Komáromi

Különbözô betegségek más és más úton azonos végkifejlethez vezethetnek és ez a légzési, vagy keringési elégtelenség, esetleg mindkettô egyszerre. A fenyegetô vészjelenségeket idejében fel kell ismerni és még a könnyen kompenzálható fázisban a radikális kezelést el kell kezdeni. A cél a megelôzés lenne, de ez nem mindig lehetséges. A területen dolgozó kollegáknak a diagnosztikai háttér hiányában sokszor nehéz a helyzete. Az elvárás feléjük meg ugyanakkora, mint a kórházi orvosok esetében. Ezért szeretnék segítséget nyújtani néhány kiragadott betegség esetében.

A gyermek nem kis felnôtt és ezt jól tudjuk. Élettani változásaik merôben eltérnek a felnôttekétôl, más a folyadék- és anyagcsere-háztartásuk, a gyógyszerek sokszor eltérôen hatnak, sok mindent jobban tolerálnak és van olyan is, amit kevésbé. Más a hôreguláció és mások a betegségek is. Alapvetô különbség, hogy még igen súlyos betegségek esetén is jobb sansszal gyógyul a gyermek, hiszen „általában szervei még nem károsodtak" az élet viharaiban, nincs hipertóniájuk, diabéteszük, tönkrement dohányos tüdejük és a májukat sem mérgezte véglegesen az alkohol. Ezért szinte reménytelennek imponáló esetekben is várható a gyógyulás. Még egy nagyon fontos dolog érdemel említést: a gyermekkori újraélesztések sokkal nagyobb százalékban sikeresek, mint felnôttkorban. Ezért mindenkinek azt javasolom, hogy korrekt módon tegyen meg mindent lehetôségeihez képest.

Talán nem is kell hangsúlyoznom, hogy mennyire fontos az elsôdleges ellátás. Ennek hiányában vagy insufficiens voltából kifolyólag kerülhet a beteg rövid úton a legmodernebb intenzíves centrumba is, a végkimenetel sikere nem biztosított. Bizonytalan esetekben inkább küldjük kórházba a beteget, a súlyos betegségben szenvedôknél meg várjuk meg a mentôt, ne hagyjuk a helyszínen egyedül még a leggondosabb szülôvel sem!

Nem könnyű kikérdezni célirányosan egy felnôttet sem, hát még egy gyermeket. A betegvizsgálat során mindig gondoljunk a disszimulációra is, hisz a csöppségek rettegnek a kórházi bentléttôl, a szülô esetleges hiányától. Használnunk kell „hatodik megérzésünket is", amennyiben jó diagnoszták akarunk lenni.

Talán a legnehezebb beteganyag a csecsemô korosztályból kerül ki. Nem beszél, nehezen vizsgálható, mert sokat sír és betegségeiket is gyakran homály fedi, sokszor tünetszegénység hiányában. Szepsziseknél nincsen láz és gyakran csak a viselkedési változásokból, az étvágy romlásából, a súlygyarapodás nem kielégítô voltából következtethetünk arra, hogy itt valami nincs rendben.

Sorolhatnám a bölcselkedéseket, de inkább belekezdenék néhány betegség rejtelmeinek ismertetésébe és területi ellátásukba.

Minél fiatalabb a gyermek, annál labilisabb a folyadékháztartása. Gyakran egyetlen egy hányás elegendô a csecsemôknél, hogy elinduljon a kiszáradás lejtôjén és beletorkolljon a praeshockba. A tüneteket komolyan kell vennünk, és fel kell mérnünk, meddig maradhat otthon valaki, és mikor igényel kórházi ellátást. Ez nem mindig könnyű feladat és a végsô döntést általában a szülôkre hárítják. Megtörténik a nem specifikus kezelés, a bűvös B6 vitamin adása, esetleg egy kis rehidráló por keverék, vagy Smecta adását követôen feltételes beutalót kap a gyermek. Amennyiben rosszabbodik állapota, hospitalizálás javasolt! Megfeledkezünk arról is, hogy ilyenkor a szülô sem objektív személy, gyakran túl sokáig reménykedik, hogy megfordul a helyzet. Van olyan is, amikor nem szabad a szülôre hárítani ezt a feladatot!

Mik is a kiszáradás tünetei? Aláárkolt szemek, száraz, esetleg bevont nyelv, a bôr turgorának csökkenése, aluszékonyság, a vizelet ürítésének csökkenése, esetleg teljes hiánya. Nem kell megvárni a kompenzatorikus tachycardiát a vérnyomás csökkenését és a praeshockot. A körmök kapilláris telôdése is lassúbbodhat, majd a beteg eszméletlenné válik. Egy szezonális Rota vírusfertôzés akár 6 óra alatt képes a beteget ilyen végállapotba sodorni.

Van, amikor csak hasmenés van, ilyenkor szájon át adjuk a gyógyszert, van, amikor hányás formájában veszti a folyadékot a páciens, ilyenkor rectálisan gyógyszerelhetô, de gyakran egyszerre mind a két forrásból folyadékvesztés van, ilyenkor egyedül a parenterális folyadékbevitel segíthet.

