Akut balszívfél elégtelenség
a családorvos gyakorlatában 

Következô 

  1 Az asthma cardiale, a tüdôoedema, vagy ezek enyhébb formája, az éjszakai hirtelen kialakuló nehézlégzés (paroxismalis nocturnalis dyspnoe) lényegében ugyanannak a betegségcsoportnak különbözô súlyossági formájú megnyilvánulása. A szívbetegek jelentôs része akut balszívfél elégtelenségben hal meg, függetlenül attól, hogy valójában milyen alap-szívbetegsége van: vitium, akut szívinfarktus, krónikus ischemiás szívbetegség, cardiomyopatia vagy egyéb.

A betegség idôfaktora igen magas, elôfordulhat olyan eset, ahol a halál az elsô tünetek jelentkezése után 15-30 perccel beáll megfelelô kezelés nélkül.

Kezelésében a családorvos szerepe rendkívüli fontosságú. Mint a bevezetô részben említettem, az elsô ellátó orvos szerepe meghatározó az ilyen súlyos kórképek ellátásában, helyes felismerésében. A családorvos nagyon gyakran az elsô ellátó orvos, így tehát igen nagy felelôsség van a kezében: felismeri-e az életet közvetlenül veszélyeztetô kórfolyamatot, milyen kezelést alkalmaz, továbbá, hogy hová és hogyan küldi tovább betegét. Ez a három alapvetô kérdés a sürgôsségi ellátásnak szinte minden fázisában visszaköszön, nem árt gondosan ügyelnünk rá.

Elöljáróban le kell szögeznünk, hogy az asthma cardiale végleges gyógyulása kórházban, intenzív osztályon, vagy kardiológiai ôrzôben történik, azonban az ellátatlan beteg nem szállítható!!

  2 Kórtani lényeg

Anélkül, hogy a patomechanizmus élettani részleteibe túlzottan elmélyednénk, célszerű végiggondolni, mi is történik a keringéssel, azon belül a szívvel, akut balszívfél elégtelenség esetén.

• _a szív nem tudja keringésben tartani a teljes vérmennyiséget
• _a tüdôben az alveolusokat kiáramló savó foglalja el
• _az O₂ cserére használható légzôfelület csökken
• _a vér besűrűsödik
• _a légzôközpont hypoxiája hyperventillációt vált ki
• _a fokozódó légszomj miatt légzési segédizmok lépnek működésbe
• _O₂ igény fokozódik
• _tüdôvizenyô alakul ki, ami kezelés nélkül halálos.

  3 Okai

Az akut balszívfél elégtelenség okai között messze az elsô helyen a hipertenzió okozta keringési elégtelenség szerepel. Gyakran látjuk krónikusan fennálló ischemiás szívbetegségben is kialakulását. Sokszor nehéz megmondani, talán nem is lehet, hogy az eddig akár évek óta fennálló krónikus ischemiás szívbetegség során miért éppen most, az adott szituációban alakul ki asthma cardiale. Egyáltalán nem ritka, hogy a háttérben nem találunk friss szívinfarktust vagy egyéb hirtelen kialakult betegséget. Hirtelen végzett, szokatlanul erôs fizikai igénybevétel miatt is kialakulhat. Magának a szívnek betegségei közül talán kevesen gondolnak rá, hogy néhány napja, esetleg csak néhány órája fennálló ritmuszavar is képes keringési elégtelenséget kiváltani, így elhanyagolt supraventicularis paroxismális tachykardia, másod- vagy harmadfokú AV block stb. Friss szívinfarktus jele is lehet, ezt legbiztosabban EKG felvétel dönti el a helyszínen. Amennyiben friss szívinfarktus áll a háttérben, az esetek nagy részében mellkasi fájdalommal is találkozunk, bár ez utóbbi nem minden esetben egyértelmű (ne feledjük, hogy a szívinfarktusok kb. 25-30%-a úgynevezett néma infarktus, ami egyáltalán nem, vagy nem jelentôs fájdalommal jár).

Csak az érdekesség kedvéért jegyzem meg, hogy nem kardiális eredetű tüdôvizenyôt képes okozni a klórgáz mérgezés. Még mielôtt bárki is vegyi üzemben történt balesetre gondolna, a klórgáz keletkezésének legegyszerűbb módja a háztartási Hypo és sósav összeöntése, majd belégzése, ami jó néhány igen tiszta háziasszonnyal elôfordult már. A tünetek és a kezelés egyezik a kardiális eredetű kórképpel.

  4 Tünetek (nem nehéz diagnózis)

A tünetek aránylag jellegzetesek: a fulladás, egészen pontosan az inspiratorikus jellegű dyspnoe a vezetô tünet, ami az esetek igen jelentôs részében a kora éjszakai órákban jelentkezik.

