Az életveszélyt okozó szívritmuszavarok
felismerése, értékelése
és sürgôsségi ellátása a helyszínen

Következô 

  1 Szívbetegségek tekintetében hazánk a világ egyik legrosszabb statisztikáját mondhatja magáénak: vonatkozik ez mind a szívbetegségek elôfordulására, mind a szívbetegségek mortalitására. Szívizom infarktus esetében _ a hazai (fôleg férfi) lakosság kiemelten veszélyeztetett _ a betegség elsô tünete mintegy 40%-ban az, hogy a beteg meghal. Ennek 75%-a arrhythmogén halál, amiért fôleg a kamrafibrilláció tehetô felelôssé. Az agyi emboliák jelentôs része a paroxysmalis pitvari fibrillációval hozható összefüggésbe, ahol még túlélés esetén is kétséges az egyébként aktív korban lévô beteg további munkaképessége.

E két kiragadott példa is mutatja a kérdéskör óriási jelentôségét és a korai, sürgôsségi ellátás kiemelt fontosságát.

A ritmuszavarok felismerése és pontos behatárolása leggyakrabban csak EKG vizsgálattal lehetséges: tisztában vagyunk azzal, hogy ez a helyszínen nem mindig áll rendelkezésre, ezért, ha csak lehetséges, utalunk rá, mi az, amit fizikális vizsgálattal jó valószínűséggel diagnosztizálni tudunk.

Az utóbbi idôkben a ritmuszavarok értékelése és kezelése sokban változott. Fontos tudnunk, hogy a ritmuszavar csak tünet, ritkán jelenti magát a betegséget is, ezért hátterében mindig organikus elváltozást kell keresnünk, még akkor is, ha esetenként ezt kimutatni nem sikerül.

A ritmuszavarok sürgôsségi felosztása illetve megítélése az általánosan használt felosztásoktól eltér, mégpedig azért, mert míg általánosan a ritmuszavarokat a kiindulási hely szerint osztályozzuk, addig az oxyologiai besorolásban az adott ritmuszavar tolerálhatóságát vesszük alapul, így „tolerábilis" és „extrém, vagy intolerábilis" ritmuszavarokról beszélünk. (1. ábra)

1. A ritmuszavarok sürgösségi  felosztása és  értelmezése

Részletesen csak az intolerábilis ritmuszavarokkal foglalkozunk, hiszen azok jelentik az igazi életveszélyt, bár átfedések természetesen itt is vannak. Jóllehet a jelen összefoglalás feltételez bizonyos EKG alapismereteket, a szerzô mégis úgy hiszi, nem érdektelen, ha a jellegzetes és/vagy finomabb eltérésekre felhívja a figyelmet.

Ami a ritmuszavarok ellátását illeti, csak a helyszíni teendôket részletezzük, egyebekben a szakirodalomra, jelesen pedig a Hippocrates 2000. nov.-dec. számában Zámolyi Károly dr. kitűnô összefoglalására utalunk.

  2 Tolerábilis ritmusos tachycardiák

A tolerábilis tachycardiák alatt a 120/min alatti frekvenciát értjük, bár a normál pulzusfrekvencia 70-80/min. közt van.

Sinus tachycardia leggyakrabban hyperthyreosis (idôsebb korban is gyakori!) lázas állapot, szívelégtelenség és _ fôleg fiatalok esetében egyre gyakrabban _ kábítószerhatás (amphetamin, speed, stb.) alatt észlelhetô. Mint láthatjuk, az okok fôleg extracardiálisak.Ennek megfelelôen, ha kell az alapbetegséget és nem a ritmuszavart kezeljük (pl. a láz csillapításával a tachycardia is mérséklôdik). (2. ábra)

2. ábra 148/ min frequ. Sinus tachycardia (a kiváltó ok: amphetamin)

Arrhythmiával járó tolerábilis tachycardiák

közt a gyakori légzési arrhythmiát és az EKG-val igazoltan egygócú supraventricularis vagy ventricularis, indifferens helyre esô extrasystoliás arrhythmiát értjük. Az alapfrekvencia változó, de a tolerabilis tartományba esik. (3. ábra)

3. ábra Bigemin elrendezôdésű egygócú ventricularis estrasystolia

Ugyanebbe a csoportba tartozik a tolerabilis frekvenciájú arrhythmia absoluta. Ezek helyszíni ellátást nem igényelnek.

