Akut szívinfarktus felismerése és ellátása

Következô  

A szívinfarktus ma a vezetô halálokok közt szerepel Magyarországon. A halálozás a legnagyobb az infarktus elszenvedésének pillanatában, majd ettôl távolodva az idôvel négyzetes arányban csökken:

A családorvos jelentôsége hármas:

• 1. egyedül az ô kezében van a helyes felismerés lehetôsége,
• 2. szinte mindig ô az elsô ellátó orvos,
• 3. ô határozza meg a megfelelô célintézetet.

A szívinfarktus klinikai diagnózis. Ebbôl következôen negatív EKG felvétel nem zárja ki. Ha a klinikai kép angina-szerű fájdalomra utal, a beteg kora, neme, esetleg egyéb predisponáló tényezôje, fôleg krónikus betegsége arra utal, hogy a fájdalom oka szívinfarktus is lehet, feltétlenül annak kell tartanunk addig, míg ennek az ellenkezôjét ki nem zárjuk.

Tudnunk kell, hogy az összes infarktus 30 % néma esemény (silent ischemia), vagyis a betegnek egyáltalán nincsenek vagy csak nagyon enyhe panaszai vannak, melyek nem utalnak infarctusra.

A predisponáló betegségek közül a leggyakoribb a hipertónia. Mint az közismert, a magas koleszterin-szint, vagy hypertrigliceridaemia, a diabetes mellitus, a dohányzás gyakori rizikófaktor. Nem annyira közismert, de legalább annyira veszélyes a magas húgysav-szint, a hypothyreosis.

Nagyon fontos azt világosan érteni, hogy a szívinfarktus korai halálozását gyakorlatilag mindig kamrafibrilláció váltja ki. A kamrafibrilláció hajlam lényegében független attól, hogy mekkora az infarktus és hogy hol helyezkedik el. A kései gyógyulás nagy mértékben függ az infarktus kiterjedésétôl, a korai halálozás egyáltalán nem. A kamrafibrilláció nem ritkán egészen kis infarktusból, esetleg instabil anginából alakul ki.

Diagnosztika

Jellegzetes panaszokra és a klinikai képre kell építeni. Általában vezetô tünet a hirtelen jelentkezô középtájon érzett erôs mellkasi fájdalom, mely gyakran az állkapocsba, bal vállba, bal karba, esetleg az epigastriumba sugárzik, vegetatív tünetek kísérik: verejtékezés, hányás, hányinger. A vérnyomás átmenetileg mérsékelten emelkedik 2-3 órán át, majd csökken. Alacsony vérnyomás shock klinikai jele, különösen veszélyes, ha tachykardiával és extrasystolékkal jár. Ez a típusos kép, azonban a gyakorlatban nem ritkák az atipusos esetek: elôfordul, hogy a fájdalom nem típusos helyen jelentkezik, csak a bal vállban, esetleg mindkét vállban, a bal karban. Néha a kisugárzás nem jellegzetes, például mindkét karba sugárzó mellkasi fájdalom. Ritka példaként elôfordult a közelmúltban olyan állkapocsba sugárzó fájdalom, amely fogászati konzílium igénybevételét tette szükségessé.

Differenciáldiagnosztika

A leggyakoribb differenciáldiagnosztikai problémát jelentô esetek: gastro-oesophagealis reflux, periarthritis humeroscapuláris, arthralgia cubiti, arthralgia radiocarpea, intercostalis neuralgia, Tietze syndroma, pleurális jellegű fájdalom, ptx, tüdôembólia, pleurodynia (Bornholm betegség), pleuritis (sicca és exsudativa), mellkasi sérülés.

Az anginás mellkasi fájdalom mögött nem biztos, hogy infarctus áll. Lehet angina pectoris, szívinfarktus, stunned vagy hibernált myocardium, aorta dissectio.

Figyelem: egy ischemiás jellegű akut mellkasi fájdalomról kezdetben nem lehet megmondani, hogy infarktus, stunned myocardium, hibernált myocardium vagy instabil angina lesz, ez csak a folyamat zajlása során derül ki.

Angina pectoris

A név lényegében két betegséget takar:

1.  a stabil angina pectoris betegséget, mely kezelt, kivizsgált koszorúér-szűkület eredménye és lényegében jóindulatú betegség. Leggyakoribb formája az effort-angina.
2.  Az instabil angina pectorist, mely életveszélyes állapot, azonnali teendôket és feltétlen kórházi orbservációt jelentô esemény.

Mikor instabil az angina pectoris ?

Az elsô angina pectoris

• _ az eddigitôl eltérô körülmények között jelentkezik,
• _ nyugalmi angina pectoris
• _ a fájdalom jellege, kisugárzása stb. megváltozik
• _ szívműtét, PTCA után jelentkezik.

EKG

Az infarctus igazolására jó, kizárására azonban nem alkalmas vizsgálati eljárás.

Legkorábbi stádiumban magas, csúcsos, az eredeti irányhoz képest megfordult T hullámok jelentkeznek. Ez igen ritkán, nagyon korai fázisban látható. Mellsô fali infarctus esetén a V1-V4 elvezetésekben, hátsó-alsó fali infarctusban a II-III. és AVF elvezetésekben. Sajnos kevés beteg kerül olyan korai stádiumban orvoshoz, hogy ez a kép regisztrálható lenne.

