Vérzékeny beteg a családorvos gyakorlatában

Következô  

   A vérzékenység nem tartozik a ritkaságok közé a családorvosi praxisban. A tünetek a súlyos, életveszélyes vérzéstôl a klinikailag alig felismerhetô haemorrhagiás diathesisig terjednek. Ugyancsak különbözôek lehetnek a kiváltó okok, amelyek felderítése képezi az eredményes kezelés alapját. A vérzékenység „hagyományos" okai (haemophilia, krónikus májbetegség stb.) mellett új kihívást jelent a családorvos számára a tartós alvadásgátló (Syncumar) kezelés elterjedése. Pitvarfibrillációban és a korábban mélyvénás trombózison, illetve tüdôembólián átesett betegeknél ma már rutinszerű az anticoaguláns terápia ¹. A hagyományos (nem-frakcionált) heparin mellett a kis molekulasúlyú (LMW) heparin-készítmények is egyre nagyobb tért hódítanak a thromboembóliák megelôzésében és kezelésében is, így e gyógyszerek alkalmazása során is elôfordulnak a haemorrhagiás szövôdmények ². A tanulmány ahhoz kíván segítséget nyújtani, hogy miként igazodjunk el a vérzékenységet kiváltó betegségek és állapotok rengetegében, és hogyan találjuk meg a belôle kivezetô terápiás utat. A terjedelmi korlátok miatt csak a fô irányelvek kijelölésére vállalkozhatunk, a részleteket illetôen utalunk az e kérdéseket is tárgyaló munkánkra ³.

  A vérzékenység alapvetô okai és jellegzetessége

A kiinduló pont a vérzékenységi betegség (haemorrhagiás diathesis) fogalmi meghatározása. Ha a szervezetet trauma, sebzés éri, fiziológiás viszonyok közt is a sérülés nagyságától és helyétôl függôen vérzés lép fel. Ha azonban a sebzés nem túl nagy és/vagy nem különleges helyen, például ütôéren történik, a haemostasis rendszere (érfal, vérlemezkék, a vér speciális alvadási enzimek) biztosítja azt, hogy ne következzék be elvérzés; a sérült erekben elôször thrombocyta-thrombus, majd stabil, a vér sejtes elemeit is magában foglaló fibrinhálóból álló alvadék képzôdik. Számos összetett biokémiai reakció biztosítja azt, hogy megfelelô gyorsasággal és nagyságban képzôdjék az elvérzést megakadályozó thrombus. Ha a haemostasist biztosító rendszerek összetevôiben zavar lép fel, akkor érsérülés esetén csak lassan jön létre a sérült véredényeket elzáró fibrin-dugó, ezért sokáig tart és nagyobb méretű a vérzés, olykor átmeneti csillapodás után újból jelentkezik. A vérzékenység azonban spontán, külsô behatások nélkül is okozhat haemorrhagiás tüneteket, bôr- és nyálkahártya-vérzések jelentkezhetnek kiváltó ok nélkül. A vérzékenységet tehát a külsô behatásokra, sérülésekre bekövetkezô, a megszokottnál nagyobb és hosszabb ideig történô vérzés és/vagy spontán haemorrhagiás jelenségek jellemzik. Az egyes vérzéses epizódok súlyossága igen különbözô lehet. Gyakorlati szempontból akkor tartjuk súlyosnak („major"), ha a klinikailag is nyilvánvaló vérzés a hemoglobin-szintet több mint 2 g/dl értékkel csökkenti és/vagy 2 egység, vagy annál is nagyobb mennyiségű vörösvérsejt-massza adását teszi szükségessé. Ugyanebbe a csoportba soroljuk a retroperitonealis és intracranialis vérzéseket, vagy ha azok az antithrombotikus kezelés megszakítását teszik szükségessé. Azok a vérzések, amelyek enyhébbek és nem tartoznak a súlyos kategóriába, a kisebb („minor") haemorrhagiák közé sorolandók ⁴.

