A fül-orr-gégészeti betegségekhez társuló fejfájások

Következô  

Valószínűleg a fejfájás a leggyakoribb panasz, amivel orvoshoz fordulnak a betegek. Talán nincs is olyan ember, akinek élete folyamán soha nem fájt volna a feje. A visszatérô, gyakori fejfájás egyes szerzôk szerint 10% (Csokonai és mtsai), mások szerint a lakosság 64%-át érinti. E panaszok hátterében gyakran fül-orr-gégészeti betegség vagy valamilyen, a fül-orr-gégészet területén föllelhetô anatómiai eltérés áll. Ezért a fejfájással jelentkezô beteg gondos kivizsgálása során erre is gondolni kell. Sok esetben az évek óta visszatérô, kínzó fejfájással kezelt, valamelyik jól körülírt fejfájás-szindrómába beskatulyázott, de hatékonyságában nem kielégítôen kezelt beteg panaszai megszüntethetôek egy kisebb fül-orr-gégészeti műtéttel.

A továbbiakban a gyakorló orvos szempontjából igyekszem tárgyalni a kérdést. Megvizsgálom, melyek azok az általam fontosnak ítélt, a szakterületemet érintô vizsgálati és kezelési módszerek, melyek figyelembe vétele segítheti az elsô ellátó orvost a probléma megoldásában. Nem foglalkozom sem a fül-orr-gégészeti betegségek fejfájáson kívüli egyéb tüneteivel, sem a pathophysiológiával. Az ún. kontaktpontok fejfájást kiváltó szerepérôl részletes elemzésekkel találkozhatunk a szakirodalomban (Stammberger, Wolf, Clerico).

Mint minden beteggel történô elsô találkozáskor a legfontosabb a jó anamnézisfelvétel, a panaszok és tünetek alapos kikérdezése.

A fül-orr-gégészet területén számos elváltozás, betegség okozhat fejfájást. Az orr és melléküreg-rendszereinek betegségei és anatómiai eltérései számos esetben felelôssé tehetôk nehezen kezelhetô fejfájásos panaszokért.

Melléküreg gyulladásban a fejfájás igen változatos és gyakori panasz, az esetek 48-60%-ában fordul elô. (Stammberger _ Naito)

Általában jellemzô:

1.  az akut gyulladást kísérô fájdalom erôsebb
2.  a krónikus melléküreg-gyulladás ritkábban és enyhébb fájdalommal jár, ami gyakran kisugárzó és a keletkezési helytôl távol (is) észlelhetô, gyakorta arc és orrgyök táji kellemetlen feszítô teltségérzéssel.
3.  Kisgyermekkorban nem jellemzô a melléküreg-gyulladásokat kísérô fájdalom

Acut sinusitis maxillaris-ban a fájdalom tompa és fôleg az érintett oldali sinusra korlátozódik, esetleg kísérô orrgyöki feszülô érzéssel, ami elôrehajláskor a sinus területén is jelentkezhet.

Homloküreg-gyulladásnál jellemzô az érintett oldali orrgyök és homlokterület fájdalma.

Rostasejt gyulladásra jellemzô lehet a belsô szemzug, az orrgyök fájdalma, de a beteg a szemüregbe vagy a halántékba sugárzó fájdalomról is panaszkodhat. Amennyiben a gyulladás a szemüregbe terjed vagy az intracraniumban okoz komplikációt, a beteg szinte alig viselhetô, a szem mögé, a tarkóba sugárzó, máskor az egész fejet érintô fajdalomról panaszkodik.

A sinus sphenoidalis gyulladása esetén a fájdalom gyakran a fejtetôbe sugárzik, néha nehezen lokalizálható. Sugározhat a halántékba, de a tarkóba is.

Az orr és melléküreg rendszer daganatos elváltozásai elhelyezkedésüktôl, valamint nagyságuktól függôen okozhatnak az érintett területre lokalizált vagy a fej egyéb részeire kisugárzó, jellegében igen változatos megjelenésű fájdalmat.

Igen kellemetlen panaszokkal járhat valamelyik nagyobb melléküreg szájadékának elzáródása. Az üregben a levegô fölszívódik, vákuum jön létre, ami éles fájdalmat okozhat.

