Utazók hasmenése

Következô  

  Összefoglalás

Az utazók hasmenése a leggyakoribb egészségügyi probléma a külföldi tartózkodás alatt. Elôfordulása földrészeként változó, befolyásoló tényezô a higiénés szabályok betartása, az utazó kora, alapbetegsége, étkezési szokása, immunitása. A klinikai tüneteket változóak, súlyosságuk a só- és folyadékveszteség, a pathomechanizmus szerint kialakult gyulladásos vagy toxikus hatástól függ. A folyamat lassítására, az exsiccosis elkerülésére vagy megszüntetésére ún. orális rehidráló por (ORF) alkalmas. A tünetek enyhítésére korlátolt számú készítmény áll rendelkezésre. Antibiotikumok profilaktikus vagy terápiás alkalmazása meghatározott csoportoknak, szűk indikációval ajánlott ún. stand by kezelésként.

Az utazók hasmenésén (Traveler's Diarrhea, TD) a szokásosnál legalább kétszer vagy többször híg (formáját nem tartó) székletet értjük. Gyakran társul hozzá hasi diszkomfort, puffadás, erôteljes bélmozgás, székletürítési inger, láz és gyengeség. Hirtelen kezdet, napi 4-5 laza széklet jellemzi, mely 3-4 nap múlva magától megszűnik. Az esetek 10%-a egy hétnél tovább tart, 1% 1 hónap, vagy annál hosszabb ideig is elhúzódik, kórokozótól függôen. A betegek 25%-a hány, 2-10%-ban lázról és véres székletrôl is beszámol.

  Terjedési mód, megelôzés

A betegség forrása a széklettel szennyezett étel vagy ivóvíz. A nem megfelelôen kezelt ételek _ félig átsült vagy nyers húsok (beefsteak), halak, kagylók, osztrigák, nyers zöldségek, gyümölcsök, csapvíz, jégkocka (akkor is ha alkoholba rakják), tej, tejtermék _ vihetik át a kórokozók. A „tiltó listán" szerepelnek még: a hámozatlan gyümölcsök, majonéz, hideg szószok, salátás szendvicsek, fagylalt. Biztonságos a dobozos vagy palackozott ital, kávé, tea, jégkrém fogyasztása. Az étel elkészítésének és fogyasztásának helye a következô sorrendben kockázatos: magánház, étterem és utcai kifôzde, büfé. Az aspecifikus profilaxis jelentôségét kell hangsúlyozni az utazóknak: ahol nem iható a vezetékes víz, ott fogmosásra is palackozottat kell használni, csak átfôtt húsokat szabad enni, a gyümölcsöt, zöldséget lemosva, lehámozva esetleg fertôtlenítô vízbe történô áztatás után lehet csak fogyasztani.

Iható víz állítható elô forralással, Neomagnol tablettával (hígítási aránya cél szerint változó), vagy higanysóval (Mikropur tabletta). Külföldön könnyen beszerezhetô a jód 2%-os alkoholos kivonata (1 csepp 1 dl kevéssé szennyezett vízhez), gyakorló utazók számára, az aktív szénnel vagy kerámiaszűrôvel működô kézi berendezések ajánlottak.

Meghatározó kockázati tényezô az úti cél, az utazó kora, alapbetegsége, az általános higiénés szabályok megszegése és az étkezési szokások.^1,2

Felmérések szerint Mexikóban 30-70%, Latin-Amerikában 70%, K-Afrikában (Kenya) 40-70%, Indiában 20-40%, Thaiföldön 10-30%-os elôfordulású a TD. Mérsékelten veszélyesek a D-Európai országok és néhány Karib-tengeri sziget.¹

A TD fiatalokat gyakrabban érint, mint az idôsebb utazókat. Ez azzal magyarázható, hogy a fiatalok kalandosabb úti célt, utazási módot választanak, étkezési szokásaik is kötetlenebbek, részben az élet során szerzett immunitásuk is hiányosabb.

Azok, akik gyomorsav lekötô gyógyszereket szednek, gyakrabban szenvednek az utazók hasmenésétôl, mivel a savas pH antibakteriális hatása közömbösül. Alapbetegségük miatt veszélyeztetettek a cukorbetegek, bél-, epe-, máj- és vesebetegek, kardiálisan instabilak, szteroidot szedôk, a gyermekek és az idôsek. A Nemzetközi Oltóközpont egy évi forgalmát áttekintve, utazóink 60%-a ide tartozik!