Tolerabilis ritmusos bradycardiák

Ezekrôl akkor beszélünk, ha a frekvencia nem csökken 40/min alá. A határ megvonása természetesen tetszôleges, nagyok az egyéni eltérések, ti. hogy a beteg milyen szívfrekvenciát tolerál, illetôleg hogy még mi a fiziológiás. Gyakorlatunkban elôfordult, hogy 18-20/min átlagos frekvenciával szállítottunk beteget pacemaker implantatiora, s a beteg mind mentálisan, mind általánosan teljesen kielégítô állapotban volt. Szintén megtörtént, hogy terheléses EKG végzésekor képtelenek voltunk a paciens szívfrekvenciáját 100/min fölé vinni _ amikor kiderült, hogy az illetô marathoni futó és a nyugalmi frekvenciája ezért volt 40/min körüli érték.

Sinus-bradycardia leggyakrabban vagotonia következtében lép fel _ ez bizonyos idôjárási változásoknál (hidegfront) halmozottan jelentkezhet, téli idôszakban gyakran a le- vagy kihűlés okozza _ ez természetesen elérheti az intolerabilis mértéket is.

Tolerabilis bradyarrhythmiák

Leggyakrabban a tolerabilis határon belül lévô bradyarrhythmiáról van szó.

Ha EKG-val igazolt sinusbradycardia mellett ES arrhythmiát észlelünk, fel kel merüljön annak a lehetôsége, hogy kompenzáló ES-ról van szó, ami az intolerabilitás jele lehet.

  3 INTOLERABILIS RITMUSZAVAROK

Intolerabilis ritmusos tachycardiák

Supraventricularis paroxysmalis tachycadia (SVPT)

Elôfordulása viszonylag gyakori, a hátterében járulékos vezetônyaláb (Paladino-Kent nyaláb) és az ismert re-entry mechanismus áll, nem ritkán mitralis prolapsushoz vagy hyperthyreosishoz társul.

A beteg hirtelen kialakuló palpitatioérzést, collaptiform rosszullétet panaszol. Többszöri elôfordulás esetén a beteg sokszor maga mondja a diagnózist.

A perifériás pulzus ritmusos, a frekvencia 160 feletti, a pulzus filiformis, pulzusdeficit elôfordul, a tensio alacsony.

Az EKG-n a P hullámok nem mindig különíthetôk el, a QRS általában keskeny, az R hullám magassága állandó, az AST szakasz általában isoelektromos.

Ha a roham hosszabban fennáll, az ST szakaszok a szívizom hypoxiája miatt deprimálódhatnak, vagy eleválódhatnak (!) (4. ábra)

4. ábra Súlyos ST eltérésekkel járó SVPT. A váltás után intraventricularis vezetési zavar (kiszélesedett QRS) alakult ki

Ha a QRS széles, ez ugyan lehet a SVPT-hez társult Tawara szárblokk, a helyszínen tartsuk inkább kamrai tachycardiának (VT), ennek eldöntése kórházi, kardiológiai feladat.

Teendô: elôször próbálkozzunk mechanikai ingerekkel: Valsalva manôver, bulbusnyomás, carotis-massage (egyszerre mindig csak egyoldali!) gyakran hoz eredményt: helyreáll a sinus ritmus.

Gyógyszeresen: keskeny QRS esetén 2,5-5,0 mg Verapamil iv. adása általában 3-5 percen belül eredményes. Széles QRS esetén is használható az adenosin (Adenocor) gyorsan(!) iv. adva, hátránya az, hogy rendkívül drága.

Pitvarlebegés fix átvezetéssel

Felismerése bizonyos gyakorlatot igényel. A pulzus ritmusos, a tensio általában alacsony, az EKG félreismerhetô. Egyik oldali carotis pressio következtében kialakuló átmeneti pitvar-kamrai blokk alátámasztja a diagnózist. Mindenképpen kórházi eset, a ritmuszavar megszüntetése többségében csak elektromos cardioversioval lehetséges. (5. ábra)

5. ábra +:1 átvezetésű pitvarlebegés EKG képe

Kamrai tachycardia

(ventricularis tachycardia, VT)

A szívizom súlyos károsodását jelzô életveszélyes ritmuszavar. Kiváltásában nem ritkán a T leszálló szárára esô extrasystolia (R on T, l. késôbb) játszik szerepet.

