|
A háziorvos számára a
nôbetegek ellátása igen jelentôs feladat. Az ô
ellátásuk szempontjából igen
fontos terület a nôgyógyászati
vérzészavarok ismerete. A vérzészavarok a
vérzés hiányától az azonnali
műtétet igénylô vérvesztéses állapotokig
változó súlyosságú gondot
okozhatnak a gyermekkortól egészen a késô
öregkorig a beteg és családja számára.
Ez indokolja ezen kórképek rövid
áttekintését.
A vérzészavarokat elkülönítjük
jelentkezési idejük alapján
serdülôkori, az adolescens és felnôtt
korban, valamint a peri-és postmenopausában jelentkezô vérzésekre.
Ezen kívül elkülönítjük a
hypothalamus-hypophysis-ovarium tengelyen való működési zavar és
az uterus, valamint a vagina kóros
állapotai esetén a lokalizáció alapján.
Vérzészavarok a serdülôkorban
metropathia juvenilis
Vérzészavarok az adolescencens és felnôtt életkorban
- Amenorrhoea
- Raromenorrhoea
- Polymenorrhoea
- Hypermonorrhoea
- Hypomenorrhoea
- Postmenstruációs vérzés
- Középidôs vérzés
- Premenstruációs vérzés
- Metrorrhagia
Vérzészavarok a peri-és
postmenopausában
Az alábbiakban ismertetjük a leggyakrabban elôforduló
vérzészavarokat.
Metropathia juvenilis
A serdülôkori vérzészavarok
közül a legnagyobb gondot a metropathia juvenilis okozza. A
menarche körüli idôszakban lehet rá
számítani. A pubertáskorban
jelentkezô rendellenes méhvérzés a
hypothalamus éretlensége miatt a
hypothalamo-hypophyser-ovarium tengelyen végbemenô viszszacsatolási
folyamatok zavara miatt jön létre. Hiányzik az ovulatio, a
progeszteron által nem ellensúlyozott
ösztrogén túlsúly miatt a proliferatios
endometrium hyperplasiássá válik,
majd hyperplasia glandularis cystica endometrii alakul ki. Késôbb a
tüszô sorvadásával relatív
ösztrogénhiány alakul ki, és ún. spotting
formájában a méhnyálkahártya
részleteiben, hosszabb idô alatt válik le.
Két-három hét múlva a vérzés nagyon
súlyos lehet, akár az életet is
veszélyeztetheti, szükség lehet vér adására
is a haemostasis helyreállítására.
Fontos pubertáskori vérzészavar
jelentkezésekor terhességre,
vetélésre, méhen kívüli terhességre is
gondolni kell. Béta HCG, ultrahang
vizsgálat szükséges a fiatal életét is
veszélyeztetô állapot kizárására,
illetve vérképvizsgálata a vérvesztés
súlyosságának megállapítására,
melyet a sürgôs háziorvosi beutalást
követôen a szülész-nôgyógyász végez
el. A kóros terhesség kizárása
után szemben az évtizedekkel
korábban alkalmazott metódussal, a
curettage-zsal szemben ún. „hormonalis
abrasiot„ végzünk. Gestogen adásával
a vérzést megszüntetjük, majd
clomifen-citrát adásával ovulatiot
indukálunk, és szabályos ciklust építünk
fel. Ha clomifen-citrát adása után
rendszeres vérzés nem jön létre, még
kétszer megismételhetjük az
ovulatio inductiot, majd további
sikertelenség esetén oestrogén és gestogen
adásával ciklust építünk fel, vagy
egyszerűen fogamzásgátló tablettát adunk.
A tinédzser és fiatal felnôtt kor
jelentôs problémája az
amenorrhoea. Ennek két formáját különítjük el.
- Primer: ha 16 éves korig nem jelentkezik az elsô vérzés.
- Secunder: ha a vérzés 3
hónapra kimarad.
Primer amenorrhoea okai
Hypothalamus szintjén
- _ Tumor
- _ Kallman-sy. (hiányoznak a GnRH neuronok a
hypothalamusból, a GnRH neuronok migratioja
az olfactorius régióban megáll,
hypogonadotrop hypogonadismus és anosmia jön létre.)
Hypophysis szintjén
- _ Tumor
- _ Laron-sy. (a GH receptorok genetikai károsodása miatt a GH
nem tudja kifejteni az ovariumok oestrogen termelését elôsegítô
hatását, hypophysaer intantilizmus
alakul ki.)