  A kórokozók, kórfolyamatok

Gyakoriság szerint az alábbi kórokozók felelôsek az utazók hasmenéséért.^{1, 6} 

(1. táblázat)

A bélfal olyan védôgátakkal rendelkezik, amelyek meg tudják akadályozni, hogy kórokozók hatoljanak be a subepithelialis szövetbe és a vérpályába. Az enterális patogének jelentôs csoportja azonban inváziót megkönnyítô faktorral bír, mely segítségével át tud jutni a védôgátakon. Ezekben az esetekben a hasmenést a mucosa és submucosa gyulladása okozza, melyre az aktív intestinalis víz- és elektrolit-szekréció, továbbá a fokozott bélmotilitás egyidejű kialakulása jellemzô (EIEC, Shigellák, Salmonellák). Az enterális patogének egy része (ETEC) toxinja révén a só és folyadék szekréciójának és/vagy abszorbciójának egyensúlyát zavarja meg, gyulladásos elváltozást azonban nem okoz.

Az enterotoxikus E. coli (ETEC) törzsek, egyes shigellák, a kolera vibrio enterotoxinja a vékonybél nyálkahártyájának epithelsejtjeiben erôteljesen fokozzák az adenilát-cikláz enzim működését. Ennek következtében a ciklikus adenozin-monofoszfát (cAMP) koncentrációja kórosan megnövekszik. A cAMP a klór (Cl^-) csatornát aktiválja, nagymennyiségű Cl^- , vele együtt Na⁺ és víz áramlik a béllumenbe. A nagy tömegű vizes béltartalom besűrítését a nátriumfelszívást végzô epithelsejtek nem képesek elvégezni, ezért a széklet„koleriform" híg, vizes. A betegségben gyulladásos folyamatok nem játszanak szerepet.

Az enteroinvaziv E coli (EIEC) a shigellákhoz hasonló, vérhasszerű tüneteket okoz. A vastagbél nyálkahártyájában gyulladást és felszínes fekélyeket idéz elô.

A Rotavírus- és Norwalkvírus-fertôzésekben az epithel károsodik, a bélbolyhok megrövidülnek, képtelenek a folyadék abszorbciót elvégezni: a nagy tömegű béltartalom a vastagbél felszívó kapacitását meghaladja, híg, vizes széklet ürül. A magasabb vékonybélszakaszok funkcionális károsodását az átmeneti diszaccharidázhiány (tejérzékenység) is mutatja.

Összetett mechanizmussal okoznak véres székletürítést és invazív kórképet (haemolytikus uraemiás szindróma, HUS) az enterohemorrhagias coli törzsek (EHEC). Jelentôségük elsôsorban az iparilag fejlett országokban van, ahol a gyorséttermek váltak a közétkeztetés ellátóivá. Emiatt lehetnek a turisták a „hamburger betegség" áldozatai.

Az utazók hasmenését okozó leggyakoribb fertôzések lappangási ideje néhány nap, a tünetek gyorsan, legtöbbször spontán enyhülnek vagy megszűnnek a hazaérkezés elôtt. Ezektôl eltérô lefolyású, a visszatérés után orvosi vizsgálatot, kezelést igénylô behurcolt fertôzések gyakoriság szerint a salmonellák, shigellák, campylobacter (C jejuni), giardiásis (G. lamblia), hepatitis A, tífusz (S. typhi), amoebiasis (E.hystolytica) és a helminthiasisok.

  Az exsiccosis tünetei

A kórképek súlyosságát alapvetôen a folyadékvesztés mértéke határozza meg, így a kezelés legfontosabb elemét az orális rehidráció képezi.

Az utazó maga is felmérheti állapota súlyosságát: enyhének tekinthetô a só- és vízvesztés, ha a nyelv bevont, kissé tapadós, kifejezett szomjúságérzés van. Középsúlyos esetben a nyelv tapadós, a szemek besüppedtek, és a vizelet-elválasztás csökken, csecsemôknél a bôr redôzhetô. A szívműködés szapora, a pulzus elnyomható, a légzésszám emelkedhet. Súlyos esetben (10% körüli súlyvesztés) a bôr könnyen redôbe emelhetô, a szemek mélyen ülnek, a tekintet riadt, az acidózis jeleként szaporább és mélyebb a légzés. A könny- és vizelet-elválasztás megszűnik, a pulzus elnyomható, a beteg nagyfokú szomjúságról és gyakran lábikragörcsrôl panaszkodik. Súlyos esetben, profúz hányáskor vagy ha bármilyen alapbetegség (krónikus bél-, vesebetegség, diabetes) fennáll, hospitalizálás indokolt, iv. só- és folyadékpótlás vagy egyéb anyagcsere-folyamatok ellenôrzése érdekében. A rizikócsoportba tartozó utazók tartsanak maguknál egészségügyi kártyát állapotukról, gyógyszereikrôl és elôre tájékozódjanak a külföldiek ellátására felkészült kórházak elérhetôségérôl!