  A haemorrhagiás diathesisek veleszületettek vagy szerzettek lehetnek. A congenitalis vérzékenység az esetek többségében örökletes génhibával kapcsolatos (pl. haemophilia), míg a szerzettek rendszerint valamilyen más alapbetegség (pl. uraemia), vagy gyógyszerszedés (pl. Syncumar-túladagolás) kapcsán jönnek létre, de néha sem más alapbetegség, sem gyógyszer nem mutatható ki a háttérben (pl. immun-thrombocytopenia, ITP). A veleszületett vérzékenység esetében a tünetek rendszerint már a születés után jelentkeznek, míg a szerzettekben az élet késôbbi szakaszában lépnek fel. A patogenezist illetôen a vérzékenység kiváltásában az erek, a vérlemezkék vagy az alvadási rendszer kóros eltérései játszanak szerepet, ennek alapján a vasopathiák, a vérlemezkék mennyiségi és minôségi rendellenességei, és a coagulopathiák lehetnek a haemorrhagiás diathesis okozói. Gyakran azonban összetett a patogenezis, vagyis a haemostasis rendszerének több tényezôje is felelôs a vérzések kialakulásáért. A haemorrhagiás diathesisek kórtani csoportosításának közvetlen gyakorlati, diagnosztikus jelentôsége is van, mivel a klinikai megnyilvánulásukat illetôen bizonyos különbségeket észlelünk attól függôen, hogy mi váltja ki a vérzékenységet. A thrombocyta-eredetű haemorrhagiás diathesist a purpurák jellemzik, ezek kicsiny intradermalis vérzések. A coagulopathiákat a bôr mélyebb rétegeiben fellépô nagyobb vérzések, a suffusiók kísérik. Vasculopathiák kapcsán is felléphetnek purpurák, ezek azonban többnyire kiemelkednek a bôr felszínérôl, papulosus jellegűek és gyulladásos tünetekkel (lokális érzékenység, viszketés stb.) járnak. A purpurák azonban általános vérzékenységi hajlam nélkül is jelentkezhetnek (pl. purpura simplex, purpura senilis). Ezekben az esetekben a laboratóriumi leletek negativitása is segíti az orvost abban, hogy megnyugtassa az emiatt hozzáforduló beteget. Thrombocytopeniában a purpurák mellett suffusiók is kialakulhatnak.

A vérlemezkék mennyiségi és minôségi zavarait (a thrombocytopeniákat és thrombocytopathiákat) a nyálkahártya-vérzések (orr- és gingiva-vérzés, menorrhagia) is jellemzik, míg az intraarticularis vérzések a coagulopathiák sajátosságai. A von Willebrand betegségben ugyan egy plasma-fehérje (a von Willebrand faktor) hiányzik, ám ez a tényezô szükséges a thrombocyták kitapadásához, így érthetô a vérlemezke-defektusra emlékeztetô vérzékenység.

  A diagnosztikus információforrások és kiváltó tényezôk

A vérzékenység okának a kiderítéséhez az anamnesis gondos felvétele, a betegvizsgálat és néhány alapvetô laboratóriumi vizsgálat elvégzése szükséges.

Az anamnesis felvétele során elôször is azt kell tisztáznunk, hogy valóban fennáll-e a vérzékenység ténye. A súlyosabb esetekben ez nem probléma, ha látjuk testszerte a haemorrhagiás bôrjelenségeket, ha egyidejűleg lépnek fel különbözô helyeken a vérzések (pl. gingiva-vérzés haematuriával stb). A gondot az okozza, ha csak egyetlen helyen (orrban, bélben, méhűrben) jelentkeznek a vérzések, vagy ha bizonytalanok a tünetek. Nôknél gyakran a menorrhagia az egyetlen klinikai tünete a haemorrhagiás diathesisnek, ám magának a menorrhagiának az objektivizálása sem egyszerű feladat. Egygócú vérzékenység esetén elôször mindig lokális okot kell keresnünk, de azért érdemes célzott kérdéseket is feltenni egy esetleges általános vérzékenység felfedésére. Elôfordul ugyanis, hogy a betegnek csak egyfajta vérzés (pl. orrvérzés) okoz panaszokat, az egyéb tünetekrôl (pl. menorrhagia) nem tesz említést. A monofokális haemorrhagiák okának kiderítésére gyakran szakorvosi segítségre szorulunk; a rejtett helyekre lokalizálódó telangiectasiák kimutatása gyakran csak az orr-fül-gégész (epistaxis), vagy a gasztroenterológus (melaena miatt végzett colonoscpia) segítségével lehetséges. A hereditaer telangiectasiák (Osler-kór) azonban szerencsére többnyire az orrnyílás környékén helyezkednek el, láthatók is, így csak az atípusos lokalizációjúak és egyéb angiodysplasiák okoznak olykor rejtélyes, ismétlôdôen fellépô vérzéseket.