Ne feledjük, a láz legalább 16%-kal megemeli a napi folyadékigényt. Nem csak a bázis szükségletet, de az elvesztett folyadékot is pótolni kell! A langyos folyadékok és szénsavas italok korszaka ebben az esetben nem érvényes, hűtôszekrény hideg, nem szénsavas folyadék itatásával rendezzük a folyadékháztartást!

Torecant, Cerucalt 14 éves kor alatt ne adjunk, mert extrapiramidális tünetegyüttest okozhat. Volt olyan beteg, akit az elfedô tünetek miatt lumbálni kellett.

A másik megfontolandó gondolat, hogy gyermekeknél a bélmotilitás csökkentô szerek sem veszélytelenek. Melyikünk merné fizikális vizsgálatot követôen kijelenteni egy hasmenéses gyermekrôl, hogy biztosan nem entero-invaziv Coli van a székletében, mely kórokozó csak arra vár, hogy csökkenjen a bél motilitása, és ezt kihasználva, felszívódva toxikus tüneteket, akár gennyes agyhártyagyulladást okozhat.

Soha ne feledjük, hogy az egyszerű hányás hátterében koponyaűri nyomásfokozódás is állhat, de banális gyomorrontás is lehet. Mérlegeljünk és cselekedjünk idejében, ne várjuk meg az eszméletlen állapotot!

A gyermekeket sem kímélik a légúti betegségek. Egyes esetekben elôfordulásuk frekvenciája még nagyobb is, mint felnôttkorban. A croup típusosan gyermekkori betegség, míg a COPD inkább az idôsebbek betegsége. Az asthma mindkét korosztályt egyaránt érinti. Az egészséges fiatalok jobban tolerálják a légzôfelület elvesztésének ideiglenes tényét, mint a károsító noxáknak kitett felnôtt korosztály. Ugyanakkor egy csecsemô nagy légútjának körkörös szűkülete gyulladás, vagy ödéma következtében drámai fulladásos tüneteket produkálhat. A virális pneumoniák, RSV fertôzések gyakran órák alatt leradírozzák a légzôfelületet, és az IRDS, illetve ARDS is hamar gépi kezelést tehet szükségessé.

Nézzük meg egyes gyakori betegségeknél, milyen tünetekkel indul a betegség, és mire kell figyelnünk az elsôdleges észlelés során.

Croup: (avagy Laryngitis subglottica, pseudocroup) A szülôk körében elterjedt croup elnevezést valójában csak a diphtheriára lehetne használni, mint valódi croupra, hisz betegségünk pseudocroup. Nagyon sok gyermeket érint és elég jól diagnosztizálható. Azonban a prognózist megmondani, hogy hová fajul, nem könnyű. Sikerül-e idejében megállítani a folyamatot, vagy a progresszió miatt légút biztosítás válik szükségessé? Intenzív osztályos praxisomban én elég gyakran találkoztam ez utóbbi formával is.

Általában a késô esti órákban jelentkezik száraz ugató köhögés kíséretében. A láz nem adequat tünet. A szülô néha megérzi, hogy valami bujkál a gyermekében, de igazán megjósolni a kialakulás idôpontját nem lehet. Általában a beszédhang tiszta, kivéve, ha a hangszalagokat is érinti a folyamat. Mindig inspiratorikus stridor lép fel. Ennek a betegségnek különbözô fokozatai vannak és igen fontos megítélni a nyugalmi fázist is. Sírásnál a hangszalagok alatti vénás fonatok is feltelôdnek és tovább nehezítik a nehézlégzést. Próbáljuk meg betegünket annyira megnyerni, hogy nyugalomban vizsgálhassuk. Betegvizsgálatkor vetkôztessük le a gyermeket, hisz a felhúzott ruhadarabok miatt nem látjuk a jugulum légzésszinkron behúzódását és a borda közti, illetve a borda alatti behúzódások is nehezen megítélhetôek. Legsúlyosabb esetekben a szegycsont szinte „kopogtat" a gerincoszlopon, cyanósist észlelünk nagyfokú tachypnoe és dyspnoe mellett. A hypoxia agyödémához, eszméletvesztéshez, görcsöléshez vezethet.

Nehéz egyértelműen megmondani, meddig lehet otthon kezelni a beteget, és mikor kell egyértelműen kórházba küldeni. Ez attól is függ, hogy milyen gyakorlott és megbízható a szülô. Az élet elsô rohamát életkortól függetlenül illik kórházban tölteni, és ott egyértelműen diagnosztizálni. Késôbbiekben, a nyugalomban minimális nehézlégzési tünetek mellett a kellôen felvilágosított szülôre a gyermeket az ellátást követôen rá lehet bízni. Állapotrosszabbodás esetén irány a kórház. Az antihisztaminok adása nem javasolt, mert beszárítják a nyálkahártyákat és fokozzák a száraz köhögést. A hideg pára egyértelműen jó, a Micronephrin nem mindig használ. Az alkalmazott szteroid az elsôdlegesen választandó szer. Súlyos esetben vénás formában, enyhébb esetekben megteszi a kúp is (Rectodelt). A nyákoldók gyakran segítenek, de ha nem akarunk öngólt rúgni, éjszakára már ne adjuk. Egyéves kor alatt meg indokolatlan.