  Só- és folyadékvesztés^{3, 4}

A vékonybél elsôsorban a víz-, a kétvegyértékű ionok, fehérjék, zsír és szénhidrátok felszívódásáért felelôs. Ezzel szemben a vastagbél mindenekelôtt a víz, a nátrium és a rövidláncú zsírsavak megôrzését biztosítja. A vastagbél felelôs a vékonybél által kiválasztott víz és elektrolitok kb. 80%-ának felszívódásáért. A szekréció és adszorbció közötti egyensúly felbomlásáért enterális patogének a felelôsek leggyakrabban.

A bélben történô vízfelszívódás elsôsorban a colon distális szakaszán történik, aktív pumpa mechanizmus révén. Az elmúlt évtizedben igazolódott egy másik _ cukor jelenlétéhez kötött- adszorpciós mód is. Ezt a felismerést alkalmazzák az orális rehidráló só/folyadék összeállításakor is.

  Só- és folyadékpótlás

A magasabb hômérsékleten a fokozott párologtatás egészséges ember folyadékszükségletét is jelentôsen megnöveli. 20^oC átlaghômérsékletnél 2 liter, 30^oC- nál 3 liter, 40^oC-nál minimum 4 liter folyadékra van szükség naponta. Fizikai megterheléskor, hasmenéskor ez a szám sokszorosára növekedhet, melyet sóval kell kiegészíteni. Tapasztalat szerint híg széklet-ürítésenként 2 dl orális rehidráló folyadékot kell fogyasztani (1 tasak Normolyt por elôírás szerint elkészítve). A sokak által javasolt kóla félék szénsavtartalmuk miatt kerülendôk, az almalé Na⁺ tartalma csekély, káliumban gazdag, míg az erôleves iontartalma fordított. Felkészületlen utazó számára is könnyen megjegyezhetô az alábbi keverék: 4 teáskanál cukor, 1 teáskanál só 1 liter forralt, lehűtött vízben.

A WHO az alábbi sókeverék (ORS) használatát ajánlja: NaCI: 3,5 g, NaHCO₃: 2,5 g, KCI: 1,5 g, glükóz 20 g, mely 1 l vízben oldva a következô ionkoncentrációjú oldatot adja: Na⁺ 90, K⁺ 20, HCO₃^- 30, CI^- 80, glükóz 111 mmol/l. A sókeverék összetétele a késôbbiek során változott, mert a könnyen bomló NaHCO₃ helyett 3,0 g Na-citricumot alkalmaztak. A gyermekeknek alacsonyabb NaCI- és kissé magasabb KCl, illetve glükózkoncentrációt javasolnak. Az olcsó magisztralis (Sal ad rehydrationem, Sal ad rehydrationem pro parvulis FoNo) keveréket felváltották a gyárilag összeállított, kissé költségesebb tasakos porok pl: Normolyt. Elônyük, hogy kiszerelésük miatt stabilabbak, eltarthatóságuk hosszabb. A szükséges folyadék és só mennyiségét az exsiccatio foka és a hasmenés idôtartama határozza meg. Nagyobb gyermekek és felnôttek enyhébb és középsúlyos exsiccatioja 50-100 ml/kg sóoldat elfogyasztásával korrigálható. A számított menynyiségbôl a felnôttek 750, a gyermekek 200-300 ml-t fogyasszanak el óránként, így a rehidrálás 3-5 óra alatt megtörténik.

A fenntartó kezeléshez szükséges folyadék mennyiségét a további vesztés szabja meg. Itt a számolásban figyelembe kell venni a természetes folyadékigényt is, amely csecsemôkorban 150-160 ml/ttkg, 1-6 éves korban 110-130 ml/ttkg, felnôttkorban 40-50 ml/ttkg. Az öregek folyadékigénye a megadottnál valamivel nagyobb. A 10-15^sC körüli folyadék fogyasztása kellemesebb és a hányingert is csökkenti.

  Tüneti kezelések

A só- és folyadékpótlás mellett a panaszok enyhítésére, a tünetek lerövidítésére kell készülni. A hagyományosan jónak tartott kefír (lactobacillus), orvosi szén _ felmérések szerint _ kevéssé hatásosak. A bizmut tartalmú Bolus adstringens akár profilaxisként, akár tüneti szernek is megfelelô. Koplalás nem szükséges, tej, tejtermékfélék azonban _ az átmeneti boholykárosodás miatt _ kerülendôk. (2. táblázat)

A loperamid félék paralitikus hatásuk révén a székletürítések számát csökkentik, az utazót „mobolissá" teszik, a folyadékveszteséget azonban nem befolyásolják. A béltartalom pangása miatt az invazív kórokozók endothelbe, onnan a véráramba jutását elôsegíthetik.