Az EKG jellegzetes, kiszélesedett QRS, leginkább sinus hullámra emlékeztetô görbe.

A beteg mellkasi dyscomfortérzést, opressiot panaszol, collabálhat. Perifériás pulzus nem mindig tapintható, csak a carotison tapinthatunk pulzálást. A tensio alacsony. Veszélye, hogy kamrai fibrillatioba mehet át.

Teendô: a beteget fektetjük, 10-200 mg Lidocaint, vagy 500-1000 mg procainamidot (Pronestyl) adunk iv., ha hatástalan, elektromos cardioversiot végzünk.

Különleges formája a fôleg elektrolit zavarok kapcsán kialakuló „torsades de pointes" amit talán „kígyózó vonal"-ként lehetne lefordítani. Egyenetlen magasságú, kiszélesedett QRS-re emlékeztetô EKG vonalat ad.

A teendôk megegyeznek a VT-nél leírtakkal. (6. ábra, 7. ábra)

6. ábra. Kamrai tachycardia

7. ábra Torsades de pointes EKG képe

  4 Intolerabilis tachyarrhythmiák

Tachyarrhythmia absoluta (paroxysmalis pitvarfibrillatio)

Igen gyakran látott elváltozás: a hátterében ISZB, a mitralis billentyű betegségei, hyperthyreosis stb. állhatnak. Veszélye, hogy ha a bal kamrában fali thrombus alakult ki, ebbôl, fôleg a sinus ritmusba való oda-vissza váltás esetén agyi embolia alakulhat ki.

A beteg hirtelen kialakult palpitatioérzést, gyengeséget panaszol, collabálhat. A tensio alacsony, a pulzus arrhythmiás, gyakori a pulsus alternans és a pulsusdeficit.

EKG-n P hullámokat nem látunk, a szabálytalan „f" hullámokat a QRS komplexum esetlegesen követi.

Egyetlen ritmuszavar korai ellátását és megelôzô kezelését nincs annyiféle vélemény, ellentmondás, mint ebben az esetben.

A helyszínen szerencsére legtöbbször nem szorulunk a beteg ellátására. Magát a váltást chinidinum sulfuricummal, Verapamillal, Rhytmonormmal, ezek Furosemiddel történô kombinációjával, káliumos infusio adásával kísérelhetjük meg. Újabban jó eredményeket láttak amiodaron (Cordaron) adásától.

Gyakorlati tanács, ha mindenképpen be kell avatkoznunk: a beteget fektessük, biztosítsunk vénát, majd

• _ Ringer lactat vagy Balansol 500 ml-be tegyünk 2 g KCL-t, s ezt 20/min, cseppszámmal adagoljuk
• _ Adjunk 20-40 mg Furosemidet
• _ 70-140 mg Rytmonormot 5 perc alatt iv
• _ a beteget szállít(tas)suk kórházba.

A kezelés értelme az, hogy a diureticummal csökkentjük a pitvarfal feszülését (ami a ritmuszavar kiváltó oka lehet), a gyakran alacsony káliumszintet korrigáljuk (szintén kiváltó ok), a Rytmonorm adása után bármi más adása is megkísérelhetô, tehát nem befolyásoljuk a korai intézeti gyógyszerelést.

Szigorúan tilos más antiarrhythmikumok kombinált adása (pl. Verapamil-béta-blokkoló, vagy ezek chinidinnel együtt, stb.) Életveszélyes komplikációk alakulhatnak ki! (8. ábra)

8. ábra 145/ min. frequ. Paroxysmalis pitvarfibrillatio

Pitvarlebegés változó átvezetéssel

Lényegében ugyanaz vonatkozik rá, mint a fix átvezetésűre. A diagnózisban az arrhythmia, az EKG-n a blokkolt „F" hullámok bizonyító értékűek. Ellátása, mint fent.