Azért ne feledkezzünk meg arról sem, hogy a környezô országokban még sporadikusan elôfordul diphtheria is, illetve igaz, hogy bevezették már a HIB védôoltást, de azért még létezik Epiglottitis is!

Amennyiben e két betegséget egyértelműen eldifferenciálni nem tudjuk, ne nyomjuk le a nyelvgyököt spatulával toroknézés céljából, mert epiglottitis esetén ezt követôen rövidesen mechanikus eredetű teljes légúti elzáródást fogunk észlelni.

1999. januárjától a védôoltást bevezették a csecsemôk és kisdedek körében. Azonban az idôsebb korosztály még nem teljesen védett, ezt soha ne felejtsük el. A beteg gyermek szinte aphonias, minden légzési segédizmát használja, nyála csorog, néha hörög. Lefekvéskor fullad, nagyfokú nehézlégzés, nyugtalanság kíséri, igen beteg benyomását kelti. Amennyiben ezt észleljük, haladéktalanul szállítassuk a gyermeket kórházba mentôvel. Meg kell várni a kiszálló egységet. Fulladás esetén légutat kell biztosítani, ezt azonban csak olyan ember tegye, akinek gyakorlata van benne. Teljes elzáródás esetén a konikotómia életmentô. Megkísérelhetô ezen esetben az is, hogy egy vastag Branülön keresztül AMBU ballonnal oxigenizált levegôvel hiperventilláljuk a gyermeket a mentôegység megérkezéséig.

Egyéves kor alatt régebben spasticus bronchitisnek nevezték, a klinikai tünetek azonban megegyeztek az asztmáéval. Sípoló búgó légzés, megnyúlt kilégzés, domináló exspiratios dyspnoe. Néha kevert formákkal is találkozhatunk és a túlsúlyos csecsemôket és tápszerfogyasztókat gyakrabban érinti. Az idô elôtti tehéntej adása gyakran provokálhatja, ezért egy, de még inkább kétéves korig tehéntejet ne itassunk a gyermekkel. Hiába vannak manapság vadonatúj gyógyszerek, az asztma prevalenciája és halálozása sem csökkent. Ennek a betegségnek a lényege a kis légutak gyulladásos eredetű reverzibilis szűkülete. Ezen a területen sokat fejlôdött a tudomány, de úgy veszem észre, az ismereteket mégis averzióval fogadják a kollégák. Félnek a tartós inhalációs szteroid készítmények alkalmazásától és a szirupokat, kúpokat és tablettákat részesítik elônyben. A hörgôtágítók adagolásának módozata is sokat változott. Ezen inhalációs gyógyszerek megfelelô technikával és segédeszközökkel életkortól függetlenül alkalmazhatóak. A hosszú távú felmérések igazolták, hogy a lokálisan adott inhalációs szteroidok lényeges mellékhatással nem rendelkeznek, szemben a szisztémásan adottakkal. A gyorshatású béta 2 mimetikumok (Salbutamol, Ventolin, Berodual, stb.) tachycardizáló hatásáról is megoszlanak a vélemények. A szervezet azért tachycardiás, mert kompenzálja a kevesebb oxygént, így ha kellô mennyiségű hörgôtágítót porlasztunk a betegbe, s a légutak kitágulnak, a tachycardia megszűnik. A régi szisztéma szerinti maximum 4x2 puff korszaka lejárt, ezen szereket akár 20 percenként ismételve, vagy folyamatos készüléken keresztüli porlasztásban adhatjuk. A modernebb kiszerelésű turbuhalerek, illetve rotadisc-ek még hatásosabbak, mert kellô vitálkapacitás esetén, irányított belégzés során a gyógyszerszemcsék nagyobb hányada jut le a célszervhez. A hajtógázas pumpák használatát követôen a szájat ki kell öblíteni, így a nem kívánt felesleges szisztémás gyógyszerhatás csökkenthetô.

A Diaphyllint hiába ismerjük régóta, hatásmechanizmusa igazán a mai napig nem tiszta. A légzômozgásokat és a rekeszek mozgását mindenképpen segíti, azonban könynyű túladagolni, illetve a toxikus hatásait is igen kellemetlen kezelni. Ezért ha alkalmazzuk, tartós hatású készítményt adjunk, pl.: Euphylong, mert a felszívódása egyenletesebb. Megjegyzendô, hogy a kúpokat egyedül Magyarországon alkalmazzák.

Egy szülônek elviselhetetlen látvány, ha gyermeke fuldoklik. A levegô még csak bejut, de nyögdécsel a beteg, és alig tudja kipréselni a levegôt. Nyugtalanná válik, a kisebbek sokat sírnak, nem esznek rendesen, és ami nagyobb baj, nem is isznak annyit, mint amennyit kellene, pedig a szapora légzés miatti perspirációs vízvesztés tetemes. Az egyre romló légzés a nyálkahártyák cyanosisában is megjelenik elôbb utóbb, illetve a késôi fázisban a vérben felszaporodó széndioxid verejtékezéshez vezet. Mielôtt eszméletlenné vélik kis betegünk, igen riadt, ziháló, nyugtalan, szenvedô küllemet ölt.