A sinus maxillarisban kialakult cysta vagy polyp ritkán okoz fájdalmat. Általában mellékleletként kerül fölismerésre. Bizonyos nagyság elérése után, ha az üreg szájadékát eléri, provokálhat fájdalmat, de többnyire csak feszítô teltségérzéssel jár.

Fejfájást okozhat, de nem túl gyakran, allergiás rhinitis és akut fölsô légúti gyulladáshoz társuló rhinitis is. Ilyen esetekben az orrnyálkahártya duzzanatának mértékétôl, az egymással szemben elhelyezkedô, érintkezô nyálkahártya felület nagyságától, valamint az orr belsô anatómiai viszonyaitól függ a panaszolt fájdalom helye, kisugárzása és intenzitása.

A szakirodalomban egyre többen foglalkoznak az endonasalis anatómiai eltérések és kontaktpontok fejfájást provokáló és fenntartó szerepével (Parsons és Batra, Chow). Nagy fokban pneumatizált középsô orrkagyló vagy orrsövényferdülés, esetleg az orrsövény crystája vagy spinája tarthat fenn éveken át típusos migrénnek vagy cluster típusú, esetleg egyéb fejfájás-szindrómának tartott fejfájást.

Az orrmelléküreg-rendszer betegségeinek többségében elégséges a rutin fül-orr-gégészeti vizsgálat. Azonban elhúzódó, több hete fennálló panasz esetén, amikor az addigi kezelési kísérletek nem vezettek kellô eredményre, a beteg nem gyógyult meg vagy nem vált panaszmentessé, feltétlenül indokolt olyan szakrendelôbe vagy kórházi járóbeteg-szakrendelôbe utalni, ahol megfelelô szakmai hozzáállás, felkészültség és melléküreg endoszkópos felszereltség található. A szakirodalom áttanulmányozása és az eltelt több mint 20 esztendô szakmai tapasztalata alapján megállapítható, hogy igen sok esetben, és ide tartozik a nem eléggé körültekintôen kivizsgált fejfájásban szenvedô minden beteg is, nem elegendô elvégezni egy rhinoscopia anteriort. Nem lehetünk elégedettek egy látszólag negatívnak tűnô endonasalis képpel, ugyanis enyhe fokú anatómiai eltérés is, amit esetleg más esetben normális variációnak tekinthetnénk, okozhatja, fenntarthatja a beteg sokszor évek óta meglévô fejfájásos panaszait.

Ilyenkor a teendô az orrnyálkahártya érzéstelenítése és lelohasztása után alapos endoszkópos vizsgálat, figyelemmel minden kis gyulladásos jelre és anatómiai eltérésre. A korrekt kivizsgálás része az orrmelléküregek CT vizsgálata is. Hangsúlyozni szeretném, hogy a sima orrmelléküreg rtg-felvétel nagyon kevés információt ad, alig visz közelebb a fejfájás okának megtalálásához. Krónikus, a megelôzô kezelésekre nem kielégítôen reagáló fejfájások esetén megkísérlendô az orrban talált érintkezô nyálkahártya felületek érzéstelenítése. Ha erre a beteg panaszai megszűnnek vagy csökkennek, föltétlenül javasolt a még enyhe anatómiai eltérések műtéti korrekciója is, a lehetséges nyálkahártya-kontaktusok megszüntetése.

Természetesen a gyógyszeres kezelés az elsô lépés a gyulladásos tünetek eliminálására. Rhinitis vasomotorica és allergiás tünetek esetén lokális szteroid és antihisztamin jó hatású lehet.

Fejtetôbe, fülbe sugárzó fájdalmat okozhatnak az epipharynx gyulladásos betegségei és daganatai egyaránt. Malignus folyamat elôre haladtával, amikor a daganat involválja a koponyaalapot is, a panaszok fokozódnak.