Ha a beteg kikérdezése során valóban alapos a gyanú a vérzékenységi betegségre, azt kell tisztáznunk, hogy mióta állnak fenn ezek a tünetek. A veleszületett coagulopathiák egy részében már a születéskor árulkodik a köldökcsonkból elhúzódó vérzés az alvadászavarról. A haemophiliások esetében általában akkor válik nyilvánvalóvá a vérzékenység, amikor a gyermek járni tanul és bukdácsol; az elesésekor jelentkeznek az elsô bevérzések (az ízületekben, izmokban, de néha a koponyaűrben). Lányoknál gyakran a menses fellépésekor válik nyilvánvalóvá a veleszületett vérzékenység, ilyenkor derül fény a thrombocyta-funkció zavarára (thrombasthaenia, Bernard-Soulier-syndroma stb.), vagy a von Willebrand-kórra. Ez utóbbi betegség távolról sem olyan ritka, mint a közhit véli, a lakosság 1%-ában mutatható ki a von Willebrand faktor kódoló gén valamely rendellenessége. Szerencsére azonban ezeknek csak 1-2%-ában okoz klinikailag is jelentôs vérzékenységet. Az autosomalis öröklôdés miatt férfiakat és nôket egyaránt érinti a betegség, de a nyálkahártya-vérzések miatt inkább a nôkben okoz komolyabb haemorrhagiákat ⁵. Menorrhagia esetén, ha nem lehet lokális vagy hormonális okot kimutatni, gondolni kell a von Willebrand betegség (vagy más öröklött vérlemezke-eredetű vérzékenység) fennállásának a lehetôségére. Az „idiopathiás" menorrhagiák egyharmadában fel nem ismert von Willebrand-kór áll a vérzékenység hátterében⁶. Saját gyakorlatunkban több olyan fel nem ismert von Willebrand-kórban szenvedô nôt láttunk, akiknek a menorrhagiáját uterus-exstirpációval „orvosolták".

Ha felmerül a veleszületett vérzékenység gyanúja, kérdeznünk kell a családtagok esetleges vérzékenységérôl is. A haemophilia feltételezett diagnózisát nagymértékben alátámasztja, hogy a fiúgyermek anyjának családjában vérzékeny férfirokonról számolnak be (testvér, nagybácsi). A negatív családi anamnézis azonban nem szól ellene a haemophilia diagnózisának, mert a betegség „de novo" mutáció eredménye is lehet, másrészt olykor több generációt is „átugorhat", és rejtve marad a génhiba a nôági öröklôdés miatt (az ükanya vérzékeny fiútestvérérôl már nemigen lehet tudomást szerezni)⁷. Ha a vérzékenységi betegség fennállása a tünetek alapján megállapítható, de nem valószínű a veleszületett jelleg, gondolni kell arra, hogy a háttérben valamilyen alapbetegség vagy gyógyszer áll. Vannak azonban olyan szerzett haemorrhagiás diathesisek is, melyek kialakulásáért sem más alapbetegség vagy gyógyszer nem okolható; ezekben az esetekben többnyire elsôdlegesen a haemostasis rendszerének egy-egy komponense ellen képzôdik autoantitest. Olykor ismeretlen a patomechanizmus.