Egyes esetekben hangos sípolást-búgást hallunk a tüdô felett, de van néma formája is, ami mindig roszszabb, ilyenkor a levegô szinte nem tud behatolni, sem kijönni a tüdôbôl. Ez a csendes forma mindig veszélyesebb, rosszabb prognózisú.

A felületesen pihegô gyermeknél, de felnôttnél is nehéz meghallani a légúti obstructiót, ezért szólítsuk fel ôket erôs belégzésre, illetve határozott gyors kilégzésre ôket a vizsgálat során.

Van, amikor légúti infekció, van, amikor allergia indítja a nehézlégzést. Ismert allergiás eseteknél az antihisztaminok adása is szóba jön, egyébként nem. Endogén asztmás eseteknél a szteroid és hörgôtágítók adása jön szóba az elsôdleges ellátás során, illetve nagyfokú folyadékvesztés esetén infúzió bekötése.

Megjegyzés: A szteroidot tartósan adni kell az asztmásnak, hisz a betegség gyulladásos eredetű. A szteroid nem prompt hörgôtágító, ezzel a funkcióval a rövid hatású béta 2 mimetikumok rendelkeznek. Az elnyújtott hatású béta mimetikumok, (Serevent, Oxys) adása sürgôsségi ellátás során nem az elsôként választandó gyógyszerek közé tartozik. A Teophyllin promt iv. adásával legyünk óvatosak. Szükség esetén kössünk infúziót és hívjunk mentôt.

Hirtelen kezdôdô köhögés esetén és hallgatózási oldaldifferencia, vagy spasticus légzés hirtelen megjelenésekor mindig gondoljunk aspiratiora. Néha drámai tünetek mellett az idegentest elakad a bifurkációban és reflektórikus halált okoz. Enyhébb esetekben mélyebbre sodródik, és egy tüdôterületet lezár a légcsere elôl, atelectasiat okoz. A csecsemôk és kisgyermekek elôl távolítsuk el az apró, lenyelhetô játékokat és lehetôleg ne engedjük ôket üveg, vagy műanyag gyöngyökkel játszani. A leggyakoribb légúti idegentest a szotyola, a mogyoró és a magvak. Ezeket ne hagyjuk az asztalon, és a kicsinyeket se kínáljuk vele.

Soha ne futkosson a gyermek tele szájjal, mert amennyiben elesik, félrenyelheti az ételt. A cumisüvegbôl se adjunk fekvô gyermeknek italt, mert ilyenkor fokozott az aspiratio veszélye, emeljük meg elôbb a gyermek felsô testét és a fejét.

Ugyanazon területen fellépô tüdôgyulladások esetén gondoljunk régi idegentest félrenyelésre! Láttam már négy antibiotikus kúrát követôen eltávolított körzôkupakot, mely a folyamatot fenntartotta.

Folyadék aspiratiot követôen a gyermeket Intenzív osztályra kell küldeni, míg szilárd tárgy félrenyelését követôen idegentest ügyeletre!

Legszomorúbb emlékeim azok, amiket a kórbonctanon láttam. Ujjal elérhetô és eltávolítható magasságban is elakadhat az idegentest, akár egy almacsutka is és szuffokációt okozva fulladáshoz vezet. Nem egy ilyen esetet láttam és megtanultan, hogy a gyanú esetén is a fuldokló, vagy már levegôt nem vevô beteg szájába nem elég belenézni, de meg kell gyôzôdnünk arról is, hogy nincs-e a gégebemenetben idegentest.

Elôször is gyôzôdjünk meg róla, hogy elérhetô magasságig van-e idegentest, ezt követôen intubálnunk kell, ha ez kivihetetlen, konikotómiát, vagy tracheotómiát kell végezni. Amennyiben az intubáció sikeres, de a lélegeztetés ellenére rossz a beteg színe, meg kell próbálnunk a légútbiztosító tubussal a fôhörgôben rekedt idegentestet az egyik oldali bronchusba juttatni, majd ezt követôen optimális helyzetig visszahúzva a másik tüdôfelünket legalább lélegeztetni tudjuk. A beteg természetesen intenzív osztályos elhelyezést igényel.

Félrenyelés gyanúja esetén a beteget csak orvossal ellátott mentô szállíthatja, szülô NEM.

Sokszor egy ártalmatlannak gondolt gyógyszer, egy méhecske, vagy darázscsípés, vagy kontrasztanyag érzékenység és sorolhatnám, rövid úton teljes légúti elzáródást okozhat. Van, amikor csak urticaria jelentkezik, de sok alkalommal rapid nehézlégzés is, esetleg derékfájdalmak, gombócérzés a torokban, anaphylaxia. Késedelem nélkül cselekedni kell. Az idejében adott szteroid és antihisztamin életmentô lehet! Keringés összeomlás esetén perifériás érszűkítôk, plazmapótszerek adása jön szóba, de ezt általában már az OMSz biztosítja. Vegyük komolyan az urticariát és az angioneurotikus ödémát is!

