Diszkusszió

Tisztelt Szerkesztôség!

A Hippocrates című családorvosoknak és foglalkozás-egészségügyi szakorvosoknak terjesztett színvonalas folyóirat 2001. III. évfolyam 2. számában érdeklôdéssel olvastam dr. Dienes Zsolt „A központi idegrendszer vascularis katasztrófái: stroke" írását. Az írás összefoglalja a vascularis katasztrófák helyszíni ellátásának szempontjait.

A megjelent írás számos kérdésben eltér a stroke ellátás ma széles körben elfogadott, evidenciákon nyugvó követelményrendszerétôl. Az agyi érbetegségek egyrészrôl gyakoriságuk miatt, másrészrôl az ellátás magas költségei miatt mind az orvosok, mind a finanszírozók érdeklôdésének középpontjába kerültek. Fontos tehát, hogy a legköltségérzékenyebb és leghatásosabb módszerek kerüljenek a betegség gyógyításában alkalmazásra. Ezért is a Magyar Stroke Társaság és a Neurológiai Szakmai Kollégium idôrôl idôre foglalkozik a stroke ellátás hazai szervezési, ellátási kérdéseivel és errôl szakmai folyóiratokban, kongresszusokon álláspontját rendszeresen kifejti.

Sajnálattal kell megállapítani, hogy a közlemény nem tükrözi a hazai és nemzetközi szakmai állásfoglalásokat, az evidenciákon nyugvó ajánlásokat.

A következôkben legfontosabb kritikai észrevételeimet kívánom megfogalmazni.

A helyszíni stroke ellátás nem szabad, hogy túlmenjen az életmentô beavatkozásokon, azaz a légutak biztosításán, a keringés stabilizálásán, illetve véna biztosításán. Hazai körülmények között korrekt diagnosztika nélkül helyszíni stroke gyógykezelést elkezdeni szakmailag nem indokolt. A helyszíni kezelés a beszállításban késlekedést jelent, ami a beteg esélyeit rontja.

A helyszínen alkalmazott 12 g piracetam infúziója indokolatlan, sôt ellenjavallt. A piracetam indikációs körében az agyvérzés nem szerepel (Országos Gyógyszerészeti Intézet), sôt újabb adatok szerint adása kifejezetten kontraindikált. A stroke események mintegy 20-30%-a agyvérzés, tehát a helyszíni, műszeres diagnosztika nélküli kezelés veszélyeztetô.

Az agyödémát csökkentô gyógykezelést helyszínen alkalmazni ugyancsak indokolatlan gyakorlat, hiszen az agyödéma órák alatt alakul ki, az akut helyszíni ellátásban erre nincs szükség. Ödémát akkor kell kezelni, ha ennek klinikai és CT jelei megvannak. Ezt a kezelést is hagyjuk a kórházi osztályra.

Minden olyan gyógyszer, amely a beteg tudati szintjét, éberségét befolyásolja (intravénás Pipolphen) ellenjavallt. A vascularis katasztrófa állapotban a tudati nívó megítélése fontos prognosztikai jel.

Jóllehet a szerzô vitatottnak értékeli a szteroid adását a helyszíni ellátásban, ezzel kapcsolatban már évek óta kikristályosodott az az álláspont, hogy szteroidok adását kerülni kell.

A hemodylució vénaszekció után, anticoaguláns kezelés, ismételten hangsúlyozzuk, nem a helyszíni ellátás feladata. A 3 órán belüli rtPA kezelésre ma már országszerte van lehetôség a kijelölt központokban. A CT teljes biztonsággal kizárja a vérzést, a lysisre alkalmas betegek kiválasztása a megfelelô feltételek alapján ma az ischaemiás stroke kezelés therápiás lehetôsége. Lysist ma Magyarországon csak a Neurológiai Szakmai Kollégium és az Országos Intézet közös akkreditációja alapján lehet végezni akkor, ha annak személyi és tárgyi feltételei adottak.

A szervezési kérdésekben kifejtett álláspont ugyancsak vitatható, hiszen a kivizsgálási algoritmust indító CT vizsgálat csak a neurológiai vizsgálat alapján végezhetô. A tünetek értékelése alapján lehet a radiológus számára olyan kérdéseket megfogalmazni, ami érdemi válaszokat és a döntési algoritmusban konzekvenciákat is jelent.

