Diszkusszió

Következô  

Örömmel vesszük tudomásul, hogy a „Hippocrates" az utóbbi idôben nagy teret szentel a sürgôsségi betegellátásnak. A családorvosok a sürgôsségi ellátás fontos, gyakran megkerülhetetlen láncszemét alkotják. Igaz ez annak ellenére, hogy egyes betegségekben, állapotokban, mint pl. az acut myocardialis infarctus, vagy annak gyanúja, illetve az acut cerebrovascularis insultus, a legszerencsésebb az lenne, ha a betegek a háziorvos érintése nélkül, közvetlenül a mentôszolgálathoz fordulnának. Az ellátási lánc egyes pontjain kialakuló szemlélet minden résztvevô számára tanulsággal szolgálhat. Ezért olvastuk kitüntetett figyelemmel Dienes doktor stroke ellátásról írt összefoglalóját a „Hippocrates" III. évfolyam 2. számában. Az értékes összefoglaló nagy segítséget nyújthat az elsô ellátóknak, azonban úgy érezzük, hogy néhány ponton eltérô javaslatot kell megfogalmaznunk.

1. Dienes doktor a feltétlen ajánlott eljárások közt sorolja fel a Piracetam (Nootropil) infúziót. Ez a korábban javasolt kezelés napjainkban már nem indokolt. A 2000. decemberében napvilágot látott EUSI állásfoglalás, mely az európai közmegegyezést tükrözi, úgy fogalmaz, hogy a Piracetam kezelés hasznára nincs bizonyítékunk, adása nem javasolt acut stroke-ban.

2. Egyetértünk Dienes doktorral abban, hogy a vérnyomást nagyon óvatosan, kis lépésekben szabad csak csökkenteni. Az általa javasolt Ebrantylt európai állásfoglalások alapján mi is elsôként választandó szernek tartjuk. Az Ebrantyl dózisának „felfelé titrálása" és a bolusok ismétlése elkerülhetôvé teszi egyéb szerek alkalmazását és a véna szekciót.

3. A „Hippocrates" 1999-es I/3-as supplementumában Kakuk Ilona és Nagy Zoltán hangsúlyozzák a stroke-os betegek ellátásáben a mielôbbi vércukormérések fontosságát. Egyet kell értenünk javaslatukkal, hogy az elsô észlelô tartózkodjon a cukoroldatok infundálásától. Természetesen szerencsés lenne, ha a háziorvosnak mindig rendelkezésére állna a gyorsteszttel meghatározott vércukorszint. A mentôszolgálat orvosának elsô tevékenységei közé tartozik a vércukormérés, és a mért érték meghatározza a további teendôket.

4. A fent említett cikkben Kakuk Ilona és Prof. Nagy elmagyarázzák a stroke és a lélegeztetés összefüggéseit. A lélegeztetés célja a 70 Hgmm kötüli PaO2 és a 30-35 Hgmm körüli PaCO2 biztosítása. 30 Hgmm alatti PaCO2 számunkra érthetô módon vazokonstrukcióhoz, agykárosodáshoz vezethet. A cukoroldatok adását és a lélegeztetést illetôen Dienes doktor kételyeit fejezi ki, és azt a tanácsot adja, hogy az elsôdleges ellátást végzôk igazodjanak a fogadó osztály aktuális álláspontjához. Véleményünk szerint a két kérdésben igenis adható határozott javaslat, se tekintetben a vezérfonalaktól eltérô „helyi szokás" nem lehet mérvadó. Úgy gondoljuk, hogy az érvényes vezérfonalakhoz alkalmazkodó sürgôsségi ellátás irányt, példát mutathat.

5. A thrombocyta aggregáció gátló Aspyrin-kezelés a biztos pontok közé tartozik a stroke ellátásában. Acut myocardialis infarctus esetén tudjuk és tanítjuk, hogy az Aspyrint minél korábban, lehetôség szerint az elsô észlelônek meg kell adnia. Az Aspyrin adásának ideje és kedvezô hatása közti összefüggésrôl stroke esetében mi sem ismerünk adatokat. Mindenesetre a már idézett EUSI ajánlás kimondja, hogy az Aspyrin nem válogatott stroke-os populációban (CT nélkül is) javítja a beteg életkilátását. Rutinszerű adása az elsô észlelô által csak abban az esetben okoz gyakorlati gondot, mikor a beteg thrombolyticus kezelése szóba jöhet. Amennyiben egy hazai centrumban a stroke thrombolysis már realitássá vált, úgy az elsô észlelônek alkalmazkodni kell a thrombolysis speciális követelményeihez.