Extrasystoliák

Azért itt tárgyaljuk, mert arrhythmia érzetét keltik.

A betegek gyakran nem élik meg, de megérzésük akár nagyon zavaró is lehet.

Supraventricularis és ventricularis formáit különböztetjük meg. Elkülönítésük az EKG alapján egyszerű. Általában nem veszélyesek, de:

• _ a ventriculáris forma (VES) általában veszélyesebb a a supraventriculárisnál (SVES)
• _ ha egy gócúak (monotop), azok kevésbé veszélyesek, mint a többgócúak (polytop)
• _ igen fontos, hogy milyen az elhelyezkedésük: minél távolabb esnek a T hullám leszálló szárától (vulnerabilis szakasz) annál kevésbé veszélyesek
• _ ha a T hullám leszálló szárára ütnek (R a T-n jelenség) azonnali kamrafiblillációt vagy kamrai tachycardiát okozhatnak
• _ percenként 5-6 ES alatt általában nem igényelnek azonnali kezelést (kivéve az R a T-n eseteit) .

Ha bármi okból a helyszíni kezelés mellett döntünk, ennek szempontjai:

• _ a VES iv adott 80-100 mg Lidocainnal vagy 3-500 mg procainamiddal jól befolyásolható
• _ ha VES és SVES együttesen fordul elô, 70-140 mg Rytmonormot vagy 3-500 mg procainamidot adjunk iv.
• _ vegyük figyelembe, hogy a Lidocain esetleg zavarságot, convulsiot (Seduxen szünteti), a procainamid jelentôs proarrhythmiás hatása miatt esetleg más ritmuszavart okozhat.

Régebben fontos szerepet játszott szívinfarctus esetén az arrhythmia profilaxis: ezekben az esetekben 100 mg Lidocaint adtunk bolusban, majd ezt infusiós adagolás követte. Ma ezt már rutinszerűen nem alkalmazuk, csak VES halmozottan megjelenô eseteiben. (9. ábra)

9. ábra R a T-n jelenség hátsófali acut myocardialis infarctus esetében

  5 Kamrafibrilláció (ventricularis fibrillatio, VF)

A szívbetegségek és az ionzavarokkal járó megbetegedések legrettegettebb, legveszélyesebb szövôdménye.

A beteg eszméletlen, gyakorlatilag klinikai halott.

A szívizomzat nem húzódik össze, csak remeg, a keringés áll. A komplex reanimáció indikációja, annál is inkább, mert ha keringést nem észlelünk, kamrai fibrillációt kell feltételeznünk. Ebben az esetben elôször a praecordialis ökölcsapást, majd folyamatos mellkaskompressziót (külsô szívmasszázs) kell kezdenünk úgy, hogy az elégséges lélegeztetésrôl is gondoskodjunk, ugyanis defibrillálni csak a jól oxigenizált szívizmot lehet.

Azonnali teendôk:

• _ komplex reanimáció
• _ gyógyszeresen: 100 mg Lidocain vagy 500 mg procainamid iv
• _ asynchron defibrillálás (sok mentôkocsin félautomata defibrillátor van) (10. ábra, 11. ábra)

10. ábra Nagyhullámú, asystoliába átmenô kamrafibrillatio

11. ábra Kishullámú kamrai fibrilláció

  6 Extrém bradycardiák

Általában arrhythmiás elváltozásokról van szó.

A II. fokú pitvar-kamrai blokk két alapesete, amikor

• - a PQ állandó, majd egy-egy kamrakontrakció kimarad (Mobitz II.típus)
• - a PQ távolság fokozatosan nyúlik, majd egy kamrai kontrakció kimarad (Mobitz I, vagy Wenckebach periodicitás)

Ezeket a pulzus tapintása alapján arrhythmiának észleljük, pontos diagnózist az EKG vizsgálat ad. Helyszíni teendô általában nincs, de tudnunk kell, hogy a Mobitz II. elváltozás a veszélyesebb, gyakran teljes pitvar kamrai blokkba megy át, különösen akkor, ha a QRS is kiszélesedett: ez utóbbi már pacemaker indikáció is lehet.