Szinte felsorolhatatlan, hogy milyen kórokozók okozzák, de egyes vállfajai rohamos légzôfelület-vesztést képesek létrehozni. Talán túl bátrak vagyunk, amióta ilyen jó, széles spektrumú antibiotikumok állnak rendelkezésünkre. Lehet adni már ambulánsan is harmadik generációs Rocephint és sajnos néha Rtg. és vérkép nélkül kerülnek alkalmazásra. Mivel naponta csak egy alkalommal kell beadni, ezért általában az orvos 24 órán keresztül nem látja a beteget. A szülô is megnyugszik, hogy gyermeke a „legerôsebb" gyógyszert kapja, ezért nem ideges. Elegendô esetenként ez az egy nap, hogy feltelôdjön folyadékkal egy tüdôfél, így igen komoly nehézlégzés alakulhat ki.

Mindig mérlegeljük, hogy kit kezelhetünk otthon, és ki szorul kórházi kezelésre.

A virális eredetű fertôzések közül a csecsemô- és kisdedkorban igen veszélyes az RSV. Rövid úton súlyos légzési elégtelenséget okoz. Gyors progressziójú légzési elégtelenség esetén gondoljunk még bronchiolitisre is.

Gyermekkorban a folyadékháztartás, illetve az anyagcsere felborulása önmagában is görcsölést okozhat. Csecsemôknél a D vitamin szedése mellett az elsô nagy napozás vonhatja ki a Calciumot a vérbôl, így hypocalcaemias tetániás görcsroham léphet fel. Természetesen a koponyatraumákat követô koponyaűri nyomásfokozódás hányás kíséretében görcsöléshez, eszméletvesztéshez vezethet. Már ebben a korban is léteznek anyagcsere-betegségek, enzimopáthiák, melyeknek végkifejlete lehet convulsio. Köztudott dolog, hogy idegrendszerünk gyulladásos folyamatai, a meningitiszek, encephalitiszek egyik vezetô tünete a tudatzavar és a görcsállapot. A mérgezések okozta vészhelyzetekrôl külön fejezetben foglalkozom.

Vannak hajlamosító tényezôk is, ilyen a koraszülöttség, illetve az újszülött kori agyvérzés, de ide sorolhatnám az összes központi idegrendszeri malformációt is. Ezek idôzített bombák, az élet során bármikor jelentkezhetnek. Néha családon belül az epilepsziás esetek halmozódását írták le, ezért nagyon fontos a részletes anamnesis felvétel. Végül, de nem utolsó sorban a lázgörcsöt említeném, mely a gyermekkornak jellegzetessége és a késôbbiekben szinte nem találkozunk vele.

A területen általában fokális, vagy generalizált epilepszia típusokkal találkozhatunk. Természetesen az epilepsziáknak számtalan megjelenési formájával szembesülhetünk.

Meg kell nyugtatni a szülôket, hogy az eszméletlen állapot csak „átmeneti". Miközben cselekszünk, célratörô, határozott és irányított kérdésekkel meg kell tudnunk, hogy a roham hogyan kezdôdött, volt-e bevezetô tünete (aura), hányt-e a gyermek és félrenyelhetett-e, fixált a szemével, vagy nem és hogy mióta tart az eszméletlenség? Történhetett-e sérülés, mit ütött be és hová a gyermek? Amennyiben lakásra megyünk, a helyzetet már csak rekonstruálni tudjuk, mert a görcsroham már lezajlott. Azonban van olyan is, amikor szemünk láttára indul egy görcsölés, és olyan is, amikor nem akar egyszerűen megszűnni, ilyenkor status epilepticus-ról beszélünk. Igen fontos adat az is, hogy a gyermek meddig nem vett levegôt, illetve elkékült-e a szája széle, ámbár erre a kérdésre általában mindig túlzó adatokat kapunk, hasonlatosan az orrvérzések megítélése esetén.

Mérjünk mindig hômérsékletet, és amennyiben magasnak találjuk, kezdjünk radikális lázcsillapításba.

Teendôink: gyors fizikális vizsgálatot követôen fektessük az eszméletlen beteget stabil oldalfekvésbe, csináljunk szabad légutat neki, ami általában abból áll, hogy a hányadékot kitöröljük vászon kendôvel a szájából. Néha az állat szubluxálnunk kell, ha a nyel, mely hátracsúszott légzési akadályt képez. A görcsölô gyermeket óvjuk a sérülésektôl! A roham szüntetésére adjunk Diazepam dezitint rektálisan a korának megfelelô mennyiségben, vagy ha kivitelezhetô vénabiztosítást követôen ív is beadhatjuk a diazepamot. Amennyiben lázgörcs okozta a négy végtagra terjedô tónusos-clonusos görcsrohamot, adhatunk vénásan lázcsillapítót is, de kérdezzünk elôtte rá a gyógyszerérzékenységre.

Az egyszerű Grand Mal (GM) típusú görcsrohamok elôtt általában a betegnek bevezetô aurája van, látási hallucinációk, vagy szaglási stb., szemével fixálhat, hogy merre, ez igen fontos adat, majd jön a négy végtagi görcsölés és a légzési szünet az ajkak elkékülésének kíséretében, mely általában és jobb esetben fél-egy percig tart, s ezt követôen az eszméletlen kontaktus képtelen beteg mély egyenletes, néha horkoló légzésbe kezd. Enuresis, encopresis kísérheti, illetve telt gyomor esetén hányás, sajnos néha aspiráció. A nem kívánt szövôdményeket illik elkerülni és elsô roham esetén minden esetben kórházba kell irányítani a beteget! A mentôt meg kell várni!