A fül eredetű fejfájásokat 3 nagy csoportra oszthatjuk:

1. A külsô hallójárat gyulladásai igen erôs a fülkagylóra és környékére lokalizált fájdalmat okoznak. A fájdalom olyan erôs, mint egy nagyon kellemetlen fogfájás. A fülkagyló, közvetlen környezete és a hallójárat érintésre igen érzékeny.
2. Otitis media acuta esetén a beteg a fájdalmat a fül mélyén érzi, de nem érzékeny sem a fülkagyló, sem a hallójárat. Ez fôleg a gyermekkor betegsége. Ha az inflammalt dobhártyát a dobüreg felôl folyadék feszíti, az a fájdalom fokozódását eredményezi.
3. Ha a középfül folyamat súlyosbodik, és mastoiditis társul hozzá, a csecsnyúlvány területén és a fül mélyén jelzi a beteg a fájdalmat, ami a nyakra is sugározhat.

A krónikus középfülgyulladás általában nem jár fájdalommal. Ha az ilyen beteg fájdalomról kezd panaszkodni, az a folyamat föllángolására, tovaterjedésére, esetleg komplikáció kialakulására utal.

A fül eredetű, a fülben érzett fájdalom tárgyalásánál kell beszélnünk a rágóízület elváltozásai okozta fájdalomról. A beteg fülfájdalom miatt keresi fel orvosát. A vizsgálatnál a negatív fülstátus mellett a rágóízület tapintásra igen érzékeny és jellemzô a rágáskor észlelt fájdalom is. Fogászati rendellenesség, góc, pl. rosszul elhelyezkedô, impactált bölcsesség fog is okozhat fülben érzett fájdalmat, de akut mandulagyulladás vagy a garat aphtás elváltozása is.

Hasonlóan fülbe sugárzó nyelési fájdalmat panaszol a beteg elôre haladott meso-, hypopharynx és gégemalignoma esetén. Ha az ilyen panaszok 3 hete fennállnak, mindig gondolni kell malignus folyamat lehetôségére is.

Differenciáldiagnosztikai szempontok miatt meg kell említeni még fülbe és torokba sugárzó fájdalom esetén a nyaki gerinc degeneratív elváltozásait, és processus styloideus elongatus fennállásának lehetôségét is. Halántéktáji fájdalommal jár az arteriitis temporalis.

Végül, de nem utolsó sorban nagyon röviden foglalkozni kell a trigeminus neuralgiával, ami a neurológusokkal közös határterületi probléma. A beteg gyakran az arc valamely területére lokalizált szinte tűrhetetlen fájdalom miatt keresi föl orvosát. Ilyenkor a n. trigeminus területét érintô elváltozásokat kell elôször kizárni. Gyakran arcsérülés, melléküreg folyamat vagy fogászati góc található a háttérben. Szintén diagnosztikai problémát okozhat a fej területén jelentkezô herpes zooster a kezdeti tünetszegény szakban.

A téma összefoglalásaként elmondhatjuk, hogy minden gyakori fejfájás miatt jelentkezô beteget érdemes, illetve javasolt megfelelô szakmai és eszközös fölkészültségű fül-orr-gégészeti járóbeteg-szakrendelésre utalni még akkor is, ha a betegnek nincs fül-orr-gégészeti panasza. Természetesen ez a körültekintô, alapos kivizsgálásnak csak egy kis része. A beutalón nem árt fölhívni a fül-orr-gégész figyelmét az orrendoszkópiás vizsgálat elvégzésére az esetleges rejtett endonasalis kontaktpontok földerítéséhez is. A kivizsgálás további fontos részét alkotja a modern képalkotó eljárások közül a CT, melynek segítségével pontosan behatárolhatók a fejfájásban valószínűsíthetôen szerepet játszó fül-orr-gégészeti elváltozások. Sok esetben az elvégzett koponya MR vizsgálat melléklelete segít a fejfájás okának megfejtésében. Nagyon lényeges a szájüreg és a garat (az epi- és hypopharynx egyaránt) alapos vizsgálata, akár érzéstelenítésben endoszkóppal. Minden 3 hétnél hosszabb ideje fönnálló, fülbe sugárzó, spontán és/vagy nyelési fájdalomnál gondolni kell a száj-garat területének malignus folyamatára.

Dr. Huszka János

Fôvárosi Szent István Kórház

Fül-Orr-Gége, Fej-Nyaksebészeti Osztály

1096 Budapest, Nagyvárad tér 1.

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES

Copyright: © Hippocrates 2000.
Minden jog fenntartva

Created by Spinerette Information Systems 2000.