Vesebetegségek prevenciójának lehetôségei

Következô  

(2001. május 22-én, a Debreceni Nephrologiai Napok keretében „A megelôzés és a gondozás jelentôsége a nephrologiában" szimpóziumon elhangozott elôadás alapján)

  A vesebetegségek prevenciójának áttekintése elôtt célszerű az aktuális helyzetet felvázolni. Ma Magyarországon a végstádiumú veseelégtelenség miatt vesepótló kezeléssel (hemodialízis kb. 95%, peritoneális dialízis 5%) kezelt, 1 millió lakosra jutó betegek száma átlagosan 340 körüli. Ez országon belül régiónként különbözô, Borsod megyében például 490 beteget jelent. A vesepótló kezelést igénylô betegek száma az elmúlt években átlagosan 10-12%-os növekedést mutatott az utóbbi 4 év átlagos 277/év transzplantációs aktivitása mellett.

Összehasonlításként érdemes megemlíteni az ismert nyugat-európai statisztikai adatot, mely szerint 500-600 vesepótló kezeléssel kezelt beteg jut 1 millió lakosra. Ezek alapján az elkövetkezô években további betegszám-növekedés várható. A veseelégtelenség ezen stádiumában ellátást igénylô betegek azonban csak a jéghegy csúcsát jelentik. Az igazán nagy kérdés a potenciálisan gondozandó vesebetegek sorsa.

Vajon mennyien lehetnek, hogyan lehetne elérni ôket, felkészültek-e erre a nefrológiai gondozók, gondozásuk minden tekintetben ezen gondozók feladata lenne? Mi a háziorvosi szolgálat szerepe ellátásukban?

Egy megdöbbentô adat az elôbb felvetett kérdéshez: 2000-ben Magyarországon a betegek 46%-a _ a nemzetközi átlag 25-50% _ került elôzetes nefrológiai gondozás nélkül krónikus dialízis programba! Azaz 46%-nál nem történhetett szekunder, illetve tercier nefrológiai prevenció vesebetegségüket illetôen. Az is kérdés, hogy a gondozásból programba kerülô betegek mikor, melyik stádiumban kerültek elôször nefrológiai szakvizsgálatra.

Mit is jelent a primer, szekunder, tercier prevenció általában, illetve a nefrológiára vonatkoztatva?¹

1. primer prevenció (megelôzés): Az okok és feltételek ismeretében megakadályozni a betegség kifejlôdését. Pl.: Védôoltások, D vitamin profilaxis, jódos só fogyasztása a golyva esetében. Ezt jelentheti általában a tiszta levegô, a megfelelô ivóvíz, egészséges életmód és táplálkozás biztosítása vagy leszoktatás a dohányzásról, túlzott alkoholfogyasztásról.

2. szekunder (korai felismerés): A rejtett betegség feltárása, mely már kialakult, de még panaszokat nem vagy alig okoz. Ekkor a gyógyítás korai elkezdése még teljes sikerrel járhat. A szűrés kiemelkedô fontosságú. Pl.: onkológiai szűrôvizsgálatok _ nôgyógyászati citológia, kolposzkópia, székletvizsgálat okkult vérzésre, mammográfia stb. -, évenkénti tüdôszűrés, vérnyomásmérés minden orvosi vizsgálatkor, de legalább 2 évente, diabetes szűrése magas rizikó esetén háromévente _ 45 év felett, obesitas, pozitív családi anamnezis, hyperlipidaemia, hypertonia, nagy magzatot szülô nô esetében.

3. tercier prevenció (gondozás, rehabilitáció): Megelôzni a betegség késôi komplikációit, vagy visszatérését. Ennek legfôbb eszköze a gondozás. Például: diabetesesek, coronaria betegek, hypertoniások, onkológiai betegek, vesebetegek gondozása.

  Primer prevenció a nefrológiában:

A közeljövôben bizonyos vesebetegségek genetikai és kongenitalis okainak befolyásolása még nem lesz elérhetô.