2. táblázat

  Antibiotikus kezelés, kemoprofilaxis

A betegség spontán gyógyuló jellegére való tekintettel a legtöbb heveny hasmenésnél nincs szükség antibiotikumra. Magas láz, véres székletürítés esetén „stand by" kezelés alkalmazható, egyébként egészséges személyeknek is.

„Stand by" kezelés

Lényege, hogy a beteg _ a tünetek felismerésekor _ maga kezdi az antibiotikus kezelést. A maláriával kapcsolatban régóta elfogadott eljárás. Elsôsorban akkor javasoljuk, ha az orvosi diagnózis, segítség nehezen elérhetô, a betegség progressziója gyors, a késlekedés az életet veszélyeztetheti. Bármilyen betegséggel kapcsolatban is választjuk ezt a beavatkozási módot, megfelelô tájékozódás, tájékoztatás szükséges az indikációk, mellékhatások és a dózis tekintetében. A biztonság és nem a kényelmi szempontok a döntôek!

Javasolhatunk lökéskezelést vagy több napos terápiát.

Lökéskezelésként, a lázzal, súlyos tünetekkel járó esetekben, a lehetséges kórokozók antibiotikus érzékenysége alapján, a ciprofloxacin (Ciprobay), a norfloxacin (Nolicin), makrolid (pl: Sumamed) vagy trimethroprin/sulfamethoxazol (TMP/SMX) (Sumetrolim) javasolható.^{1, 2}

• • Ciprobay (750-1000 mg) vagy Nolicin (800mg)
• • Sumamed (1000 mg)
• Többnapos kezelés az alábbiak szerint történhet:
• • Ciprobay (ciprofloxacin) (2x 500 mg/ 3 napig)
• • Nolicin (norfloxacin) (2 x 400 mg/ 3 napig)
• • Sumamed (azythromycin) (2x 500/ 1, nap, majd 1x 500 mg/ 4 napig)

Mikor javasolt profilaxis az utazás elôtt és alatt?

Kemoprofilaxis, azaz antibiotikum szedése az utazás ideje alatt csak rizikócsoportba tartozó egyéneknek javasolt, akik alapbetegségük, vagy tevékenységük miatt tartozhatnak ide ⁵:

• • Krónikus bélbetegek (Chron, ulcus, gyomor-, bélműtét)
• • Alkoholisták, krónikus májbetegek
• • Immunhiányosak (IgA hiány, gyógyszeres, HIV)
• • Diabéteszben szenvedôk
• • Kardiális támogatást igénylôk
• • Rövid ideig, fontos küldetést teljesítôk: politikus, üzletember, művész

Az utazók felkészítése az enterális infekciók aspecifikus profilaxisára, a tünetetek enyhítésére, esetleg az antibiotikus kezelésre, felelôsségteljes orvosi feladat. Amenynyiben védôoltásra is szükség vagy igény van, a vakcinálás jó alkalom a tájékoztatásra. Az Országos Epidemiológiai Központ és a megyei ÁNTSZ oltóhelyei ismeretterjesztô szintű írásos tájékoztatókat adnak az utazóknak, melyekben a megelôzés és a tüneti kezelés alapelvei olvashatók. A kemoprofilaxisra javaslatot teszünk, de felírásuk a háziorvos feladata, hiszen gondozottját, az esetleges kontraindikációkat ô ismeri jobban. Az ô feladata hazatérés után, a tünetek perzisztálása esetén megfelelô vizsgálatokat végeztetni, vagy infektológiai konzíliumra küldeni a beteget.

Érdemes elôzetesen telefonon tájékozódni arról, hogy lehet meggyorsítani, célzottá tenni a kivizsgálást.

A trópusi betegségek ambulanciája a Fôvárosi Szent László Kórházban minden nap működik (tel: 455-8100).

  Irodalomjegyzék:

1. Steffen R, Dupont HL: Manuel of Travel Medicine B.C. Decker Inc, 1999

2. Kovács G, Szalka A: Infektológia a XX. század végén: Utazók hasmenése Lege artis medicina 1999;9 (1) 4-11

3. Budai J: Enterális infekciókról, megelôzésükrôl, kezelésük új lehetôségeirôl, mai szemléletérôl Gyógyszereink 1987 január 1-11

4. Hinterleitner T: Gastrointestinalis infekciók kórélettana és az oralis rehydráló folyadékok alkalmazása Infektológia 1998; 5. 45-51

5. Caumes É: Health and Travel PMMSD 1999

6. Gergely L: Orvosi Mikrobiológia Semmelweis Kiadó 2000, 172-180

Dr. Jelenik Zsuzsanna

Johan Béla Országos Epidemiológiai Központ, 
Nemzetközi Oltóközpont
1097 Budapest, Gyáli u. 2-6.

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES

Copyright: © Hippocrates 2000.
Minden jog fenntartva

Created by Spinerette Information Systems 2000.