Status epilepticus esetén a görcsöt igen nehéz csillapítani. Gyakran még kórházi körülmények között is egymást követôen kell adnunk a különbözô görcsgátlókat, amíg a roham nem szűnik. Ebben az esetben a légzés általában tartósan leáll, tehát ez a művelet csak légút biztosítást követôen lélegeztetés mellett történhet. Területen ez nehezen kivitelezhetô, bár egy Ambu ballonnal az orvos csodákra képes.

Tudnunk kell, hogy a nem csillapított, tartós görcsölés és hypoxiás állapot az agykérget végérvényesen károsíthatja!

Ismétlôdô rohamok esetén a szülôi felvilágosítás igen fontos. Érhetôen és többször el kell magyaráznunk a rohamok ellátását, és el kell látnunk a szülôt rectálisan adható Diazepammal.

Az ismétlôdô problémamentes rohamokat követôen nem mindig kell a beteget kórházba utalnunk, legfeljebb akkor, ha a gyógyszeres beállítás nem optimális, vagy megváltozott a görcsroham milyensége, illetve túl gyakran jelentkezik.

Fontos, hogy lázgörcs-hajlam esetét a szülô figyelmét felhívjuk az ideje korán elkezdett radikális lázcsillapítás szükségességére.

Szomorú látvány egy hányadékában megfulladt gyermeket látni, nem kívánom senkinek. Legyen az felnôtt, vagy gyermek, néha elegendô lenne az is, ha az eszméletlen embert stabil oldalfekvésbe helyeznénk, és a hányadékát kitörölnénk a szájából!

Gyakran banális sérülések is végzetes kimenetűek lehetnek. Egyik leggyakoribb ilyen eset az agyrázkódás. Néha csak az ágyról gurul le a csecsemô és mégis agyvérzése lesz, máskor magasból leesve sem történik semmi. A babakocsiból is könnyű kibukfencezni és a gépkocsi gyermekülésébôl is el lehet „repülni". Általában eleinte semmi különöset nem észlel a vizsgáló személy, legfeljebb riadtságot. A dolgokat azért nem szabad bagatellizálni. Egy sunyin szivárgó erecske komoly problémát tud okozni fôleg csecsemôkorban, amikor még nyitott kutacsok vannak. A koponyaűri nyomásfokozódás csak késôi tünetként jelentkezik, néha már csak akkor, amikor nem lehet segíteni. Van, akit álmában ér a halál. A pupillákat természetesen minden betegvizsgálatnál meg kell nézni és a tudati állapotot is korrekten fel kell mérni. Véleményem szerint ebben az esetben a szülôk kérését nem szabad teljesíteni és az agyrázkódás gyanús beteget kórházba kell utalni. Három napot követôen már vérzéstôl nem kell tartanunk, a kis beteg hazamehet. Legfontosabb teendô az observatio óránként szakember részérôl!

Hasi traumáknál gondoljunk a lép és májruptúrára is, illetve a hasűri vérzésre.

Mellkasi sérüléseknél, de néha spontán is kialakulhat légmell. A betegvizsgálat, a kopogtatás ebben az esetben nagyon fontos. A feszülô légmell életet veszélyeztetô állapot, ilyenkor ezt egy vastag tűvel is nyitottá tehetjük, amíg a szakellátás megérkezik.

Végtagi sérülések esetén egy jó kis combtörésnél akár másfél liter vér is kiszivároghat a szövetek közé shock-ot okozva. Ezek az esetek kórházi ellátást igényelnek, de addig is a helyszínen folyadékpótlásról és fájdalomcsillapításról kell gondoskodnunk.

Polytraumatizáció esetén a fájdalom önmagában is shock keltô tényezô. Erre mindig gondoljunk.

A gyermek ezen régiója egy fekete doboz. A gyermek semmit sem lokalizál oda, ahová kell. A fájdalomtűrô küszöb is elég eltérô. Néha több betegség zajlik egyszerre. Nehéz a döntés, beutalni, vagy nem? Igaz, egy perforált vakbélgyulladásból is fel lehet épülni műtétet követôen, de nem mindegy, hogy kis betegünk egy életen át az összenövései miatt kólikaszerű hasi panaszokkal fog küzdeni. Sokszor az erôs hasi fájdalom egyik pillanatról a másikra megszűnik. Ilyenkor azonban nem szabad megnyugodni, mert a perforáció alkalmával a bélfal feszülésének elmúlásával a hasfájás hasonlóan viselkedik. Rövid idôn belül kialakul a peritonitis, deszkakemény has kíséretében. Nem kellemes így beküldeni a beteget. Bizonytalan esetekben inkább osszuk meg a felelôséget a sebésszel, de elôtte küldjük a gyermeket gyermekgyógyászhoz is, hisz a hasfájásnak számtalan oka lehet.