A teljes, vagy III. fokú pivar-kamrai blokk (AV dissociatio)

Ebben az esetben a pitvarok és kamrák összehúzódása egymástól teljesen független. A pitvari ingerület nem megy át a kamrára, az ingerképzést alacsonyabb rendű központ veszi át, vagy maga a kamrai automácia működik.

A beteg gyenge, nem egyszer collabál, a fizikai terhelést a legkisebb mértékben sem tűri. A pulzus szabálytalan, bradyarrhythmiás. A tensio nem jellemzô, magas is lehet. (a bradyarrhythmia miatt gondos mérés szükséges!)

Az EKG-n vagy blokkolt P hullámokat szabálytalanul követô QRS komplexusokat látunk, vagy csak ez utóbbiakat, ugyanis a P hullámok esetenként nem láthatók. (12. ábra)

12. ábra Teljes AV blokk, jól látszanak az át nem vezetett P hullámok

Teendôk:

• _ más lehetôség híján Atropin sulf. 1-2 mg-ja iv. adva megkísérelhetô
• _ vénát biztosítunk, infusiot kötünk be
• _ ha van: 0,2 mg Isuprei iv, majd 1,0 mg Isuprel 500 ml infusioban, 20/min cseppszámmal kezdve a kívánt frekvencia eléréséig emelkedô cseppszámban adható. (Az isoproterenol: „folyékony pacemaker" bizonyos esetekben igen látványos hatású, a kamrai frekvenciát biztonságosan képes emelni)
• _ mentôt hívunk, mégpedig pacemakerezési lehetôséggel rendelkezô rohamkocsit, s a beteget kardiológiai osztályra szállíttatjuk. (13. ábra)

13. ábra Pacemaker ritmus. Jól láthatóak a pacemaker elektromos ingerei, a „spike"-ok

Az elváltozás végleges megoldása az állandó pacemaker implantatioja, kivéve azokat a nem ritka eseteket, amikor a teljes AV blokkot mérgezés vagy gyógyszer túlhatás okozta, ez esetben a méregtelenítés után meglátjuk, kell-e pacemaker.

Az elváltozást leggyakrabban béta blokkolók, digitalis, Calcium antagonisták túlzott vagy együttes szedése, ritkábban ionzavarok okozzák.

  7 Összefoglalás

A szerzô a sürgôsségi ellátásban legfontosabb ritmuszavarok felismerését és ellátását foglalta össze. Szándékkal kerültem ezek pathofiziologiájának, kialakulásuk különféle elméleteinek akárcsak említését is, hiszen a belgyógyászat és kardiológia egyik legösszetettebb kérdéskörérôl van szó. A ritmuszavarok felismerésének és ellátásának könyvtárnyi irodalma van, meglehetôsen nehéz ilyen rövid terjedelemben ezekkel foglalkozni, mégis, ha az alapellátás, a házi- illetve üzemorvos számára csak kis mértékben is sikerült utat mutatni, a cikk megírása nem volt hiábavaló.

  8 Irodalomjegyzék:

Andreoli K.G. et al.: Comprehensive Cardiac Care Mosby, 1983.

Antalóczy Z.: Elektrocardiologia az orvosi gyakorlatban. Medicina, 1976

Bencze B._Gôbl G.: Oxyologia. Medicina, 1997.

Braunwald E. et al.:
Heart Diseases Saunders, 1997.

Dienes Zs.: Orvosi elsôsegélynyújtás a helyszínen. Medicina, 1989.

Dienes Zs.: Sürgôsségi ellátás. Medicina 1999.

Dienes Zs.: Sürgôsségi kardiológia az alapellátásban.
Medicina. (megjelenés alatt, 2001.)

Goldberger E. Treatment of Cardiac Emergencies. Mosby, 1985.

Lipman B. et al.: Clinical Electrocardiography. Year Book Med. Chichago, 1987.

Moser L.-Székely Á .: Kardiologia. Springer Hungarica, 1992.

Tomcsányi J.(szerk).: Klinikai kardiológia Medintel, 1995.

E-mail levelezés erre a címre: HIPPOCRATES

Copyright: © Hippocrates 2000.
Minden jog fenntartva

Created by Spinerette Information Systems 2000.