6. Dienes doktor bizonyos kételyeket fogalmaz meg a stroke thrombolyticus kezelésével kapcsolatban. Egyetértünk a szerzôvel abban, hogy a szöveti plazminogen aktivátorral végzett thrombolyticus kezelés nem tartozik a stroke helyszíni ellátásához. A megfelelô akkreditációval rendelkezô centrumokban azonban a vezérfonalakhoz igazodó biztonságos thrombolyticus kezelés reményeink szerint hazánkban is egyre nagyobb teret nyer. Azon háziorvos és mentôorvos kollégáknak, akik a kezelés részletei iránt érdeklôdnek, javasoljuk Kakuk és Nagy már idézett részletes összefoglalóját.

A stroke ellátás nehézségei a thrombolysisek alacsony száma ellentétben áll a betegség gyakoriságával és társadalmi jelentôségével. A probléma további sokoldalú megvilágítása feltétlen indokolt.

Dr. Rudas László, Dr. Avramov Katalin

SZTE, II. Belgy. Kl. SZTE, Neurol. Kl.

Dr. Rudas László, Dr. Avramov Katalin

SZTE ÁOK, SZTE ÁOK

II. Belgyógyászati Klinika,Neurológiai Klinika

és Kardiológiai Központ Belgyógyászati

Intenzív Osztály

A kiszáradásnál a WHO 1995-ös útmutatója 14 tünetet sorol fel, és különbözô, a témával foglalkozó szerzôk sincsenek egy állásponton. Pl. 5% dehidrációnál 5 szerzô normál pulzusszámot mond, 3 jelzett tachikardiát ír le, 2 szerzô nedves nyálkahártyát talál, 6 szárazat. Gorelick és munkatársai 1997-ben vizsgálták a WHO által leírt klinikai tünetek érvényességét és megbízhatóságát kiszáradt gyerekeknél. Vizsgálatuk eredménye szerint a következô tünetek jelzik a legmegbízhatóbban a kiszáradás meglétét: kapilláris telôdési idô ujjbegyben 2 sec-nál nagyobb szobahômérsékleten, hideg környezetben ugyanis normálisan is megnyúlik ez az idô. Száraz nyálkahártya/nyelv, csökkent vagy hiányzó könnytermelés, rossz általános állapot.

Folyadékterápiánál a háziorvosi rendelôben az Orális Rehidráló Oldat jön elsôként számításba enyhe illetve középsúlyos kiszáradásnál. Elôször a deficitet kell pótolni. Ennek mennyisége enyhe dehidrációban 50 ml/tskg, középsúlyos dehidrációban 80-100 ml/tskg 4-6 óra alatt. Ehhez jön még a felmerülô veszteségek pótlása, 5-10 ml/tskg székletenként és 2 ml/tskg hányásonként, és a fenntartó folyadékmennyiség. Az orális rehidrálást lassan kell végezni, 5 ml-rel kell kezdeni 2-5 percenként, és ezt folyamatosan lehet emelni. Ha lehet, mérni kell a bevitt folyadék mennyiségét. Természetesen ennek megvalósítása több dolog függvénye: kényelmesség, szülôi hozzáállás stb.

A Croup súlyosságának objektív megítélésében segítségünkre lehet az ún. Croup-score.

Tüdôgyulladás esetén kórházban ajánlatos kezelni a következô eseteket:

1.  1 évesnél kisebb beteg
2.  ha a területen elkezdett AB th. ellenére a gyermek állapota 24-36 órán belül nem javul, azaz tachypnoes, lázas, mellkasi retrakciók észlelhetôk, aluszékony
3.  rossz szociális helyzet, megbízhatatlan szülôk
4.  hányás
5.  kiszáradás
6.  jelentôspleurális folyadékgyülem esetén.

Újraélesztés

Ha egy személyt éleszt újra, akkor csecsemôknél és 8 éven aluli gyermekeknél 1 perces reanimatio után telefonáljunk a mentôknek (Phone fast). 8 évesnél idôsebb gyermekek esetében elôször telefonáljunk és utána kezdjük el a reanimatiot (Phone first). Laikusoknak nem kell pulzust tapintaniuk, hanem más életjelenségek alapján kell megállapítani a keringés meglétét pl. köhögés, légzés, mozgások. Újdonság a laryngeális maszk használata. Újraélesztés esetén intratracheálisan adható gyógyszerek, amennyiben az intravénás adás nem sikerül: Tonogén, Atropin, Lidocain, Naloxone. Az intraosszeális Cook tű már kapható Magyarországon.

Remélem, hozzászólásommal sikerült emelni e kitűnô cikk színvonalát.

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES

Copyright: © Hippocrates 2000.
Minden jog fenntartva

Created by Spinerette Information Systems 2000.