A bélelzáródások hasfájással, haspuffadással, hányással, a széklet elakadásával járnak. Csecsemôkorban mindig gondoljunk ilyen esetben az invaginációra is!

A nyűgös, sírós, hasfájós csecsemônél, ha rossz az étvágya és hányogat, mindig meg kell vizsgálni rektálisan is. Amennyiben a vizsgálókesztyűn málnazselé színű székletet látunk, kész a diagnózis és a beutalási indikáció. Ne feledjük el ezt a vizsgáló eljárást! Mindenféle késedelem bélelhaláshoz vezethet.

A kizárt sérveket és a heretorziót 6 órán belül meg kell operálni! Vizsgáljuk meg tehát az egész gyermeket.

Hatalmas feladat hárul a területen dolgozó kollegákra, fôleg járványok idején. A tömegellátás nem mehet a betegellátás rovására. A gyermeket le kell vetkôztetni és mindenét meg kell vizsgálni. A tarkólukat mindig hajtogassuk meg, keresve a tarkókötöttséget, lásd meningitisz. A gyermeket is el kell látni még akkor is, ha nehezebb a kivitelezése, lásd vénás injekciók. Adagoljuk pontosan a gyógyszereket és használjuk a hatodik érzékünket is. Ôrizzük meg a hidegvérünket, ne hagyjuk, hogy a szülô hisztériája ránk tapadjon. Legyen tiszta a lelkiismeretünk, hogy megtettünk mindent kis páciensünkért.

Ezen iromány a teljesség igénye nélkül készült, de remélem a figyelemfelkeltés erejével némi segítséget nyújtott fôleg azoknak, akik vegyes körzetet visznek és nem gyermekgyógyász szakorvosok. Pályakezdô koromban megfogadtam, hogy nem akarok többet félni az életet veszélyeztetô esetek ellátásakor, ezért lettem gyermek intenzíves szakorvos. Kívánom, Önök se féljenek és jussanak el a gyógyítás művészetének felsô fokára.

Az újraélesztés azoknak a terápiás ténykedéseknek a láncolatát jelenti, melyekkel a vitális szervek energiaellátását fenyegetô összeomlás megakadályozható, illetve ha kialakult, kiküszöbölhetô.

A Cardiopulmonalis resuscitatio CPR tehát mechanikus és gyógyszeres terápia alkalmazása abból a célból, hogy megôrizzük a vitális szervek sejtjeinek működését és elôidézzük a spontán keringés visszatérését.

Számtalan különbséget észlelhetünk a gyermek és a felnôtt újraélesztése során. Mások az élettani paraméterek, mások a vészhelyzet kiváltó és fenntartó okai, de a cél az ugyanaz, az optimális életminôség visszaállítása, az életet veszélyeztetô tényezôk megszüntetése. Szeretnék egy rövid, gyermek centrikus összefoglalót átnyújtani önöknek, sok ismert és remélem néhány új ismeret mellékelésével.

Gyermekeknél a keringésmegállás légzést és/vagy keringést veszélyeztetô állapot végsô következményeként lép fel, ezért kialakulásakor már súlyos artériás hipoxémia és acidózis van. Ez súlyos miokardiális és idegrendszeri károsodást okoz, melynek következménye az alacsony túlélési ráta és a súlyos neurológiai károsodások kialakulása. (1. táblázat)

Látható, számtalan eltérést találunk a halálhoz vezetô rögös úton a felnôttek és a gyermekek között. A statisztikák országonként teljesen eltérôek. Míg az USA-ban gyakori a vízbefulladás, mert sok a magán úszómedence, ez hazánkra nem jellemzô. A közlekedési balesetekbôl származó halálozás egyformán magas mindenhol. Sajnos a gyermekkori öngyilkosságok száma, a felnôttekéhez hasonlóan hazánkban is egyre emelkedô tendenciát mutat. A halálhoz vezetô betegségek különbözôek lehetnek, de a tennivaló újraélesztés során ugyanaz.

Néhány jó tanács. Élô embert ne élesszünk újra. Néha igen mély tudatborulás esetén az életjelenségek alig ítélhetôek meg. Soha ne kapkodjunk, és szervezzük meg az újraélesztés menetét. Amennyiben mentôt hívunk, ne mi hagyjuk el a helyszínt, hanem bízzunk meg egy hozzátartozót, akit pontos információkkal látunk el elôtte. Amennyiben lehet, kérjünk segítséget, hisz ez a művelet nem igazán egyszemélyes. Orvosi táskánkban mindig legyenek meg az újraélesztéshez szükséges gyógyszerek. Lehetôleg praxisunkban gondoskodjunk újraélesztô táskáról is.

Most vegyünk néhány speciális műfogást gyermekkorban a légút átjárhatóságának biztosításához.

A jelenlegi ajánlás szerint csecsemôknél 5 hátbaütés, majd 5 mellkasi nyomás végzendô, egy év feletti gyermekeknél a Hiemlich manôverrel kiegészítve

Hiemlich-manôver: A hátbaütéshez képest legalább kétszeres mellkasi nyomásemelkedést és a nehézségi erôvel szemben háromszoros gyorsulást idéz elô. (Lásd 4-5-6. ábra.)