A vesebajok kialakulásában és progressziójában szerepet játszó szerzett okok befolyásolása lehet például a gyógyszerszedési szokások veszélyeirôl felvilágosító (analgetikum, NSAID!), az egészséges életmódra nevelô, elhízást megelôzô programok szervezése. A civilizációs népbetegségnek számító 2-es típusú diabetes mellitus összefüggése az obesitással, metabolikus X syndromával jól ismert. A végstádiumú vesebetegek 30-40%-a ebbôl a csoportból kerül ki. Az obesitas nephrológiai vonatkozásának egy másik aspektusára hívja fel a figyelmet egy amerikai munkacsoport⁶. Egy új „feltűnô epidemiának" nevezi az elmúlt 15 évben 10x-es növekedést mutató entitást, az obesitashoz társuló focalis segmentalis glomerulonephritist.⁶

  Szekunder prevenció a nefrológiában
  - napjaink legnagyobb kihívása

Magába foglalja a fokozott kockázatú betegcsoportok szűrésének megszervezését az alapellátásban (háziorvos, üzemorvos). Fokozott kockázatúnak tekinthetôk a hypertoniasok, diabetesesek, elhízott betegek, akiknek familiáris anamnézisében vesebetegség vagy annak gyanúja tárható fel, a non-steroid gyulladásgátlók, ACE gátló szedôk, szisztémás immunpatológiai kórképben, urológiai betegségben szenvedôk, ötven év felettiek bármely comorbiditással.

Ezen betegcsoportoknál rendszeres (alap- és kísérôbetegség függvényében 0,5 _ 1 évente) vesefunkció _ se. kreatinin, karbamid nitrogén, szükség esetén clearance -, vizelet fehérje ürítés, vizelet üledék mikroszkópos vizsgálata, diabeteseseknél mikroalbuminuria szűrése lenne javasolt.

A kiszűrt betegeknél speciális nefrológiai vizsgálatok, a vesebetegség pontos diagnózisának felállítása szükséges nefrológiai osztályon, ambulancián. Ez például primer és szekunder glomerulonephritis esetén vesetűbiopsziás vizsgálatot jelenthet.

Ezt követôen célzott, etiológiai kezelés alkalmazására nyílik lehetôség, például: glomerulonephritis esetén immunmodulációs, immunszuppresszív kezelés, obstruktív uropathianál szükség esetén az obstrukció lehetôség szerinti megoldása, analgetikum nephropathia esetén toxikus faktor elhagyása.

A fentiek hiányában optimális, komplex tüneti kezelés bevezetése szükséges, például ACE gátló adása. Ez utóbbi fontossága nem elhanyagolható, hiszen folyamatok reverzibilitását, lassítását eredményezheti. Ezt igazolta a MICRO-HOPE tanulmány „evidence based medicine" minden követelményének megfelelô eredménye, mely szerint a ramipril kezelés a diabetesesek manifeszt nephropathiájának 24%-os relatív rizikó csökkenését hozta. (The Lancet 2000; 355:253-59)

  Tercier prevenció a nefrológiában

A komplex gondozás, melynek célja a veseelégtelenség progressziójának lassítása, a minél jobb, optimálisabb anyagcsere és tápláltsági állapot, életminôség megôrzése mellett.

Eszközei: _ effektív vérnyomás kontroll, nefroprotekció: ACE gátlók,

• _ Ca antagonisták,
• _ fehérje-, sószegény diéta, megfelelô kalória, aminosav bevitel,
• _optimális hidráltsági állapot elérése,
• _ acidosis, anaemia korrekció (vasháztartás rendezés per os vagy intravénás pótlással, Erythropoietin),
• _ atherosclerosist gyorsító ismert faktorok befolyásolása: dyslipidaemia, Lp(a), hyperhomocysteinaemia,
• _ Ca / P anyagcsere-zavar kezelése (iPTH, D₃ vitamin szupplementáció),
• _ nefrotoxikus gyógyszerek, jód tartalmú kontrasztanyagok kerülése,
• _ pszichés felkészítés a vesepótló kezelésre, modalitások ismertetése,
• - védôoltások (pl.: Engerix, Pneumovax),
• _ alkalmasság esetén elôkészítés transzplantációra,
• _ elektív fisztula műtét vagy hasi dialízis katéter implantáció⁴.