A különbözô alapbetegségek talaján kialakuló vérzékenységek egyik legismertebbike a májbetegségek (cirrhosis, hepatitis) kapcsán kialakuló haemorrhagiás diathesis. Ez fôleg, de nem kizárólag, a véralvadási faktorok csökkent termelôdésére vezethetô vissza. A krónikus veseelégtelenség, az uraemia is vérzékenységgel jár, elsôsorban a vérlemezkék működészavara miatt. Akut leukémia elsô jele lehet a hirtelen fellépô vérzékenység. Daganatos megbetegedések kapcsán elôfordul, hogy az általuk kiváltott disseminalt intravascularis coagulatio (DIC) miatt válik vérzékennyé a beteg. A DIC változatos klinikai tüneteinek egyike a vérzékenység, ami részben az alvadási faktorok és a thrombocyták felhasználódására, másrészt a hyperfibrinolizisre vezethetô vissza⁸. Fôleg akkor kell DIC-re gondolnunk, ha a hajlamosító alapbetegségek (malignus tumor, sepsis stb.) fennállása esetén a vérzékenység mellett a fokozott alvadékonyság jelei is (mélyvénás trombózis, felületes thrombophlebitis) is egyidejűleg megtalálhatók. A ma oly sok médianyilvánosságot kapó meningococcus sepsis jellegzetes tünete a testszerte fellépô purpura, amit az endothelsejt károsodása következtében fôleg a kiserekben kialakuló alvadék-képzôdés hoz létre. Gyógyszerek is lehetnek a szerzett vérzékenység kiváltói. Ezek közül kiemelkedô jelentôségű a Syncumar-túladagolás, mivel ma egyre nô a tartós oralis alvadásgátló (anti-K vitamin) kezelésben részesülô betegek száma. A jól beállított anticoaguláns kezelés mellett az INR (International Normalized Ratio) értéke 2,0-3,5 közötti, ami a régebbi kifejezési móddal kb. 15-35%-os prothrombin-aktivitásnak felel meg. Mivel a Syncumar-terápia beállítása általában a kórházban történik, a családorvosi gyakorlatban általában a már régebb óta alvadásgátlót szedô betegnél következik be a vérzés. A megfelelô terápiás szinten is elôfordulhatnak kisebb suffusiók, különösen trauma hatására. A spontán megjelenô multiplex bôrvérzések már gyaníthatóvá teszik a prothrombin-aktivitás túlzottan alacsony voltát. Fogmosás során feltűnhet az öblítôvíz vöröses elszínezôdése, a vizelet is véressé válhat. A betegek különösen az utóbbi jelenségtôl ijednek meg, de tudni kell, hogy már minimális mennyiségű (1-2 cseppnyi) vér is képes nagy menynyiségű vizeletet vörösre festeni. E tünetek lehetséges fellépésére már elôre fel kell hívni a beteg figyelmét és tájékoztassuk ôket a teendôkrôl is. Gyakran diéta hiba okozza a prothrombin-aktivitás váratlan esését. A cumarinok anti-K vitaminok, ezért a táplálék K-vitamin tartalma és annak felszívódása jelentôsen befolyásolják a Syncumar hatását⁹. Ha csökken a táplálékból felszívódó K-vitamin mennyisége, a jól beállított Syncumart szedô beteg prothrombin-aktivitása csökken, és vérzékennyé válik. A fogyókúrákba kezdôknél szinte törvényszerű a prothrombin-aktivitás csökkenése az elôzôleg megállapított Syncumar-adagok mellett, mivel a táplálék zsírtartalmának drasztikus csökkenése a K-vitamin felszívódását akadályozza (a K-vitamin ugyanis zsíroldékony). Hasonló okból csökkenhet a prothrombin-aktivitás (emelkedik az INR értéke), ha a Syncumart szedô beteg vegetáriánus diétára tér át. Olykor alaptalan riadalmat okoz a cékla nagy mennyiségben való fogyasztása, mivel ez egyesekben vörösre festi a vizeletet, ami a vérvizelés látszatát kelti. Ha ilyenkor megmérjük a prothrombin-aktivitást, éppenséggel emelkedettnek találhatjuk azt (az INR értéke 2,0 alá csökken), mivel a cékla sok K-vitamint tartalmaz. Akkor is veszélyesen magasra szökhet az INR értéke, ha a Syncumarra beállított beteg olyan gyógyszert kezd szedni, ami jelentôsen befolyásolja a K-vitamin metabolizmusát, vagy egyéb módon zavarja a prothrombin szintézisét. A szélesspektrumú antibiotikumok és sok más gyógyszer mellett a non-steroid gyulladásgátlók módosíthatják a Syncumar adagját, de e tekintetben is az egyéni érzékenység változó. A non-steroid gyulladásgátlók a vérlemezke-funkciók befolyásolása révén is fokozhatják a vérzékenységet még akkor is, ha nincs közvetlen hatásuk a prothrombin-szintézisre. Ez igaz az aspirinre is. Az alkoholfogyasztás is rontja a Syncumar-kezelés biztonságosságát.