A beteg általában a nyitott ablak felé fordulva ül, kezeit hátra támasztja, minden légzôizma és sokszor légzési segédizmai is dolgozik, hyperventillál. Ha lefektetjük, állapota azonnal romlik, csak ülve képes a légvételre.

Fizikális vizsgálattal enyhébb esetben a tüdô bázisai felett, súlyosabb esetben a teljes tüdôfelületen vegyeshólyagú szörcsölést hallunk. Ennél is súlyosabb esetben az észleléshez a hallgatót sem kell elôvenni, a beteghez közeledve jól hallható a pangás. A vérnyomás lehet normális, magas, vagy alacsony. Mindhárom eset elôfordul. Ha nagyon magas a vérnyomás (általában 200/90 Hgmm, vagy ez fölött) szinte biztos, hogy hipertónia váltotta ki a folyamatot. Kritikusan alacsony vérnyomás (80/60 Hgmm, vagy ez alatti érték) sajnos ez igen rossz prognosztikai jel, az alacsony vérnyomású asthma cardiales betegek a legritkább esetben élik túl az eseményt.

A beteg arca hamuszürke, gyakran hideg, aprócseppes verejték borítja. Nem ritka a cyanosis megjelenése: szerencsésebb esetben acrocyanosist találunk, ezt legegyszerűbben a kézkörmök megtekintésével lehet megállapítani, nem jó jel, de sokkal jobb, mint a centrális keringés súlyos zavarát jelentô perorális cyanosis, amit az arcon az ajkak körül lehet észlelni. Figyelem: rossz látási viszonyok között (ahol nem ritkán dolgozunk) a cyanosis megítélése nem könnyű.

A beteg szaggatottan rövideket köhög. Nagyon jellegzetes tünet az asthma cardiale-s beteggel való beszédben, hogy egy mondatot sem tud végigmondani, közben többször is levegôt vesz.

Fizikális vizsgálat során nem ritka, hogy kisfokú bronchospasmust hallunk, tehát a kilégzést is enyhén megnyúltnak találjuk. A valódi asthma mixtum (asthma bronchiale és cardiale együttes elôfordulása) rendkívül ritka. Ez általában reflexes jelenség, ami nem jelenti valódi asthma bronchiale fennállását. Jellegzetessége, hogy az asthma cardiale kezelése során, ha a beteg állapota javul, a spastikus tünetek általában maguktól enyhülnek.

Végsô esetben a szájüregben habos váladék jelenik meg, a tüdôvizenyô hab-gombája.

  5 Terápia

A magas idôfaktor miatt nem halasztható a kórházi felvétel utánra. Nem elhanyagolható körülmény, hogy az asthma cardiale állapotát a szállítás mindig rontja, ezért tényként ki kell mondanunk, hogy ellátás nélkül az asthma cardiale nem szállítható.

A sorrendet tartsuk be !

Minimum terápia

1. Nitrolingual, Nitromint sublinguális spray, vagy tabl 10' -ként adagolása folyamatosan ismételve. Figyelem: a retard jellegű nitrát készítmények (Nitromint retard, Nitrolingual retard, Sustac, Olicard, Rangin stb. nem alkalmasak ez esetben!!)

Az élet bonyolult, néha elôfordulhat olyan eset is, hogy az orvosnak úgy kell ellátnia asthma cardiale-s beteget, hogy nincs nála megfelelô felszerelés (nyaral, színházban van stb.) Nem tökéletes megoldás, de a semminél lényegesen jobb, ha ilyenkor a beteg mellett maradunk és a nálunk, vagy a betegnél lévô Nitrolingual vagy Nitromint aerosolból 10 percenként 2 puff adagot adunk.

2. Furon vagy Furosemid iv. 40-120 mg. (2-6 amp).

3. Hyperventilláció csökkentésére kábító fájdalomcsillapító alkalmazása: Dolargan, 10-25, ritkán 50 mg, de ennél semmi esetre sem több, vagy Morphinum hydrochloricum 2% 5-10 mg.

A Dolargan inj. 2 ml-es ampullája 100 mg hatóanyagot tartalmaz, a Morphinum hydrochloricum 2% 1 ml-e 20 mg hatóanyag-tartalommal bír. Mindkét injekció hatásos. Eddig nagyjából egyenértékűnek tartotta ôket a szakirodalom, újabban, az elmúlt 1-2 évben derült ki, hogy a Morphinum hydrochloricum légzésdeprimáló hatása kedvezôbb. Mindkét szerre vonatkozó javaslat, hogy soha nem adjuk be az egész ampullát, hanem célszerűen az 1 ampulla (Morphinum 2% vagy Dolargan) tartalmát 10 ml-es fecskendôbe szívjuk fel, és hígítsuk 8 illetve 9 ml Natrium chloratum 0.9% injekcióval 10 ml oldatra. Az így elkészített oldatból nyugodtan és biztosan tudunk tört adagokat is adni.