A fenti multifaktoriális feladat kivitelezése komoly személyi, tárgyi feltételeket jelent: nefrológus szakorvos, szakképzett nôvér (CAPD, CHD), dietetikus team munkája, illetve megfelelô laboratóriumi háttér, ambuláns helység, számítógépes nyilvántartás, stb.. A ma működô nefrológiai gondozók két különösen nagy problémával küzdenek, egyfelôl a késôi betegbeutalással, másfelôl a leterhelt, sokszor elégtelen személyi és tárgyi feltételekkel működô ambulanciákkal.

  Kinek az érdeke a vesebetegségek hatékony prevenciója ?

A gazdaságilag fejlett országokban az egészségügyi költségvetés 1-2%-át költik végstádiumú veseelégtelen betegek ellátására, akik ugyanakkor csak a populáció 0,08%-át képezik! Az ilyen magas költségigényű egészségügyi tevékenységi körök (vesepótló kezelés, szervtranszplantáció, koszorúér bypass műtét) kiemelt közgazdasági figyelmet érdemelnek. Fontos felmérni a befektetett forrásokat (például: laboratórium, hemodializáló készülék, kiterjesztett populációs szintű szűrés) és azok hasznát. (Cost / Benefit, életminôség, túlélés minôsége, QALY)².

Ezen a területen mindeddig kevés objektív felmérés született. Egy kanadai tanulmány szerint⁵ multidisciplináris predialitikus klinikák létrehozása jelentôs anyagi forrás megtakarítást jelenthetne, amely elsôsorban a sürgôs dialízis igény és a vesepótló kezelés elkezdésének elsô hónapjaiban a hospitalizációs igény csökkenésébôl származna. Ez számításaik szerint akár 2.920 US$/beteg megtakarítást jelenthetne. Nem szabad elfelejteni a már elôzôekben említett statisztikai adatot, mely szerint ma Magyarországon az urémiás betegek kb. 40-50%-a gondozás nélkül, azonnali dialízist igénylô állapotban, sokszor elôrehaladott urémiás szövôdményekkel kerülnek kórházba⁵.

Ezek alapján egyértelműen kimondható, hogy a vesebetegség hatékony prevenciója a betegnek, az orvosnak, a dialízis szolgáltatónak és a finanszírozónak egyaránt érdeke, melyet népegészségügyi feladatnak kellene tekinteni.

  Mit lehetne tenni a hazai nefrológiai prevenció elômozdításáért?

Fontos lenne a tercier prevenció területérôl az aktív szekunder, illetve ideális esetben a primer prevenció felé elmozdulni.

Háziorvosok részére rendszeres továbbképzések, egyértelmű guideline-ok szerkesztése, közvetlen konzultációs lehetôség biztosítása lenne indokolt. A szakmai irányelvek alapján szerkesztett guideline-oknak tartalmazniuk kellene:

• _ Kik tekinthetôk fokozott kockázatúnak?
• _ Kit, milyen gyakran kell szűrni?
• _ A nefrológiai szakambulanciára irányítás feltételei (pl.: laboratóriumi eredmények, hasi UH) és indikációi.
• _ Nefrológiai gondozás esetén változatlan háziorvosi teendôk meghatározása (onkológiai szűrés, RR beállítás, stb.)
• _ A felállított követelmények függvényében késôbb rendszeres minôség kontroll a praxisokban.

Társszakmákkal közös szakmai ajánlások kidolgozása, folyamatos konzultáció (pl:. diabetes gondozó, kardiológia, geriátria).

Országos regiszterek, számítógépes adatbázis létrehozása (pl.: glomerulonephritis, diabetes mellitus, hypertoniában szenvedô betegek részére), terápiás, gondozási protokollok elkészítése.

Betegek számára felvilágosító, ismeretterjesztô elôadások, diétás továbbképzések, veseklubok szervezése.

A lakosság körében általános felvilágosítás a médián keresztül.