Az aspirin önmagában is okozhat vérzékenységet, különösen azoknál, akiknél valamilyen enyhe, latens haemorrhagiás diathesis áll fenn. Az acetylsalicylsav irreverzibilisen gátolja a vérlemezkék ciklooxigenáz enzimjét, ezért egyetlen aspirin tabletta több napon át fokozhatja a vérzékenységet. A vérlemezke-gátló hatásuk miatt terjed a ticlopidine-t tartalmazó szerek (Ticlid, Ipaton, Aplatic) használata a verôerek trombotikus elzáródásának a megelôzésére. A ticlopidine is vérzések kiváltója lehet latens haemorrhagiás diathesis vagy más antithrombotikummal való együttadás esetén. Ismert vérzékenységi betegség (haemophilia, von Willebrand-kór stb.) esetében sem fájdalomcsillapításra, sem gyulladás- vagy lázcsökkentésre ne adjunk aspirint, és a non-steroid gyulladásgátlók is kerülendôk. Ilyenkor novamidazophent vagy paracetamolt tartalmazó szer alkalmazható.

Az utóbbi években egyre terjed a különbözô kis molekulasúlyú heparin (LMW-heparin) készítmények alkalmazása a hazai gyakorlatban is. Elsôsorban a thromboemboliák profilaxisára használják az LMW-heparinokat olyan esetekben, amikor csak meghatározott, rövid (néhány hetes) idôtartamra korlátozódik a megelôzés szükségessége, vagy ha a Syncumar kontraindikált. Elsôsorban nagy orthopediai műtétek (csípôízületi plasztika, combnyaktörés korrekciója stb.) során vált világossá, hogy a thromboprofilaxisnak a kórházi kibocsátás után hetekig kell tartania, mert még a mobilizációt és a kórházi kibocsátását követôen is felléphet a vérrögösödés és annak következménye, a tüdôembólia. Az LMW-heparin-készítmények a terhesek trombózis-megelôzésében is nélkülözhetetlenek. Nagy elônyük, hogy a profilaktikus adagokban igen biztonságosan alkalmazhatók, nem kívánnak laboratóriumi ellenôrzést, és ha a gyári elôírás szerint alkalmazzuk ôket, gyakorlatilag nem kell vérzéses szövôdményektôl tartanunk. Az alkalmazási elôírás szigorú betartásán kívül még az is fontos, hogy az anamnesis gondos felvételével zárjuk ki egy esetleges haemorrhagiás diathesis (pl. von Willebrand-kór) fennállását, és ne adjunk vele egyidejűleg olyan gyógyszert (pl. aspirin), amely fokozhatja a vérzéshajlamot. A gyakorlatban való egyszerű alkalmazásuk miatt az LMW-heparin készítményeket a trombózis kezelésére is alkalmazzák nemcsak kórházi, hanem otthoni körülmények között is. A napi 1 vagy 2 injekciót ugyanis akár a beteg hozzátartozója is beadhatja, és nincsen szükség laboratóriumi kontrollra, mint a heparin vagy a Syncumar-kezelés esetében. A trombózis otthoni kezelésének azonban meg vannak a feltételei (a trombózis objektív diagnózisa, az orvosi felügyelet folyamatos elérhetôsége, a kiváltó ok tisztázása, a beteg számára elviselhetô gyógyszerártámogatás stb.). Mivel az LMW-heparinok terápiás alkalmazásánál a profilaktikus adagoknál nagyobb dózisokat kap a beteg, így a vérzésveszély is reális, ha nem is nagy, azonban a szoros observatio mindenképpen indokolt.