Ovarium szintjén
- _ Gonaddysgenesisek (Turner-sy, Swyer-sy.)
- _ Rezisztens ovarium sy. (az ovariumokban lévô gonadotropin
receptorok elégtelensége.)
- Vagina és az uterus szintjén
- _ Anatómiai, fejlôdési
rendellenességek (pl.
Mayer-Rokitansky-Hüster-Hauser sy., ahol nem fejlôdik ki
az uterus és a hüvelyfal felsô
kétharmada.)
- _ Gynatresiák: pl. atresia
vaginalis, atresia hymenalis
Secunder amenorrhoea okai
Hypothalamus szintjén
_ Étkezés, stressz, fizikai
túlterhelés, anorexia nervosa
Hypophysis szintjén
- _ Pl. Sheehan -sy. (szülés
alatti nagyfokú vérvesztés hatására a
hypophysis ischaemiája, necrosisa jön
létre.)
- _ Simmonds kór (u.az, mint a Sheehan-sy., de a szüléstôl
függetlenül alakul ki.)
- _ Prolactinoma, amely lehet micro-vagy macroadenoma, a
prolaktinszint emelkedett, pozitív sella
röntgen, MRI vagy CT esetén műtéti
kezelés vagy bromocriptin adása javasolt.
- _ Galactorrhoea-amenorrhoea sy. (Chiari-Frommel-sy.), oka
fokozott prolaktin kiválasztás, melyet
kísérhet hirsutismus, osteoporosis,
infertilitás is.
Ovarium szintjén
_ PCOS, polycystás ovarium sy., másnéven Stein-Leventhal-sy.,
melynél az ovariumok nagy fehér
petefészekként jelentkeznek,
obesitas, hirsutismus társulhat hozzá.
LH hypersecretio észlelhetô, LH/FSH arány megnô, az anovulatio
miatt meddôség társul a
betegséghez. Rendszerint hyperinsulinaemia
észlelhetô. Tüneti kezelése
cyproteron-acetáttal lehetséges, ha teherbe
kíván esni a beteg, antioestrogén
(clomifen-citrát), gonadotropin, pulzatilis GnRH-kezelés lehet eredményes.
Sikertelen hormonkezelés estén laparoscopia során
electrocoagulatio, lazervaporisatio, vagy a
petefészkek ékkimetszése végezhetô
laparotomiából kis cisztákat tartalmazó
petefészek állomány mrgkisebbítésére.
- _ Androgéntermelô ovarium
tumor
Uterus szintjén
- _ Asherman-sy., mely korábbi méhűrön belüli műtétek
szövôdménye lehet.
- _ Genitalis tuberculosis
Egyéb
- _ Mellékvese működési
zavara (Cushing-sy., mellékvese hyperplasia, androgentermelô tu.)
- _ Pajzsmirigyműködés
elégtelensége
- _ Post pill amenorrhoea (hyperprolactinaemia áll a háttérben)
- _ Chemotherapia, irradiatio, a petefészkek eltávolítása utáni
amenorrhoea
Vérzészavarok az adolescens
és felnôtt korban
Raromenorrhoea
A vérzések 35 napnál
ritkábban jelentkeznek, de a
vérzéskimaradás nem haladja meg az 56 napot.
Oka: anovulatio, ovulatio mellett megnyúlt folliculáris fázis.
Kezelése, ha a ciklusok bifázisosak és
szabályosak, kezelést nem igényel, ha
anovulatio igazolható, ovulatio inductio,
ha az ovulatio inductio eredménytelen, ciklusos szubsztitúció alkalmazandó.
Polymenorrhoea
A vérzések 21 naponként
vagy annál gyakrabban jelentkeznek.
Oka: anovulatio, a folliculáris vagy a luteális fázis rövid. A
terápia ovulatio inductio, ciklusos
szubsztitúció. Rövid follicularis fázis
esetén a ciklus 3-8. napján kis adagú
oestrogent, rövid luteális fázis esetén a
ciklus 14-25. napján gestogent adunk.
Hypermenorrhoea (menorrhagia)
Szabályos idôközönként
jelentkezô, de az átlagosnál bôvebb
vérzés. Okai lehetnek általános
betegségek, pl. hypertonia, véralvadási
zavarok, genitális elváltozások, pl.
endometriosis, endometrium polypus stb. Kezelésében alkalmazható
méhösszehúzó gyógyszer, pl. Ergam
adása, ovulatio gátlók, pl.
antikoncipiensek, valamint bizonyos esetekben Danazol, GnRH analógok adása.