A felvázolt javaslatok a vesebetegek hatékonyabb ellátását szolgáló, hosszú évek jól szervezett programját jelenthetik, számtalan kihívással.

„Le progrés ne vaut que s`il est partagé !"

(A haladás akkor ér valamit, ha mindenki részesülhet benne !)

Ezzel az idézettel azokra a betegekre szeretnénk utalni, akiket el kellene tudnunk érni, mielôtt mit sem tudva vesebetegségükrôl, megélt urémiás tünetekkel azonnali vesepótló kezelés indítására szorulnak.

  Irodalomjegyzék:

1. dr. Hagymási Krisztina és dr. Fehér János
A primér szűrôvizsgálatok bizonyítékokon alapuló értékelése.
1. Orvosi Hetilap 1999, 140 (52), 2899-2905.

2. Braden J. Manns et al.
Economic Evaluation
and End-Stage Renal Disease:
From Basics to Bedside Am. J. of Kidney Dis., Vol 36, (July) 2000:12-28

3. Paul Jungers Screening for renal insufficiency: is it worth while ? is it feasible?
Nephrol. Dial. Transpl. (1999)
14:2082-2084

4. Lu Kissmeyer at al. Community nephrology: audit of screening for renal insufficiency in a high risk population
Nephrol. Dial. Transpl. (1999)
14:2150-2155

5. Levin A. at al. Multidisciplinary predialysis programs:
Quantification and limitations of their impact on patient outcomes in two Canadian settings. Am. J. Kidney Dis. (1997) 29:533-540,

6. Neeraja Kambham et al. Obesity-related glomerulopathy:
An emerging epidemic.
Kidney International (2001)
59:1498-1509

  FMC dialízis központok Magyarországon

FMC Dialízis Központ 2700 Cegléd, Törteli út 1-3.

Orvos-igazgató: Dr. Középesy László

Tel. : 53/318-518 Fax.: 53/318-599

FMC Dialízis Központ 3300 Eger, Baktai út 38.

Orvos-igazgató: Dr. Misz Mihály

Tel. : 36/410-104 Fax.: 36/436-319

FMC Dialízis Központ 2500 Esztergom, Siszler u.10.

Orvos-igazgató: Dr. Major Lajos

Tel. : 33/416-143 Fax.: 33/417-451

FMC Dialízis Központ 6801 Hódmezôvásárhely, Dr. Imre József u. 2.

Orvos-igazgató: Dr. Kassai Miklós

Tel. : 62/247-637 Fax.: 62/247-638

FMC Dialízis Központ

Szent István Kórház `C" épület

1097 Budapest, Nagyvárad tér 1.

Orvos-igazgató: Dr. Hering Andrea

Tel. : 218-1523 Fax.: 218-1524

FMC Dialízis Központ 6001 Kecskemét, Csabay Géza krt. 21.

Orvos-igazgató: Dr. Haraszti Mária Magdolna

Tel. : 76/476-996 Fax.: 76/495-999

FMC Dialízis Központ

6100 Kiskunfélegyháza, Fadrusz J. u. 4.

Orvos-igazgató: Dr. Tichy Béla

Tel. : 76/466-179 Fax.: 76/467-165

FMC Nefrológiai Központ 3501 Miskolc, Szentpéteri kapu 72-76.

Orvos-igazgató: Dr. Ladányi Erzsébet

Tel. : 46/501-470 Fax.: 46/501-475

FMC Dialízis Központ 8800 Nagykanizsa, Kossuth tér 17.

Orvos-igazgató: Dr. Tóth Tibor

Tel. : 93/310-870 Fax.: 93/310-871

FMC Szatellita Dialízis Állomás 3600 Ózd, Bem u. 3.

Orvos-igazgató: Dr. Koós Aranka

Tel. : 48/570-160 Fax.: 48/570-161

FMC Dialízis Központ POTE II. Belklinika 7624 Pécs, Pacsirta u. 1.