  A fizikális vizsgálat során a bôr megtekintése (purpurák, suffusiók, telangiectasiák, esetleg icterus stb.), a máj és a lép tapintása szolgáltathatnak értékes adatokat a vérzékenység okának megállapításához. Az alapvetô laboratóriumi vizsgálatok további információkat szolgáltathatnak vagy már meg is erôsíthetik a feltételezett kórismét. A perifériás vérkép vizsgálata a vérlemezkék mennyiségi és minôségi zavarait is kiderítheti, de esetlegesen a leukaemia kóroki szerepe is felismerhetô. A vérkémiai vizsgálatok kapcsán a serum-bilirubin, máskor a karbamid vagy kreatinin emelkedett értéke lehet nyomravezetô (cirrhosis illetve uraemia). A haemorrhagiás diathesis súlyosságától függôen haematuria és melaena is kialakulhat. A vérzékenységi betegségek esetében az alapvizsgálatokhoz tartozik a vérzési idô meghatározása és néhány tájékoztató alvadási teszt elvégzése. A vérzési idô megnyúlt a vérlemezkék mennyiségi és minôségi zavaraiban, egyes vasculopathiákban és von Willebrand-kórban. Csak a megfelelô technikával (Ivy módszer, Simplate-eszköz) végzett vizsgálat értékelhetô, az ujj szúrásával kapott „vérzési idô" nem sok információt szolgáltat. Alvadási zavarokban általában megnyúlt a véralvadási idô, de néha súlyos coagulopathiákban is normális értékű, ezért helyette az aktivált partialis thromboplastin idô (aPTI) és a prothrombin idô (PI) meghatározását kell kérjük a laboratóriumtól. A haemophiliára jellemzô a megnyúlt aPTI, Syncumar túladagolásnál a PI is hosszabb a normálisnál. DIC esetében a komplex haemostasis-rendellenesség következtében a vérlemezkeszám csökkenése mellett megnyúlt az aPTI és a PI is.

Van a szerzett vérzékenységi betegségnek egy olyan csoportja is, melyben nem tudunk sem alapbetegséget, sem a haemostasisra ható gyógyszert kimutatni a háttérben, és a diagnózis is többnyire ezek kizárásán alapszik. Ezekben a betegekben a haemostasis rendszerének különbözô elemei elsôdlegesen válnak kórossá, többnyire autoimmun pathomechanizmus révén. A Henoch-Schönlein purpurában az érfal, az „idiopathiás" thrombocytopeniában (ITP, Werlhof-kór) a vérlemezkék, és az igen ritka gátlótest-haemophiliában véralvadási faktor ellen képzôdik antitest. Egyes kórképekben azonban összetett és nem is pontosan ismert a pathomechanizmus, mint például a Moschcowitz-syndromában. A haemostasis e primer zavaraiban a kizáráson kívül a diagnózis többnyire a jellegzetes tüneteken és a laborleleteken nyugszik.

A vérzékenységi betegségek fôbb csoportjait mutatja be az 1. ábra.

  Terápiás teendôink

A vérzékenység esetében is érvényes az, hogy lehetôleg az alapbetegséget kezeljük, így a haemorrhagiás tünetek is csökkennek vagy meg is szűnnek. Ennek persze alapfeltétele a diagnózis tisztázása; kórisme nélkül a vérzékenység kezelése nemcsak lehetetlen, hanem veszélyes is (malignus daganat nem kerül felismerésre idôben stb.).

A haemostasis veleszületett zavarainak (haemophilia, von Willebrand betegség, thrombocytopathiák) gyanújával a betegeket célszerű a területileg illetékes haemophilia gondozóba irányítani több okból is. A speciális vizsgálatok (VIII-as faktor meghatározás, thrombocyta-funkciók vizsgálata stb.) elvégzésén kívül e központok kompetenciájába tartozik a regiszterbe vétel és a szükséges faktor-koncentrátumok rendelkezésre bocsátása. (A faktor-koncentrátumokkal való ellátás ugyanis különkeretes beszerzésbôl történik.) Ezúton juthatnak a rászoruló betegek a desmopressin készítményhez (Minirin) is, amely az enyhe „A" típusú haemophiliában és von Willebrand betegségben képes azonnali vérzéscsillapításra ¹⁰. Mivel a desmopressin a nyálkahártyáról is felszívódik, orrspray kiszerelésben is forgalomban van a készítmény. A fibrinolysis-gátlók (Acepramin, Exacyl) is hatásosak lehetnek kisebb vérzések megszüntetésére. Fôleg a nyálkahártya-vérzéseket (gingiva- és orrvérzés, menorrhagia) befolyásolják kedvezôen, haematuria esetében azonban ne alkalmazzuk ôket, mivel a húgyutakban rögzülô alvadék a vizelet elfolyását megakadályozhatja.

A szerzett vérzékenységeknek az a része, amely valamely alapbetegség következménye, a kiváltó ok kezelésével befolyásolható leginkább; a szepszis azonnali és erélyes antibiotikus kezelése, a malignus tumor eltávolítása stb. a medicina különbözô ágazatainak a feladatkörébe tartozik.