Érdemes megjegyezni két dolgot:

• a) Minél rosszabb állapotban van egy beteg, kábító fájdalomcsillapító szerbôl annál kisebb adagra van szüksége. Nem ritka eset, hogy 10-15 mg Dolargan, vagy 2-3 mg Morphin elég.
• b) Az iv. adott kábítószer is csak kb. 3-5 perc alatt csökkenti a légzési frekvenciát, ezért, ha ezt az idôt nem várjuk ki türelmesen, rontunk a beteg állapotán, mert indokolatlanul nagy adag gyógyszert adunk be.

4. Hospitalizálás intenzív osztályra vagy kardiológiai ôrzôbe. 

  6 Javasolt további terápia

1. _500 ml Ringer infúzióban 1 amp Nitrolingual vagy Nitro-Pohl inj (5 mg) oldva iv.
2. _Légzés, lélegeztetés AMBU-ballonon át PEEP szeleppel (Pozitív End Exspiratory Pressure). Spontán légzés esetén a maszkot helyezzük a PEEP szeleppel együtt a beteg arcára és kérjük fel, hogy azon át lélegezzen. A helyzetet kb. 1-2 percig tartsuk fenn, majd vegyük le a beteg arcáról. Legtöbbször a beteg maga jelzi, hogy jó a PEEP szelep használata, visszakéri. Nem, vagy elégtelenül légzô beteget pedig lélegeztetni kell a sürgôsségi táskában lévô AMBU-ballon segítségével úgy, hogy a ballon kilégzô szelepére ráillesztjük a PEEP szelepet.
3. _Bronchospasmus esetén Diaphyllin ven. vagy Theospirex 1/2-1 amp igen lassan iv.
4. _Ritmuszavar esetén a megfelelô antiaritmikum:
5. Lidocain 100-200 mg iv, Verapamil 5-10 mg iv.
6. _O₂ belélegeztetés
7. A háziorvosi ügyelet felszerelési listájában jogosan benne van a hordozható O₂ palack. A készülék használata sokat segít a hypoxiás betegen
8. _Magas RR esetén Tensiomin (25 mg) vagy Corinfar szétrágatva 2-3 tabl ennek hatástalansága esetén Ebrantyl iv. 25-50 mg (1-2 amp nagyon lassan!)
9. _Kritikusan alacsony RR esetén (90/70 Hgmm) Ringer infúzióban oldva 1 amp. Dopamin. Nagyon fontos, hogy a kétféle gyógyszert nem célszerű egy infúzióba helyezni, ugyanis, ha egy infúzióba tesszük, egymáshoz képest arányuk nem változtatható, ez pedig nem kívánatos. Ilyen esetben külön-külön Ringer infúzióba tegyük a kétféle gyógyszert és vagy két helyre kössünk be infúziót, vagy az egyik bekötött infúzió gumicsövét szúrjuk meg a másik infúzió szerelékének végére illesztett injekciós tűvel (az infúziós-szerelék elágazó létezik, de általában akkor nincs kéznél, amikor szükség van rá). 

  7 Hibák a diagnosztikában és terápiában

A legsúlyosabb hiba, ha a beteget ellátás nélkül indítjuk útba a kórház felé. A szállítás biztosan jelentôsen rontja állapotát.

A gyógyszeres kezelésben mindkét irányban követhetünk el hibát. Hiba, ha túl kevés gyógyszert adunk, így például 10-20 mg Furon injekciót, vagy összesen 1-2 puff Nitrolingual, Nitromint aerosolt. De ugyanígy hiba, ha túl sok gyógyszert adunk. Különösen a Morphin és/vagy Dolargan adagjával kell óvatosan bánni, nem felejtve a fent leírtakat.

Hiba, ha digitálisz az elsô választandó gyógyszer. Meggyôzôdésem, hogy nem a gyakorló családorvos feladata, hogy állást foglaljon abban, hogy kell-e digitális készítményt adni, vagy sem. Mai tudásunk szerint alapvetôen nem, de elôfordulhatnak _ ritkán _ olyan esetek, ahol mégis. Elsô választandó szerként használata nem javasolt.

Hiba, ha az ellátást a rendelkezésünkre álló szűk idôkeretben nem a fenti sorrendben végezzük. Például egyedül ellátó orvostól nem várható el, hogy EKG felvételt készítsen az ellátás elején, ugyanis ezzel kb. 8-10 percet elvesz az ellátásból. Az EKG rendkívül fontos információs elem, az ellátás során azonban csak akkor lehet elkészíteni a felvételt, ha a beteget gyógyszerekkel, infúzióval, esetleg PEEP-szelepes lélegeztetéssel stabilizáljuk, nem az ellátás kezdetén.

(A blokkot következô
számunkban folytatjuk.)

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES

Copyright: © Hippocrates 2000.
Minden jog fenntartva

Created by Spinerette Information Systems 2000.