Hypomenorrhoea
Szabályos idôközönként
jelentkezô, de az átlagosnál kevesebb,
rövid ideig tartó vérzés. Oka
functionalis, pl. az endometrium steroid receptorainak zavara, organikus, pl.
Asherman-sy., endometrium TBC, uterus hypoplasia. Kezelése: ha a kiváltó
ok kimutatható, annak megoldása.
Postmenstruációs vérzés
Oka a corpus luteum késôi regressziója, kezelése a ciklus 20-26.
napja között gestogen adása, de
lehet oestrogenhiány, melynek kezelése
a ciklus 2-7. napja között kis
dózisú oestrogen, vagy ovulatio inductio.
Középidôs vérzés
Oka az oestrogenszint átmeneti csökkenése félidôben, kezelése a
ciklus 10-16. napja között oestrogen
adása.
Premenstruációs vérzés
Oka corpus luteum elégtelenség, kezelése ovulatio inductio, vagy
a ciklus 20-26. napja között gestogen adása.
Metrorrhagia
Rendszertelen idôközökben
jelentkezô, mennyiségében is
rendszertelen vérzés. Oka lehet többek
között myoma, rosszindulatú
daganat, perimenopausa. Kezelése
frakcionált abrasio, majd a továbbiakról a
szövettani lelettôl függôen döntünk.
Vérzészavarok a peri-és postmenopausában
Okai: polypus endometrii (a méhűrbe domborodó
méhnyálkahártya túltengés), hyperplasia
endometrii (progesteron hatás nélküli
oestrogen túlsúlyos állapot alakítja ki),
endometrium carcinoma (pontos etiológiája ismeretlen, az oestrogen
túlsúlyos állapottal áll
kapcsolatban), oestrogent termelô ovarium
tumorok, pl. adult típusú granulosasejtes
tu., leggyakrabban 50-55 éves
életkorban, thecasejtes tumor átlagosan 60
éves kor körül. Kezelése és diagnózis
felállítása frakcionált abrasio,
hysteroscopia segítségével történik. A
hüvely felôl végzett ultrahang vizsgálat
segítségünkre lehet a méhtest és a
méhnyálkahártya-vastagság
megítélésével, valamint a petefészek
elváltozások kimutatásával. Az idôs obes,
nem ritkán diabeteses nôbetegnél
postmenopausában jelentkezô vérzés
esetén elôször mindig
endometrium carcinomára gondolunk, ezért
nôgyógyászati osztályra kell utalni,
ahol frakcionált abrasiora kerül sor
(vagyis a cervix és a corpus nyálkahártya
külön kerül leválasztásra, és a két
kaparék külön kerül szövettani
vizsgálatra). Méhtestrák esetén velôs
kaparékot nyerünk, míg ritkán kevés,
vagy nincs kaparék, amely
méhnyálkahártya atrophiára utal. A szövettani
eredménytôl függôen további műtéti
és egyéb eljárások mellett döntünk.
A méhnyálkahártya hyperplasia
bizonyos eseteiben oralis gestogen kezelés jön szóba, illetve műtétet
mérlegelünk. A peri- és postmenopausában
jelentkezô nôbetegek nôgyógyászati
kivizsgálása a vérzési
rendellenességek bármelyik formájának
jelentkezése esetén indokolt a malignoma
kockázatának életkorral való
növekedése miatt.
Vérzészavarok jelentkezése
esetén a feltételezhetô ok felismerése,
erôs vérzés esetén annak
sürgôsségi gyógyszeres csillapítása és az
ellátás urgenciájának eldöntése
meghatározó a háziorvos részérôl. A
rendellenes vérzések között kiemelt
fontosságú a postmenopauzális
vérzéssel jelentkezô beteg nôgyógyászati
osztályra utalása a malignitás
kizárása, frakcionált abrasio elvégzésére.
Általánosságban elmondhatjuk, hogy
a nôgyógyászati vérzések
hátterének kivizsgálása nôgyógyász
segítségével kezdôdik meg, a szükséges
hormonális kezelést nôgyógyász
felügyeletével folytatjuk, de a beteg
kiszűrése és további ellátásra utalása
a beteg panaszaival esetleg elôször találkozó háziorvos felelôssége.
|
Elôzô cikk