  Részletesebben kell szólnunk a Syncumar-okozta vérzékenység megszüntetésérôl, még inkább a megelôzésérôl. A tartós oralis alvadásgátló kezelés (kórházi) beállítása során gyakran elmulasztják felhívni a beteg figyelmét a diéta fontosságára. A Syncumart huzamosan szedô beteg lehetôleg kerülje az igen nagy K-vitamin tartalmú ételek nagy mennyiségben való fogyasztását. Különösen a leveles növényi tápanyagok (spenót, saláta), továbbá a máj, a tojás tartalmaznak sok K-vitamint. Fontos az is, hogy a Syncumart szedô beteg megfelelô kapcsolatot tartson az orvosával, rendszeresen járjon a kontrollvizsgálatokra, és figyelmeztesse az alvadásgátlóról a neki új gyógyszert felíró orvost. Új gyógyszer szedésének kezdetén mindig tanácsos a kontroll-vizsgálatokat a megszokottnál gyakrabban végezni. A beteg idôs kora önmagában nem jelent fokozott vérzésveszélyt az alvadásgátló szedése kapcsán, hanem a lehetséges hibaforrások száma nô meg. Többféle gyógyszert kell szednie, esetleg elfelejti vagy netán napjában többször is beveszi a Syncumart. Ilyenkor fontos a kontroll gyakoribbá tétele, a hozzátartozó segítsége, a vérnyomás rendszeres ellenôrzése.

Ha az alvadásgátlót szedô beteg vérzékennyé válik, elôször arról kell, meggyôzôdjünk, hogy valóban a Syncumar okozza-e azt. Erre utal az igen alacsony prothrombin-aktivitás (INR 4,0 fölötti). Teendôinket ilyenkor a vérzékenység súlyossága szabja meg. Ha csak enyhék a tünetek (néhány suffusio, kisebb nyálkahártya-vérzések), elegendô a Syncumar-szedés átmeneti felfüggesztése. A Syncumar elhagyása esetén hamar megemelkedik a prothrombin-aktivitás, 1-2 napon belül újra a terápiás szinten (INR 2,0-3,5) van az értéke. Saját tapasztalatunk alapján ez az esetek több mint 90%-ában megfelelô eredménnyel jár és csökkentett adaggal tovább folytathatjuk az alvadásgátló kezelést. Ha siettetni akarjuk a prothrombin-aktivitás normalizálódását, 1 tbl. Konakiont vegyen be a beteg, de intravénás készítményt ne adjunk. A prothrombin-aktivitás normalizálódása attól ugyanis nem lesz gyorsabb, ellenben hetekig lehetetlenné válik az oralis alvadásgátlás folytatása. Nagyobb vérzések esetében (melaena, testszerte suffusiók stb.) sürgôssé válhat a haemostasis rendezése. Ilyenkor a prothrombin-komplexus minden tagját tartalmazó készítmény (Prothromplex Total) adandó, ennek hiányában plasma-infusiót adunk (800 ml plasma).

Gyakori probléma, hogy a Syncumart szedô betegnek fogat kell húzatnia. Ha az INR értéke a kívánt terápiás értéken van (INR: 2,0-3,0 közti), az extractio elvégezhetô. A saját gyakorlatunkban, ha nem sürgôs húzásról van szó, úgy járunk el, hogy az elôzô napon kihagyatjuk a beteggel a Syncumart, ezáltal az extractio napján már az INR értéke 2,0 alatti (a prothrombin-aktivitás 50% feletti), és így már biztosan nem kell sebvérzéstôl tartani.

A heparin (nem frakcionált Na-heparin vagy Ca-heparin) terápiás alkalmazásánál különösen akkor fordulnak elô haemorrhagiás szövôdmények, ha semmilyen laboratóriumi kontrollt nem végeznek közben. Ha nincs mód az aPTI meghatározására, akkor az alvadási idôt mérjük meg, ehhez csak egy tiszta üvegcsô kell. Ha az alvadási idô nem haladja meg a 20 percet, nem kell vérzéstôl tartanunk, de a 10 percnél rövidebb alvadási idô az elégtelen anticoagulálásra figyelmeztet, emelni kell a heparin adagját. Ma már többnyire a heparint subcutan injekcióban (Ca-heparin) adjuk, csak akkor alkalmazzuk az infúziós (Na-heparin) terápiát, ha fokozott vérzésveszély áll fenn (a betegnek gastrointestinalis ulcusa is van a trombózisa mellett). Ha fellépne vérzés, az infúzió megszakításával és protamin-adással azonnal megszüntethetô az anticoagulálás. A lassan felszívódó sc. adott Ca-heparin esetében a protamin ismétlése szükséges. Ritkán elôfordul, hogy a heparinadás kapcsán súlyos, immun-patogenezisű thrombocytopenia alakul ki, („heparin induced thrombocytopenia", HIT), amely azonban nemcsak vérzéseket, hanem intraarteriális elzáródásokat is okozhat. A súlyos kórkép kórházi kezelést igényel¹¹.