Orvos-igazgató: Prof. Dr. Karátson András

Tel. : 72/536-065 Fax.: 72/536-070

FMC Szatellita Dialízis Állomás 7633 Pécs,

Dr. Veress Endre u. 2. IV. emelet

Orvos-igazgató: Prof. Dr. Karátson András

Tel.: 72/258-309 Fax.: 72/256-542

FMC Dialízis Központ 3100 Salgótarján, Füleki út 64.

Orvos-igazgató: Dr. Pethô Ferenc

Tel. : 32/520-780 Fax.: 32/520-789

FMC Szatellita Dialízis Állomás

3980 Sátoraljaújhely, Mártírok u. 9.

Orvos-igazgató: Dr. Nagy Attila

Tel. : 47/323-101 Fax.: 47/323-102

FMC Dialízis Központ Erzsébet Kórház

9400 Sopron, Gyôri út 15.

Orvos-igazgató: Dr. Vaslaki Lajos

Tel. : 99/319-194 Fax.: 99/319-194

FMC Dialízis Központ SOTE I. Belklinika

1083 Budapest, Korányi Sándor u. 2/a.

Orvos-igazgató: Dr. Berta Klára

Tel. : 210-1835 Fax.: 210-5964

FMC Dialízis Állomás Szent Margit Kórház

1032 Budapest, Bécsi út 132.

Orvos-igazgató: Dr. Árkossy Ottó

Tel. : 436-9710 Fax.: 436-9714

FMC Dialízis Állomás Péterfy Sándor Kórház

1076 Budapest, Péterfy Sándor u. 8-14.

Orvos-igazgató: Dr. Rikker Csaba

Tel. : 478-1050 Fax.: 478-1055

FMC Dialízis Állomás Szentesi Kórház

6600 Szentes, Sima Ferenc u. 44-58.

Orvos-igazgató: Dr. Haraszti Mihály

Tel. : 63/560-320 Fax.: 63/560-321

„Együttműködés a magyar falu egészségéért" Alapítvány

Az Alapítványt Dr. Stéger Miklós magyarszéki családorvos hozta létre, azzal a céllal, hogy a falusi lakosság egészségének és életminôségének jobbítása érdekében folyó sokirányú társadalmi tevékenység összefogását elômozdítsa.

Az Alapítvány céljaiban és tevékenységében figyelembe veszi a Nemzetközi Falu- és Mezôgazdaság-egészségügyi Társaság (IAAMRH) Pécsett, 2000. május 25-27. napja között megtartott XIV. Nemzetközi Kongresszusán elfogadott „Pécsi Deklarációt" a falusi lakosság egészségének fejlesztésével kapcsolatos célkitűzésekrôl és feladatokról.

A Kuratórium Elnöke Dr. Tényi Jenô egyetemi tanár, az IAAMRH volt elnöke, a Kuratórium titkára Dr. Aubrechtné Rajnai Zsuzsa, a kuratórium tagjai: Dr. Balogh Sándor, az Országos Alapellátási Intézet fôigazgatója, Dr. Simek Ágnes családorvos, a FAKOOSZ alelnöke, Dr. Károlyi György egyetemi tanár, Szabóné, Vajda Mária megyei fônôvér és Pócs Gyula a Falu c. folyóirat fôszerkesztôje.

Az Alapítványt 1317 nyilvántartási számmal 2001. január 15-én jegyezték be. Az Alapítvány nyílt, közhasznú szervezet.

Az Alapítvány székhelye: 7625 Pécs, Mandula u. 12.

(Tel/fax: 72-536-397, tel.: 72-212-908,

e-mail: iaamrh@pubhealth.pote.hu

vagy rzsu@freemail.hu )

Az „Együttműködés a magyar falu egészségéért" Alapítvány egy interaktív tanácskozás-sorozatot kíván szervezni a falusi népességet érintô kiemelkedô népegészségügyi problémák megvitatására, a tapasztalatok kicserélésére, a problémák megoldása felé vezetô legfontosabb tevékenységek elômozdítására, az erôk összefogására és koordinálására a megvalósítás érdekében.

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES

Copyright: © Hippocrates 2000.
Minden jog fenntartva

Created by Spinerette Information Systems 2000.