A mentôszolgálat pótolhatatlan feladata a beteg minél gyorsabb kórházba szállítása. A helyszínen az életfunkciók fenntartásának biztosítása és minél részletesebb adatfelvétel, elsôsorban a stroke kialakulásának idejére vonatkozóan. Ez segíti a kórházi ellátást, a további döntéseket.

A hazai stroke ellátás színvonalának emelése a hazai orvostársadalom összefogását nem nélkülözheti, örömmel olvasunk minden ezzel a problémával kapcsolatos közleményt, állásfoglalást, de nem tartjuk elfogadhatónak a tudományosan megalapozott elvekkel szemben megfogalmazott álláspontot, mert ez csak zavarodottságot, félreértéseket eredményezhet.

Budapest, 2001. május 10.

Prof. Dr. Nagy Zoltán

Igen Tisztelt Szerkesztôség!

Prof. Dr. Nagy Zoltán megtisztelô hozzászólásával, illetve kritikai észrevételeivel kapcsolatban a következôket kívánom elmondani. Láthatóan és érezhetôen mindketten a beteg javát akarjuk, természetes tehát, hogy adódhatnak bizonyos szakmai nézetkülönbségek: ezek tisztázása is a betegek még jobb ellátását szolgálja.

_ Magam is elsô helyen hangsúlyoztam a szabad légutak biztosításának alapvetô fontosságát: ezt minden fórumon oktatjuk is. A „keringés stabilizálása" többségében gyógyszeres ellátást jelent, adott esetben a helyszínen. Abban, hogy a helyszíni kezelés késlekedést jelent, nem értünk egyet. 1954, az elsô rohamkocsi üzembe állítása óta hangsúlyozzuk, hogy a „rush to hospital", az ellátási lehetôségeket figyelembe véve túlhaladott álláspont. A rohamkocsi, mint helyszínre küldött ambulancia, ennél többre, ha nem is a stroke adequat kezelésére hivatott. Azzal egyet kell értenem, hogy a helyszínen csak mindig szükséges beavatkozás végzendô, a felesleges „luxus" beavatkozásokat kerülni kell.

_ A piracetam helyszíni adása az Oxiológiai és Katasztrófaügyi Szakmai Kollégium 1998-as módszertani ajánlásában mint I. osztályú (általában javasolt, bizonyítottan hatásos) eljárás szerepel. Magam véleménye szerint is ez bizonyos felülvizsgálatra szorul.

_ A szteroid adását vitatottnak írtam, Professzor Úr kerülendônek minôsíti: mellôzzük tehát adását.

_ A helyszíni acgs kezelés egyértelműen tilos. Egyetértünk. Az, hogy ez az eljárás, kivált a rtPA kezelés három órán belül ma Magyarországon hol és mennyiben érhetô el _, nos errôl mások a tapasztalataink. Az alapellátás (háziorvos, mentôorvos) gyakorlatában ezt még a fôvárosban is igen nehéz megszervezni, országosan, vidéki viszonylatban a helyzet még súlyosabb.

_Az elôzô ponttal kapcsolatosak a szervezési kérdések: ma a helyszínrôl egyenesen CT vizsgálatra csak (oxyologus) szakorvos vihet beteget. Ez csak töredéke a helyszíni ellátást végzôknek. Mit csinál tehát a mentôtiszt, vagy nem szakorvos? A leírtaknak megfelelô osztályra viszi a beteget. Itt az ügyeletes (szak)orvos megvizsgálja, CT vizsgálati helyet biztosít, s a beteget továbbítja. Ha az illetô pl. lélegeztetésre szorul, akkor felveszi a megfelelô osztályra, majd a megadott idôpontra CT-be szállíttatja... a sort folytathatnánk. Az idô meg közben telik. A kezdetben megadott 3 óra még akkor is igen rövid, ha nem számítjuk azt a hezitációs periódust, ami a betegség elsô tüneteitôl a mentô kihívásáig telik el.

_ A hozzászólás végén mondottak igen fontosak: nagyfokú összefogás szükséges a stroke ellátás színvonalának javításához. Nem lenne érdektelen az illetékes szakmai kollégiumok _ e kérdést illetô _ közös állásfoglalásának kialakítása.

Budapest, 2001. május 26.

Tisztelettel: Dr. Dienes Zsolt
fôorvos