A kis molekulasúlyú (LMW) heparinok profilaktikus adásánál ritkán lépnek fel vérzések, a túladagolás az alkalmazási elôírás betartásával elkerülhetô. Ha mégis bekövetkezne vérzés, protamint kell adni. Tudnunk kell, hogy az LMW-heparinok hatását a protamin nem képes teljesen közömbösíteni, de vigyáznunk kell, mert a protaminnak is van saját anticoaguláns hatása, így a túladagolása súlyosbíthatja a vérzést, amellett szisztémás hypotoniát, pulmonalis hypertensiot válthat ki¹². Ez különösen az LMW heparinok terápiás alkalmazása során jelenthet gondot. Ha ilyenkor vérzés lépne fel, az illetô készítményhez mellékelt utasítás szerint kell eljárni a protamin adását illetôen, de mindenképpen igen lassan, intravénás injekcióban adjuk, és egyszerre ne kapjon a beteg 1 ml-nél nagyobb mennyiséget, inkább késôbb ismételjük meg az injekciót. Az LMW-heparinok alkalmazása során immun-thrombocytopenia (HIT) csak igen ritkán fordul elô.

  Irodalomjegyzék:

1. Kearon C, Gent M, Hirsh J et al. A comparison of three months of anticoagulation with extended anticoagulation for a first episode of idiopathic venous thromboembolism. N Engl J Med 1999;340:901-907.

2. The Columbus Investigators. Low molecular-weight heparin in the treatment of patients with venous thromboembolism. N Engl J Med 1997;337:657-662.

3. Sas G. Haemostaseologia (Gyakorló orvosoknak) Melania, Budapest 2001.

4. Koopman MMW, Prandoni P, Piovella F et al for the TASMAN study group: Treatment of venous thrombosis with intravenous unfractionated heparin administered in hospital as compared with subcutaneous low-molecular-weight heparin administered at home. N Engl J Med 1996;334:682-687.

5. Sadler JE, Mannucci PM, Berntorp E et al. Impact, diagnosis and treatment of von Willebrandt disease. Thromb Haemost 2000;84:160-174.

6. Krause M, Ehrenfort S, Aygoeren-Puersuen E et al. Bleeding disorders in 185 women with menorrhagia. Blood 2000;96:(Part 1 of 2 Parts). Abstr. 198.

7. Miller R. Counselling about diagnosis and inheritance of genetic bleeding disorders: haemophilia A and B. Haemophilia 1999;5:77-83.

8. Levi M, de Jonge E, van der Poll T, ten Cate H. Disseminated intravascular coagulation. Thromb Haemost 1999;82:695-705.

9. Coccheri S. A guide to oral anticoagulant therapy. Haemostasis 1998;28:(Suppl.1) 1-45

10. Manucci PM. Desmopressin (DDAVP) in the treatment of bleeding disorders: The first 20 years. Blood 1997; 90:2515-2521.

11. Bick RL, Frenkel EP. Clinical aspects of heparin-induced thrombocytopenia and thrombosis and other side effects of heparin therapy. Clin Appl Thromb Hemost 1999;5: (Suppl.1) S7-S15.

12. Holst J, Lindblad B, Bergqvist D et al. Protamine neutralization of intravenous and subcutaneous low-molecular-weight heparin (Tinzaparin, Logiparin). An experimental investigation in healthy volunteers. Blood Coag Fibr 1994;5:795-803.

Prof. Dr. Sas Géza

  1. ábra

A családorvosi gyakorlatban elôforduló vérzékenységi betegségek

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES

Copyright: © Hippocrates 2000.
Minden jog fenntartva

Created by Spinerette Information Systems 2000.