a fertôzést valószínűsíti, de _ tekintve, hogy egyes sarjadzógombák nem képesek fenti sejtformák képzésére _ hiányuk nem perdöntô. A tenyésztés kiemelt jelentôségű: egyrészt a kvantitatív tenyésztés során a kolonizáció és az aktív fertôzés különíthetô el, másrészt a célzott terápia alapja. Az alacsony sejtszám többnyire negatívként értékelendô. Elôzetes kezelés azonban a telepképzô sejtszámot csökkenti. A rekurráló VVC-ben gyakran a fluconazol-rezisztens C. krusei, vagy a dózis-dependens érzékenységű C. glabrata lehet a kórokozó. Noha komoly anyagi korlátai vannak, a fajazonosítás és az érzékenység-vizsgálat rövid idôn belül a rutin diagnosztika részét kell, hogy képezzék. A szerológiai tesztek a VVC diagnosztikájában nem használhatók, tekintve, hogy sem antitest-, sem antigén-detektálással nem lehet a kóroki szerepet igazolni. A természetgyógyászok és paramedicinális diagnosztikát és terápiát folytatók gyakran alkalmaznak nem standardizált, nem bizonyított diagnosztikai értékű és gyakran téves vagy egyenesen káros terápiát eredményezô módszereket. Ezeket a kellô felkészültségű laboratóriumi szakemberek egyértelműen elutasítják. Differenciál-diagnosztikai szempontból fontos, hogy kevert fertôzések egyre gyakrabban fordulnak elô. Tünetek esetén más kórokozó kóroki szerepét is vizsgálni kell. Mivel a mikroszkópos vizsgálat érzékenysége kb. 70%-os és az elôzetes kezelés, fürdés, irrigálás stb. következtében gyakran álnegatív eredményt ad, a tenyésztés pedig nem általánosan elterjedt módszer, a VVC-t napjainkban nem kellôen diagnosztizált és ennek megfelelôen gyakran nem megfelelôen kezelt betegségnek kell tekintenünk. Az irritatív, allergiás vulvovaginitis és egyéb betegségek pedig sokszor téves diagnózist és kezelést eredményeznek.
A genitalis candidosisok kezelése A genitalis candidosisok kezelése terén nincs egységes álláspont egyes szakmákon belül, és a szakmák között sem. A legkritikusabb terület a partnerkezelés, valamint a panaszmentes, de igazoltan gombával kolonizált személyek kezelése. A rendelkezésre álló készítmények széles sora pedig a lokális, orális és kombinált kezelés, ill. a kiegészítô, „bioharmonizáló" szerek megítélésében vet fel alapvetô kérdéseket. További probléma a rezisztencia, mely egyes készítmények és bizonyos sarjadzógomba fajok, ill. törzsek esetében megfigyelhetô. Ennek megfelelôen egységes kezelési séma nem is alakult ki. (3. táblázat) Elsôként alkalmazható készítmények az intragenitális kiszerelésű imidazol származékok. A lokális azolok 80-90%-os klinikai és mikológiai gyógyulást eredményeznek, annak ellenére, hogy valamennyiük csak fungisztatikus hatású.6, 9 A cyclopyroxolamin hüvelykúp, ill. a polyen natamycin is eredményesen alkalmazható. Az orális triazol antimycoticumokkal hasonló, vagy jobb effektivitás érhetô el, és a betegek compliance-a is jobb.9 A kombinált kezelés is gyakori szokás.
A különbözô terápiás elveknek megfelelôen ismétlôdô, elhúzódó, vagy magasabb dózisú kezelést végeznek a már említett készítményekkel. A külsô nemi szervekrôl történô reinfekció elkerülése érdekében gyakran a környezô bôrterületet is kezelik lokális antimycoticummal. A gastrointestinalis traktus sarjadzógomba-mentesítése nystatinnal, vagy orális triazollal szintén elterjedt, de effektivitását több közlemény kétségbe vonja. A visszatérô krónikus VVC kezelésének leglényegesebb elemének a hajlamosító tényezôk (szénhidrát-anyagcsere, hormonális háztartás zavara, antibiotikus kezelés) visszaszorítását, a normális hüvelyi ökológia helyreállítását tekintjük. A terhesség fokozott veszélyt jelent mind az anya gyakoribb kolonizációja, mind az újszülött fertôzôdése szempontjából. Ezért a terhesség 1. trimesterében a lokális kezelés és prevenció széleskörűen elterjedt.