Szeretném felhívni a figyelmet, hogy az ütögetésnél legyünk kíméletesek, de határozottak, a tét az élet.

Amennyiben nem áll rendelkezésünkre AMBU ballon, csecsemôknél 20/min, gyermekeknél 15/min frekvenciával lélegeztessünk általában szájból orrba, kisebbeknél orrba-szájba, nagyobbaknál szájból-szájba. Ne feledjük a gyermekeknél az egyszeri Tindal volumen 8-12 ml/tskg, tehát egy 10 kg-os 1 éves gyermeket is csak a felnôtti egyszeri légvétel egyötödével kell lélegeztetni. Ez igen fontos, mert a nagyon zárt illesztésű lélegeztetésnél barotraumát okozhatunk. Mindig gyôzôdjünk meg arról, hogy emelkedik-e a mellkas.

Csecsemôknél az artéria axilláriszt kell tapintani, míg nagyobbaknál a carotist a pulzus megítéléséhez! Amennyiben meggyôzôdtünk róla tapintással és hallgatózással is, hogy keringés nincs, haladéktalanul el kell kezdeni a szívkompressziókat. Csecsemôknél a kétujjas, illetve a körbefogásos módszert ajánlják, míg nagyobbaknál a hagyományosat. (7, 8, 9, 10. ábra)

Ne feledkezzünk meg arról, hogy a legkisebbek magasabb szívfrekvenciával üzemelnek. A kompressziók akkor effektusosak, ha a pulzus kifut a perifériára. Az újraélesztést mindig 2 befújással kell kezdeni, majd általában 5:1-es kompresszió/légzési aránnyal kell fenntartani, amennyiben ketten vagyunk az újraélesztésnél. Ez ideig szándékosan nem említettem az eszközös újraélesztést, hiszen amennyiben nem áll rendelkezésünkre felszerelésünk, csak magunkra hagyatkozhatunk. Az újraélesztést vészhelyzetben eszközök nélkül is haladéktalanul el kell kezdeni!

AMBU-ballonos lélegeztetés: Amennyiben rendelkezünk gyermek méretű ballonnal, abban az esetben is figyelembe kell vennünk, hogy mekkora a gyermek. (Tindal volumen!) Általában a mutató és hüvelykujjunk összenyomásával egy újszülöttbe elegendô levegôt juttatunk ballonos lélegeztetés során. Nagyobbaknál az ujjak számának növelésével az egyszeri levegô mennyiségének emelése biztosítható. Hagyjunk idôt a kilégzési fázisra is ugyanúgy, ahogy a szívkompreszsziók esetén ügyelni kell arra, hogy jusson idô a diasztolés telôdésre is. Használhatunk megfelelô méretű Guedel pipát is, de a szabad légúti manôverekkel, egy optimális szubluxálással könnyen átjárható légutat biztosíthatunk.

Természetesen elôfordulhatnak sérülések is újraélesztés során, ezeket próbáljuk kiküszöbölni kíméletes technikával. Csak az nem követ el hibát, aki nem csinál semmit, de ez az orvosi hivatással összeegyeztethetetlen. Kerülhet a beteg a legmodernebb intenzív centrumba, amennyiben az elsôdleges ellátás késett, vagy hiányzott, illetve insufficiens volt, a kimenetel sokkal rosszabb, vagy fatális.

Soha ne a vénabiztosítással kezdjünk! Idôt veszítünk és gyakran a gyermeket is. Igaz az újraélesztés gyógyszereit ismerni kell, de keringés nélkül úgysem jut el a segítség a célszervhez. Legyünk találékonyak és ne féljünk. Amennyiben a légzés és szívműködés biztosított, ne feledjünk el infúziót adni, vérnyomást biztosítani. Teljes légúti obstrukció esetén, egy vastag tűn keresztül a ligamentum konikum megszúrásával azon keresztül hyperventillálva elegendô levegôt juttathatunk a szervezetbe, ameddig a szakellátás megérkezik. Hamarosan kaphatóak lesznek hazánkban is az intraosszeális szettek, melyekkel a csontvelôn keresztül infundálhatjuk a leállt keringésű beteget. Amit eddig nem említettem, de ami talán a legfontosabb, rendelkezzünk hordozható oxigénpalackkal. A maradandó idegrendszeri károsodások nagyfokban csökkenthetôk lennének. Amennyiben módjukban áll, vegyenek részt újraélesztô tanfolyamokon és gyakorolják be a manôvereket. Úgy gondolom, nincs magasztosabb érzés, ha egy gyermek életét megmenthetjük, és bízom benne, hogy ez a kis összefoglalás is felfrissítette a jól ismert tudásanyagot.

Gyermekkor	Felnôttkor
1. Általában légúti eredetű	1. Általában kardiális eredetű
2. Progresszió menete: hypoxia acidózis, majd aszisztole	2. Leggyakoribb fatális ritmus- zavar a kamrai fibrilláció
3. Bradikardia gyakoribb, mint az aszisztole
4. A kezelés a légúti eltérés	3. Kezelés a kardiális okra korrekciójára irányul irányul
5. Légúti általában kezelhetô, a kardiális általában fatális (90%)
6. Korai beavatkozás 70%-kal javítja a túlélést.