Második periódus: magasan elevált ST szakasz, az R hullám leszálló szárából indul az ST szakasz, "dóm" jelenség mellsô fali infarctus I és V2-V3-V4 elvezetésekben hátsó fali infarctus II-III-AVF. Az elsô 24-48 órában áll fenn.

Harmadik stádium: mély, negatív irányú coronaria _ T hullám, az ST eleváció megszűnik, mély, negatív Q hullám jelentkezik, mely legtöbbször évekig megmarad.

Régi EKG nagyon jó segítség, ezért saját szívbetegeinket próbáljuk meg arra nevelni, hogy hordjanak magukkal egy régi EKG felvételt. Ezzel összehasonlítva a frisset, igen értékes információkat nyerhetünk.

Elôbb-utóbb el kell érnünk oda, hogy a szívbetegeket elbocsátó osztályok a zárójelentés mellé csatoljanak EKG felvételt. Ez jelenleg több osztályon rendszeres gyakorlat, de sajnos még nem mindenütt.

Terápia

A primer ellátás kulcsa a megfelelô fájdalomcsillapítás és az esetleg jelentkezô ritmuszavar elleni gyógyszeres beavatkozás, valamint a további kezelés jó esélyének megteremtése. Fontos azt is szem elôtt tartanunk, hogy a streptolízis országos elterjedése révén ma már gyakorlatilag az összes infarktust ellátó kórházi egységben lehetôség van az oki kezelésre, a keletkezett trombus feloldására. Ennek azonban néhány feltétele van, amiket be kell tartani. Ezért (is) csak iv. formában van helye és értelme minden gyógyszeres ellátásnak.

Fájdalomcsillapítás

A legfontosabb terápiás tevékenység. Az alkalmazható gyógyszerek: (1. táblázat)

Fentiek közül a Dolargan a leggyakrabban használt gyógyszer. A hatás kialakulásához iv. adva is 4-5 perc szükséges, soha nem szükséges az egész ampulla beadása.

Ringer infúzió

30-50/perc cseppszámmal folyatott Ringer infúzió. Így nyitott fix vénát hozunk létre gyógyszerbevitelre és volumen pótlásra.

Nitrát készítmény

500 ml Ringer infúzióba 1 ampulla _ 5 ml Nitrolingual vagy Nitro-Pohl. Ha erre nincs lehetôségünk, folyamatosan Nitrolingual sprayt kell alkalmazni 10-15 percenként 2 puff adagolással.

Trombocyta aggregáció gátló szer

200-500 mg acetyszalicilsav Aspirin protect 1 tabletta, vagy Astrix caps _ 2 szem vagy Colfarit 1 tabl per os. Adásával egyrészt a meglévô trombus további növekedését akadályozzuk meg, másrészt a késôbbi streptolizisre teremtünk kedvezô lehetôséget.

Aritmia kezelés

A halált szinte mindig életveszélyes ritmuszavarok jelentkezése okozza. Nem ártalmatlan szer, csak meglévô ritmuszavart kell kezelni.

Lidocain kamrai ES -ek szuverén gyógyszere. Adagja iv. 1-2 mg / testsúly kg. Ezt kamrai ES jelenléte esetén Lidocain tartalmú infúzióval folytatjuk, percenként 1-2 mg adagban. 500 ml Ringer oldatba tegyünk 500 mg Lidocaint és 20-40 csepp/min adagban infundáljuk.

Egyéb gyógyszerek: keringési elégtelenség (pulmonális pangás) esetén Furon vagy Furosemid 40-80 mg adagban iv. (2-4 ampulla).

Oxigén: csökkent oxigén szállítás mellett így tudjuk növelni az oxigén kínálatot. Percenként 3-4 literes adagban orrszondán át adjuk.

Egyéb teendôk

A beteget intenzív osztályra vagy kardiológiai ôrzôbe szállíttatjuk mentôautóval. Soha ne indítsunk el beteget ellátás nélkül.

Köszönet:

A budapesti Semmelweis Egyetem Általános Orvosi Karának Családorvosi Tanszékén évek óta készítünk fel rezidenseket a családorvos sürgôsségi teendôire. Ez a cikksorozat lényegében az ott elhangzott elôadások alapján készült, általában azon szerzôk segítségével, akik ott is elôadják. Köszönetemet fejezem ki elsôsorban dr. Arnold Csaba professzor úrnak támogatásáért, szerzô munkatársaimnak: dr. Szabó János, dr. Dienes Zsolt és dr. Komáromi Tamás kollégáknak, továbbá a Lilly Gyógyszergyárnak, akik felkarolva az egyetemi ötletet, lehetôséget teremtettek arra, hogy az ismertetett elôadásokat az országban eddig 8 helyszínen elôadhattuk családorvosok számára a CME program részeként. Ha ezzel akár néhány beteg szerencsés gyógyulásához hozzájárulhattunk, már nagyon megérte.

Köszönöm.

1. táblázat

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES

Copyright: © Hippocrates 2000.
Minden jog fenntartva

Created by Spinerette Information Systems 2000.