3. Rezisztens fajok, törzsek kezelése. Jól ismert tény, hogy a klinikai és mikrobiológiai rezisztencia sok esetben nem jelentkezik egyszerre. In vitro körülmények között rezisztensnek bizonyuló törzs jól reagálhat az antimycoticus kezelésre, és fordítva. A terápiás kudarcnak a gombatörzs rezisztenciáján kívül számtalan oka van. A rezisztencia elsôsorban az orális azol-, ill. triazol kezelés során jelentkezik problémaként. A fluconazollal szemben a C. krusei természetes rezisztenciával rendelkezik, a C. glabrata csökkent érzékenységű, és a C. albicans egyes törzsei is rezisztensek lehetnek. A rekurráló esetek kezelése során azonban a potenciális esély _ a mikrobiológia általános törvényeinek megfelelôen _ legalábbis fennáll. A kereszt-rezisztencia a különbözô azolok között nem kötelezôen alakul ki, tekintve, hogy multifaktoriális jellegű, de a már említett rizikócsoportokban gyakran megfigyelték. Az in vitro körülmények között bizonyos szerrel szemben rezisztenciát mutató törzset mindenesetre lehetôség szerint olyan készítménnyel kell kezelni, mely a kereszt-rezisztencia kialakulásának esélyét csökkenti. Külföldi tapasztalatok szerint a naponta 2-4-szer alkalmazott, 600 mg-os intravaginalis bórsavas kezelésre mind a rezisztens C. albicans, mind pl. a C. glabrata törzsek jól reagáltak. A bórsavas kezelés megítélése azonban nem egyértelmű a nemzetközi irodalomban. Mivel a C. dubliniensis egyes törzsei is rezisztensek triazolokkal szemben, a rezisztencia pedig indukálható is, félô, hogy e faj _ vagy változat? _ a hazai kórokozó spektrumban is felbukkan. A primer vagy szekunder in vitro rezisztencia, a terápiás kudarc és a vegyes fertôzések lehetôsége miatt a genitáliák gombás fertôzésének kezelését individuálisan, az alapelvek figyelembe vételével kell megoldani. A sikeres kezelés záloga azonban minden esetben a hajlamosító tényezôk megszüntetése, valamint a korrekt laboratóriumi diagnózis.
Néhány gyakorlati következtetés Noha a VVC nem tekinthetô kizárólagosan STD betegségnek, tekintve, hogy nem a szexuális transzmisszió az egyetlen, ill. elsô tényezô a terjedésben, hiba lenne e betegségcsoportot a többi szexuális úton terjedô betegségtôl különválasztani. A vulvovaginitisek jellegzetes tünetegyüttese több esetben elfedi a csekély tünetekkel vagy tünetmentesen zajló, de potenciálisan veszélyesebb fertôzéseket (chlamydiasis, gonorrhoea). Ezért a klinikus hibát követ el, ha ezen fertôzések irányában végzett diagnosztikus vizsgálatokat elhanyagolja. Már az anamnézis és a klinikai adatok felvételénél indikálni kell az ilyen irányú vizsgálatokat is. A másik oldalról, az STD betegségek antibiotikus kezelését követôen VVC és esetleg következményes balanitis léphet fel, mely igazolja az STD és fenti tünetcsoport összefüggését. A tünetek, a fizikális jegyek nem elegendôek a korrekt diagnózishoz és differenciál-diagnózishoz, a specifikus etiológiai ágensek sokszor nem is különíthetôk el élesen, hiszen multiplex elôfordulásuk is gyakori. A diagnózis laboratóriumi hátterét olyan mikrobiológiai egység tudja biztosítani, amely a beteg anamnézisének felvételét, a hajlamosító tényezôk megállapítását, a mikroszkópos, tenyésztéses vizsgálatot, a kórokozó(k) azonosítását és gyógyszer-érzékenységének meghatározását is lehetôvé teszi. Ez pedig pillanatnyilag többnyire az STD centrumokban képzelhetô el. A kezelés természetesen _ az orvosi mikrobiológia diverzitásának és multidiszciplináris jellegének megfelelôen _ a bôr- és nemigyógyásznak, a nôgyógyásznak, urológusnak stb. kompetenciájába egyaránt tartozhat.10 1. Luger A: Perspectives in sexually transmitted diseases. Chron Derm (1990) 21, 355-410. 2. Sobel JD: Epidemiology and pathogenesis of recurrent vulvovaginal candidiasis. Am J Obstet Gynec (1985) 152, 924-935. 3. Otero L, Palacio V, Carreno F és mtsai: Vulvovaginal candidiasis in female sex workers. Int J STD and AIDS (1998), 9, 526-530. 4. Simon Gy, Török I, Stehlich G és mtsai: A sarjadzógombák szerepe az STD-ben: diagnosztika, klinikum és terápia. Gyógyszereink (1995), 45, 67-74. 5. Coleman DC, Rinaldi MG, Haynes KA és mtsai: Importance of Candida species other than Candida albicans as opportunistic pathogens. Medical Mycology (1998), 36, Suppl. 1, 156-165. 6. Sobel JD: Fungal diseases in genitourinary medicine. In: Kibbler CC, Mackenzie DWR, Odds FC (eds): Principles and practice of clinical mycology. John Wiley and Sons, Chichester, (1996), pp. 179-199. 7. Simon Gy, Széll A, Várkonyi V és mtsai: Vulvovaginalis candidosisból izolált sarjadzógombák in vitro antimycoticum érzékenységének meghatározása E test segítségével. Magyar Vener Arch (1998), 1, 91-94. 8. Valenza MA, Monno R, Correale M és mtsai: Vaginal microbiology of women with vaginitis. Biomedical Letters (1998), 58, 131-137. 9. Simon Gy, Török I: Gombás betegségek laboratóriumi diagnosztikája és terápiája. Dermato-és nyálkahártya mikózisok klinikuma. Kornétás, Budapest, (1998), pp. 97-114. 10. Várkonyi V.: A vulvovaginális candidosis és egyéb STD betegségek differenciáldiagnózisa. In. Szalka A. (Szerk.): Az orvosi mikológia gyakorlati kérdései. Golden Book. Budapest, (2000), pp. 277-285
Dr. Széll András, Dr. Simon Gyula
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
Genitális fertôzésekbôl izolált sarjadzógombák az OBNI STD Ambulanciáján (1998) Kórokozó VVC
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
VVC kialakulásában szerepet játszó tényezôk
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
3. táblázat Genitáliák sarjadzógombás fertôzéseinek kezelése
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES Copyright: © Hippocrates 2000. Created by Spinerette Information Systems 2000. |
